HEMORRAGIAS DELTERCER TRIMESTRE

Las hemorragias del tercer trimestre (HTT) constituyen unas de las entidades más importantes que se presentan como complicación de la gestación, lo cual involucra un alto riesgo para la madre y el feto, que puede conducir a producir la muerte en uno de los dos. Aumenta la morbimortalidad materno fetal.

OBJETIVOSDespués de leer este tema, discutir el caso clínico Ud. será capaz de:

. Diferenciar las principales causas de HTT

. Conocer las incidencias de HTT

. Conocer los factores de riesgo de HTT

. Diferenciar clínicamente desprendimientos de placenta (DPP) y placenta previa (PP)

. Conocer el manejo adecuado de las HTT

. Conocer las complicaciones de las HTT

CASO CLINICO No 14

FI: 06-01-99 15:55hPaciente mujer 21 a. Casada IndependenciaAntecedentesMe: 16a PRS : 20 a. Dismenorrea (-)RC: 4/28-30d URS Hace 1m Dispareunia ( -)FUR:15/03/98 RSCN (-) Flujo vagin.( -)FPP: 22/12/99 RSCM (-) PAP 03/08/98 NegativoEG: 41.6s NCS 01 VAT: 02 (3m de gestación)G1 P0 MAC NingunoG1 actual, CPN en PM sin complicacionesAntecedentes patológicos:FT(-) FM(-) HV(-) TBC(-) ETS(-) ITU(-) DBM(-) HTA(-) asma(-) convulsiones(-) RAM(-) Tranf(-) Hosp(-) Cx(-) OH (-) tabaco (-) drogas (-)Antecedentes familiares no contributorios Enfermedad actualRefiere la paciente que a las 00:00h. De hoy inicia con dolor + contracción uterina más o menos c/10-15 min. De moderada intensidad que progresivamente se incrementa en intensidad y frecuencia .A las 07.00 h. presenta ginecorragia en poca cantidad por lo que acude a Posta médica donde es evaluada y le indican que retorne por la tarde por que aún estaba iniciando la labor de parto . A las 14:00 h. Acude nuevamente por presentar contracciones uterinas más frecuentes, y presentó ginecorragia moderada es nuevamente evaluada y derivada a este nosocomio por encontrar bradicardia fetal .Refiere que los movimientos fetales estaban disminuidos desde la mañana, y además de sensación de pérdida de líquido por vagina junto con la ginecorragia. No Sx premonitorios. No Sx respiratorios, no sensación de alza térmicaFunciones biológicasApetito: conservado Sueño:ConservadoSed: Conservado Sudor :Sin alteracionesOrina: Polaquiuria, no disuria Peso: Aumentado 13 Kg.Deposiciones:1v/d, normal Estado de animo PreocupadaExamen físico: PA: 150/90 FC:92 X’ FR: 16 X’ T:37. 2 ªCABEG, BEN, hidratada,LOTEP.DDAPiel:Tibial elástica no palidez,no cianosis,no icterica.TCSC:Edema 1/3 en miembros inferioresSistema Linfático : No linfadenomegaliasSOMA: Sin alteracionesCabeza: Cráneo ,Normocéfalo no exóstosis, Ojos:Conjuntivas rosadas escleras , no ictéricas.pupilas CIRLA Oidos:Conducto auditivo externo permeable , no secreciones, ,Nariz :Fosa nasal permeable ,no secreciones, Boca :Mucosa oral húmeda ,no congestión orofaringea.Cuello Cilíndrico móvil , no RHY , no IY Mamas : Simétricas, no flogosis , no retracciones, pezones formadosTP : Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no RA

CV: Ruidos cardíacos rítmicos, regulares, buen tono , no soplos.Abd : RHA(+) no doloroso, no visceromegaliasAU: 36 cm, LCI, LCF: 80-90x ', MF(+), PPF 3500±100grDU: (+), 2/10min, 50'', 3+,Utero: Doloroso, tono aumentadoGU: PPL (-) bilateral.TV: D: 6 cm. B.90% Est-3 Membranas : RotasPelvis : GinecoideSN: LOTEP, no déficit M/S, no signos meníngeos, ROT 2/4

CUESTIONARIO No 11. ¿Cuál es su impresión diagnóstica?2. ¿Qué opina sobre el manejo inicial que se ha realizado en esta paciente?3. ¿Cuáles son los factores de riesgo de HTT en esta paciente?4. ¿Cuál es su plan de trabajo?5. ¿Cuál cree Ud. que sería la vía de parto?

