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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud PúblicaReflexiones sobre la práctica en América Latina y propuestas de cambio

Centro Colaborador de la OMS/OPS en Evaluación, Capacitación y Abogacía

en Promoción de la Salud

CEDETESCentro para el Desarrollo y Evaluación dePolíticas y Tecnología en Salud Pública

Escuela de Salud Pública - Facultad de Salud



Ligia de Salazar

Esta publicación ha sido financiada con recursos de los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, de los Estados Unidos, a través del Acuerdo de Cooperación CDC-CEDETES-Universidad del Valle 5 U13 DP000618-03/ 3 U13 DP000618-03W1

Efectividad en Promoción

de la Salud y Salud Pública

Reflexiones sobre la práctica enAmérica Latina y propuestas de cambio

Centro Colaborador de la OMS/OPS en Evaluación, Capacitación y Abogacía

en Promoción de la Salud





Universidad del Valle - Programa Editorial

Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública. Reflexiones sobre la práctica en América Latina y propuestas de cambio

Autora: Ligia de Salazar, Ph.D

ISBN 978-958-670-763-3

Cali, Colombia, noviembre de 2009

Esta publicación corresponde a un producto de conocimiento del CEDETES-Universidad del Valle, en el marco de la línea de investigación y del grupo de “Evaluación en Salud Pública y Promo-ción de la Salud”. Recopila aprendizajes y desarrollos del CEDETES, por más de diez años, en evaluación de efectividad en salud pública y promoción de la salud, así como las experiencias y lecciones aprendidas de un amplio proceso de construcción de capacidad en evaluación y evi-dencias, a nivel latinoamericano, apoyado también por diversas organizaciones internacionales, especialmente por los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, de los Estados Unidos; la Organización Panamericana de la Salud, OPS; y la Unión Internacional de Promoción y Educación para la Salud, UIPES.

CEDETES. Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle.

[email protected] [email protected] www.cedetes.org

Rector de la Universidad del Valle: Iván Enrique Ramos Calderón

Director Programa Editorial: Víctor Hugo Dueñas Rivera

Revisión de estilo: Jenny Andrea Vélez Vidal

Diseño carátula y diagramación: Departamento de Arte y Diseño Impresora Feriva S.A.

Imagen carátula: Guarda aborigen argentina. Cortesía de Portón Artesano www.portonartesano.com.ar

Fotografías: Cortesía archivos proyectos latinoamericanos de salud pública y promoción de la salud

Impresión: Feriva S.A.

@ Universidad del Valle

@ Ligia de Salazar

Este libro o parte de él no puede ser reproducido por ningún medio sin autorización escrita de la Universidad del Valle.

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Ligia de Salazar

La autora

Ligia de Salazar, Ph.DDoctorada en Evaluación de McGill University, Canadá. Master in Public

Health University of Liverpool, Inglaterra. Magíster en Administración

de Salud y Enfermería, de la Universidad del Valle, en Colombia. Crea-

dora y directora del Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas

y Tecnología en Salud Pública, CEDETES, y profesora titular de la Es-

cuela de Salud Pública, de la Facultad de Salud de la Universidad del

Valle, en Cali, Colombia. Es la directora del Programa Latinoamericano

de Evaluación en Promoción de la Salud, apoyado por los Centers for

Disease Control and Prevention, CDC, de Estados Unidos, en el marco

de un acuerdo de cooperación entre CDC y CEDETES. Así mismo coor-

dinó y fue la líder regional para América Latina del Proyecto Regional

de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud, promovido por

la International Union for Health Promotion and Education, IUHPE.

Ha sido la única latinoamericana designada por la Organización Mundial

de la Salud, OMS, como miembro de un panel mundial de expertos en

promoción de la salud (2009-2013); es miembro del grupo científico de

evaluación y producción de evidencias en promoción de la salud, que

impulsa el National Center for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion de los CDC, y hasta el 2007, miembro del Comité Asesor

de Investigaciones en Salud, de la Organización Panamericana de la

Salud, OPS.

6

Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública

Es reconocida internacionalmente por su trabajo en evaluación, confe-

rencista internacional y miembro de comités científicos de las confe-

rencias mundiales en torno a temas como la evaluación de efectividad

de políticas y programas en salud pública y promoción de la salud y la

vigilancia de factores de riesgo de comportamiento. Consultora de varias

organizaciones internacionales, ministerios de Salud y organizaciones

no gubernamentales de diferentes países del mundo. Ha escrito libros

y artículos sobre evaluación y vigilancia en salud pública y promoción

de la salud.

En 2009 fue premiada como profesora distinguida de la Universidad

del Valle. Actualmente es investigadora principal en un proyecto mul-

ticéntrico latinoamericano, orientado al desarrollo de un modelo de

evaluación de efectividad de intervenciones en salud pública, usando

los resultados de sistemas de vigilancia en salud pública. Así mismo,

coordina la adaptación e implementación latinoamericana del curso de

Salud Pública Basada en Evidencias, promovido por la Escuela CAR-

MEN, de OPS; así como diferentes proyectos para la documentación,

sistematización y evaluación de intervenciones sobre enfermedades

crónicas, entre otros.

Conceptos, posiciones y controversias en evaluación

en promoción de la salud y salud pública

Capítulo I

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Ligia de Salazar

Contenido del capítulo

Presentación

Hechos, debates y desarrollos sobre promoción de la salud y salud pública

¿Qué está pasando en América Latina?

¿Hacia dónde giran los debates?

¿Cuáles son los principales desarrollos en la región?

1. Promoción de la salud y salud pública: estrategias y procesos sociales y políticos para producir y mantener la salud de las poblaciones

El poder de la práctica para fortalecer la teoría y el proceso de cambio

Complejidad de las intervenciones en promoción de la salud y salud pública e implicaciones en la evaluación de efecti-vidad

2. Evidencias en promoción de la salud y salud pública

Decisiones basadas en evidencias

Evaluación, evidencias y procesos políticos

3. Evaluación de efectividad en promoción de la salud y salud pública

Bases metodológicas de la evaluación de efectividad

Premisas generales para la evaluación de intervenciones complejas

Enfoques y paradigmas de la evaluación de efectividad

Bibliografía

Revisitando la práctica de la evaluación

Caracterización de la intervención y definición del alcance de la evaluación

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PresentaciónEn este capítulo se presenta un panorama en torno a la teoría, prác-

tica y evaluación de intervenciones en promoción de la salud y salud

pública y se establecen contrastes entre sus diferentes concepciones.

Así mismo, se plantean algunas reflexiones en torno al alcance de

la práctica de la evaluación, fundamentadas en hallazgos y expe-

riencias alrededor de la evaluación de proceso y de efectividad de

estas intervenciones.

La teoría y la práctica de la promoción de la salud y de la salud

pública demandan el abordaje de temas que, tradicionalmente, han

estado ausentes de los esfuerzos para crear respuestas efectivas a

situaciones y problemáticas de salud, en el ámbito comunitario y

poblacional. En ese sentido la evaluación de estas intervenciones

frecuentemente ignora los principios y valores sobre los cuales se

fundamentan las iniciativas y los verdaderos propósitos que las

impulsan, por lo que aspectos críticos asociados estrechamente con

su alcance y efectividad, son relegados a un segundo plano. Es así

como los determinantes sociales de la salud, la equidad, la justi-

cia social, el desarrollo local, la sostenibilidad de procesos para la

producción social de salud, la autonomía y el empoderamiento de

los sujetos y grupos sociales y la gestión de políticas públicas, en no

pocas ocasiones se quedan en la retórica de políticos e impulsadores

de estas iniciativas.

En este documento se hará referencia a salud pública desde una

perspectiva más integral, la cual abarca los planteamientos de

promoción de la salud, con el objeto de resaltar el carácter diná-

31

Ligia de Salazar

mico, contextual, sociopolítico, articulador e indivisible de estas

iniciativas, las cuales hacen parte de un esfuerzo permanente por

atemperar las intervenciones en salud poblacional a las necesidades

y situaciones particulares de las comunidades y territorios, a fin de

crear, mantener y conservar la salud de las poblaciones.

Salud pública con enfoque de promoción de la salud implica accio-

nes en los campos social y político, a fin de abordar las inequidades

en salud y los determinantes socioeconómicos que la influencian

y que son influenciados por ésta. De allí que la construcción de

capacidad para modificarlos, a través de la creación de escenarios

promotores de salud y el incremento de la viabilidad de procesos

de cambio, desde contextos sociopolíticos específicos, constituyen

indicadores para valorar la efectividad de estas intervenciones.

Por último, en este capítulo se brindan insumos teóricos y prácticos

sobre la concepción, operación y uso de resultados de la evaluación

de efectividad de iniciativas de promoción de la salud y salud pú-

blica, los cuales deben ser tomados como contribuciones, más que

como prescripciones sobre lo que debe hacerse. La aplicación de

estos insumos dependerá de los intereses, recursos y contextos en

los cuales se realice la evaluación.

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Hechos, debates y desarrollos sobre promoción de la salud y salud pública

¿Qué está pasando en América Latina?

Aunque la reflexión teórica en torno a la operacionalización de la

salud pública y la promoción de la salud en América Latina ha sido

poco sistemática, los escenarios que se han generado a través de

diferentes iniciativas internacionales y en los focos de pensamiento

de organismos académicos e investigativos de diferentes países,

nos llevan a identificar hitos claves del desarrollo de estos campos

en la región.

A continuación se presentan algunas consideraciones importantes en

torno a la salud pública y la promoción de la salud en Latinoamérica,

las cuales si bien no constituyen en sí mismas un análisis exhaustivo

sobre el tema, son hechos que no pueden desconocerse y que ilustran

la ruta de los desarrollos que hemos tenido en estos campos.

• Usodeconceptos“prestados”depaísesquetienenrealidades

ycontextosdiferentes.Uno de los principales hechos que ha

generado amplios debates en América Latina es que la promoción

de la salud en esta región ha sido instituida con base en modelos

foráneos. Por tanto, hay necesidad de identificar los componen-

tes esenciales de su definición, teoría y práctica en el contexto

de nuestros países, tomando en consideración características

culturales, sociales, políticas y económicas propias.

• Desarrollosensaludpúblicaypromocióndelasaludque,

conceptualyestratégicamente,conectanlasaludaprocesos

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Ligia de Salazar

dedesarrollo.Hay necesidad de identificar y analizar en forma

crítica y propositiva los fundamentos de estos procesos de cambio

en la región, sus avances, los factores dinamizadores y limitantes,

al igual que las oportunidades de articulación tanto en el campo

teórico como en el práctico. Este esfuerzo no sólo repercutirá

en la relevancia e integridad de las respuestas a la situación de

salud, sino que influenciará la sostenibilidad y efectividad de las

iniciativas a largo plazo.

• Mayoríade intervencionesyevaluacionesorientadasa la

prevenciónycontrol,a través de cambios en el comportamiento

individual, ignorando otros factores de la cadena causal, cuya

influencia en el comportamiento individual y colectivo al igual

que en la efectividad de las intervenciones, es incuestionable.

Poco se sabe sobre efectividad de prácticas para aumentar la

capacidad para decidir y actuar modificando situaciones adver-

sas y promoviendo estructuras institucionales y comunitarias

favorecedoras de prácticas saludables. Igualmente es limitado

el conocimiento sobre la efectividad de intervenciones que se

inscriben y son cobijadas por referentes que abordan iniciativas

de desarrollo territorial y bienestar.

