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Casos Clínicos

Maduración in vitro de ovocitos humanos: una opción para preservar la fertilidad de las mujeres. Reporte del primer caso realizado en Chile

Carolina Ortega-Hrepich1, Luis Guzmán M.2, Begoña Argüello1, Ricardo Pommer T.1

1Unidad de Medicina Reproductiva, Clínica Monteblanco, Santiago, Chile. 2Grupo de Reproducción Asistida PRANOR, Lima, Perú.

RESUMEN

La maduración in vitro (MIV) de ovocitos humanos es parte de las técnicas de fecundación in vitro, que consiste en la aspiración de ovocitos inmaduros. Es ofrecida principalmente a pacientes con alto riesgo de desarrollar un síndrome de hiperestimulación ovárica, especialmente pacientes con síndrome de ovario po-liquístico. Adicionalmente, es un método ofrecido a las pacientes oncológicas para preservar su fertilidad. Presentamos el primer caso de MIV realizado en Chile, en la Unidad de Medicina Reproductiva de Clínica Monteblanco, en una paciente con sospecha de resistencia ovárica a la FSH y quien, con el consentimiento de sus padres, realizó este procedimiento para preservar su fertilidad a futuro.

PALABRAS CLAVE: Maduración in vitro de ovocitos, preservación de fertilidad,síndrome de ovario poliquístico, síndrome de hiperestimulación ovárica

SUMMARY

Oocyte in vitro maturation (IVM) is an assisted reproductive technology in which immature oocytes are retrieved from antral follicles. It has been applied mainly in patients with an increased risk of ovarian hy-perstimulation syndrome, particularly in patients with polycystic ovarian syndrome. Moreover, it has been proposed as an alternative approach for fertility preservation for oncological patients. We report the first IVM case in Chile, preformed at the Centre for Reproductive Medicine at Clínica Monteblanco, in a patient with suspected ovarian resistance to FSH, who with the consent of her parents, performed IVM to preserve her fertility.

KEY WORDS: Oocyte in vitro maturation, fertility preservation, polycystic ovarian syndrome,ovarian hyperstimulation syndrome

INTRODUCCIÓN

La maduración in vitro de ovocitos humanos (MIV) consiste en obtener ovocitos maduros a par-tir del cultivo in vitro de ovocitos inmaduros; los que son recuperados desde folículos antrales por vía transvaginal luego de una estimulación ovárica nula

o mínima (1). Los ovocitos inmaduros recuperados son cultivados con el fin de reiniciar la meiosis y fecundarlos in vitro.

La MIV se ofrece principalmente a pacientes con alto riesgo de desarrollar un síndrome de hiperesti-mulación ovárica (SHO) como las pacientes con sín-drome de ovario poliquístico (SOP). Adicionalmente,

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es un método que puede ser ofrecido a las pacientes oncológicas quienes desean preservar su fertilidad y que deben iniciar radio/quimioterapia de forma in-mediata.

Debido a que la aspiración folicular puede ser realizada tanto en la fase folicular como en la fase lútea se puede realizar un ciclo de MIV en diferen-tes etapas del ciclo menstrual. A continuación, re-portamos el primer caso exitoso de MIV realizado en Chile en una paciente con una posible resisten-cia ovárica a la FSH y quien, con el consentimiento de sus padres, se realizó este procedimiento para preservar su fertilidad futura.

Caso clínico

Paciente de 15 años con antecedente de puber-tad precoz, tratada con acetato de leuprolide desde los 8 años por 2 años. Cinco años después de la menarquia, presentó ciclos de amenorrea, tratados con progesterona para inducir menstruación.

El análisis inicial reveló: FSH 118,5 mUI/mL; estradiol 25 pmol/mL; AMH 6,82; anticuerpos anti-nucleares 1:640, 1:80 patrón moteado; anticuerpos antitiroglobulina 23,3; antiTPO 29,3; cariograma 46 XX; síndrome de X frágil negativo. Ecografía trans-rectal reveló 25 folículos antrales.

Debido a FSH elevada y recuento de folículos antrales normal para la edad, se sospecha una resistencia ovárica a la FSH. La paciente desea preservar su fertilidad pero debido a la resistencia ovárica a la FSH, un tratamiento convencional de FIV no será adecuado para la estimulación ovári-ca y aspiración de ovocitos maduros. Se discute el caso con la paciente y con sus padres y se sugiere criopreservar ovocitos utilizando la técnica de MIV.

La paciente se realiza un primer ciclo de MIV, estimulando con 150 UI de r-FSH por 3 días, e in-duciendo maduración final con 5000 UI hCG. La as-piración folicular se realizó 36 horas post-hCG, sin complicaciones. Se obtienen 14 ovocitos en esta-dío de vesícula germinal (VG) (Figura 1) que fueron madurados en medio de cultivo.

A las 30 horas de cultivo in vitro, se identifica un ovocito maduro que es criopreservado (Figura 2). Los demás ovocitos se reevalúan a las 48 horas, identificando otros 3 ovocitos maduros, que son criopreservados.

