cc malo.qxp 26/8/10 13:37 página 84 rehabilitación total fija … · 2012-07-19 ·...

Rehabilitación total fija implantosoportada en un paciente con ablación del maxilar,utilizando el concepto de rehabilitación All-on-4 extra-maxila

84 MAXILLARIS, septiembre 2010

CC Malo.QXP 26/8/10 13:37 Página 84

Dr. Paulo Maló

85MAXILLARIS, septiembre 2010

reduce así la necesidad de trasplantes óseos y permite elanclaje en hueso de mejor calidad (zonas anteriores maxila-res), posibilitando la utilización de implantes más largos y dis-minuyendo el tamaño del cantilever protésico3,4.

El concepto de rehabilitación All-on-4 extra-maxila sedesarrolló para la rehabilitación total del maxilar superior eincluye la utilización de cuatro implantes con un diseñoextralargo, colocados externamente al maxilar, ancladosúnicamente en el hueso zigomático y cubiertos por tejidoblando1,5-7. La técnica de cirugía All-on-4 extra-maxila sereveló como una alternativa de elevado éxito y previsible1,8

para la rehabilitación de maxilares atróficos.

IntroducciónEste artículo tiene como objetivo describir un caso clínico derehabilitación fija implantosoportada bimaxilar en un pacien-te con ausencia de maxilar y destrucción severa mandibular,a través de la técnica de All-on-4 extra-maxila y All-on-4 stan-dard mandibular.

La rehabilitación con prótesis fija implantosoportada encasos de extrema reabsorción ósea en maxilares atróficos,con insuficiente altura y longitud ósea, constituye un verda-dero reto.

El concepto de rehabilitación All-on-4 standard utiliza cua-tro implantes para una rehabilitación fija total, con los implan-tes anteriores rectos y los posteriores inclinados a 45º, lo que

Ciencia y práctica

AUTORES Dr. Paulo Maló.Médico odontólogo y director de Malo Clinic. [email protected]

Dra. Inês Gravito.Médica odontóloga.

Miguel de Araújo Nobre.Titulado en Higiene Oral y director del Departamento de Higiene Oral de Malo Clinic.

Dra. Ana Santos Ferro.Médica odontóloga.

Dr. Armando Lopes.Médico odontólogo y director del Departamento de Cirugía de Malo Clinic.Lisboa


Dr. Paulo Maló


reduce así la necesidad de trasplantes óseos y permite elanclaje en hueso de mejor calidad (zonas anteriores maxila-res), posibilitando la utilización de implantes más largos y dis-minuyendo el tamaño del cantilever protésico3,4.

El concepto de rehabilitación All-on-4 extra-maxila sedesarrolló para la rehabilitación total del maxilar superior eincluye la utilización de cuatro implantes con un diseñoextra largo, colocados externamente al maxilar, ancladosúnicamente en el hueso zigomático y cubiertos por tejidoblando1,5-7. La técnica de cirugía All-on-4 extra-maxila sereveló como una alternativa de elevado éxito y previsible1,8

para la rehabilitación de maxilares atróficos.

Introducción

Este artículo tiene como objetivo describir un caso clínico derehabilitación fija implantosoportada bimaxilar en un pacien-te con ausencia de maxilar y destrucción severa mandibular,a través de la técnica de All-on-4 extra-maxila y All-on-4 stan-dard mandibular.

La rehabilitación con prótesis fija implantosoportada encasos de extrema reabsorción ósea en maxilares atróficos,con insuficiente altura y longitud ósea, constituye un verda-dero reto.

El concepto de rehabilitación All-on-4 standard utiliza cua-tro implantes para una rehabilitación fija total, con los implan-tes anteriores rectos y los posteriores inclinados a 45º, lo que

Ciencia y práctica

AUTORES Dr. Paulo Maló.Médico odontólogo y director de Malo Clinic. [email protected]

Dra. Inês Gravito.Médica odontóloga.

Miguel de Araújo Nobre.Titulado en Higiene Oral y director del Departamento de Higiene Oral de Malo Clinic. .

Dra. Ana Santos Ferro.Médica odontóloga.

Dr. Armando Lopes.Médico odontólogo y director del Departamento de Cirugía de Malo Clinic.



Ciencia y práctica

mandíbula, asociada a la exodoncia de todas las piezasdentales. Desde ese periodo, la paciente fue objeto dediversas cirugías de reconstrucción maxilar, concretamen-te cirugía de trasplante óseo con región dadora de la cres-ta ilíaca, pero sin mucho éxito, quedándose como desden-tada total no rehabilitada desde entonces.

La historia clínica reveló inmudodeficiencia y hábitosde consumo de tabaco (10 cigarrillos/día).

Tras la recogida de la anamnesis, se hizo un examen clí-nico muy cuidadoso, que incluyó fotografías, moldes dealginato (Orthoprint; Orthodontic Alginate Extra Fast Set-ting; Zhermack SpA, Badia Polesine, Italia) y la evaluaciónestética (dimensión vertical de la oclusión a través delmétodo de Thompson, soporte del labio, línea de la sonri-sa y relación interarcada), seguido de un examen image-nológico, que contó con ortopantomografía (OPG), tomo-grafía axial computarizada (TAC) y reconstrucción ósea 3D(figuras 1, 2, 3 y 4).

El plan de tratamiento propuesto fue la rehabilitacióntotal del maxilar superior con la técnica All-on-4 extra-maxila y la rehabilitación total del maxilar inferior con latécnica All-on-4 standard bajo anestesia general.

El procedimiento quirúrgico en el maxilar superior seinició con una incisión mucoperióstica (en cada cuadran-te), ligeramente palatizada, desde la región correspon-diente del primer molar hasta al canino, en la que el col-gajo se trató con incisiones de descarga en mesial y distalpara poder llegar al hueso zigomático correspondiente. Acontinuación, se despegó el colgajo de espesura total,observando directamente el borde inferior del hueso zigo-mático, así como la inserción de la fascia del masetero en

Ambos conceptos, All-on-4 standard y All-on-4 extra-maxila, pretenden la rehabilitación fija sobre implantescon estética y función inmediatas, presentando una ele-vada tasa de éxito (98,5% extra-maxila1; 97,6% All-on-4standard maxilar3; 98,2% All-on-4 standard mandibular4).

El presente caso muestra a una paciente desdentadatotal bimaxilar, no rehabilitada hace 11 años, que, despuésde que le fuera diagnosticada NOMA, se sometió a unacirugía oromaxilofacial para la resección total del maxilary parcial de la mandíbula.

El NOMA, también llamado Cáncer Oris o Estomatite Gan-grenosa, es una enfermedad infecciosa gangrenosa que des-truye los tejidos de la esfera orofacial, se asocia a altos índi-ces de morbilidad y mortalidad9-11,13. Presenta como factoresde riesgo la pobreza, la mala nutrición, el bajo nivel de higie-ne oral, las condiciones sanitarias precarias y las enfermeda-des infecciosas, cuya interacción provoca un estado deinmunodeficiencia que se identifica como el denominadorcomún de todos los casos de NOMA9-13.

Caso clínicoLa paciente, de 33 años de edad y raza caucásica, acudióa la primera consulta en Malo Clinic, Lisboa, el 14 dediciembre de 2006. En la cita expresó su deseo de obte-ner dientes fijos, con la consiguiente restitución de la fun-ción masticatoria y la mejora de la estética facial.

La paciente explicó que hacía 11 años que le diagnos-ticaron NOMA, por lo que se sometió a cirugía oromaxilo-facial para la resección total de la maxila y parcial de la

Fig. 1. Ortopantomografía preoperatoria.



mandíbula, asociada a la exodoncia de todas las piezasdentales. Desde ese periodo, la paciente fue objeto dediversas cirugías de reconstrucción maxilar, concretamen-te cirugía de trasplante óseo con región dadora de la cres-ta ilíaca, pero sin mucho éxito, quedándose como desden-tada total no rehabilitada desde entonces.

La historia clínica reveló inmudodeficiencia y hábitosde consumo de tabaco (10 cigarrillos/día).

Tras la recogida de la anamnesis, se hizo un examen clí-nico muy cuidadoso, que incluyó fotografías, moldes dealginato (Orthoprint; Orthodontic Alginate Extra Fast Set-ting; Zhermack SpA, Badia Polesine, Italia) y la evaluaciónestética (dimensión vertical de la oclusión a través delmétodo de Thompson, soporte del labio, línea de la sonri-sa y relación interarcada), seguido de un examen image-nológico, que contó con ortopantomografía (OPG), tomo-grafía axial computarizada (TAC) y reconstrucción ósea 3D(figuras 1, 2, 3 y 4).

El plan de tratamiento propuesto fue la rehabilitacióntotal del maxilar superior con la técnica All-on-4 extra-maxila y la rehabilitación total del maxilar inferior con latécnica All-on-4 standard bajo anestesia general.