• Pocodesarrollodeevaluacióndeintervencionesqueincorpo-

renindicadoresdedesarrollosocialyterritorial.Como fue

mencionado, las intervenciones en salud pública con enfoque de

promoción de la salud incorporan varios niveles de acción, que

van más allá de las intervenciones para prevención y control, al

tiempo que incluyen acciones políticas e intersectoriales dirigi-

das a poblaciones y territorios. De allí que los indicadores de

evaluación usados tradicionalmente sobre morbilidad, mortalidad

y factores de riesgo, no captan en su totalidad elementos del

proceso de cambio, al igual que el impacto de éste en la salud

de la población.

• Insuficiente reflexión en la región sobre las implicaciones

dellevaralaprácticalaestrategiadelapromocióndela

salud.Si bien los principios e intencionalidades de la promoción

de la salud son altamente compartidos, las expresiones de esta

34


estrategia se reducen a lo que es factible realizar, según siste-

mas políticos específicos, recursos y legislación en salud. Lo

anterior hace que la efectividad de la práctica de la promoción

de la salud sea altamente dependiente del contexto; de allí que

haya que promover, monitorear y evaluar el impacto de los pro-

cesos de cambio necesarios para hacer viable y sostenible esta

estrategia.

¿Hacia dónde giran los debates?

La revisión de la literatura, la experiencia latinoamericana y la

participación en diversos escenarios académicos e investigativos,

muestran que los debates y controversias en relación con las concep-

ciones y la práctica de la salud pública y la promoción de la salud

en América Latina, así como de la evaluación de su desempeño y

resultados, giran en relación con las siguientes preguntas proble-

matizadoras. Es precisamente la búsqueda de respuesta a estos

interrogantes, lo que centra la atención de la presente publicación,

por lo que dichas preguntas son consideradas para su reflexión y

análisis a lo largo de la misma. Ellas son:

• ¿Cómo se define operacionalmente la promoción de la salud en Amé-

rica Latina y cuál es la articulación conceptual y operativa con salud

pública?

• ¿Qué se entiende por evidencia de efectividad en promoción de

la salud y salud pública?

• ¿Qué enfoques metodológicos son los más apropiados para evaluar

la efectividad de intervenciones en promoción de la salud y salud

pública?

• ¿Es diferente la definición de evidencia si nos referimos a salud

pública y a promoción de la salud?

• ¿Cómo influencian las diferentes concepciones de salud pública

y de la promoción de la salud los enfoques metodológicos de la

evaluación de efectividad?

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Ligia de Salazar

• ¿Qué influencia tiene en la evaluación el hecho de que la salud

pública desde la perspectiva de la promoción de la salud, sea

considerada un proceso político y una práctica social?

• ¿Permiten estos enfoques evaluar el proceso de construcción de

capacidad para tomar decisiones e intervenir en causas estruc-

turales de enfermar y morir?

• ¿Son pertinentes y aplicables los criterios epidemiológicos esta-

blecidos para valorar la validez y confiabilidad de la información,

producida por evaluaciones de efectividad de intervenciones

complejas?

¿Cuáles son los principales desarrollos?

Salud pública centrada en prevención y control

La salud pública ha sido definida como un esfuerzo científico y técni-

co, al igual que social y político, para mejorar la salud y el bienestar

de comunidades y poblaciones. Así mismo, ha sido considerada como

un proceso de movilización y articulación de los recursos locales,

estatales, nacionales e internacionales para crear condiciones a fin

de que la población esté saludable (Rychetnik et al., 2004).

Para Rychetnik et al., las acciones en salud pública que deben ser

hechas son determinadas por la naturaleza y magnitud de los pro-

blemas que afectan la salud de la comunidad; mientras que las ac-

ciones que pueden ser hechas son determinadas por el conocimiento

científico y los recursos disponibles; y finalmente, las que se hacen

son determinadas por la situación social y política existente en un

tiempo y lugar específicos al igual que la capacidad de respuesta

institucional, colectiva e individual.

A pesar de la amplitud y alcance de las definiciones, y de la natu-

raleza y magnitud de los problemas centrales de la salud pública,

el conocimiento en torno a las intervenciones en este campo en

América Latina muestra que éstas se han orientado principalmen-

te a la prevención y control de enfermedades, sus consecuencias

36


y los riesgos que aumentan la probabilidad de enfermar y morir.

Así mismo, estas probabilidades se fundamentan en asociaciones

causales simples –lineales– que involucran aspectos biológicos y

comportamentales individuales y comunitarios, pero desconocen

otras variables asociadas al contexto y los territorios en donde estas

enfermedades se producen, las cuales son, en últimas, las causas

estructurales de las condiciones de salud de la población.

Si las causas de los problemas quedan solamente representadas por

asociaciones lineales entre dos o más variables, las soluciones y los

indicadores para valorar avances y efectividad serán igualmente

dependientes de estas asociaciones y no de aquellas sobre las cuales

no se conoce nada o poco se conoce. Si las variables del contexto

no son consideradas, las intervenciones pueden parecer menos

complejas, pero también en muchas ocasiones menos coherentes o

representativas de la realidad.

La tendencia anterior ha incidido para que los enfoques metodoló-

gicos para evaluar el éxito de las intervenciones en promoción de

la salud y salud pública se ajusten más a diseños de estudios, donde

la validez de los resultados está dada, entre otros aspectos, por el

tamaño de la muestra, la ubicación aleatoria del grupo intervenido

y un grupo control, la capacidad de controlar variables que podrían

influenciar los resultados o aplicación de técnicas para reducir los

sesgos, propios de estudios epidemiológicos analíticos, como los

observacionales y experimentales. Igualmente, se considera la va-

lidez externa con la intencionalidad de extrapolar los resultados a

otros grupos y poblaciones de interés, que aparentemente tienen

situaciones similares.

Es de tener en cuenta que muchos de los supuestos y premisas de

este tipo de estudios, no son valorados o no son posibles de cumplir

cuando se aplican a intervenciones complejas, como la mayoría de

las que se fundamentan en los principios de la promoción de la salud.

Hay que considerar que en este tipo de intervenciones la interac-

ción entre las distintas variables –conocidas y desconocidas– no es

constante y que a esto se debe sumar la influencia de la variable

“tiempo” y el carácter social y político de estas intervenciones.

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Ligia de Salazar

Promoción de la salud, centrada en creación de capacidad para

el cambio

La promoción de la salud fue definida en la Carta de Ottawa como

el proceso para proporcionar a los pueblos los medios necesarios

para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma

(WHO, 1986). La creación de capacidad busca crear condiciones

favorables a la salud e influenciar positivamente los aspectos es-

tructurales que determinan la posibilidad de individuos y grupos

de intervenir en decisiones que afectan su salud y de acceder a

oportunidades y servicios. Por ello, los determinantes compor-

tamentales y socioeconómicos, al igual que la acción política y

social para reducir las inequidades en el acceso a oportunidades y

servicios, son temas de análisis en la evaluación en promoción de la

salud. Cualquier esfuerzo evaluativo, además de valorar el éxito o

resultados finales de las intervenciones, debe valorar el proceso de

construcción de capacidad y los resultados intermedios en relación

con este proceso.

Cinco áreas operacionales constituyen el quehacer de la promoción

de la salud, estando interconectadas de tal forma que los alcances y

resultados que se tengan en cada una de ellas, están determinados

por lo que suceda en las otras, comportándose como un sistema

complejo:

1. Formulación de políticas públicas, que además de orientar la

acción en salud poblacional, den cumplimiento a los principios

y valores que impulsan la promoción de la salud.

2. Fortalecimiento de las acciones comunitarias y de la partici-

pación de los individuos y grupos en las decisiones y acciones

relacionadas con su salud –empoderamiento–.

3. Creación de ambientes favorables tanto en sus dimensiones

físicas como sociales, y fortalecimiento del sistema de apoyo

social de la comunidad.

4. Desarrollo de las aptitudes personales para tomar decisiones

saludables y soportar presiones negativas para la salud.

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5. Reordenamiento de los servicios de salud para hacer mayor

hincapié en la salud y las posibilidades que ofrecen las institu-

ciones de atención sanitaria como escenarios desde donde ésta

se promueve.

Estas áreas operacionales articulan los ámbitos institucional, comu-

nitario e individual. Su aplicación efectiva implica condiciones y, en

ocasiones, requisitos tales como: la intersectorialidad –entendida

como la planificación y cooperación entre sectores para crear me-

jores oportunidades para la vida saludable que favorezcan la par-

ticipación de diversas disciplinas y sectores–; el empoderamiento,

como un proceso de acción social que promueve la participación de

las personas, organizaciones y comunidades para lograr un mayor

control individual y comunitario de su salud, y la eficacia política,

orientada al mejoramiento de la calidad de vida y el logro de la

justicia social (Wallerstein, 1992). Estrechamente vinculados a es-

tos conceptos y como aspectos estratégicos de las intervenciones

en promoción de la salud se encuentran las alianzas entre diversos

actores sociales y la generación de redes sociales.

Si bien la Carta de Ottawa plantea los principios y valores que so-

portan la estrategia de promoción de la salud, su operación tiene

múltiples expresiones y es moldeada, entre otros, por el pensamien-

to de las organizaciones que la impulsan, el contexto y escenario

sociopolítico donde se conciben e implementan, los resultados de

experiencias previas, el clima social y el equilibrio de las relaciones

de poder.

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Ligia de Salazar

1.

Promoción de la salud y salud públicaEstrategias y procesos sociales

y políticos para producir y mantener la salud de las poblaciones

Teóricos de la salud pública y la promoción de la salud han identifica-

do las bases epistemológicas que fundamentan conceptualmente estas

estrategias. A pesar de esto, en América Latina se encuentra una amplia

variedad de expresiones prácticas de éstas, mediadas por la influencia de

aspectos socioculturales y políticos del contexto donde se implementan,

los cuales incluso, en ocasiones, distorsionan sus significados reales.

El uso de términos como promoción de la salud, medicina social, salud

pública, salud colectiva, prevención de enfermedades y protección de

la salud, sugieren alcances diferentes en el abordaje de la salud de la

población. El esclarecimiento conceptual y el escudriñamiento de las

raíces históricas que dan cuenta de las diferencias de estos abordajes son

fundamentales para identificar evidencias de efectividad. Es claro que

con referentes paradigmáticos distintos, los modelos de intervención

no pueden ser sujetos a un mismo mecanismo de evaluación (Castro-

Albarrán, 1998).

La promoción de la salud y la salud pública abarcan la valoración de

la salud de las poblaciones, así como la formulación de políticas y

programas para prevenir y controlar daños y promocionar escenarios y

ambientes saludables, a través de un esfuerzo organizado de la sociedad.

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Ambas promueven la acción social para invertir en condiciones de vida

que creen, mantengan y protejan la salud. Lo anterior cubre un amplio

rango de intervenciones orientadas a mejorar la salud, que incluyen

varios niveles y tipos de acción.

La promoción de la salud expande

la visión tradicional de la salud

pública, abarcando la complejidad

de los cambios sociales y no sólo

la actuación en el problema de la

desmedicalización y reorientación

de servicios y prácticas de salud,

sino, sobre todo, en la esfera del

desarrollo sostenible y del forta-

lecimiento local, en la defensa de

políticas públicas y en un desarro-

llo nacional más eficaz y justo (De

Salazar y Anderson, 2008).

Carvalho, Bodstein, Hartz y Matida

(2004) afirman que la promoción

de la salud actualiza y extiende

el debate sobre los determinan-

tes sociales, culturales, políticos y económicos del proceso de salud-

enfermedad, mientras se reafirma la salud como un imperativo ético y

un derecho del ciudadano.

La estrategia de promoción de la salud ha recibido gran atención, sobre

todo a partir de la década de los setenta, no sólo por parte de quienes se

desempeñan en el campo de la teoría y la práctica de la salud pública,

sino también por quienes se ocupan de las políticas sociales y de salud.