Exámenes auxiliares06/01/99 Hto: 31% GS-Rh:O+ Plaquetas: 180000TGO:12, TGP:6

Cr: 0.64

EvoluciónPaciente es sometida a CSTP el 06/1/99 16:21h por HTT+Bradicardia fetal.RNV femenino 3195gr, Apgar:2-8. Es sometida a resucitación con mascara +tubo+Oxigeno. Fallece a los 5d postparto.Placenta de inserción baja con desprendimiento a nivel del segmento uterino.Evolución materna favorable. Alta sin complicaciones.

CUESTIONARIO No 21. Mencione las incidencias de las HTT2. ¿Cuáles son los distintos tipos de Placenta previa?3. Mencione los factores de riesgo para DPP y PP4. Hacer la diferencia clínica entre DPP y PP5. Mencione las complicaciones del DPP y PP6. Hacer un algoritmo de DPP y PP

INDICACIONES DE CESAREA

Es la operación que se practica mediante incisiones de las paredes abdominales y uterinas en una mujer embarazada, con el objeto de extraer el feto.

OBJETIVOS. Conocer la frecuencia de cesáreas. Conocer las indicaciones relativas de cesáreas. Conocer las indicacioens absolutas de cesáreas. Conocer los tipos de operacioens cesáreas

CASO CLINICO No 27

FI: 26/3/88 15:00hPaciente de 35a,casada, procedente de SMP.AntecedentesMe: 15a PRS: 21a MAC RitmoRC: 7/30d URS Hace 1 mes Flujo genital: amarillo tto óvulosFUR no precisa NCS 01 DISM(-)RSCN (-) ETS (-)EG: 37.5s eco RSCM (-) VAT 02 (hace 1m)G4 P2012 DISP (-) PAP (-) hace 2mG1 ('85) PARNVATAEG varón 3500gr HNCH DCP, preeclampsiaG2 ('86) PARNVATAEG varón 3500gr HNCH preeclampsiaG3 ('86) aborto espontáneo 12s, no LU s/c.G4 actual, CPN en AROAntecedentes patológicos:

. DBM II '96 tto irregular x 3m, actualmente no recibe ttoAntecedente familiar:hermano con TBC pulmonar hace 10a c/tto 6m Bk(-) Antecedente epidemiológicos no contributoriosMotivo de ingresoTE:.1d Inicio:Brusco Curso: AgudoSP . cefálea . tinitus . escotomasPaciente gestante CPN en ARO citada hoy para hospitalización, quien refiere que hace 1d presenta cefalea global de moderada intensidad tipo pulsátil asociado a episodio de tinitus y escotomas. Niega SAT niega ginecorragia, niega pérdida de líquido, movimientos fetales presenteFunciones biológicas

Apetito: aumentado Peso Aumento de 25 Kg. En toda la gestación El resto conservado.Examen físicoPA 135/70mmHg FC 80x ' FR 20x ' Tº36.8ºCAREG,BEN,REH,LOTEPPiel: T/E, palidez (-) cianosis (-) ictericia (-) TCSC Edema 2/3Sist.Linf. No LAM SOMA: Tono y fuerza muscular conservadoCABEZA Cráneo , Nemocéfalo, no exostósis , Ojos pupilas CIRLA Oidos CAE permeables, nariz FN permeables Boca Mucosas orales húmedas orofaringe congestiva s/p.Cuello Cilindríco corto/móvil IY (-) RHY(-)Mamas Simétricas, no masas ,no dolorTP: MV pasa bien en ACP, no RACV: RCR de BI no soplosAbd: AU 39cm, TDDI, LCF 142 x min. MF (+) DU (-) PPF 3500grGU PPL (-)TV: D 0 B 0 E flotantePelvis GinecoideSN: LOTEP, no signos meníngeos ni de focalización, ROT 2/4

CUESTIONARIO No 11. ¿Cual es su diagnostico ?2. Cuál es su plan de trabajo en esta paciente ?3. Mencione las incidencias de cesáreas4. Enumere 3 tipos de incisiones abdominales5. ¿Cuál es el índice aceptable de cesáreas?6. ¿Ud. daría chance vaginal a una paciente cardiópata ?