El procedimiento quirúrgico en el maxilar superior seinició con una incisión mucoperióstica (en cada cuadran-te), ligeramente palatizada, desde la región correspon-diente del primer molar hasta al canino, en la que el col-gajo se trató con incisiones de descarga en mesial y distalpara poder llegar al hueso zigomático correspondiente. Acontinuación, se despegó el colgajo de espesura total,observando directamente el borde inferior del huesozigomático, así como la inserción de la fascia del masete-

Ambos conceptos, All-on-4 standard y All-on-4 extra-maxila, pretenden la rehabilitación fija sobre implantescon estética y función inmediatas, presentando una ele-vada tasa de éxito (98,5% extra-maxila1; 97,6% All-on-4standard maxilar3; 98,2% All-on-4 standard mandibular4).

El presente caso presenta a una paciente desdentadatotal bimaxilar, no rehabilitada hace 11 años, que, despuésde que le fuera diagnosticada NOMA, se sometió a unacirugía oromaxilofacial para la resección total del maxilary parcial de la mandíbula.

El NOMA, también llamado Cáncer Oris o Estomatite Gan-grenosa, es una enfermedad infecciosa gangrenosa que des-truye los tejidos de la esfera orofacial, se asocia a altos índi-ces de morbilidad y mortalidad9-11,13. Presenta como factoresde riesgo la pobreza, la mala nutrición, el bajo nivel de higie-ne oral, las condiciones sanitarias precarias y las enfermeda-des infecciosas, cuya interacción provoca un estado deinmunodeficiencia que se identifica como el denominadorcomún de todos los casos de NOMA9-13.

Caso clínico

La paciente, de 33 años de edad y raza caucásica, acudióa la primera consulta en Malo Clinic, Lisboa, el 14 dediciembre de 2006. En la cita expresó su deseo de obte-ner dientes fijos, con la consiguiente restitución de la fun-ción masticatoria y la mejora de la estética facial.

La paciente explicó que hacía 11 años que le diagnos-ticaron NOMA, por lo que se sometió a cirugía oromaxilo-facial para la resección total de la maxila y parcial de la

Fig. 1. Ortopantomografía preoperatoria.



Ciencia y práctica

el arco zigomático (límite distal), mediante la utilizaciónde un retractor zigomático (Hu-Friedy, Leimen, Alemania).De este modo, se inició la preparación del lecho implan-tar mediante fresa esférica en la zona más posterior posi-ble en ambos cuadrantes, para reducir el cantilever de laprótesis fija implantosoportada. A continuación, se utilizóla fresa de 2,9 mm (Nobel Biocare AB) y un indicador deprofundidad para verificar la extensión correcta delimplante. Se utilizaron secuencialmente las fresas de 3,5mm, 4,0 mm y 4,4 mm (Nobel Biocare AB). Durante la pre-paración, los tejidos blandos se retiraron para su protec-ción y se prestó la debida atención a la base de la órbitapara evitar daños en esta estructura anatómica.

En la región del primer cuadrante se colocaron dosimplantes zigomáticos con 5 mm de diámetro y 40 mm delongitud (Bränemark Zygoma TiUnite, Nobel Biocare AB),con un esfuerzo de torsión de inserción superior a 50N. Paracompensar la inclinación de los implantes, se aplicaron pila-res angulados 30º/5 mm (Multi-Unit Abutment, Nobel Bio-care AB) apretados a 30N de esfuerzo de torsión (fig. 5). Elcolgajo se reposicionó y se procedió a la sutura con puntossimples (seda 4-0; Braun MedicalCare; Barcarena, Portugal).

El procedimiento quirúrgico en el maxilar inferior se iniciócon una incisión mucoperióstica, a través del reborde alveo-lar edéntulo, desde la región molar del tercer cuadrante has-ta la región molar del cuarto cuadrante. Posteriormente, se

Fig. 2. Fotografías extraorales preoperatorias.

Fig. 4. Reconstrucción ósea 3D – situación clínica inicial.

Fig. 3. Fotografías intraorales maxilar y mandibular preoperatorias.



ro en el arco zigomático (límite distal), mediante la utiliza-ción de un retractor zigomático (Hu-Friedy, Leimen, Ale-mania). De este modo, se inició la preparación del lechoimplantar mediante fresa esférica en la zona más poste-rior posible en ambos cuadrantes, para reducir el cantile-ver de la prótesis fija implantosoportada. A continuación,se utilizó la fresa de 2,9 mm (Nobel Biocare AB) y un indi-cador de profundidad para verificar la extensión correctadel implante. Se utilizaron secuencialmente las fresas de3,5 mm, 4,0 mm y 4,4 mm (Nobel Biocare AB). Durante lapreparación, los tejidos blandos se retiraron para su pro-tección y se prestó la debida atención a la base de la órbi-ta para evitar daños en esta estructura anatómica.

En la región del primer cuadrante se colocaron dosimplantes zigomáticos con 5 mm de diámetro y 40 mm delongitud (Bränemark Zygoma TiUnite, Nobel Biocare AB),con un esfuerzo de torsión de inserción superior a 50N. Paracompensar la inclinación de los implantes, se aplicaron pila-res angulados 30º/5 mm (Multi-Unit Abutment, Nobel Bio-care AB) apretados a 30N de esfuerzo de torsión (fig. 5). Elcolgajo se reposicionó y se procedió a la sutura con puntossimples (seda 4-0; Braun MedicalCare; Barcarena, Portugal).

El procedimiento quirúrgico en el maxilar inferior se iniciócon una incisión mucoperióstica, a través del reborde alveo-lar edéntulo, desde la región molar del tercer cuadrante hastala región molar del cuarto cuadrante. Posteriormente, se des-

Fig. 2. Fotografías extraorales preoperatorias.

Fig. 4. Reconstrucción ósea 3D – situación clínica inicial.

Fig. 3. Fotografías intraorales maxilar y mandibular preoperatorias.



Ciencia y práctica

despegó el colgajo mucoperióstico, identificando los orificiosmentonianos en ambos cuadrantes. El paso siguiente fue lapreparación de la cirugía implantar con una fresa esférica enla región mediana mandibular seguida de osteotomía confresa de 2 mm para la colocación de la guía de cirugía Maló(Nobel Biocare AB). Tras la identificación del nervio mento-niano en ambos cuadrantes, se utilizó fresa esférica, seguidade las fresas 2,0 mm, 2,4-2,8 mm y 3,2-3,6 mm (Nobel BiocareAB) secuencialmente y con inclinación de 45º en la prepara-

ción para la colocación de los implantes posteriores, al con-trario de la preparación para la colocación de los implantesanteriores, en la que se siguió la misma secuencia de fresasaunque paralelamente a la guía Pino (Nobel Biocare AB).

Se colocaron cuatro implantes: dos implantes angula-dos a 45º Nobel Speedy Groovy RP 4 x 10 mm (Nobel Bio-care AB) en la región posterior del tercer y cuarto cuadran-tes, en la zona de los segundos premolares derecho eizquierdo, y dos implantes rectos Nobel Speedy Groovy RP

Fig. 6. Fotografía intraoral preoperatoria tras la colocación de los implantes inferiores.

Fig. 5. Fotografía intraoral preoperatoria tras la colocación de los implantes zigomáticos.



pegó el colgajo mucoperióstico, identificando los orificiosmentonianos en ambos cuadrantes. El paso siguiente fue lapreparación de la cirugía implantar con una fresa esférica enla región mediana mandibular seguida de osteotomía confresa de 2 mm para la colocación de la guía de cirugía Maló(Nobel Biocare AB). Tras la identificación del nervio mento-niano en ambos cuadrantes, se utilizó fresa esférica, seguidade las fresas 2,0 mm, 2,4-2,8 mm y 3,2-3,6 mm (Nobel BiocareAB) secuencialmente y con inclinación de 45º en la prepara-

ción para la colocación de los implantes posteriores, al con-trario de la preparación para la colocación de los implantesanteriores, en la que se siguió la misma secuencia de fresasaunque paralelamente a la guía Pino (Nobel Biocare AB).

Se colocaron cuatro implantes: dos implantes angula-dos a 45º Nobel Speedy Groovy RP 4 x 10 mm (Nobel Bio-care AB) en la región posterior del tercer y cuarto cuadran-tes, en la zona de los segundos premolares derecho eizquierdo, y dos implantes rectos Nobel Speedy Groovy RP

Fig. 6. Fotografía intraoral preoperatoria tras la colocación de los implantes inferiores.

Fig. 5. Fotografía intraoral preoperatoria tras la colocación de los implantes zigomáticos.



Ciencia y práctica

4 x 8,5 mm y 4 x 10 mm en la región anterior del tercer ycuarto cuadrantes, en la zona de los incisivos lateralesderecho y izquierdo. Todos los implantes presentaron unesfuerzo de torsión de inserción superior a 50N. A losimplantes posteriores del tercer y cuarto cuadrantes seadaptaron pilares de 30º/4 mm (Multi-Unit Abutment,Nobel Biocare AB), mientras que a los implantes anterioresdel tercer y cuarto cuadrantes se adaptaron pilares rectosde 2 mm (Multi-Unit Abutment, Nobel Biocare AB) (fig. 6).El colgajo se reposicionó y se hizo una sutura con puntossimples (seda 4-0; Braun MedicalCare).