Los centros académicos y de investigación, los gobiernos, los ministe-

rios de salud pública y los organismos de colaboración internacional

en salud, han dedicado importantes espacios de debate a este tema, en

No es lo mismo evaluar la efectivi-dad de las intervenciones en salud pública desde una perspectiva médico-preventivista enfocada en la enfermedad, que bajo una visión orientada al consumo individual de estilos de vida saludables, al cambio de conductas, u orientadas al “de-sarrollo a escala humana”, la lucha por la equidad, la calidad de vida y la acción sociopolítica transectorial. Los diversos paradigmas de la salud pública y de las ciencias sociales determinan las interpretaciones y las prácticas de la promoción de la salud y por ende, deben ser referen-tes explícitos en cada caso, para el estudio de las evidencias de su efec-tividad (Castro-Albarrán, 1998).

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Ligia de Salazar

especial en torno a su significado y alcance, al igual que en relación con

las limitaciones de las estrategias y programas para alcanzar los objetivos

y propósitos que persigue.

Una de las declaraciones de promoción de la salud más conocidas en el

mundo es la Carta de Ottawa (WHO, 1986), de la que se han derivado

otros documentos y orientaciones internacionales, los cuales dan espe-

cial importancia a aquellas iniciativas que inscriben la salud como parte

clave de procesos de desarrollo humano y territorial y, al mismo tiempo,

ven la acción sectorial articulada a otros sectores del bienestar.

La Organización Panamericana de la Salud, OPS, y la Organización

Mundial de la Salud, OMS, plantearon una definición que explicita

los responsables de la promoción de la salud, identificándola como la

“suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autori-

dades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al

desarrollo de las mejores condiciones de salud individual y colectiva”

(OPS/OMS, 1995).

Estas responsabilidades son analizadas por Mittelmark (2001) al afirmar

que el vincular salud con derechos humanos y equidad no sólo cambia

las fronteras de la responsabilidad del gobierno por la salud, sino que

implica cambios en la manera como los problemas de salud pública son

conceptualizados y analizados; el proceso para determinar interven-

ciones relevantes; el diseño e implementación de las intervenciones,

al igual que en los enfoques e indicadores para monitorear el proceso

de cambio y evaluar el éxito de estas intervenciones, introduciendo

otros indicadores relacionados, por ejemplo, discriminación, equidad,

equilibrio de relaciones de poder y participación de la comunidad en

decisiones que afectan su salud y su vida.

Es importante reconocer que la promoción de la salud es un ‘proceso’ y

no se trata de una mera definición académica. Por ejemplo, si alguien deja

de consumir alcohol, ¿lo hace porque ha visto un anuncio, ha hablado

con un médico, sus amigos le han presionado, ha tenido un pariente que

42


ha muerto de cirrosis hepáti-

ca, o existe un control social y

legal a través de legislación y

normas sociales, o todas las ante-

riores? Frecuentemente tenemos

limitaciones para averiguar la la

verdadera causa del cambio de

comportamiento, o existe una serie

de variables que han influido. Sin

embargo, lo importante es que la

persona ha cambiado un compor-

tamiento que la pone en riesgo,

y que el proceso o elementos del

proceso que dieron como resultado este logro, pueden ser repetidos en

otras circunstancias.

Se reconoce que la promoción de la salud puede desempeñar un papel

fundamental en el abordaje de algunas de las crisis sociales y contribuir

a la reducción de las desigualdades, a través, entre otras, de estrategias

como el empoderamiento de las personas y grupos comunitarios, brin-

dando apoyo a la democracia local y constituyéndose en un medio para

ayudar a desarrollar comunidades fuertes y unidas.

El poder de la práctica para fortalecer la teoría y el proceso de cambio

Aunque se puede reconocer una definición conceptual universal de

promoción de la salud derivada de la Carta de Ottawa, su definición

operacional, refiriéndose con ello a la forma como es implementada y

evaluada, obedece a varias perspectivas y enfoques filosóficos, tanto

desde su contribución para mejorar las condiciones de salud, como

desde su potencial para crear y mantener procesos de cambio social

y político, capaces de modificar los determinantes de la salud. De allí

Es reconocido que un aspecto esen-cial en promoción de la salud es la política pública que promueva condiciones bajo las cuales las per-sonas vivan de manera saludable, trabajen, aprendan y participen en la vida comunitaria. Dado que la política depende del proceso en que se forma y mantiene, su evaluación debe dar cuenta de estos aspectos, qué la afecta, de qué forma y cómo usar el conocimiento (Milio, 1987; Minkler, 1997).

43

Ligia de Salazar

que sea imperioso dar cuenta de la implementación de la intervención

y factores que la influencian, a fin de disponer de insumos reales para

fortalecer la teoría y la práctica de estas intervenciones.

La promoción de la salud, como proceso social y político, es en sí misma

cambiante y está supeditada al contexto y condiciones específicas de cada

lugar, las cuales moldean tanto su naturaleza como su alcance, al igual

que la implementación y el éxito de la misma. Sin embargo, los elementos

del contexto y cómo éstos influencian o determinan el rumbo de las in-

tervenciones, no son necesariamente identificados o entendidos al iniciar

dichas intervenciones, de allí que sea necesario la observación y análisis

permanente de este proceso, utilizando técnicas como la documentación

y la sistematización, las cuales serán descritas más adelante.

Los principios y valores que fundamentan las acciones en promoción

de la salud no siempre encuentran escenarios propicios para ponerlos

en práctica; en especial si nos referimos a los sistemas políticos y la le-

gislación vigente en cada país. Un ejemplo de esto son las reformas en

salud enfocadas a la provisión de servicios y a la rentabilidad económica

institucional, las cuales están operando en varios países.

De otra parte, no debe pasar desapercibida la dificultad para definir y

operar intervenciones complejas, ahondado por el hecho de que las cau-

sas de los problemas no son propiamente agentes, sino producto de un

sistema en el cual ocurre el fenómeno salud-enfermedad en la población,

y en donde la población es concebida como grupos organizados, con

propiedades relacionales, más que meros agregados de individuos.

Cada problema en cada contexto requiere una respuesta social específica

consistente en una combinación de acciones. Las acciones de promoción

de la salud de mayor impacto son las poblacionales, a diferencia de

las acciones de recuperación que se realizan fundamentalmente sobre

individuos. Las acciones poblacionales, como por ejemplo la elevación

del nivel educativo, la mejoría de la situación alimentaria y nutricional

44


y la construcción de infraestructura sanitaria, intervienen sobre los de-

terminantes de la salud, más que sobre riesgos y daños específicos.

Se entiende que promoción y prevención son conceptos diferentes

pero complementarios, aunque en ocasiones se confunden. De las

tres grandes estrategias de la salud pública –promoción, prevención

y control–, la promoción de la salud es la más social, la más integral,

la que más impacto potencial tiene en las causas estructurales de la

problemática de la salud y la que menos depende de la acción de los

servicios de salud. También, con alguna frecuencia, se ha asimilado

la promoción de la salud a educación para la salud. La educación

para la salud es uno de los recursos con que cuenta la promoción de

la salud para sus intervenciones, pero esta última es una estrategia

mucho más amplia.

Cuando la promoción de la salud es reducida a acciones sobre los estilos

de vida individuales, se debe tener en cuenta que éstos están influen-

ciados por las condiciones en que viven los grupos. No es lo mismo

promover cambios en los estilos de vida en personas con un alto nivel

socioeconómico, que en quienes viven en situación de pobreza. De allí

que cobre tanta importancia, en promoción de la salud, la modificación

de las condiciones estructurales que influyen en la salud y en las condi-

ciones de vida. Es así como estrategias orientadas a producir cambios en

las condiciones sociales, económicas y del entorno, son parte importante

de nuestro accionar y no sólo los servicios sanitarios. Aunque algunos

de estos cambios no son responsabilidad directa del sector salud, sí lo

son las acciones de abogacía y negociación para comprometer a otros

sectores y niveles, y para las cuales la evaluación de las intervenciones

es un insumo importante.

Complejidad de las intervenciones en salud pública y promoción de la salud, e implicaciones en la evaluación de efectividad

Antes de evaluar una intervención es necesario preguntarse qué tipo

de intervención estamos evaluando. En otras palabras, se debe tener

45

Ligia de Salazar

claridad sobre cuál es la naturaleza y alcance de la intervención que

produce los cambios, cuáles son las características de estos cambios y

cuáles son los ingredientes claves de estas intervenciones que hacen que

dichos cambios se produzcan en determinados contextos.

Responder a la anterior pregunta no es fácil, porque, como se mencionó

antes, las intervenciones que buscan cambios poblacionales en su dimen-

sión política, social y cultural, están fuertemente ligadas al contexto en

donde se realizan; por tanto, sufren modificaciones durante el ciclo de

vida y su definición operativa no necesariamente es estandarizable.

Chapman (1992) citado por Stead, Hasting y Eadie (2002), afirma que, en

su mayoría, las intervenciones mencionadas son difíciles de describir en

términos de programas y no conducen a afirmaciones precisas sobre las

variables independientes cuyos efectos pueden ser medidos y fácilmen-

te replicados. Las intervenciones que buscan cambios políticos tienen

desafíos adicionales. Clark y McLeroy (1998) citados por Stead, Hasting

y Eadie (2002) afirman que, idealmente, la evaluación debe demostrar

que la estrategia de la intervención produjo los cambios políticos, pero

hacer esta conexión –atribución–, es casi imposible.

Considerando las controversias sobre los tipos y enfoques de las in-

tervenciones, para efectos de la evaluación se plantea que más allá de

establecer si se trata de intervenciones de salud pública o de promoción

de la salud, hay también que considerar el alcance y la complejidad de

las mismas, dada la influencia que esta complejidad tiene en todo el

proceso evaluativo –selección de la pregunta de evaluación, de los in-

dicadores, del enfoque metodológico y de la estrategia de comunicación

para promover el uso de los resultados–.

Diversos autores han expresado sus puntos de vista en relación con el

concepto de complejidad y su influencia en la evaluación de las interven-

ciones (Stead, Hasting y Eadie, 2002; Hawe, Shiell y Riley, 2004; Shiell,

Hawe y Gold, 2008). La investigación en salud frecuentemente usa el

46


término “complejo” para referirse a intervenciones que tienen múltiples

componentes. Pero una forma alternativa es ver la complejidad desde la

perspectiva del sistema en donde se implementa la intervención.

Así, según Shiell, Hawe y Gold (2008) la complejidad tiene dos con-

notaciones: la primera, referida a una propiedad de la intervención y

la segunda, como propiedad del sistema en donde la intervención es

implementada. La distinción entre estas perspectivas es importante en

evaluación. Los autores consideran que una intervención compleja es

construida por una serie de componentes, los cuales pueden actuar en

forma independiente o interdependiente. Esto es lo que hace difícil

definir las características particulares o los “ingredientes activos” que

componen la intervención y tener seguridad de cuáles de estos compo-

nentes o combinaciones de componentes son más importantes. Argu-

mentan que cuanta más dificultad

haya para definir concretamente

los ingredientes críticos de una

intervención y cómo se relacionan

entre ellos, es mayor la probabi-

lidad de que se esté frente a una

intervención compleja.

La segunda perspectiva planteada

por Shiell, Hawe y Gold (2008)

hace referencia a las explicacio-

nes dadas por las ciencias de la

complejidad, que sostienen que

la complejidad es una propiedad

de un sistema y no de una inter-

vención. Un sistema complejo

es definido por los autores como

aquel que se adapta a los cam-

bios en el ambiente local, está

¿Qué hace que una intervención sea compleja?