Un mes después la paciente se realiza un se-gundo ciclo de MIV, administrando únicamente 5000 UI de hCG 36 horas antes de la aspiración folicular. De los 14 ovocitos recuperados en VG, 4 maduraron in vitro y fueron criopreservados. De este modo, la paciente ha criopreservado 8 ovoci-tos, los cuales serán desvitrificados y micro inyec-tados cuando la paciente desee embarazarse.

Figura 1. Ovocitos inmaduros (vesícula germinal).

Figura 2. Ovocito maduro (metafase II).

DISCUSIÓN

Actualmente, la estimulación ovárica controlada con gonadatrofinas exógenas es el pilar fundamen-tal para la obtención de ovocitos maduros durante los tratamientos de FIV. Sin embargo, el uso de gonadotrofinas con el consecuente desarrollo de múltiples folículos, puede provocar SHO (2).

Entre las estrategias para evitar el SHO, la MIV provee la mejor alternativa ya que disminuye el riesgo a un 0% (3-5). Por este motivo, la MIV está principalmente dirigida a pacientes con alto riesgo de desarrollar SHO, como el SOP (6-12). Las pa-cientes con ciclos menstruales regulares también se benefician (13,14), como pacientes oncológicas

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que desean preservar su fertilidad (15). Basados en la teoría de Baerwald y cols, quienes sugieren que existiría más de una ola de crecimiento folicular durante el ciclo menstrual y que el crecimiento de folículos antrales podría iniciarse y continuarse en cualquier momento del ciclo menstrual (16), Demir-tas y cols y Maman y cols demostraron que ovoci-tos inmaduros aspirados durante la fase lútea eran capaces de madurar in vitro (17,18). Por lo tanto, pacientes oncológicas quienes desean preservar su fertilidad, pueden aspirarse ovocitos inmaduros en cualquier fase del ciclo ovárico para luego reali-zar una MIV, sin retardar el inicio de su tratamiento.

El protocolo de estimulación dependerá del diagnóstico de la paciente, del centro y, principal-mente de la experiencia del equipo tratante. La di-ferencia más importante radica en el uso de hCG. Al no administrar hCG se evita la reactivación pre-matura de la meoisis manteniéndose la comunica-ción entre las células del cúmulo y el ovocito (19) obteniendo así, una cohorte de ovocitos aspirados totalmente homogénea. Por lo tanto, todos los ovo-citos madurarán in vitro al mismo tiempo y en el caso de realizar una inyección intracitoplasmática de espermio, el procedimiento será realizado en un único momento. Sin embargo, al no administrar hCG, la receptividad endometrial está aparente-mente comprometida.

De forma contraria, al administrar hCG se pier-de la comunicación entre el cúmulo y el ovocito ob-teniendo diferentes poblaciones de ovocitos, aque-llos que maduraron in vivo y aquellos que deberán madurar in vitro en los medios de cultivo de MIV, lo que conllevará a que la inseminación se realice en tiempos diferentes.

Igualmente, la aspiración folicular puede reali-zarse sin ningún tipo estimulación. Este protocolo es especialmente útil en pacientes oncológicas ya que no hay exposición a gonadotrofinas.

Los resultados clínicos de MIV dependen prin-cipalmente del uso o no de hCG antes de la aspi-ración folicular. En pacientes con SOP a las cuales se les administró hCG previa aspiración folicular, y en quienes se transfirieron embriones derivados de VG y de ovocitos madurados in vivo, Son y cols reportan una tasa de embarazo clínico de 23,3% y 40% respectivamente (20).

En pacientes con SOP en quienes no se ad-ministró hCG, De Vos y cols reportan una tasa de embarazo con transferencia embrionaria en ciclos frescos inferiores al 10%, la cual aumenta de forma significativa al transferir embriones desvitrificados en ciclos diferidos con preparación endometrial ar-tificial de 9,4% a 31,8% (p=0,033)(6), y de 5,4% a 37,5% (p=0,004) (21).

Este resultado fue confirmado por Ortega-Hrepich y cols al publicar los resultados clínicos en pacientes con SOP en quienes se transfirieron embriones derivados de ciclos de MIV sin hCG, los

cuales fueron todos vitrificados y transferidos en ciclos posteriores (22), reportando una tasa de em-barazo clínico y de recién nacido vivo de 35,9% y 21,8% respectivamente.

Actualmente, se considera que el número de niños sanos nacidos de MIV sobrepasa los 2000 (23) y hasta la fecha, no se han reportado infor-mes alarmantes sobre la seguridad de la técnica (24). Además, Guzmán y cols demostraron que se pueden obtener embarazos sanos provenientes de folículos menores de 6 mm (25).

CONCLUSIÓN

La MIV ofrece algunas ventajas sobre los ci-clos de reproducción asistida convencional, debido principalmente a la reducción de costos, uso limita-do de gonadotrofinas, y la eliminación completa del riesgo de hiperestimulación ovárica (26). La MIV no debe ser comparada a las técnicas clásicas de FIV, sino que considerada como un tratamiento comple-mentario a la FIV, especialmente para pacientes con alto riesgo de desarrollar SHO y pacientes on-cológicas que deseen preservar su fertilidad.

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