Tras la sutura, se hicieron los moldes superior e inferior,utilizando piezas de impresión Multi-Unit ferulizadas conalambre metálico (Remanium Edgewise Wire, 0,55 x 0,7 mm;Dentaurum, Alemania) y resina acrílica autopolimerizable(Patern Resin LS; GC America, Inc, Alsip, III). La impresión sehizo con silicona de adición putty (Elite HD+Putty soft Fast;Zhermack SpA) en un molde individual de acrílico.

Se eligieron modelos de yeso (Hera Octa-Rock HeraeusKulzer Gmbh; Hanau, Alemania) con encía blanda. Sefabricó un bloque de cera estabilizado con base de acríli-co superior (Megatray; Megadenta; DentalProdukteGmbh; Radeberg, Alemania) para ser atornillado a los pila-res anteriores. A través de este bloque, se registrarontodos los requisitos estéticos necesarios (soporte dellabio, altura anterior del bloque, plan oclusal protésico,líneas estéticas) y se procedió al registro de la relaciónmaxilomandibular en disposición céntrica en la dimen-sión vertical de la oclusión pretendida. Los dientes esco-gidos fueron T4 y A2 (Heraeus Kulzer GmbH).

Los modelos de yeso se prepararon en articulador y seprocedió al montaje de dientes en clase I. Posteriormente,se realizó la prueba de dientes. Algunas horas más tarde, esdecir, el mismo día de la cirugía, se conectaron las prótesisprovisionales en acrílico superior e inferior (PalaXpress Ultra;Heraeus Kulzer GmbH) y se procesó el indispensable ajusteoclusal (figs. 7, 8, 9 y 10). En la misma fecha, se verificó quelos implantes colocados en el segundo cuadrante se encon-traban muy profundos con respecto a los tejidos blandos yel puente fijo. Por ese motivo, se diseñaron componentespersonalizados (prolongadores de implantes), de cuya fabri-cación se encargó Nobel Biocare.

En el posoperatorio se prescribió la siguiente medicación:amoxicilina 875 mg y ácido clavulámico 125 mg (Labesfal,Campo de Besteiros, Portugal) cada ocho horas durante losprimeros cuatro días y cada 12 horas hasta el octavo día trasla cirugía; corticosteroide (Meticorten; Schering-Plough Far-ma Lda, Agualva-Cacém, Portugal) 15 mg en el día de la ciru-gía, 10 mg durante los dos primeros días tras la cirugía y 5mg en el tercer y cuarto días; ibuprofeno (ibuprofeno 600mg; Ratiopharm Lda, Carnaxide, Portugal) cada 12 horasentre el cuarto y el octavo día; y analgésico Clonix (Clonix300 mg; Janssen-Cilag, High Wycombe, Reino Unido) admi-nistrado durante tres días tras la operación, en caso de nece-sidad. Más allá de la medicación descrita, se dieron instruc-ciones de higiene oral, junto con la aplicación del gel deácido hialurónico (Gengigel; Ricerfarma Srl, Milán, Italia)durante los dos primeros meses después de la cirugía y gelde clorhexidina 0,2% (Elugel, Pierre-Fabre Dermo-Cosmeti-que, Lisboa, Portugal) entre el segundo y el sexto mes del

Fig. 7. Fotografías frontales de las prótesis provisionales superior e inferior.

Fig. 8. Fotografias intraorales de las prótesis provisionales superior e inferior.



4 x 8,5 mm y 4 x 10 mm en la región anterior del tercer ycuarto cuadrantes, en la zona de los incisivos lateralesderecho y izquierdo. Todos los implantes presentaron unesfuerzo de torsión de inserción superior a 50N. A losimplantes posteriores del tercer y cuarto cuadrantes seadaptaron pilares de 30º/4 mm (Multi-Unit Abutment,Nobel Biocare AB), mientras que a los implantes anterioresdel tercer y cuarto cuadrantes se adaptaron pilares rectosde 2 mm (Multi-Unit Abutment, Nobel Biocare AB) (fig. 6).El colgajo se reposicionó y se hizo una sutura con puntossimples (seda 4-0; Braun MedicalCare).

Tras la sutura, se hicieron los moldes superior e inferior,utilizando piezas de impresión Multi-Unit ferulizadas conalambre metálico (Remanium Edgewise Wire, 0,55 x 0,7 mm;Dentaurum, Alemania) y resina acrílica autopolimerizable(Patern Resin LS; GC America, Inc, Alsip, III). La impresión sehizo con silicona de adición putty (Elite HD+Putty soft Fast;Zhermack SpA) en un molde individual de acrílico.

Se eligieron modelos de yeso (Hera Octa-Rock HeraeusKulzer Gmbh; Hanau, Alemania) con encía blanda. Sefabricó un bloque de cera estabilizado con base de acríli-co superior (Megatray; Megadenta; DentalProdukteGmbh; Radeberg, Alemania) para ser atornillado a los pila-res anteriores. A través de este bloque, se registrarontodos los requisitos estéticos necesarios (soporte dellabio, altura anterior del bloque, plan oclusal protésico,líneas estéticas) y se procedió al registro de la relaciónmaxilomandibular en disposición céntrica en la dimen-sión vertical de la oclusión pretendida. Los dientes esco-gidos fueron T4 y A2 (Heraeus Kulzer GmbH).

Los modelos de yeso se prepararon en articulador y seprocedió al montaje de dientes en clase I. Posteriormente,se realizó la prueba de dientes. Algunas horas más tarde, esdecir, el mismo día de la cirugía, se conectaron las prótesisprovisionales en acrílico superior e inferior (PalaXpress Ultra;Heraeus Kulzer GmbH) y se procesó el indispensable ajusteoclusal (figs. 7, 8, 9 y 10). En la misma fecha, se verificó quelos implantes colocados en el segundo cuadrante se encon-traban muy profundos con respecto a los tejidos blandos yel puente fijo. Por ese motivo, se diseñaron componentespersonalizados (prolongadores de implantes), de cuya fabri-cación se encargó Nobel Biocare.

En el posoperatorio se prescribió la siguiente medicación:amoxicilina 875 mg y ácido clavulámico 125 mg (Labesfal,Campo de Besteiros, Portugal) cada ocho horas durante losprimeros cuatro días y cada 12 horas hasta el octavo día trasla cirugía; corticosteroide (Meticorten; Schering-Plough Far-ma Lda, Agualva-Cacém, Portugal) 15 mg en el día de la ciru-gía, 10 mg durante los dos primeros días tras la cirugía y 5mg en el tercer y cuarto días; ibuprofeno (ibuprofeno 600mg; Ratiopharm Lda, Carnaxide, Portugal) cada 12 horasentre el cuarto y el octavo día; y analgésico Clonix (Clonix300 mg; Janssen-Cilag, High Wycombe, Reino Unido) admi-nistrado durante tres días tras la operación, en caso de nece-sidad. Más allá de la medicación descrita, se dieron instruc-ciones de higiene oral, junto con la aplicación del gel deácido hialurónico (Gengigel; Ricerfarma Srl, Milán, Italia)durante los dos primeros meses después de la cirugía y gelde clorhexidina 0,2% (Elugel, Pierre-Fabre Dermo-Cosmeti-que, Lisboa, Portugal) entre el segundo y el sexto mes del

Fig. 7. Fotografías frontales de las prótesis provisionales superior e inferior.

Fig. 8. Fotografias intraorales de las prótesis provisionales superior e inferior.



Ciencia y prácticaperiodo posoperatorio, según el protocolo de manutenciónpara los implantes en función inmediata1.

A los 12 días, la paciente volvió a la consulta para obser-vación y remoción de las suturas, presentando una buenacicatrización. En el mismo día se colocaron los componen-tes personalizados, de superficie TiUnite (Nobel Biocare AB),atornillados con un torque de 30N a los pilares de ambosimplantes en el segundo cuadrante, seguido del rebase dela prótesis provisional en acrílico superior.

A la paciente se le determinó un régimen de segui-miento para dos, cuatro y seis meses. Durante ese tiem-

po, se sometió a diversas cirugías plásticas de reconstruc-ción facial que permitieron la concepción de nuevas pró-tesis provisionales en acrílico con un soporte labial másgrande y calidades superiores tanto en el plano mastica-torio como en el estético (fig. 11). A los seis meses, se ini-ció el proceso de elaboración de las prótesis definitivassuperior e inferior, y se conectaron prótesis totales acríli-cas con refuerzo del metal (MaloClinic Bridge All-Acrylic)en ambas arcadas (figs. 12 y 13). A la paciente se le siguió,con un intervalo regular de cuatro meses, hasta los dosaños y medio (figs. 14 y 15).

Fig. 9. Ortopantomografía posoperatoria.

Fig. 11. Fotografías extraorales frontal y lateral dos meses después de la cirugía.

Fig. 10. Reconstrucción ósea 3D – tras la rehabilitación fija con implantes.



periodo posoperatorio, según el protocolo de manutenciónpara los implantes en función inmediata1.

A los 12 días, la paciente volvió a la consulta para obser-vación y remoción de las suturas, presentando una buenacicatrización. En el mismo día se colocaron los componen-tes personalizados, de superficie TiUnite (Nobel Biocare AB),atornillados con un torque de 30N a los pilares de ambosimplantes en el segundo cuadrante, seguido del rebase dela prótesis provisional en acrílico superior.