1. El número de componentes que interactúan dentro de la inter-vención

2. Las formas de relacionamiento e interacción de los componentes

3. El número y la dificultad de los comportamientos requeridos por aquellos que suministran o reciben la intervención

4. El número de grupos o de niveles organizacionales que son blanco de la intervención

5. La cantidad y variabilidad de los resultados

6. El grado de flexibilidad o ajuste permitido a la intervención

(Shiell, Hawe, y Gold, 2008)

47

Ligia de Salazar

compuesto por otros sistemas complejos y se comporta en forma no

lineal. Las intervenciones en estos escenarios pueden ser simples o

complejas, pero el enfoque de sistemas complejos hace considerar las

ramificaciones de intervenir y estar atentos a las interacciones que

ocurren entre componentes de la intervención, al igual que entre la

intervención y el contexto.

Para los autores, la distinción entre los dos enfoques –intervenciones

complejas y sistemas complejos– es poco clara, porque ambos comparten

características comunes; por ejemplo, imposibilidad de estandarización de

la práctica y multiplicidad de resultados e interacciones. Más aún, mencio-

nan que las intervenciones complejas pueden presentar las características

de sistemas complejos, dado que es imposible separar la intervención de

las agencias humanas requeridas para su implementación.

Complejidad, en síntesis, es definida como una teoría científica, la cual

reconoce que algunos sistemas presentan fenómenos comportamentales

que son completamente inexplicables por medio de análisis conven-

cionales de cualquiera de las partes que constituyen dichos sistemas; e

indicando, además, que el reducir un sistema complejo a la cantidad de

componentes que lo integran, sería una pérdida irrecuperable de lo que

hace que funcione como sistema, pues la intervención no es la suma de

las partes (Hawe, Shiell y Riley, 2004).

Por otro lado, Campbell et al. (2000), citados por Stead, Hasting y Eadie

(2002), afirman que en intervenciones complejas se debe dar cuenta no

sólo de los resultados sino de los insumos y procesos, a fin de compren-

der las comunidades como sistemas complejos y cómo los problemas de

salud o fenómenos de interés son producidos por el sistema. Mencionan,

además, que aunque una intervención sea definida como compleja, el

pensamiento de intervenciones simples puede, en ocasiones, prevalecer

cuando se trata de describir la intervención. Los autores advierten que

los sistemas complejos no deben de ser tomados como una excusa para

significar que cualquier cosa puede suceder.

48


Como resultado de la complejidad es frecuente encontrar que al inicio de

la intervención no se tenga claridad sobre la racionalidad de la misma,

los cambios que se pueden esperar y, menos aún, cómo son alcanza-

dos estos cambios. Una propuesta para hacer frente a este problema es

desarrollar un entendimiento teórico del probable proceso de cambio,

obteniendo evidencia existente y teoría, complementando, si es nece-

sario, con investigación primaria (Craig, et al., 2008).

Hawe, Shiell y Riley (2004), proponen un análisis crítico de la lógica

de la intervención -marco lógico- para ayudar a construir o reconstruir

intervenciones y evaluaciones más fundamentadas y efectivas. El mar-

co lógico de la intervención hace referencia a la caracterización de la

misma. Éste permite conocer cuáles son los objetivos de la intervención,

las actividades que se implementan, sus propósitos y las estrategias a

través de las cuales se quieren cumplir.

El marco lógico es la organización de la información sobre la interven-

ción, que da una panorámica sobre qué es la intervención y cuáles son,

probablemente, sus “ingredientes activos”. Para una aplicación efectiva

se debe realizar ejercicios de documentación y sistematización de la

intervención, de manera rigurosa y periódica, tomando como insumos

fundamentales los reportes y registros, así como las opiniones y per-

cepciones de quienes participan en ella. En el capítulo V se ampliará

y detallará la metodología de este marco lógico y su utilidad en la eva-

luación de las intervenciones.

Finalmente, es necesario resaltar que la intervención debe ser desarro-

llada al punto que sea razonablemente esperado un efecto positivo. El

primer paso para lograr este objetivo es identificar lo que es ya cono-

cido en intervenciones similares y los métodos que se han usado para

evaluarlas. Si no hay información actualizada y de calidad, ésta debe

ser obtenida.

49

Ligia de Salazar

2.

Evidencias en promoción de la salud y salud pública

Evidencia ha sido definida por Rychetnik et al. (2004) como hechos o

testimonios que soportan una conclusión, afirmación o creencia, y algo

que sirve como prueba. Los autores señalan que aunque esta definición

es genérica sirve como punto de entrada, aunque en ella no se especifica

qué cuenta como evidencia, cuándo y para quién.

Salud pública basada en evidencia, por otro lado, ha sido definida como

un esfuerzo mediante el cual se hace un explícito y prudente uso de la

evidencia derivada de cualquiera de las diversas formas de ciencia e

investigación de las ciencias sociales y métodos de evaluación.

Dada la naturaleza compleja de las

intervenciones en promoción de

la salud y salud pública, es difícil

establecer evidencias de estas in-

tervenciones bajo el parámetro de

comprobación de causalidad, por-

que los criterios para valorar dicha

causalidad hacen alusión a la cien-

cia biomédica y a una noción probabilística de una variable que, cuando

precede a otra, produce un efecto. De allí que algunos autores señalen

que cuando se estudia el comportamiento de individuos, organizaciones

o procesos políticos, el poder explicativo de la ciencia es limitado, pues

Cuando se estudia el comportamien-to de individuos, organizaciones o procesos políticos, el poder expli-cativo de la ciencia es limitado, pues hay dificultad para encajar las reglas de las ciencias naturales con las de las ciencias sociales.

50


hay dificultad para encajar las reglas de las ciencias naturales con las

de las ciencias sociales (Tang, Ehsani y McQueen, 2003).

Aunque los hallazgos de una intervención pueden no constituir hechos

científicos, por lo descrito antes, sí pueden ser piezas de evidencia,

debido a que son hechos obtenidos como resultado de una evaluación

de proceso y mediante uso de métodos apropiados. Por tanto, se ha

argumentado la necesidad de expandir el rango y alcance de lo que

consideramos como evidencia válida.

Para Potvin (2007, 11 de julio) la evidencia se construye a través de

la relación entre teoría, las observaciones empíricas y la práctica, es

sensible al contexto y no es estática. Por eso la autora recomienda la

investigación y evaluación permanente, no para sumar experiencias,

sino para fortalecer el fundamento teórico, para tener un conocimiento

más completo y actualizado de los fenómenos estudiados.

La autora plantea la distinción entre tres tipos de evidencias. En primer

lugar, la evidencia empírica que aplica la lógica inductiva, incluye una

serie de observaciones que corresponden a unos criterios de disciplina

y acepta la premisa de que hay que tener un conocimiento que permita

suponer o predecir lo que va a pasar, a través de la disciplina.

En segundo lugar, la evidencia teórica, donde no hay necesidad de una

asociación constante entre intervención y efecto, porque hay una inte-

racción mayor con las situaciones. La autora plantea que se debe analizar

la teoría para desarrollar las intervenciones y convertir la evaluación en

un aparato reflexivo para la intervención –como una manera de entender

cómo funciona nuestro mundo–.

Finalmente, la evidencia basada en la práctica, en donde la evidencia

se desarrolla no porque se esté adaptando el conocimiento puro a una

situación de la vida real, sino que, por el contrario, se está tratando de

derivar un conocimiento que es importante. La principal limitante de

esta evidencia basada en la práctica es saber cuál es la intervención.

51

Ligia de Salazar

Este tipo de evidencia no dice cómo se hace la intervención, por lo

que nosotros debemos pensar en qué y cómo vamos a intervenir. En los

estudios evaluativos la ventaja de la evidencia basada en la práctica es

que se soporta en el contexto.

Por otro lado, el énfasis para determinar la fortaleza de la evidencia

ha sido puesto en alcanzar tres reglas de la investigación científica, las

cuales no siempre se cumplen en intervenciones complejas:

1. Previsible: se dice que es alcanzada cuando una intervención im-

plementada apropiadamente produce los resultados esperados;

esto se debe a que los elementos claves de la intervención son

conocidos.

2. Replicable: se refiere a la aplicación universal de la intervención,

independiente del tiempo y del lugar. En otras palabras, la inter-

vención da iguales resultados donde quiera y cuando quiera que

se lleve a cabo, lo cual es poco viable debido a su alta dependencia

del contexto.

3. Fiable: La intervención debe ser rechazada como una interven-

ción efectiva, en caso que no sea capaz de demostrar que funcio-

na y no hace daño, aplicando métodos rigurosos de evaluación

investigativa.

Como ya fue indicado, las interven-

ciones en promoción de la salud y

salud pública son parte de procesos

políticos de acción social, que per-

manentemente deben repensarse

para hacerlos coincidentes con las

necesidades, intereses y expec-

tativas de los actores, y para que

sean producto de interpretaciones

colectivas de la realidad y de una

visión común.

Las intervenciones en promoción de la salud y salud pública son parte de procesos políticos de acción social, que permanentemente deben repen-sarse para hacerlos coincidentes con las necesidades, intereses y expecta-tivas de los actores, y para que sean producto de interpretaciones colec-tivas de la realidad y de una visión común para transformarla.

52


La evaluación de estas iniciativas hace parte de procesos sistémicos,

permanentes y circulares de investigación, reflexión y acción, mediante

los cuales se trata de responder a preguntas de diferente complejidad,

aplicando diversos enfoques metodológicos para obtener información

sobre procesos y beneficios comparativos de estas intervenciones.

Este tipo de evaluación ha ocupado la atención de muchos teóricos,

funcionarios y académicos, quienes han reconocido la investigación

evaluativa de intervenciones en promoción de la salud y salud pública,

como un desafío político y metodológico. La anterior afirmación se fun-

damenta en los debates sobre el tema, la literatura escrita, los esfuerzos

realizados y las limitantes identificadas para desarrollar esta actividad

(Speller, Learmonth y Harrison, 1997; McDonnal, Veen y Tones, 1996;

De Salazar, 2002; WHO, 2001).

En un estudio sobre el estado del arte de evidencias de efectividad en

promoción de la salud en América Latina (De Salazar, Vélez y Ortiz; 2003)

realizado en el marco de un proyecto promovido por la Unión Internacio-

nal para la Educación y Promoción de la Salud, UIPES, se encontró que

los temas abordados en la evaluación se han restringido a acciones de

prevención; de igual forma, la planificación de los programas y los dise-

ños metodológicos para evaluarlos se han caracterizado por la debilidad

y poca relevancia en relación con la teoría de la promoción de la salud.

Los resultados del anterior estudio señalan la necesidad de replantearse

aspectos de la evaluación relacionados con los sujetos y objetos de eva-

luación; el alcance de ésta; los métodos para seleccionar las preguntas;

los indicadores para establecer su efectividad; los criterios para definir

la validez y confiabilidad de la información; las relaciones entre eva-

luadores y tomadores de decisión; y las estrategias para comunicar y

promover el uso de los resultados (De Salazar, 2002).

Por otro lado, son necesarias y urgentes la formulación y la aplicación

de métodos apropiados para identificar, entender y valorar procesos

53

Ligia de Salazar

y resultados de las intervenciones, en su dimensión política, social y

económica, y en su contribución a la equidad y calidad de vida de las

poblaciones. Esta doble intencionalidad de la evaluación está orientada

tanto a procesos, como a resultados y consecuencias, y se relaciona con

la construcción de capacidad para lograr efectos positivos en el estado de

salud y en los determinantes de la salud y bienestar de la población.