Exámenes auxiliares15/3/99 Hto:30% GS-Rh: A+ 13/3/99 Glicemia: 97mg%16/3/99 Glicemia: 78mg%27/3/99 Glicemia: 89mg %

EvoluciónPaciente es sometida a CSTI + LTB. RNV masculino 4140gr Apgar: 9-10Evolución materna y del RN favorables

CUESTIONARIO No 21. Mencione las indicaciones absolutas para la operación cesárea2. ¿Cuáles son los tipos de incisiones que se utilizan en la operación cesárea?3. ¿En que consiste una cesárea extraperitoneal?4. Mencione algunas complicaciones en una cesárea

ABREVIATURASa AñosAbd AbdomenABT AntibióticoterapiaACP Ambos campos pulmonaresAREG Aparente regular estado generalAU Altura uterinabi Bilateralbid Dos veces al díaB BorramientoBI Buena intensidadB/D Blando y depresibleCAE Conducto auditivo externoCAP CapurroCIRLA Central isocórica reactiva a la luz y acomodaciónCP Clínica particularCPN Control prenatalCS Centro de SaludCSTP/I Cesárea segmentaria transversa primaria/iterativaCV CardiovascularCx Cirugíadx DiagnósticoD DilataciónDAES De acuerdo a edad y sexoDBM Diabetes MellitusDU Dinámica uterinaE EstaciónEIC Espacio intercostalEMG EmergenciaEG Edad gestacional (por fecha de última regla)EPI Enfermedad pélvica inflamatoriaETS Enfermedades de transmisión sexualFA Fosfatasa alcalinaFI Fecha de ingresoFPP Fecha probable de partoFM Fiebre maltaFT Fiebre tifoideaFUR Fecha de última reglaFPP Fecha probable de partoFV Funciones vitalesGU Génito-urinarioGx Gestación x (total)HV Hepatitis viralHBSAg Antígeno para Hepatitis BHAT Histerectomía abdominal totalHTA Hipertensión arterialILA Indice de líquido amnióticoIgMHVA Inmunoglobulina para hepatitis AITU Infección del tracto urinarioIY Ingurgitación YugularLA Liquido amnióticoLAM Líquido amniótico meconialLCI/D Longitudinal cefálico izquierdo/derechoLCF Latidos cardiacos fetalesLOTEP Lúcido y orientado en tiempo, espacio y personaLPI Longitudinal podálica izquierdaLU Legrado uterinoMe Menarquia

MEG Mal estado generalMF Movimientos fetalesMMII Miembros inferioresMP Médico particularMMSS Miembros superioresM/S Motor y sensitivoMV Murmullo vesicularNPS Número de parejas sexualesOCE/I Orificio cervical externo/internoOH Alcoholpo Por vía oralPabcd Paridad: a: a término, b: prematuro, c: aborto, d: hijos vivosPID Enfermedad inflamatoria pélvicaPE Parto eutócicoPA Parto abdominalPERNVAT Parto eutócico, recién nacido vivo a terminoPARNVAT Parto abdominal, recién nacido vivo a terminoPM Posta médicaPPL Puño percusión lumbarPRS Primera relación sexual (edad)PRU Puntos reno-ureteralesRA Ruidos agregadosRAM Ruptura artificial de membranas / reacción adversa a medicamentosRC Ruidos cardiacosREN Regular estado de nutriciónRHA Ruidos hidroaéreosRHY Reflejo hepatoyugularRN Recién nacidoRNV Recién nacido vivoROT Reflejo osteotendinosoRS Relación sexualRSCN Relación sexual contra-naturaRSCM Relación sexual con menstruaciónSAM Síndrome de aspiración meconialSAT Sensación de alza termicaS/c Sin complicacionesSMP San Martín de PorresSN Sistema nerviosoSOB/I/DSalpingo-oforectomía bilateral/izquierda/derechaSOMA Sistema osteo-muscular-articularSP Síntomas principalesSU Sedimento urinarioTCSC Tejido celular subcutaneoTE Tiempo de enfermedadTGO/P Transaminasas Glutamico Oxalacético/ PirúvicaT/E Tibia y elásticaTAS Sonografía transabdominalTP Tiempo de protrombinaTV Tacto vaginalTVS Sonografía transvaginalUS UltrasonografíaVAEP Vagina amplia, elástica y profundaVAT Vacunaciones antitetánicasVMG VisceromegaliaVP Variedad de presentación