A la paciente se le determinó un régimen de segui-miento para dos, cuatro y seis meses. Durante ese tiem-

po, se sometió a diversas cirugías plásticas de reconstruc-ción facial que permitieron la concepción de nuevas pró-tesis provisionales en acrílico con un soporte labial másgrande y calidades superiores tanto en el plano mastica-torio como en el estético (fig. 11). A los seis meses, se ini-ció el proceso de elaboración de las prótesis definitivassuperior e inferior, y se conectaron prótesis totales acríli-cas con refuerzo del metal (MaloClinic Bridge All-Acrylic)en ambas arcadas (figs. 12 y 13). A la paciente se le siguió,con un intervalo regular de cuatro meses, hasta los dosaños y medio (figs. 14 y 15).

Fig. 9. Ortopantomografía posoperatoria.

Fig. 11. Fotografías extraorales frontal y lateral dos meses después de la cirugía.

Fig. 10. Reconstrucción ósea 3D – tras la rehabilitación fija con implantes.


Ciencia y práctica

DiscusiónLos casos de extrema reabsorción ósea en maxilares atróficos,con insuficiente altura y extensión ósea, constituyen un verda-dero desafío para la rehabilitación fija implantosoportadacomo se demuestra en el caso clínico descrito1,2.

Este caso –en el que la paciente se encontraba desdentadatotal bimaxilar no rehabilitada (hace 11 años) debido a cirugíaoromaxilofacial para resección total del maxilar y parcial de lamandíbula– demuestra que la rehabilitación con los concep-tos All-on-4 extra-maxila y All-on-4 standard constituye unaopción viable en la rehabilitación de casos extremos de enden-tulismo. Ambos conceptos de rehabilitación presentan diver-sas ventajas ante otras opciones terapéuticas, como los tras-plantes óseos, destacando la previsibilidad, la simplicidadtécnica, la elevada tasa de éxito, el confort para el paciente y laestética y la función inmediatas alcanzadas a través de la cone-xión de prótesis provisionales de bajo coste1,3,4.

En el maxilar superior, la ventaja de la aplicación del con-cepto All-on-4 extra-maxila, en detrimento de otras técnicas,es que la paciente ha sido rehabilitada con éxito, en oposición

Fig. 12. Rehabilitación definitiva: MaloClinic Bridge All-Acrylic superior e inferior.

Fig. 14. Ortopantomografía posoperatoria dos años y medio después de la cirugía.Fig. 13. Fotografía extraoral frontal con la MaloClinic Bridge All-Acrylic superior e inferior.

a la técnica de cirugía de trasplante óseo con la región donan-te de la cresta ilíaca para la reconstrucción maxilar, a la que lapaciente se sometió anteriormente sin éxito. Efectivamente, lautilización de implantes extralargos, colocados externamenteal maxilar y anclados en el hueso zigomático con funcióninmediata, permitió superar la limitación anatómica de estecaso clínico y abrir nuevas puertas para la rehabilitación fijaimplantosoportada de casos extremos1,8.

Con respecto al maxilar inferior, la literatura ha demostradoigualmente la viabilidad de la rehabilitación de las mandíbu-las edéntulas con el concepto All-on-4 standard con funcióninmediata, que constituye una alternativa a las técnicas derehabilitación más complejas, posibilitando la reducción de lanecesidad de trasplantes óseos y permitiendo el anclaje en elhueso de mejor calidad (zonas anteriores maxilares)4.

Se debe destacar también la primordial importancia de laplanificación de la rehabilitación de casos edéntulos bimaxila-res implantosoportados, tanto en el proceso prequirúrgico(incluyendo la recogida de anamnesis y los exámenes clínicoe imageniológico) como en el proceso posquirúrgico (con lacreación de un régimen de seguimiento de la paciente cadacuatro meses desde hace dos años y medio, con una cuidado-sa evaluación clínica y radiográfica). Este protocolo logró quela rehabilitación de la paciente se efectuara y se mantuvieracon éxito en un periodo de seguimiento a medio plazo (dosaños y medio), lo que se encuentra en conformidad con publi-caciones previas bajo el mismo protocolo1.



Discusión

Los casos de extrema reabsorción ósea en maxilares atróficos,con insuficiente altura y extensión ósea, constituyen un verda-dero desafío para la rehabilitación fija implantosoportadacomo se demuestra en el caso clínico descrito1,2.

Este caso –en el que la paciente se encontraba desdentadatotal bimaxilar no rehabilitada (hace 11 años) debido a cirugíaoromaxilofacial para resección total del maxilar y parcial de lamandíbula– demuestra que la rehabilitación con los concep-tos All-on-4 extra-maxila y All-on-4 standard constituye unaopción viable en la rehabilitación de casos extremos de enden-tulismo. Ambos conceptos de rehabilitación presentan diver-sas ventajas ante otras opciones terapéuticas, como los tras-plantes óseos, destacando la previsibilidad, la simplicidadtécnica, la elevada tasa de éxito, el confort para el paciente y laestética y la función inmediatas alcanzadas a través de la cone-xión de prótesis provisionales de bajo coste1,3,4.

En el maxilar superior, la ventaja de la aplicación del con-cepto All-on-4 extra-maxila, en detrimento de otras técnicas,es que la paciente ha sido rehabilitada con éxito, en oposición

Fig. 12. Rehabilitación definitiva: MaloClinic Bridge All-Acrylic superior e inferior.

Fig. 14. Ortopantomografía posoperatoria dos años y medio después de la cirugía.Fig. 13. Fotografía extraoral frontal con la MaloClinic Bridge All-Acrylic superior e inferior.

a la técnica de cirugía de trasplante óseo con la región donan-te de la cresta ilíaca para la reconstrucción maxilar, a la que lapaciente se sometió anteriormente sin éxito. Efectivamente, lautilización de implantes extralargos, colocados externamenteal maxilar y anclados en el hueso zigomático con funcióninmediata, permitió superar la limitación anatómica de estecaso clínico y abrir nuevas puertas para la rehabilitación fijaimplantosoportada de casos extremos1,8.

Con respecto al maxilar inferior, la literatura ha demostradoigualmente la viabilidad de la rehabilitación de las mandíbu-las edéntulas con el concepto All-on-4 standard con funcióninmediata, que constituye una alternativa a las técnicas derehabilitación más complejas, posibilitando la reducción de lanecesidad de trasplantes óseos y permitiendo el anclaje en elhueso de mejor calidad (zonas anteriores maxilares)4.

Se debe destacar también la primordial importancia de laplanificación de la rehabilitación de casos edéntulos bimaxila-res implantosoportados, tanto en el proceso prequirúrgico(incluyendo la recogida de anamnesis y los exámenes clínicoe imageniológico) como en el proceso posquirúrgico (con lacreación de un régimen de seguimiento de la paciente cadacuatro meses desde hace dos años y medio, con una cuidado-sa evaluación clínica y radiográfica). Este protocolo logró quela rehabilitación de la paciente se efectuara y se mantuvieracon éxito en un periodo de seguimiento a medio plazo (dosaños y medio), lo que se encuentra en conformidad con publi-caciones previas bajo el mismo protocolo1.

Ciencia y práctica




Ciencia y práctica

Fig. 15. Fotografías de perfil preoperatorio y al final de la rehabilitación.

ConclusiónEste caso clínico permite demostrar que, incluso ante una situación extrema de ausencia del maxilar superior y parcial delmaxilar inferior, la rehabilitación con All-on-4 standard y All-on-4 extra-maxila es una opción exitosa de tratamiento. Sinesta opción terapéutica no sería posible rehabilitar la paciente con prótesis fijas implantosoportadas.

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of unknown aetiology. Lancet Infect Dis 2004; 4:73.

13.Enwonwu CO, Falkler WA Jr, Idigbe EO, Savage KO. Noma (cancrum oris): questions and answers. Oral Dis 1999; 5:144-9.

ANTES DESPUÉS



Fig. 15. Fotografías de perfil preoperatorio y al final de la rehabilitación.

Conclusión

Este caso clínico permite demostrar que, incluso ante una situación extrema de ausencia del maxilar superior y parcial delmaxilar inferior, la rehabilitación con All-on-4 standard y All-on-4 extra-maxila es una opción exitosa de tratamiento. Sinesta opción terapéutica no sería posible rehabilitar la paciente con prótesis fijas implantosoportadas.

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1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;7 ( Suppl 1):88-94.

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retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5(Suppl 1):2-9.

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13.Enwonwu CO, Falkler WA Jr, Idigbe EO, Savage KO. Noma (cancrum oris): questions and answers. Oral Dis 1999; 5:144-9.

ANTES DESPUÉS


Preservación de reborde alveolar, con implantes inmediatos, provisionalizacióninmediata y planificación por ordenador


CC Peña.QXP 26/8/10 14:03 Página 100


Los programas de planificación a tamaño real nosofrecen la posibilidad de tener referencias concretas ala hora de ejecutar la cirugía de implantes, ya seamediante la realización de una guía o, como en estecaso, mediante la posición relativa en el espacio de losdientes adyacentes. De este modo, y también en elcaso de los implantes posextracción, los métodos deayuda por la imagen nos ofrecen una visión de la futu-ra realidad, que bien podría compararse a la bola decristal de la pitonisa más experta.