De allí que, más allá de explicaciones etiológicas obtenidas ante si-

tuaciones ideales o controladas, la evaluación produce información

sobre efectividad de intervenciones ante situaciones reales, mediante

un proceso en el cual tanto la misma intervención como las variables

abordadas, en lugar de ser controladas son identificadas y comprendi-

das para explicar los cambios. Igualmente, se debe obtener información

para comprender el proceso que produjo los resultados y establecer la

asociación entre intervención y resultados.

Decisiones basadas en evidencias

Aunque existe un amplio consenso en el mundo sobre la necesidad de

que la promoción de la salud y la salud pública demuestren su efectivi-

dad y desempeñen un papel cada vez más importante en el conjunto de

las políticas de salud pública, diferentes argumentos se han esbozado

alrededor del tema de las evidencias en este campo.

Algunos creen que el futuro de la promoción de la salud dependerá de

su habilidad para demostrar científicamente que es un campo efectivo

para la acción de la salud pública (Potvin y McQueen, 2008). Campos-

trini (2007) opina que es casi imposible encontrar la verdad absoluta

en intervenciones de promoción de la salud y propone que lo mejor es

observarla –medirla– y analizarla a través de su sombra –las evidencias–

para interpretar la realidad. Por tanto, el autor recomienda que aquellos

interesados en valorar la efectividad de intervenciones en promoción

de la salud deben buscar cuál “sombra” es la más apropiada, según la

metáfora anterior.

54


Sin embargo, en el transcurso de los últimos veinte años, diversos in-

terrogantes han surgido en torno a la relevancia y éxito de las políticas

e intervenciones basadas en evidencias y acerca de las consecuencias

económicas, sociales, políticas y culturales que su abordaje plantea.

La necesidad de disponer de información sobre la efectividad y rentabi-

lidad social de intervenciones en promoción de la salud y salud pública,

ha sido reconocida en diversos escenarios y cada día crecen las demandas

para que se tomen decisiones informadas, fundamentadas en evidencias,

sobre la efectividad, relevancia y utilidad de las políticas y programas.

A pesar del reconocimiento público y de la importancia, dadas a la

articulación entre la evidencia científica y la toma de decisiones en

salud, en la práctica existen obstáculos para que esta articulación sea

efectiva. Uno de ellos se relaciona con el concepto de evidencia y su

aplicación.

Por otro lado, el limitado uso de los resultados de las evaluaciones es

en parte consecuencia de la falta de conocimiento y comprensión de

los evaluadores sobre la racionalidad detrás de los procesos de toma de

decisiones.

Estas últimas frecuentemente se

toman respondiendo a valores, in-

tereses y prioridades del momen-

to, independiente de la evidencia

disponible.

Dado que los tomadores de deci-

sión generalmente muestran poco

interés en estudios que obtengan

resultados a largo plazo y tienden

más a valorar lo que pueden pre-

sentar como producto de su ges-

tión, la evaluación debe responder

En la práctica, hay que notar que la evidencia sola es insuficiente para fundamentar la toma de decisiones. La evidencia externa puede informar, pero nunca reemplazar el expertis-mo de los practicantes individuales. Es este expertismo el que decide si la evidencia externa aplica para el grupo objetivo de una intervención y, si es el caso, cómo debe usarse para lograr la efectividad. El uso con-cienzudo y juicioso de la evidencia es sólo un elemento necesario pero no suficiente para lograr valorar si una iniciativa es efectiva (Tang, Ehsani y McQueen, 2003).

55

Ligia de Salazar

a esta necesidad, pero además mostrar claramente aquellos beneficios

que se podrían conseguir a largo plazo, si determinadas condiciones del

contexto se sostienen. Para ello, los estudios y proyecciones basados

en asociaciones establecidas por otros investigadores, podrían ser de

gran ayuda.

Evaluación, evidencias y procesos políticos

Si bien el término evidencia es, a menudo, restringido a hechos cuanti-

tativos derivados de diseños experimentales aleatorizados, que no cap-

turan la complejidad inherente a la promoción de la salud (McQueen y

Anderson, 2000), algunos autores argumentan que en una amplia noción

de evidencias también se incluye la evidencia cualitativa de experien-

cias vividas e historias de casos. Este tipo de evidencia es importante

porque refuerza la comprensión del comportamiento humano, promueve

el pensamiento holístico y ofrece datos cualitativos del contexto que

rebasan lo que algunos críticos llaman “meras opiniones” (Madjar y

Walton, 2001).

Para los tomadores de decisión existen otros criterios para valorar la

evidencia de éxito o efectividad de una intervención, los cuales también

deben ser tenidos en cuenta. Simon et al. (1986) en su estudio sobre la se-

lección en circunstancias de incertidumbre, inconsistencia e información

incompleta, se refieren a un fenómeno aún vigente. Según los autores,

cuando a las personas se les da información acerca de la probabilidad de

ciertos eventos y luego reciben información adicional relacionada con

la ocurrencia del evento, tienden a ignorar las probabilidades previas

en favor de información incompleta y muchas veces irrelevante acerca

de un evento particular. Este hecho se refleja claramente en la influencia

de los medios masivos de comunicación.

El uso que los tomadores de decisión o grupos de interés darán a la

evaluación también determina lo que para ellos puede constituir evi-

dencia. En el proceso de reconocimiento de los potenciales usos que se

56


le dará a la evaluación, se debe diferenciar entre aquellos que usarán los

resultados para reorientar y fortalecer la intervención y los que tienen

interés en usar las recomendaciones para tomar decisiones relacionadas

con la continuidad y extensión de los programas. En síntesis, los pri-

meros toman decisiones más de carácter técnico y los segundos de tipo

político. Nutbeam et al. (1990) citados por Potvin, Haddad y Frohlich

(2001) brindan información que ayuda a definir el tipo de participación

de cada uno de los potenciales involucrados en la evaluación.

Criterios para valorar el éxito o efectividad de una intervención

Existen diferencias importantes de perspectiva y énfasis con

respecto a aquello que representa el éxito de un programa de

promoción de la salud, lo cual depende de quién lo valore. Por

ejemplo, entre estas perspectivas se encuentran las de los si-

guientes actores:

• Losresponsablesdeelaborarlaspolíticasylosgestoresde

presupuestos, que deben tener la capacidad de juzgar el éxi-

to –o posible éxito– de los programas, con el fin de adoptar

decisiones relativas a cómo asignar recursos y rendir cuentas

de sus decisiones. Este éxito suele definirse en términos de

la relación que existe entre la inversión y el logro de los re-

sultados de salud a corto plazo.

• Losprofesionalesdelapromocióndelasalud,quedebenser

capaces de juzgar, con una dosis razonable de confianza, el

posible éxito en la ‘vida real’ de un programa, con respecto al

logro de sus objetivos. Este éxito se podría definir en términos

de la factibilidad de implantación de un programa y de las

posibilidades de lograr que las personas y las organizaciones

se comprometan con la iniciativa.

57

Ligia de Salazar

• Lapoblaciónquesebeneficiarádelaaccióndepromoción

de la salud, que valore el proceso por medio del cual se lleva

a cabo un programa, principalmente si éste es participativo

o no y si aborda o no prioridades que la propia comunidad

haya identificado. Este éxito se podría definir en términos de

relevancia con respecto a las necesidades percibidas y de las

oportunidades de participación de la comunidad.

• Losinvestigadoresacadémicos,queidentificaneléxitocon

el fin de mejorar el conocimiento y la comprensión de la

asociación entre las intervenciones y los efectos observados,

aplicando ‘reglas de evidencia’ científica. Este éxito se podría

juzgar en términos de rigor metodológico, mantenimiento

de la integridad de los programas y el logro de resultados

predeterminados.

Estas perspectivas son diferentes, sin ser mutuamente exclu-

yentes. Cada una de ellas puede tener interés en modificar los

determinantes de la salud y lograr una mejora de la salud, pero

presentan diferencias marcadas en cuanto al énfasis que ponen

en el proceso mediante el cual alcanzan sus resultados y la im-

portancia que atribuyen a la inversión y a la factibilidad de la

implantación.

En consecuencia, existe actualmente un amplio espectro de méto-

dos y medidas que se utilizan en la evaluación y establecimiento

de la evidencia. Esta variación refleja no solamente las distintas

perspectivas mencionadas, sino también las importantes diferen-

cias de estructura y punto de partida de las intervenciones.

(Adaptado de: UIPES, 1999)

58


Algunos autores han afirmado que los resultados de la evidencia y

la evaluación son usados en una variedad de formas para orientar,

justificar o apoyar el desarrollo de políticas y estudiar la relación en-

tre evidencia y política (Nutbeam y Harris, 2004; Weiss, 1999; Milio,

1987) y han explicado las diferentes formas en las cuales la evidencia

ha sido usada para guiar el proceso de formulación de políticas (Lin

y Gibson, 2003).

Si bien es deseable que las decisiones se fundamenten en información

confiable acerca de las relaciones causales entre variables, es reconoci-

do que en diversas ocasiones la formulación de políticas se basa en el

uso de medidas menos precisas. Por tanto, los evaluadores deben dar

cuenta de esas limitaciones y dar a conocer la validez, aplicabilidad

y restricciones de la evaluación y las recomendaciones que de ella se

deriven (Dowed y Town, 2002).

Según Nutbeam y Harris (2004) la

política puede ser influenciada por

la evidencia en los siguientes ca-

sos: si la evidencia está disponible

y es asequible al momento de ser

necesitada, si la evidencia encaja

dentro de la visión política y si

la evidencia se orienta a acciones

en donde el poder y los recursos

están o pueden estar disponibles,

al igual que si existen los siste-

mas, estructuras y capacidad para

actuar.

Las anteriores consideraciones marcan claramente la necesidad de re-

lacionar evidencia con toma de decisiones en determinados contextos;

en otras palabras, evaluación y proceso político. También plantean la

necesidad de ahondar sobre los requerimientos de información de las

El factor político y ético de la eva-luación de evidencia de efectividad, ha sido señalado por Ray y Mayan (2001), al hacer la pregunta “¿quién determina qué se considera como evidencia, cuáles son los indica-dores apropiados, y estándares de comparación? Por otro lado, también hay que preguntarse ¿cómo lograr consenso acerca de los criterios para juzgar la evidencia cuando se encuentran diferentes expectativas y racionalidades?

59

Ligia de Salazar

diferentes audiencias y tener en cuenta esta información para seleccionar

el enfoque metodológico y diseño evaluativo, al igual que el técnico,

siendo cuidadosos de no afectar la validez del estudio.

Lo anterior lleva a entender que, de la misma manera que para los

implementadores no será suficiente –y es más bien contraproducente–

esperar al final de la intervención para evaluar sus resultados, para los

financiadores y planificadores, quizás algunos resultados intermedios

–datos cualitativos y percepciones centradas en el proceso político– no

constituyan evidencias de éxito y, por tanto, no se pueda influir tan

fácilmente en la toma de decisiones.

Como una respuesta a los anteriores planteamientos se propone el uso

de diseños de evaluación que contribuyan a establecer la asociación

entre intervención y resultados intermedios –proximales– y efectos

a más largo plazo –distales–; asociaciones explicadas no sólo por los

resultados de pruebas estadísticas, sino por análisis relevantes y plausi-

bles, basados en marcos lógicos actualizados, construidos socialmente,

y utilizando información sobre la documentación del proceso político

y metodológico de implementación de la intervención, combinando

métodos e instrumentos de investigación cualitativa y cuantitativa, al

igual que información proveniente de varias fuentes y momentos del

ciclo de vida de las intervenciones.