Introducción

A todos nos gustaría tener la mágica daga del príncipe de Persiapara poder cambiar lo que va a pasar, si esto no fuera de nues-tro agrado. Pero en el mundo real, la única manera que hoytenemos de anticiparnos al resultado que esperamos obteneres la colocación virtual de nuestros implantes en modelos tridi-mensionales generados por un software, a partir de los datosde la TC del paciente. De esta manera, cuando llega el temidomomento de la cirugía en situaciones comprometidas, lo afron-taremos con decisión y confianza por haber realizado tantasveces la intervención, aunque se tratase del mundo virtual.

Ciencia y práctica

Dr. Pedro Peña Martínez

Dr. Pedro Peña Martínez Médico Odontólogo. Cirujano oral.Director del Fórum Implantológico [email protected]. Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner.Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesissobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo.

Dr. Ramón Palomero Rodríguez.Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona).


Caso clínico

A continuación vamos a describir un caso que se nos presentóen nuestro consultorio, referido por un ortodoncista, el doctorMiguel Palacio Cárdenas.

Se trataba de un paciente de mediana edad que presenta-ba un lateral superior izquierdo deciduo, con la raíz severa-mente reabsorbida, que demandaba la colocación de unimplante osteointegrado, mediante un procedimiento de ciru-gía mínimamente invasiva y provisionalización inmediata.

Tras realizar una OPG y una Rx periapical de la zona, tantoel ortodoncista como nosotros tuvimos serias dudas en cuan-to a la posibilidad de realizar un implante osteointegrado,dado el escaso espacio interradicular del que disponíamos.

Teóricamente, se necesita un mínimo de 0,25 mm para elligamento periodontal, más 1 mm de hueso entre la raíz y elimplante a cada lado del mismo. Un implante muy estrechoen dos piezas es el Legacy de 3,2 mm, con plataforma de 3mm (Implant Direct), pero no disponemos todavía de pilaresde zirconio para su rehabilitación, por lo que seleccionamosun implante Replant de 3,5 mm de diámetro (Implant Direct.California) en el área de la plataforma y que se estrecha en lapunta hasta los 2,3 mm.

Tras la extracción, la colocación del implante se realizasin colgajo (Flapless), mediante el uso de la técnica de fresa-do de infrapreparación del lecho implantario, en la que selabra el lecho con una fresa recta escalonada de 2,4/2,8 y se

coloca un implante cónico de 3,5. De este modo, es fácilalcanzar un alto torque para poder realizar una provisionali-zación inmediata del caso.

A continuación, fabricaremos la restauración provisionalsobre una pieza de plástico Peek (Peek Plastic ProvisionalAbutment. Implant Direct), que posee un tornillo que nospermite apretar el muñón modificado a 30N/cm, lo que nosdará el soporte adecuado para las papilas y el margen gin-gival y nos ofrecerá estética y confort para el paciente al mis-mo tiempo. El perfil de emergencia se crea con compositefluido a partir del contorno de la corona y saliendo del diá-metro del implante.

Tras seis meses de osteointegración, retiramos el muñónprovisional y la corona y generamos un pin de impresión indi-vidualizado con composite, para poder transmitir al laborato-rio toda la información necesaria para generar el perfil deemergencia en el muñón definitivo de zirconio.

Este caso se ha terminado con un muñón Procera de zir-conio en el color del diente, lo que nos ofrece ciertas venta-jas en caso de tener algo de retracción tisular, ya que elmuñón no aparece con el blanco característico de los muño-nes de zirconio. La corona está hecha sobre una cofia Proce-ra de zirconio (Nobel Biocare, Suecia) por el técnico de labo-ratorio Emilio Ferreras, en la que combina transparenciasopales incisales y policromía en la caracterización cervical.


Ciencia y práctica

modificando la posición de los implantes en dicho entornoreal tantas veces como queramos, hasta que el resultado nosdeje totalmente satisfechos.

Este tipo de diagnóstico nos permite hacer una ciru-gía más relajada y certera, aún sin la fabricación de unaguía, ya que como en el caso que exponemos en esteartículo, en ocasiones la falta de espacio compromete nosólo la colocación del implante sino también la de la guíaestereolitográfica.

Material y métodos

En los casos en los que la radiología convencional se quedacorta a la hora de establecer un diagnóstico correcto, cada vezmás clínicos conocen las bondades y las ventajas que la utili-zación de los sistemas de imagen 3D nos ofrecen también enla fase de diagnóstico.

No sólo somos capaces de visualizar dientes y hueso ensus proporciones reales, con la posibilidad adicional de reali-zar mediciones lineales exactas, sino que además podremosinteractuar con dichas imágenes seleccionando, colocando y

El programa de planificación nos permite visualizar la posición final del implante en una ortopantomografía simulada.



Ciencia y práctica

Situación inicial. El diente 2.2 es deciduo y presenta gran reabsorción radicular y movilidad. Tiene que ser extraído. La extracción se debe realizar con sumo cuidado,sin levantar colgajo y sin dañar los tejidos circundantes.

Vista general del maxilar superior con el implante colocado y con transparencia del hueso.

Mediante pequeñas esferas de color verde, se define el contorno de las raíces adyacentes. La transparencia del hueso nos permite ver el implante entre las dos raíces. Vista cercana.



Ciencia y práctica

Tras la ubicación del implante en el alveolo posextracción a la profundidad y torque necesarios, colocamos un muñón de plástico Peek, que se talla en boca con una turbina, reduciéndolo a las dimensiones adecuadas.

Aspectos vestibular y palatino de la corona provisional el día de la colocación.

Tras elegir y conformar la corona provisional (Ion Crowns. 3M), ésta se rebasa con acrílico sobre el muñón provisional. Más tarde, el muñón se extrae de la boca y seatornilla sobre una réplica de implante, para terminar de hacer el perfil de emergencia con composite fluido.



Ciencia y práctica

Seis meses más tarde, podemos retirar el muñón provisional y comprobar el perfil de emergencia creado.

Atornillamos el pin a medida en posición y tomamos la impresión con poliéter (Impregum Soft, Denstply).

Para poder transmitir la información del perfil de emergencia creado por el provisional al laboratorio, tendremos que generar un pin de impresión a medida.



Ciencia y práctica

Una vez tomada la impresión, se observa la zona correspondiente al perfil de emergencia en composite. Nosotros siempre colocamos la réplica del implante en laconsulta (Replant Implant Analog. Implant Direct).

Corona realizada sobre una cofia Procera.

Modelo de escayola tipo 4 con el perfil de emergencia creado en boca. Obsérvese la ausencia de encía removible.


Muñón en zirconio coloreado Procera. La realización de restauraciones sin metal es una exigencia en el área estética.

Aspecto del muñón de zirconio colocado en boca. Hacemos siempre una prueba de muñón para comprobar que el margen se mantiene subgingival, al menos 1 mm en toda la parte vestibular.

Ciencia y práctica




Ciencia y práctica

DiscusiónLa combinación de una técnica depurada y el trabajo en equipo ha dado sus frutos generando una restauración inconspi-cua y biocompatible. Los pacientes se benefician de las técnicas mínimamente invasivas y la carga inmediata, que ofrecenconfort y estética desde el primer momento.

ConclusionesLa utilización de este protocolo nos permite tratar adecuadamente los defectos posextracción tipo 1, con una técnica decolocación de implantes mediante cirugía mínimamente invasiva y provisionalización inmediata.

Bibliografía

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ment 2009 Volume 24, Issue 7.

Nuestro agradecimiento al técnico de laboratorio Emilio Ferreras García (Madrid).

Vistas vestibular y palatina de la corona colocada en la boca.


Un caso de tratamiento de la mordida cruzada anterior


CCMILIAnew design.QXP 25/8/10 14:32 Página 114


Examen facial

En una vista frontal, se observa una cara simétrica, con undesvío leve de la línea media dentaria superior en relación ala línea media de la cara.

Las proporciones transversales son adecuadas y la rela-ción vertical del tercio medio y del tercio inferior es de apa-riencia normal. Se aprecia equilibrio entre la altura del labiosuperior y los dos tercios inferiores del tercio inferior de lacara. El labio superior es de grosor normal, tiene una longi-tud normal respecto al tercio medio de la cara. Con los

Resumen

Paciente que acude a la consulta motivado por aspectosestéticos y funcionales dentarios.

Generalidades

Se trata de un paciente adulto joven, de sexo masculino, razacaucásica, buena salud, aspecto saludable, carente de ano-malías congénitas, alteraciones endocrinas, traumatismos yantecedentes familiares importantes a referir.

Dr. Omar Maximino Milia

Ciencia y práctica

Dr. Miguel Domínguez Sahagún.Odontólogo. Máster en Ortodoncia (Institución Universitaria Mississipi, Madrid).

Dr. Pedro Moisés Soares Monteiro.Licenciado en Medicina Dentaria. FCSUFP (Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Fernando Pessoa, Portugal).

Dra. Sara Filipa Saraiva dos Santos.Licenciada en Medicina Dentaria.FCSUFP (Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Fernando Pessoa,Portugal).

Dra. Sónia de Jesus André.Licenciada en Medicina Dentaria. FMDUL (Facultad deMedicina Dentaria. Universidad de Lisboa, Portugal).

Dra. Susana Raquel da Graça Rodríguez Costa.Licenciada en Medicina Dentaria. ISCSS (InstitutoSuperior de Ciencias de la Salud – Sur,Portugal).

Ortodoncia exclusiva. Consultor de Ortodoncia de la Clínica da Face, Lisboa,Portugal. Miembro activo de la Sociedad Española de Ortodoncia. Docente del

Máster de Ortodoncia del Instituto Universitario Mississipi.

Madrid.

E-mail: [email protected]



Ciencia y práctica

Examen intraoral

El paciente presenta clase I molar a ambos lados. La relacióncanina también es de clase I, pero del lado izquierdo presentael canino superior temporario que cumple la función canina.

La línea media dentaria superior está desviada levemen-te hacia el lado derecho. La línea media dentaria inferior res-pecto a la línea media dentaria superior se encuentra enposición correcta.

Presenta buena salud periodontal y ausencia de caries enlos dientes permanentes y el resto de las piezas temporarias. Eldiente 23 (canino superior izquierdo) se encuentra retenido.

Las arcadas, estudiadas en los modelos, son irregularespero potencialmente simétricas. Carece de discrepanciatransversal. La sobremordida del lado izquierdo es correcta,

labios en reposo, se observa una exposición escasa de losdientes superiores y está aumentado el espacio interlabial.El labio inferior es más voluminoso que el superior.

Las áreas malares y paranasales presentan una proyec-ción normal.

La observación del perfil facial confirma la proyecciónde las áreas malares y paranasales. La proyección nasal esnormal, la arista nasal recta, la punta bien delineada y lacolumela algo vertical, que deja un ángulo nasolabial unpoco abierto. El labio superior se encuentra bien coloca-do respecto a la glabela. El labio inferior se encuentra enrelación correcta al labio superior. El surco labio-mento-niano es normal con profundidad adecuada. El ángulocervical facial inferior es normal. El tejido adiposo sub-mentoniano es ligeramente abundante para la edad delpaciente (figs. 1 y 2).

Fig. 1.

Fig. 2.



Ciencia y práctica

pero de mordida invertida del lado derecho. Ocurre lo mis-mo con el overjet a ambos lados.

La discrepancia dentaria en la arcada superior es de 0mm. En la arcada inferior es de -1 mm (fig. 3).

Examen radiográfico

El estudio ortopantomográfico no revela anormalidad algu-na. Las raíces dentarias presentan un tamaño y una propor-ción corono-radicular normal. Se advierte que el caninosuperior izquierdo y el primer premolar superior derechoque se encuentran retenidos tienen una posición favorablepara erupcionar.

Debido a que no se evidencia asimetría facial, no serecurrió a la realización de telerradiografía frontal (fig. 4).

La telerradiografía lateral se realizó en posición ortog-nática de trabajo (fig. 6).

Análisis cefalométrico del perfil

En relación a los tejidos blandos, la situación sagital hori-zontal de los maxilares es de clase II (subnasal, se encuen-tra a 6,3 mm de la glabela y Poc se encuentra a -5,1 mmde la glabela). La relación labial es de clase II, en la queel labio superior se encuentra a 1,6 mm de la verticala Sn, y el labio inferior se encuentra a 4,5 mm de la

Fig. 3.

Fig. 4.



Ciencia y práctica

misma vertical. El ángulo nasolabial total es de 118º(aumentado).

El ángulo de la convexidad facial (prolongación de laglabela + Sn con Poc, vértice de ángulo en Sn) es de 13,4º(normal). La proporción de las distancias C–Gnc/Sn–Gnces de 1,2.

Verticalmente, el tercio medio es de 85,7 mm y el tercioinferior es de 80 mm. La altura del labio superior es de 23,8mm, la distancia interlabial de 7,3 mm y la altura del labioinferior de 49,2 mm (fig. 5).

En relación a los tejidos duros, el maxilar superior seencuentra bien colocado, -1,5 mm (distancia A a vertical aNa). El proceso alveolar inferior se encuentra atrasado, -8mm (distancia B a vertical a Na). La proyección del men-

tón duro es de 10 mm (distancia B–Po sobre el plano man-dibular). La posición del incisivo superior respecto al pla-no palatal es de 106º, respecto al plano oclusal 65º. El inci-sivo inferior al plano mandibular presenta una angulaciónde 90,7º. El plano oclusal está inclinado 9,8º respecto a lahorizontal. El análisis de los cinco valores del VERT delanálisis de Ricketts muestra un coeficiente de +0,9. El ejefacial es 86º. La profundidad facial es de 93º. La alturafacial inferior es de 44º. El arco mandibular es de 40º. Elplano mandibular es de 19,8º (fig. 6).

En resumen, se trata de un paciente simétrico, conleves alteraciones en relación a algunos valores del perfilque no precisan ser rectificados, y favorable a la mecáni-ca ortodóncica.

Fig. 5.

Fig. 6.



Ciencia y práctica

Diagnóstico músculo-articular

Se trata de un caso carente de sintomatología.

Montaje en articulador

Objetivos:

1. Registrar la diferencia entre una situación de estabilidad articular (relación céntrica) y máxima interscupidación (M.P.I.,siglas en inglés del indicador de posición condilar).2. Confirmar la relación sagital, vertical y transversal de la paciente en el articulador (figs. 7 y 8).

Fig. 7.

Fig. 8.



Ciencia y práctica

Planificación gráfica del trabajo mecánicoV.T.O. (fig. 9). El ángulo formado por el eje mayor del incisivosuperior (que es el promedio de los ejes de ambos incisivos supe-riores) con el plano palatal aumentará 4º. El eje mayor del incisi-vo inferior se proinclinará 1º. El ángulo interincisivo disminuiráaproximadamente 5º. El resto permanecerá sin alteraciones.

Secuencia en arcada superior: montaje de aparatologíaortodóncica de arco recto versión Roth slot de 0.022 X 0.028.Alineamiento y nivelación. Exodoncias de las piezas tempo-rarias (fig. 10.1). Migración hacia palatino de las piezas 24 y25, proinclinación de la pieza 11 (fig. 10.2). Proinclinación dela pieza 12 (fig. 10.3). Finalización (fig. 10.4).

Secuencia en arcada inferior: solución de rotacionesde las piezas 34, 35 y 45 y exodoncia de la pieza 73 (fig.10.5). Traslado de la pieza 33 hacia vestibular (fig. 10.6).Finalización (fig. 10.7).

No se colocaron bandas en segundos molares por care-cer de justificación y necesidad mecánica.

En particular a los casos de mordida cruzada anterior, esimprescindible evitar el trauma oclusal de los dientes cru-zados durante la migración de los mismos hacia las nuevasposiciones (fig. 11). Se utilizó en esta ocasión una placa ter-momoldeable inferior.

Fig. 9.

Fig. 10.



Ciencia y práctica

Planificación gráfica del trabajo mecánico

V.T.O. (fig. 9). El ángulo formado por el eje mayor del incisivosuperior (que es el promedio de los ejes de ambos incisivos supe-riores) con el plano palatal aumentará 4º. El eje mayor del incisi-vo inferior se proinclinará 1º. El ángulo interincisivo disminuiráaproximadamente 5º. El resto permanecerá sin alteraciones.

Secuencia en arcada superior: montaje de aparatologíaortodóncica de arco recto versión Roth slot de 0.022 X 0.028.Alineamiento y nivelación. Exodoncias de las piezas tempo-rarias (fig. 10.1). Migración hacia palatino de las piezas 24 y25, proinclinación de la pieza 11 (fig. 10.2). Proinclinación dela pieza 12 (fig. 10.3). Finalización (fig. 10.4).

Secuencia en arcada inferior: solución de rotaciones delas piezas 34, 35 y 45 y exodoncia de la pieza 73 (fig. 10.5).

Traslado de la pieza 33 hacia vestibular (fig. 10.6). Finali-zación (fig. 10.7).

No se colocaron bandas en segundos molares por care-cer de justificación y necesidad mecánica.

En particular a los casos de mordida cruzada anterior, esimprescindible evitar el trauma oclusal de los dientes cru-zados durante la migración de los mismos hacia las nuevasposiciones (fig. 11). Se utilizó en esta ocasión una placa ter-momoldeable inferior.

Fig. 9.

Fig. 10.


Mecánica ortodóncica


Ciencia y práctica

Fig. 11.

Fig. 12.



Ciencia y práctica

Fig. 13.

Fig. 14.



Ciencia y práctica

Contención

Permanente, removible. Placas termomoldeables superior e inferior, ajustando la superior como férula de Michigan (fig. 15).

Acabado

• Con ajuste oclusal conservador.• Restauración estética de composite en piezas 11 y 12 (fig. 16).

Fig. 15.

Fig. 16.