60


3.Evaluación de efectividad en promoción

de la salud y salud pública

La evaluación ha sido definida desde varias perspectivas, en las cuales,

por un lado, cumple una función instrumental y, por otro, responde a

una función formadora y constructora de capacidad para comprender

los procesos de cambio e intervenirlos (Brownson, Baker, Leet y Gille-

spie, 2003).

En términos generales, la evalua-

ción se ha definido como la com-

paración y valoración del cambio

de un evento en relación con un

patrón de referencia y como con-

secuencia de una determinada

intervención.

Según Rychetnik et al. (2004) eva-

luación es un proceso que intenta

determinar, lo más sistemática

y objetivamente posible, la rele-

vancia, efectividad e impacto de

determinadas actividades, a la luz

de sus objetivos.

Otros autores definen la evaluación como la “valoración sistemática y

objetiva de un proyecto, programa o política que se está desarrollando

La evaluación es un proceso de aprendizaje desde el cual se con-tribuye al éxito de la intervención. Desde esta perspectiva, la evalua-ción es vista como un medio para negociar y fortalecer la capacidad para hacer uso de los resultados y para lo que Smutylo (2001) acer-tadamente señala, develar las contribuciones no visibles, en un esfuerzo por mejorar en lugar de probar y de entender en lugar de crear responsables; visualizando la evaluación como generadora de co-nocimientos y no como otorgadora de méritos.

61

Ligia de Salazar

o se ha completado el ciclo de diseño, implementación y resultados.

La evaluación debe brindar información creíble y útil que posibilite la

incorporación de las lecciones aprendidas en el proceso de toma de

decisiones” (OECD, 1998).

Según Hawe, Degeling, Hall y Brierley (2003) la evaluación es el juicio

alrededor de algo, y añaden que la forma como juzguemos depende de las

expectativas, experiencias pasadas, lo que pensamos que es importante o

lo que pensamos que no es importante. Lo anterior afecta la forma como

se realiza la evaluación, los intereses que ella sirve y los métodos que

usamos. Por ello no hay una forma estandarizada de hacer la evaluación,

ni de definir los productos que de ella se obtendrán.

De otra parte, de acuerdo con Brownson, Baker, Leet y Gillespie (2003)

la evaluación es el proceso de analizar programas y políticas, así como

el contexto dentro del cual ellas ocurren, para determinar si en su im-

plementación se requiere hacer cambios y valorar las consecuencias

intencionales y no intencionales; lo anterior incluye, pero no se limita

a determinar si se están alcanzando las metas y objetivos. Mediante la

evaluación se puede reorientar el curso de los programas o políticas;

ayudar a determinar si el programa o política ha sido efectivo; y ob-

tener información para formular y planificar el próximo programa o

política.

Bases metodológicas de la evaluación de efectividad

Como se ha mencionado, la evaluación plantea en sí misma desafíos

técnicos, políticos y culturales. Al concebir la salud pública desde la

perspectiva que plantea la promoción de la salud, como un proceso

político de construcción de capacidad para proteger y mantener la sa-

lud, y controlar sus determinantes, se entenderá que la evaluación debe

centrarse tanto en la evolución de este proceso de cambio, como en sus

efectos en la salud y bienestar de la población.

62


La evaluación de efectividad de intervenciones complejas deberá con-

siderar, entre otros aspectos, el hecho de que las iniciativas en estos

campos responden a procesos dinámicos los cuales son de naturaleza

participativa, multifactorial y multidimensional; la existencia en forma

concomitante de diversas intervenciones con objetivos específicos, aun-

que complementarios; que son intervenciones en permanente cambio,

definidas en un proceso también permanente de reflexión-acción; que

están orientadas a grupos comunitarios, en diversas ocasiones con una

alta movilidad; que tienen efectos a largo plazo, muchas veces difíciles

de medir y costear; que se articulan a planes de desarrollo intersec-

toriales, más que a planes sectoriales y que los beneficios pueden ser

frecuentemente intangibles para los tomadores de decisión.

Igualmente, la evaluación de estas intervenciones demanda reflexiones y

acciones concretas alrededor de la articulación de las ciencias políticas,

sociales, económicas y biológicas en el análisis e interpretación de los

resultados; la definición en términos medibles de los principales prin-

cipios y valores que impulsan estas iniciativas, así como la necesidad

potencial y también la dificultad para generalizar y predecir resultados.

De la misma forma, debe considerar la influencia del tipo de diseño de

evaluación en la credibilidad, oportunidad, relevancia y replicabilidad

de los resultados; la diversidad y, en algunos casos, los intereses opues-

tos de los grupos de interés o denominados stakeholders –evaluadores,

financiadores, usuarios y teóricos–; y la forma en que se conduce la

evaluación dada la frecuente escasez de recursos.

¿Qué se considera efectivo?Los conceptos diferenciados de eficiencia, eficacia y efectividad

siempre han producido confusión cuando se aplican a políticas,

programas y tecnologías en salud, resultado de la amplia diver-

sidad de definiciones adoptadas por diferentes autores.

63

Ligia de Salazar

En los últimos tiempos ha ido ganando creciente aceptación la

siguiente distinción entre eficacia y efectividad, según la defi-

nición de la Oficina de Evaluación de Tecnología, OTA, de los

Estados Unidos:

• Eficacia:Laprobabilidaddequeindividuosdeunapoblación

definida obtengan un beneficio de la aplicación de una tec-

nología en salud a un problema determinado en condiciones

ideales de uso –controladas–.

• Efectividad:Laprobabilidaddequeindividuosdeunapo-

blación definida obtengan un beneficio de la aplicación de

una tecnología en salud a un problema determinado en con-

diciones normales de uso –no controladas–.

El concepto de efectividad y la complejidad de intervenciones

explican la dificultad de hacer afirmaciones precisas acerca del

beneficio real para la salud de una tecnología, y la atribución de

los resultados –efectividad–, a una intervención específica. Es

frecuente que la efectividad medida durante la etapa de innova-

ción de una tecnología se establezca en condiciones ideales de

uso; en consecuencia, se produce una estimación de la eficacia

más que de la efectividad. Si la evaluación se hace en perio-

dos más largos y en condiciones normales de uso, se evalúa la

efectividad de la intervención, pero el problema es identificar

la interacción e influencia en los resultados de otras variables

(Panerai y Mohr, 1990).

Last (1988) define la efectividad como la capacidad de una ini-

ciativa para alcanzar lo que se propuso, cuando es implementada

en condiciones no controladas. En forma simple, cuando nos

referimos a efectividad estamos evaluando si una intervención

sirve para lo que fue creada, cuando funciona en condiciones

reales.

64


El elemento crítico aquí es el referente de comparación –criterios

de éxito– que permita determinar que algo funciona o sirve para

lo que fue creado. La construcción de este referente de compara-

ción no es una simple cuestión técnica, sino que involucra una

concepción filosófica sobre la salud, el derecho y la oportunidad

de los ciudadanos para obtenerla y la responsabilidad social de

los diferentes actores para construirla, lo cual se explicita en los

principios que orientan la intervención (Panerai y Mohr, 1990).

Se propone que la evaluación de efectividad de intervenciones complejas

se constituya en un proceso sistemático, de sucesivas aproximaciones,

por lo que no se trata de un ejercicio en un momento único, sino de una

tarea cuya periodicidad se extiende durante el tiempo de la implementa-

ción de la intervención y más allá de su finalización. Esto implica integrar

la evaluación en la cotidianidad del desarrollo de la intervención y a la

gerencia de la misma. El enfoque sistémico de la evaluación demanda

la interrelación lógica entre sus componentes, y de éstos con el contexto

en el cual se inscribe. La búsqueda permanente de las interrelaciones

entre los componentes dará las bases para la obtención de las señales

de efectividad de las intervenciones.

Si estamos de acuerdo en que la evaluación hace parte del proceso de

implementación de las intervenciones, la propuesta es que ésta se oriente

a responder a los diferentes intereses y preguntas según el ciclo de vida

de dichas intervenciones, y según los resultados esperados en el momen-

to de la evaluación. Desde esta perspectiva se logrará una construcción

sistemática de “señales” de efectividad y una reflexión sobre el proceso

de implementación de la intervención en diferentes momentos.

El estudio del proceso, además de brindar información para redirec-

cionar los programas e intervenciones, se convierte en el insumo más

65

Ligia de Salazar

importante para entender y explicar el por qué de un determinado

resultado o efecto.

El llamado es a evaluar no sólo los resultados e impacto de las inter-

venciones, sino el proceso político y social para lograr los objetivos de

la intervención y resultados intermedios que nos lleva a ellos. Según

Nutbeam y Harris (2004) las intervenciones pueden tener diversos ni-

veles de resultado y diferentes efectos en el tiempo, y la evaluación de

impacto representa el primer nivel de resultados de un programa.

Niveles de resultado en promoción de la salud

Los resultados de la promoción de la salud representan los facto-

res personales, sociales y estructurales que se pueden modificar

con el fin de cambiar los determinantes de la salud. Algunos de

estos resultados representan también el impacto más inmediato

de las actividades planificadas de promoción de la salud.

Éstos se suelen expresar como resultados personales o sociales, tal

como calidad de vida, independencia funcional y equidad, o más

a menudo, en términos de resultados de salud, expresados como

mortalidad, morbilidad, discapacidad o disfuncionalidad.

Existe una relación dinámica entre los diferentes resultados y

las tres acciones expuestas (educación, movilización social y

abogacía). No hay una relación lineal o estática. La acción de

promoción de la salud se puede dirigir al logro de distintos re-

sultados en este campo si se modifica la orientación o el énfasis

de una intervención. Decidir cuál es el mejor punto de partida

y cómo se deben combinar las diversas acciones con el fin de

alcanzar los resultados deseados, es esencial para una práctica

exitosa de la promoción de la salud.

(Adaptado de: UIPES, 1999)

66


Se debe considerar que la evaluación de efectividad ha sido concebida

como la simultánea medición, descripción y juicio para identificar y

valorar cambios, al igual que para establecer la asociación entre varia-

bles alrededor de una medida de éxito o fracaso de la intervención. Por

tanto, este tipo de evaluación debe responder a un interés por conocer

si la intervención funcionó y si alcanzó los objetivos para los que fue

creada, así como a qué tanto y cómo se explican los cambios, producto

de la intervención.

La parte política y ética de la evaluación de efectividad ha sido abor-

dada por Ray y Mayan (2001), cuando preguntan sobre los significados

de evidencia, los indicadores y los estándares apropiados. Por ello, no

sólo es importante preguntarse por la efectividad de una determinada

intervención sino por el proceso que fue capaz de producir esos resul-

tados, en el corto, mediano y largo plazo (WHO, 2001).

Las respuestas a preguntas como:

qué queremos saber, qué infor-

mación esperamos obtener con la

evaluación o quiénes son los inte-

resados en los resultados, serán de

gran utilidad para definir las pre-

guntas de evaluación apropiadas,

el grado de precisión requerida y

el diseño más indicado para dicha

evaluación.

Con el fin de establecer una

evidencia más convincente del

impacto y resultados de las in-

tervenciones de promoción de la

salud y la salud pública, es nece-

sario planificar estas iniciativas

en función de una valoración

Las evaluaciones en promoción de la salud pueden orientarse a valorar la implementación de la intervención, reconociendo las fortalezas, frustra-ciones, grado de satisfacción de los usuarios, reacciones de interesados y opositores, entre otros; a valorar el impacto en cuanto al cumplimiento de sus objetivos y a generar nuevo conocimiento mediante la prueba de hipótesis. A este respecto Spe-ller, Learmonth y Harrison (1997) señalan dos tipos de evidencia: la primera es utilizada para “vender” promoción de la salud, la cual debe tener validez externa; y la segunda es orientada a construir teoría, por lo cual debe tener validez interna. Ambos se complementan, según el propósito de la evaluación.