Ciencia y prácticaEvaluación final en articulador

Objetivos (figs. 17 y 18):

1. Registrar la diferencia entre una situación de estabilidad articular (relación céntrica) y máxima interscupidación del mon-taje final (M.P.I.).

2. Confirmar la relación sagital, vertical y transversal del paciente en el articulador.3. Comparar el resultado de los registros inicial y final (M.P.I. inicial y final).

Evaluación radiográfica

(ortopantomografía, fig. 19).

Fig. 17. Fig. 18.

Fig. 19.


Ciencia y prácticaResultado facial y comparación

Fig. 20.

Fig. 21.

Fig. 22.




Ciencia y práctica

Comparación cefalométrica

Conclusiones

1. Se ha obtenido un resultado tanto estético como funcional apropiado.2. Se ha disminuido ligeramente la discrepancia entre la situación articular y la oclusal.3. La necesidad de contención no debe ser sólo evaluada desde el punto de vista dentario, sino por una gran cantidad de

factores, a saber: la situación anatómica facial, los tejidos blandos, la situación periodontal, la actividad muscular, la dis-crepancia de tamaño de la fórmula dentaria y una gran cantidad de otros factores que no son, en este momento, moti-vo de discusión.

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Agradecimiento:Al doctor António Matos da Fonseca, siempre.

Fig. 23.


Consideraciones periodontales en el tratamiento con prótesis parcial removible: Revisión de la literatura


CC Martin.QXP 26/8/10 14:05 Página 138


del diseño de la PPR (conectores mayores rígidos, diseño sen-cillo y adaptación adecuada de la base), es posible mantenerla salud periodontal en la dentición remanente.Conclusiones: las prótesis parciales removibles no producenreacciones periodontales adversas, sobre todo cuando se hainstaurado y mantenido una salud periodontal preprotésicabasada en la higiene oral meticulosa. Las revisiones frecuentesy el mantenimiento protésico son esenciales para conseguir unbuen pronóstico a largo plazo. Deben hacerse más estudiosprospectivos para conocer los efectos de las PPR sobre la saludperiodontal de los dientes pilares, con su periodonto afectado.Palabras clave: prótesis parcial removible, placa, feruliza-ción, estrés, movilidad dentaria, estabilidad periodontal,mantenimiento.

Objetivo: realizar un revisión de la literatura sobre las consi-deraciones periodontales en el tratamiento con prótesis par-cial removible (PPR).Material y método: mediante una búsqueda con el sistemaMedline de los estudios relevantes sobre los efectos de la PPRen los tejidos periodontales durante las distintas fases del trata-miento protésico. La revisión incluyó estudios in vivo e in vitro.Resultados: el empleo de PPR da lugar al deterioro cualitativoy cuantitativo por cambios relacionados con la placa. Pareceser que no hay suficiente información sobre los efectos de lasPPR en el estado de los dientes pilares con un compromisoperiodontal. Varios estudios, sobre todo in vitro, han intentadoobtener el consenso sobre el diseño ideal de la PPR. Los estu-dios clínicos muestran que, si se siguen los principios básicos

Dr. Juan Antonio San Martín Martínez

Ciencia y práctica

Profesor titular de Prótesis Removible y profesor de Oclusión.

Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad del País Vasco.

[email protected]



Ciencia y práctica

el control de la placa. Crear un medio ambiente bucal quefacilite la limpieza5, 11, 27.

• Extraer estratégicamente aquellos dientes ya debilitadosy en peores condiciones, difíciles de integrar en el planterapéutico5.

• La barra cingular provoca menos efectos perjudiciales enlos tejidos gingivales que los conectores mayores de tipode placa lingual24. El recubrimiento más amplio de los teji-dos por la placa lingual provoca un mayor acúmulo de pla-ca bacteriana y caries19, 24, 26, 34.

• El diseño de la PPR afecta a la distribución de las fuerzas enlos dientes pilares y la cresta alveolar residual29, 31, 35-42.

• Las bases amplias son de gran importancia para reducir latensión en los dientes pilares37, 38, 41, 43.

• El retenedor RPI produjo las menores fuerzas de torsión enlos dientes pilares42-45.

• También la lengua, los labios y las mejillas generan fuerzasde torsión sobre los dientes pilares47, 48.

• Las fuerzas ejercidas sobre los dientes pilares tambiéndependen de la inclinación de la cresta residual53-55.

• Los ganchos retenedores producen menos apalanca-miento en los dientes pilares que los ataches intra oextracoronales45, 49.

• Ferulización de los dientes pilares para que soporten la fuer-za de las PPR cuando se usan anclajes extracoronales en PPRde extensión distal27, 57, 61, 62.

• Reducción de la torsión a medida que aumenta el periodo deestancia en la boca de la prótesis. Este periodo de acondicio-namiento puede durar entre un mes y mes y medio36, 48, 50, 56.

• Estabilización periodontal de dientes móviles cuandose empleó un correcto diseño de PPR y en mantener unriguroso plan de revisiones sobre un período de dosaños26, 29, 30, 31-33, 51, 52, 56, 58, 60.

• Los modelos de laboratorio no pueden predecir conexactitud las fuerzas in vivo y sus efectos sobre lasestructuras orales61, 62.

• La estructura debe ajustarse de manera adecuada y lasbases de extensión distal se deben construir empleandoimpresiones en dos fases o modificadas38-62.

• Efectos perjudiciales para los tejidos orales y dentales y ele-vada frecuencia de la falta de satisfacción y rechazo por par-te de los pacientes62.

Diseño clínico de una prótesis parcial removible,con criterio periodontal

El objetivo de la prótesis parcial removible es restituir las fun-ciones orales esenciales.- Estudio radiológico: lo ideal es realizar una ortopantomo-

grafía para la valoración general de los dientes y el hueso yuna serie de radiografías periapicales.

- Impresiones preliminares y modelos de diagnóstico: se rea-lizarán las impresiones en alginato. Se vaciarán en escayolapiedra y se montarán en articulador semiajustable.

Introducción

Hay muchas formas de tratamiento para restaurar la fun-ción, la salud y la estética en los pacientes con edentulis-mo parcial1. Se puede construir una prótesis fija apoyadaen los dientes adyacentes y, en el caso de una cresta edén-tula larga o en el edentulismo posterior, se pueden utilizarimplantes para soportar la prótesis fija2. Pero hay situacio-nes sistémicas o locales, además de económicas, queimposibilitan el uso de los implantes dentales2. A pesar deque la prótesis fija puede ser una solución más deseabledesde el punto de vista psicológico, una prótesis parcialremovible (PPR) bien diseñada es una excelente alternati-va de tratamiento3, 4. El éxito del tratamiento se basa en elconocimiento de las interacciones de la PPR con los teji-dos orales.

La edentación reduce la eficacia masticatoria. Los alimen-tos impactan sobre la mucosa edéntula, produciendo fenó-menos de gingivitis, papilitis, etc. También se dan fenómenosde mesialización en los molares y éstos sufren con frecuenciainclinaciones o versiones. Estos movimientos dentarios pue-den considerarse como intentos de reparación. Lo cierto esque es habitual que se produzcan nuevos contactos denta-rios, constituyendo prematuridades e interferencias que pro-ducen, a su vez, una reorganización del aparato neuromuscu-lar para acomodarse a esta nueva relación dentaria. Laaparición de abrasiones en pequeños grupos dentarios ogeneralizados (bruxismo) es frecuente.

Con las migraciones dentarias se produce asimismo unapérdida de puntos de contacto, favoreciendo el acúmulo deplaca bacteriana en lugares poco accesibles. El resultado es lamayor prevalencia de caries.

Con las edentaciones posteriores es frecuente que se pier-da dimensión vertical. Esto puede desembocar en un aumen-to de las fuerzas acometidas sobre los dientes anteriores, quepuede reducir su capacidad de soporte periodontal.

A todas estas alteraciones suele añadirse la desaparicióndel surco gingivoyugal.

El propósito de este artículo es revisar la literatura odonto-lógica sobre las consideraciones periodontales en el trata-miento con PPR.

Desarrollo

Estudios clínicos periodontales sobre las PPR:• El estudio periodontal del paciente candidato a ser tratado

con PPR no varía con respecto a cualquier otro pacientecon necesidades protésicas diferentes5, 6, 7.

• Las PPR pueden provocar acúmulo de placa bacteriana8-10, 19,

21-23-26, 28, 32, 33, 39, 40, 42, 55, 60.• El diseño de las dentaduras debería ser lo más simple

posible, cubriendo sólo los tejidos blandos y durosimprescindibles8-10, 21-23, 25.

• Tratamiento periodontal previo eliminando la enferme-dad periodontal y cualquier defecto que pueda dificultar



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- Estudio de modelos:a) Estudio en el paralelizador. Se valorarán los dientes

que podrían emplearse como pilares de prótesis ylos diseños protésicos posibles. Todo ello para con-seguir el mejor resultado estético al diseñar losretenedores.

b) Estudio en el articulador. El objetivo es realizar undiagnóstico en el articulador sobre el estado oclu-sal del paciente, de las interferencias y las prema-turidades, de la dimensión vertical y de la relacióncondilar.