67

Ligia de Salazar

completa de la evidencia derivada de la investigación epidemiológica,

conductual y social, que indique la existencia de relaciones razonables

entre el impacto a corto y mediano plazo de las intervenciones y cam-

bios posteriores en los determinantes de la salud y en las condiciones

de salud (UIPES, 1999).

Para Dobrow, Goel y Upshur (2004) citados por Kemm (2006), la res-

puesta a la pregunta si una intervención funcionó debe tener en cuenta

no sólo la intervención y los resultados, sino también la asociación en-

tre estos dos, al igual que el contexto, algunas veces llamado contexto

externo.

En ese sentido, es necesario prestar atención a las condiciones en las

que fue creado e implementado el programa y a cuáles favorecieron su

éxito. Entre otras, implica conocer si había suficiente conciencia públi-

ca y política sobre el tema y la necesidad de acción; la capacidad para

llevar a cabo el programa, por ejemplo, en términos del nivel de forma-

ción del personal sanitario; si se garantizaron los recursos necesarios

para implantar y sostener el programa y, finalmente, si el programa de

intervención tiene una amplitud, duración y sofisticación suficientes

para arrojar cambios y que éstos sean detectables.

Con base en lo anterior y en la complejidad inherente a estas interven-

ciones, es posible afirmar que no puede existir un único método o me-

dida que se considere ‘correcto’ y que se pueda utilizar para evaluar la

efectividad de los programas, así como tampoco una forma ‘absoluta’ de

evidencia. La evidencia de la efectividad está relacionada con el punto

de entrada –tema, población o escenario–, el método de intervención

de promoción de la salud y los públicos –responsables de elaborar las

políticas, profesionales sanitarios, investigadores académicos, entre

otros–. No existe una definición estandarizada de lo que se considera

ideal en evaluación. Por el contrario, esto puede ser irrelevante en la

práctica de la promoción de la salud y la salud pública.

68


Premisas generales para la evaluación de intervenciones complejas

• Laevaluacióndebedarcuentatantodeloscambiosenloscom-

ponentes esenciales de la intervención, como de los cambios en

el estado de salud y determinantes sociales que influyen en las

condiciones de salud y bienestar de la población.

• La evaluacióndebe ser innovativapara establecer asociaciones

causales en torno a la efectividad de intervenciones interdisci-

plinarias, multienfoque y producto de ambientes complejos y en

continuo cambio.

• Laevaluacióndebeestarfundamentada,enprimerlugar,enmo-

delos y métodos que den cuenta de la naturaleza cambiante y

multiestratégica de las intervenciones; y, en segundo lugar, en aso-

ciaciones lógicas dentro del contexto social en que se desenvuelve

el programa o intervención y no sólo en asociaciones estadísticas.

Por tanto, la evaluación debe aplicar una combinación de métodos

y técnicas cualitativas y cuantitativas apoyadas, cuando sea posible,

en técnicas de triangulación de información.

• Laevaluacióndebeincorporarensudiseñometodológicoformas

eficientes y confiables de información, para que pueda ser viable

y realizarse con la periodicidad requerida, haciendo uso de las

fuentes existentes y creando nuevas opciones en caso necesario.

Ejemplos de ello son los sistemas de vigilancia epidemiológica, las

estadísticas vitales, los registros municipales, las formas autócto-

nas de comunicación, relatos e informes de progreso de proyectos

comunitarios, informes de monitoreo y evaluación, observatorios

epidemiológicos y sociales, entre otros.

• Laevaluacióndebeconsiderarcomofuentesdeinformaciónim-

portantes los sistemas formales e informales de comunicación e

información, que hacen parte de la cotidianidad de las comunida-

des e instituciones, al igual que los resultados de otros ejercicios

de evaluación participativa (OPS, 2003).

69

Ligia de Salazar

• Laevaluacióndebe tomarencuentaeneldiseñometodológico

la naturaleza cambiante de estas intervenciones en salud y, más

importante aún, explicitar las razones que inducen a los cambios.

Esta actividad se logra si hay un proceso permanente de documen-

tación y reflexión sobre la experiencia; o sea si existe un proceso de

sistematización de la misma (De Salazar, 2002). La sistematización

de las intervenciones suministra información para dar cuenta del

proceso de cambio y, como tal, se constituye en el insumo central

para comprender las transformaciones y hallazgos. Se debe reco-

nocer que es improcedente evaluar efectividad de intervenciones,

cuando no hay certeza de qué fue lo que se implementó y del

contexto en el cual se desarrollaron dichas intervenciones. La

sistematización, incorporada a los programas, se convierte en una

herramienta efectiva para aportar la información necesaria para el

proceso evaluativo, dada su bondad para generar análisis crítico

y reflexivo de las experiencias vividas en un trabajo colectivo-

participativo, originado en quienes tomaron parte directamente

de las intervenciones.

• La evaluacióndebe surgir y ser realizadapor coaliciones entre

los sectores y actores comprometidos en la intervención, a fin de

garantizar su activa y permanente participación, recogiendo sus

percepciones, intereses, aportes y puntos de encuentro, así como

sus puntos de vista para la interpretación de la correlación entre

variables o categorías de estudio. Esta participación debe contribuir

a la selección de preguntas que se desean responder y a las formas

de comunicar y utilizar los resultados.

• Laevaluacióndebeserintegralyconcompromisosocial.Laevalua-

ción se reconoce como un proceso sistémico que descompone sus

elementos constitutivos para efectos de observación, descripción,

relación y valoración, pero los integra en el análisis para expli-

car los fenómenos sociales en la realidad y considerarlos en los

70


planes de mejoramiento o para la adopción o creación de nuevos

programas. No se debe olvidar que tanto la investigación como la

toma de decisiones son procesos; de allí que si deseamos influir

en la formulación de una política, es necesario tener en cuenta

toda la secuencia investigativa, más que una simple conclusión

(Lomas, 2000).

Enfoques y paradigmas de la evaluación de efectividad

Para Hawe, Degeling, Hall y Brierley (2003) la investigación evaluativa

tiene diferencias con otros tipos de investigación debido a que involucra

dos procesos: observación y medida, al igual que comparación de lo que

se observa con algunos criterios o estándares que son indicadores de

buen desempeño. Los autores sostienen que no hay una forma correcta

o incorrecta de evaluar, sino que depende de las diferentes percepciones

y exigencias de los usuarios de la información en relación con lo que

es considerado como “evidencia” de que algo funciona, al igual que el

momento en que se realiza la evaluación.

Ha habido considerable discusión en la literatura sobre la diversidad de

paradigmas empleados en investigación evaluativa. Muchas de las dife-

rencias en los paradigmas usados para guiar las preguntas de evaluación

son epistemológicas –o sea que reflejan diferentes perspectivas en la

relación entre quien establece la pregunta y lo que puede conocerse–, y

ontológicas –que reflejan las diferentes perspectivas sobre la naturaleza

de la realidad y lo que puede saberse sobre ésta–.

Es esencial reconocer que la opción que uno seleccione influencia la

recolección e interpretación de los datos y la utilización de resultados

de la evaluación. Por ejemplo, mientras muchos estarían de acuerdo

en que la evaluación en ausencia de los grupos de involucrados o lla-

mados stakeholders, no es muy útil, hay casos donde la evaluación se

conduce después de que el programa ha finalizado y los datos ya han

sido reunidos, lo cual limita el potencial para el involucramiento de los

71

Ligia de Salazar

stakeholders en las decisiones sobre los tipos de preguntas y los datos

que deben ser recolectados.

Alternativamente, hay casos donde el foco de la evaluación y el tipo

de datos recolectados son decididos por los implementadores del pro-

grama, sin la entrada de un grupo más amplio de stakeholders debido

a la creencia que el involucrar a estos grupos podría, de algún modo,

“contaminar” los resultados de la evaluación.

Por otro lado, en el dilema en torno a los paradigmas en la búsqueda

de evidencias, debemos considerar a Wilber (1992) citado por Labonte

(1993), quien delimita tres categorías epistemológicas de la investigación

hacemos referencia a dos de ellas: la analítica y la hermenéutica. La

analítica, estudia hechos reales independientes de nuestra percepción;

es también llamada positivista. Este paradigma se caracteriza por su ad-

herencia a la creencia en una sola realidad, independiente de cualquier

interés del observador; las explicaciones de causalidad; su presunción

de que una verdad universal puede ser encontrada y su preocupación

por la predicción vía la prueba –certeza–.

La segunda categoría, la hermenéutica, considera las percepciones in-

dividuales de fenómenos que se vuelven modelos de la realidad social-

mente construidos. Es la epistemología constructivista, la cual inicia con

la creencia fundamental que existen múltiples realidades socialmente

construidas, las cuales no están gobernadas por leyes universales.

Wilber, según Labonte (1993) añade que la “verdad” es la más informada

y sofisticada declaración de entendimiento del cual hay un consenso

razonable. El investigador está interconectado con el aspecto bajo in-

vestigación, mostrando los hallazgos como creación del proceso de

investigación, más que mostrando los hechos. Su metodología es un

proceso de interacción, análisis, crítica, reiteración y síntesis, que lleva

a la emergencia de algunos entendimientos compartidos de un caso o

72


conjunto de relaciones. En resumen, la teoría constructivista se ocupa

del significado, vía entendimiento.

Analizando la evaluación de efectividad en promoción de la salud desde

estos paradigmas, se podría plantear que el constructivista podría ser

más apropiado. La reflexión es si los resultados que se obtienen con

este enfoque, constituyen evidencia y son suficientes para satisfacer las

necesidades de información de los tomadores de decisión.

El contestar preguntas como ¿qué queremos saber?; ¿cuál información

esperamos obtener con la evaluación?; ¿para qué evaluamos?; ¿qué

haremos con la información? y ¿quién requiere la evaluación?, será de

gran utilidad para definir la pregunta de evaluación y posteriormente el

diseño más adecuado para responder a la misma. Hay una considerable

variación en los métodos usados para evaluar programas y, sin embargo,

hay mucha más variación en el lenguaje usado para describir cada una

de las distintas técnicas de evaluación.

Pero más que calificar los tipos de evaluación se deben señalar las di-

ferencias y la complementariedad entre ellas, sin forzar o desestimar

las bases teóricas sobre las que se sustentan. Un aspecto central para

lograr esta complementariedad es saber el vínculo entre los resultados

intermedios y los finales, según el marco lógico en que se fundamenta

la intervención. La evaluación de efectividad en promoción de la salud

debe articular estos enfoques.

Por otro lado, el diseño metodológico de la evaluación debe propender

a una interpretación y comprensión integral de los fenómenos encon-

trados a partir de un análisis comprehensivo del contexto, el proceso y

los resultados. Por ejemplo, a este respecto, Hoppe (1999) afirma que los

investigadores han sido criticados como ingenuos políticamente, al creer

que pueden producir evidencias, libres de la influencia de la política y

fallan al entender cómo la investigación debe ser sintetizada y presentada

con el fin de que sea útil a los formuladores de las políticas. El autor

73

Ligia de Salazar

plantea que el modelo en el cual los investigadores emplean el enfoque

de “decir la verdad al poder”, rastreando evidencia para identificar la

mejor solución a un determinado problema, para ser adoptada por for-

muladores de políticas, muestra no solo una comprensión inadecuada

del proceso de formulación de políticas, sino que utiliza un enfoque

poco riguroso para producir evidencia.

Esto ha obligado a evaluadores y tomadores de decisión a debatir el tema,

teniendo como referentes factores que compiten, tales como precisión,

validez y oportunidad de la información versus sentido y utilidad de la

misma para la toma de decisiones; temporalidad de la investigación eva-

luativa versus proceso político y gerencial; información para promotores

del proceso versus información para formuladores e implementadores

de políticas e investigadores interesados en la teoría que fundamenta

la promoción de la salud; evidencia de efectividad versus evidencia de

rentabilidad social; factores técnicos y económicos versus éticos; entre

otros. Por lo anterior, los evaluadores nos enfrentamos a situaciones

conflictivas creadas por la necesidad de implementar estrategias para

incrementar el uso de los resultados de la evaluación.

Otro aspecto clave que se debe tener en cuenta es la perspectiva de los

evaluadores y en general de las personas interesadas en los resultados de

la evaluación. Dado que pueden haber muchos interesados y no tener la

misma perspectiva o parámetros para valorar el éxito de los resultados

de la intervención, es conveniente indagar sobre este aspecto y llegar a

consenso. La evaluación según la perspectiva de un sólo usuario puede

producir resultados “sesgados” dado que la perspectiva de éste no nece-

sariamente refleja la de otros actores, aunque sí orienta la evaluación y

fija el referente para comparar y valorar si algo funciona o es efectivo.

A este respecto, Gupta (2001) cuestiona la neutralidad al asignar un

valor al señalar que en un mundo de ideologías, es imposible ser com-

pletamente neutral cuando se hace un análisis político. Menciona que

“debemos aceptar la existencia de normas, valores e ideologías sin per-

74


mitir que ellas nos detengan de usar el análisis sistemático. Si nosotros

reconocemos estas limitaciones externas las podemos incorporar en

nuestro razonamiento científico”.

La cuestión de la perspectiva se vuelve crítica en el análisis político cuan-

do consideramos el análisis desde la perspectiva de un sólo “cliente”

o usuario de la información, dado que los analistas pueden subordinar

la metodología a los intereses de ese cliente. Le invitamos a reflexionar

sobre dos preguntas que hace Gupta en relación con la selección de la

perspectiva de análisis: ¿cómo la ideología y la percepción afectan la

interpretación de los resultados de la evaluación?; y ¿puede esta disputa

ser resuelta con herramientas analíticas objetivas?

Es necesario tener presente que las diferentes perspectivas, en lugar de

contradecirse u oponerse, son parte de un proceso de sucesivas aproxi-

maciones, en donde el énfasis de la evaluación y los indicadores para

valorar su efectividad dependen frecuentemente del momento o ciclo

de vida de la intervención y, por tanto, de la viabilidad de observar los

resultados de interés. Por tanto, un modelo de evaluación esclarecedor

debe ser aplicado, de tal forma que los resultados de la investigación se

filtren e influencian la forma como los problemas están siendo fraseados

y se establezca un diálogo permanente entre investigadores y formula-

dores de políticas, a fin de que ambos aprendan de cada uno.

Finalmente, se han identificado dificultades en relación con el esta-

blecimiento de asociaciones causales que den cuenta de evidencias

de efectividad de intervenciones de naturaleza compleja, como son la

mayoría de iniciativas en salud pública y promoción de la salud; su-

mado a limitaciones y problemas en relación con la relevancia, com-

plejidad, utilidad y viabilidad de aplicar diseños evaluativos propios de

la investigación etiológica, cuya validez depende del rigor científico y

supuestos que demandan este tipo de estudios analíticos (WHO, 2001;

Susser, 1994 citado por Borja-Aburto, 2000).

75

Ligia de Salazar

Además de lo anterior, los participantes en el Programa Latinoamerica-

no sobre Creación de Capacidad en Evaluación, han identificado otras

dificultades para llevar a cabo la evaluación de efectividad de interven-

ciones en salud pública y promoción de la salud. Algunas de las más

sobresalientes son:

• Involucrarlosinteresesdelosactoressociales,involucradosenla

intervención, en un diseño de evaluación comprehensivo y rele-

vante, que permita la combinación de diversos enfoques y técnicas

para responder a sus racionalidades y expectativas.

• Seleccionarundiseñometodológicoqueincorporeloselementos

centrales de la estrategia, el cual esté centrado en valores y prin-

cipios como equidad, intersectorialidad e interdisciplinariedad

en las intervenciones, dirigido a grupos e instituciones, conectado

con procesos políticos y sociales y que incorpore a la comunidad

como actor activo.

• Realizarunainterpretaciónycomprensiónintegraldelosfenóme-

nos encontrados a partir de un análisis comprehensivo del contexto,

el proceso y los resultados.

• Tenerladisponibilidadyaccesoalosresultadosparalatomade

decisiones, articulando tiempos políticos y tiempos técnicos.

• Fortalecerlateoríaatravésdehallazgosyexperienciasevaluativas

desde el análisis, reflexión y comprensión de la práctica.

76


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Revisitando la práctica de la evaluación

Caracterización de la intervención y definición del alcance de la evaluación

La realización de una propuesta de evaluación de intervenciones complejas como

son las iniciativas de salud pública y de promoción de la salud, no es un trabajo

individual. Será el resultado de una propuesta colectiva, de un grupo de trabajo,

en el marco de las estrategias y planes de una organización o institución. Por

tanto, es muy importante que se disponga del apoyo de la organización para la

realización de la evaluación.

Caracterizar la intervención que desea evaluar

El primer paso para iniciar la evaluación de efectividad es la caracterización

de la intervención que desea evaluar. Para orientar adecuadamente su eva-

luación, usted requiere un amplio conocimiento de su proyecto o interven-

ción. Esto le dará elementos para discutir y precisar con los tomadores de

decisión, la viabilidad, factibilidad y alcances de la evaluación. Usted deberá

realizar esta tarea con el grupo evaluador que haya conformado. Se espera

que, con su liderazgo, el grupo seleccione, clasifique y analice el proyecto o

intervención que deseen evaluar.

El primer paso es aclarar la naturaleza y alcance de la intervención en

el campo de la salud pública y de la promoción de la salud: identificando

la coherencia y suficiencia de los componentes que la constituyen, la

complejidad de su diseño e implementación según marco lógico. Tenga en

cuenta que la intervención que seleccione para la evaluación debe:

• Integrar varios componentes (políticas públicas, desarrollo sostenible,

ambientes promotores de salud, reorientación de servicios, acción in-

tersectorial; capacidades individuales, colectivas e institucionales para

actuar sobre determinantes de la salud, entre otros).

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Ligia de Salazar

• Disponer de información parcial o total sobre el contexto de desarrollo

del proyecto, el proceso y los resultados intermedios o finales, relacio-

nados con los objetivos del proyecto.

• Ser “gobernable” por usted; esto significa que tiene la posibilidad de

decidir la realización de la evaluación y reorientar la intervención, si

ésta aún está en curso.

Para caracterizar la intervención usted y su grupo deben realizar un análisis

de los componentes de la intervención; es decir, elaborar un perfil del pro-

yecto o reconstrucción del marco lógico del programa, teniendo en cuenta

los siguientes componentes:

• Problema o situación específica al que responde la intervención

• Objetivo de la intervención

• Resultados / productos / componentes

• Actividades

• Insumos (recursos)

• Contexto

Tengaencuenta…

La propuesta inicial de la intervención y sus planes de trabajo pueden

ser una fuente importante de información. Muchas veces los proyectos

cuentan con perfiles o marcos lógicos construidos durante el proceso de

maduración de la idea y de planificación. Sin embargo, es muy común

que estos marcos estén débilmente planteados y requieran una revisión

y ajuste; como también lo es, especialmente en proyectos integrales de

promoción de la salud y salud pública, que estos marcos hayan cambiado

en el transcurso de la implementación de la intervención. Es posible que

la intervención se haya reorientado de manera intencionada o no, en

respuesta a: los cambios en el contexto; los resultados del seguimiento

y el monitoreo; los resultados de evaluaciones intermedias que hicieron

evidente la necesidad de cambiar enfoques, objetivos específicos o re-

sultados del proyecto.

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Cómo reconstruir el marco lógico del proyectoEs muy común que quien evaluará una intervención conozca parcialmente

sus intencionalidades y el contexto en el que se ha desarrollado. Decidir

qué evaluar y cómo hacerlo depende de este conocimiento. Se recomienda

identificar los componentes de su intervención y analizar la suficiencia y

coherencia de los mismos, en sentido vertical y horizontal, revisando que

los indicadores estén bien definidos y midan los productos y objetivo (s)

propuestos. Esto lo puede hacer empleando la metodología del marco

lógico. Para ampliar información al respecto le sugerimos revisar el

capítulo V de esta publicación. Sin embargo, aquí sintetizamos algunos

de sus principales componentes:

• Problema central al que responde. Son situaciones valoradas des-

favorablemente por el evaluador. Usted y su equipo registrarán el

problema usando una oración gramatical con sujeto, verbo y predi-

cado, que describa un hecho desfavorable existente –no la falta de

solución–. La descripción debe ser específica y en términos operativos,

que lleve a pensar en una solución y sugiera un tipo particular de

intervención.

• Objetivo. El objetivo debe ser la expresión del resultado que se espera

con la intervención. Debe formularse como la acción que conduce a

una situación bien definida. Debe dar cuenta de qué se quiere lograr,

qué acción de cambio está involucrada en la consecución del resul-

tado, dónde y cuándo se logrará.

• Resultados / productos. Son los hechos cumplidos como efecto del

desarrollo de los componentes y actividades de la intervención. En su

totalidad y en su interrelación son necesarios para el cumplimiento

del objetivo del proyecto.

• Actividades. Una actividad es una acción necesaria para cumplir con

los productos esperados del proyecto. Por cada producto habrá una

o más actividades.

• Insumos (recursos). Los insumos son todos los recursos que se van

a usar en el proyecto, tales como presupuesto, personal, equipos,

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Ligia de Salazar

servicios, entre otros. Elementos que deben estar disponibles para

conseguir los productos necesarios.

• Contexto. El contexto de desarrollo de un proyecto determina sus

características e influencia potencial positiva o negativa, tanto en

el proceso como en los resultados. Conocer el contexto es útil para

formular la pregunta y los indicadores de evaluación, como también

para interpretar los resultados de la evaluación. Este ejercicio dará

insumos para identificar el valor agregado obtenido y repensar sus

conceptos y experiencias en el componente analítico de la formula-

ción de proyectos. Elabore una descripción del contexto del proyecto

considerando y recolectando información disponible sobre aspectos

importantes del ambiente en el cual se ha desarrollado (histórico,

político, geográfico, demográfico, social y económico).

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Dramatización realizada por promotoras de salud, en el marco del Programa “Guarda corazón”. Intervención comunitaria para pro-moción de estilos de vida saludables y preven-ción de factores de riesgo cardiovasculares, en

Argentina.

Foto cortesía archivo Programa “Guarda corazón”,

Universidad de La Plata, Argentina.

Argentina

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Jóvenes promotores de municipios saludables en Brasil, que realizan actividades como lim-pieza de ríos, como parte de su compromiso con el cambio de la realidad local. La intervención “Práctica de los promotores de los Municipios Saludables de la Red Pernambucana de Muni-cipios Saludables”, en 2009, cuenta con más de

140 promotores para 29 municipios.

Foto cortesía archivo Universidad Federal de Pernambuco, Brasil.

Brasil

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Foto cortesía archivo CEDETES, Universidad del Valle, Colombia.

Actividades de participación de jóvenes, en el análisis e interpretación de los resultados del sistema comunitario de vigilancia de riesgos de comportamiento para población adolescente, SI-VEA, diseñado e implementado por el CEDETES-

Universidad del Valle en Colombia.

Colombia

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