El establecimiento de un plano oclusal adecuado supo-ne, en muchos casos, tener que corregir las posibles extru-

siones dentarias o aquellas inclinaciones hacia mesial anó-malas, creadas por la ausencia del molar contiguo.

Las correcciones del plano de oclusión se llevarán acabo, primero, en los modelos de estudio del articulador,mediante un encerado diagnóstico, si fuera preciso.

En cuanto a la corrección de las inclinaciones anóma-las de dientes adyacentes a los espacios edéntulos, setallarán las caras proximales de estos dientes hasta quese pueda comprobar que una prótesis removible no for-me con la cara proximal un triángulo mayor que la tro-nera interdental fisiológica.

Se debe comprobar que la PPR no interfiera con laoclusión, especialmente los topes y retenedores.

Fig. 1. La trayectoria de inserción se determina intentado proporcionar la mayor cantidad de superficies dentarias proximales a los espacios edéntulos (paralelas entresí y a dicha vía de inserción), que actúen como planos guía durante la inserción y remoción. Sin interferencias de estructuras duras y blandas, que impedirían unperfecto alojamiento de la prótesis, según el eje de inserción elegido. Localizar y medir las zonas de retención en los dientes susceptibles de recibir un retenedor.



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Plan de tratamiento

- Procedimientos preprotésicos: preparación de pilares deprótesis removible, regularización del plano oclusal, prepa-ración de pilares de prótesis fija y preparación de estructu-ras radiculares, si se van a emplear como sobredentaduras.

- Preparación de pilares para prótesis fija:¿Qué dientes van a ser tratados con prótesis fija de recubri-miento completo?

a) Dientes aislados que conviene ferulizar.b) Pilares para retenedores de fricción.c) Modificaremos aquellos espacios interproximales

estrechos, que impidan colocar un diente con aspectoadecuado, o que puedan ser zonas de impactación dealimentos y acúmulo de placa bacteriana.

- Segunda impresión: una vez realizadas las preparacionesdentarias necesarias se procederá a tomar las impresio-nes definitivas. Si todas las áreas edéntulas están limita-das mesial y distalmente por dientes, la prótesis quecorresponde en este caso será dentosoportada. Si, por elcontrario, alguna de las áreas edéntulas no queda fran-queada por dientes en su extremo distal, la prótesis debe-rá ser dentomucosoportada. Esto nos obliga a elaboraruna cubeta individual –a medida– a partir del modelopreliminar, para que la zona en que la prótesis tenga unsoporte mucoso pueda ser fielmente reproducida.

- Diseño de la estructura protésica: diseñar la estructura dela prótesis removible supone decidir:

a) Qué extensión recubrirá la prótesis en las áreasdesdentadas.

b) Qué estructuras impedirán los movimientos, los desli-zamientos y las rotaciones.

c) Qué retenedor es el adecuado.

El diseño es responsabilidad únicamente del clínico, quientiene todos los datos, y no del laboratorio.

Debemos considerar que los elementos que se van autilizar en la prótesis removible deben reunir una serie decaracterísticas para el éxito de la misma. Son los siguien-tes: apoyos oclusales, conectores mayores, conectoresmenores, retenedores directos, retenedores indirectos ybases o sillas.

Apoyos oclusales

Los topes tienen las siguientes funciones:- Transmitir la fuerza según el eje vertical de la PPR, para que

se transformen en tensiones en el ligamento periodontal.- Imposibilitar el enclavamiento de la prótesis y la migración

de los brazos retenedor y recíproco a gingival; porque lostopes se apoyan sobre el diente y reparten la carga.

- Contribuir a la retención indirecta.Los apoyos deben posicionarse mirando a la zona edéntu-

la, menos en los extremos libres, y no deben producir interfe-rencias en oclusión. El apoyo debe estar integrado en el pilarde retención. En algunos dientes se pueden labrar lechos deapoyo o poner coronas de recubrimiento total diseñadas conrepisas de apoyo.- Tipos de topes:

- Topes oclusales: para dientes posteriores. En molaresinclinados, se debe respetar la inclinación de la pieza,el tope debe ser perpendicular al eje longitudinal deestos molares.

- Topes cingulares: se utilizan preferentemente en los inci-sivos y caninos, porque son más estéticos.

Fig. 2. Fig. 3.



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Conectores mayores maxilares

El conector mayor de una PPR es el elemento que da conexión y unidad al resto de las estructuras. Debe ser robusto y tenersimetría bilateral.- Conector mayor maxilar de banda central. Alivia mucho la sensación de cuerpo extraño en el paciente. Mejora la sensibilidad

gustativa al tener más superficie de contacto entre mucosas.- Conector mayor de doble banda maxilar para evitar el torus central palatino.- Conector mayor de doble banda, en maxilar con clase IV de Kennedy. Esta estructura liviana es suficiente para distribuir las

cargas y la retención.

Fig. 4. El conector mayor no debe invadir en ninguno de los dientes los 5 mm de encía marginal.

Fig. 5. Barra lingual con gancho continuo Kennedy para apoyo y retención indirecta.

Conectores mayores mandibulares

Barra lingual en clases I, II y III de Kennedy. Este diseño es el más sencillo.El enclavamiento mucoso de la barra, por falta de apoyo, se corrige mediante una barra cingular o separando suficiente-

mente la barra de la encía.


Barras retentivas

Según los criterios periodontales, no debe separarse el brazo horizontal de la barra del complejo retentivo para no dañar lamucosa del carrillo. Deben evitarse los frenillos bucales. No debe lesionarse la encía marginal.

Conectores menores

Unen el conector mayor con otras unidades de la prótesis: apoyos oclusales, complejos retentivos y bases. Transmiten la fuerzade la prótesis a los pilares. Deben transcurrir siempre por el espacio interdental para no molestar a la lengua. Su unión con elconector mayor será en ángulo recto, cubriendo lo menos posible el tejido gingival.

Siempre que se empleen dos o más conectores menores próximos entre sí, la separación mínima entre ellos será de 5 mmpor criterios periodontales.

Retenedores indirectos

Se oponen a la rotación de la estructura sobre las líneas de fulcro durante la función de la prótesis. Son elementosestabilizadores.


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Elementos retentivos circunferenciales

- Ganchos colados: complejo retentivo de Ackers, está indicado en las clases III totalmente dentosoportadas.En el resto de los casos, el gancho más indicado es el de Nally Martínet. Es el menos traumático desde el punto de vista

periodontal.- Ganchos forjados: son los menos traumáticos, deben ir soldados a la estructura. Permiten retenciones más estéticas.

Fig. 6. Retenedores en anillo y horquilla. Para resolver problemas de retención en molares inferiores, donde la zona retentiva se encuentra frecuentemente en mesiovestibular.

Fig. 7. El retenedor RPT partida es, periodontalmente, menos traumático al tener la barra ascendente del retenedor por distal del diente pilar.


Bases

Es la porción de la prótesis parcial removible que descansa sobre la mucosa en la que se fijan los dientes artificiales. Su funciónes transmitir la fuerza masticatoria empleando la mucosa como soporte.

Para su correcto diseño, se determinarán previamente los límites exactos de la mucosa libre, los tejidos móviles y las inser-ciones musculares. Siempre serán lo más extensas posibles en prótesis dentomucosoportadas, para repartir la presión sobre lamucosa y el hueso subyacente, evitando la aceleración de la reabsorción. En los casos de prótesis dentosoportadas, solamenteocuparán el tramo edéntulo. En los extremos libres maxilares deben cubrir las eminencias maxilares y en los extremos libresmandibulares deben cubrir 2/3 de la papila piriforme. Los dientes deben ir sobre las crestas edéntulas residuales, para evitarrotaciones sobre los ejes longitudinales. Esto puede ocasionar en algunos casos oclusiones cruzadas posteriores.


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Conclusiones

• El uso de las PPR conduce a incrementar la calidad y la cantidad de la placa.• Los factores que afectan a la distribución de la fuerza a los dientes pilares y al espacio edéntulo en los pacientes con

PPR son: el diseño de la prótesis, la adaptación de la base protésica y la inclinación de la cresta residual.• La colocación de una PPR conlleva un periodo de adaptación, que dura de un mes a mes y medio, y acaba con la

reducción de las tensiones iniciales ejercidas sobre los dientes pilares.• Está indicada la ferulización de los dientes pilares cuando el soporte periodontal está reducido o se esperan unas

fuerzas elevadas, especialmente cuando se utilizan ataches intra o extracoronales.• El diseño y el mantenimiento correcto de las PPR produce un beneficio clínico a largo plazo sin ningún efecto perju-

dicial en la condición periodontal de los dientes remanentes, sobre todo cuando se ha establecido y mantenido unasalud periodontal con higiene oral rigurosa.

• No hay evidencia clínica de que las fuerzas de apalancamiento transmitidas a los dientes pilares desde una PPR deextensión distal puedan plantear una amenaza al estado periodontal, siempre que se mantenga la higiene oral. Pare-ce ser que la literatura demuestra que en ausencia de placa o inflamación, las fuerzas traumáticas en los dientes noprovocan pérdida de inserción. El incremento inicial de la movilidad de los dientes puede deberse a cambios adapta-tivos, no patológicos.

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