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Caso clnico

Se trata de un paciente de 19 aos de edadque llega al servicio de Urgencias tras ac-cidente de trfico. En el lugar del accidentepresentaba un GCS (Glasgow Coma Score)de 6 por lo que se procedi a intubaciny conexin a ventilacin mecnica. En laexploracin inicial destacaba disminucindel murmullo vesicular en hemitrax iz-quierdo. A su llegada a Urgencias se efec-tua una tomografa axial computarizada(TAC) craneal que evidencia un hemato-ma subdural bilateral con hemorragia su-baracnoidea postraumtica. La radiografade trax muestra hemoneumotrax iz-quierdo, fracturas costales mltiples y con-tusin pulmonar.El resto de exploracin no mostr altera-ciones significativas. En esta situacin seprocede a drenaje del hemoneumotraxcon trcar torcico y posteriormente se in-terviene para drenar ambos hematomassubdurales dejando un catter intraparen-quimatoso para monitorizar la presin in-tracraneal (PIC). Tras la intervencin el pa-ciente pasa a la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI).

Cando consideraraapropiado iniciar el soportenutricional en estepaciente?Una vez pasada la fase inicial de shock (ta-bla 1) y conseguida la estabilizacin he-modinmica en las primeras 24-36 horas,hemos de plantearnos el inicio de nutri-cin artificial, ya sea enteral o parenteral.Actualmente se recomienda no demorarel inicio del aporte nutricional ms de 72horas1.

Qu va le parece msapropiada: enteral oparenteral?

Al igual que en otras situaciones, siemprees preferible utilizar la va enteral por serms fisiolgica y mantener la integridaddel tubo digestivo, provocar menos hiper-glucemia y tener un menor riesgo de in-fecciones, a pesar de ello, si el pacientehubiera presentado alguna complicacindigestiva: obstruccin intestinal, perfora-cin gastroduodenal, hemorragia digesti-va, o lesiones abdominales que hubieranrequerido ciruga de urgencia, se utilizarala va parenteral.Sin embargo, y por tratarse de un pacientecon traumatismo craneoenceflico (TCE)grave, sometido a sedacin farmacolgicay ventilacin mecnica, es muy posibleque presente intolerancia gstrica y retrasoen el vaciamiento, presentando un mayorriesgo de regurgitacin y neumona poraspiracin2. Por esta razn se ha defendi-do la va parenteral o la nutricin mixtaen casos de TCE grave frente a la va en-teral ante la imposibilidad de administrargrandes volmenes por esta va. Actual-mente para minimizar estos riesgos se sue-len emplear sondas transpilricas, naso-yeyunales o yeyunostoma en el caso denutriciones enterales que se prolonguenms de 4-6 semanas (fig. 1).En algn momento se ha pensado que lanutricin parenteral por causar hipergluce-

mia e hiperosmolaridad podra originar unagravamiento del edema cerebral y au-mentar la presin intracraneal; en la ac-tualidad se piensa que esto no ocurre, y queambas vas son adecuadas, prefirindosesiempre que sea posible, la va enteral.

Qu valoracin inicial delestado nutricionalrealizara?

Inicialmente, para el clculo de los re-querimientos podran ser suficientes losdatos del peso y la talla (presuponiendoque se trata de un individuo sano y biennutrido), pero para controlar la evolucinposterior del estado nutricional es im-prescindible recoger otros parmetros: antipromtricos, como la circunferenciamuscular del brazo que valora el compar-timento proteico muscular, el pliegue tri-cipital que valora el compartimento grasoy biolgicos y protenas de sntesis hep-tica que valoran el compartimento protei-co visceral (en este caso es til la deter-minacin de la prealbmina y la protenaligadora de retinol, puesto que la albmi-na, por su larga vida media [20 das] pue-de no afectarse inicialmente y adems susniveles se ven influidos cuando es nece-sario aportar albmina por va parenteral).La vida media de la prealbmina es de dosa tres das y la de la proteina ligadora deretinol es de 12 horas3. Adems, en si-

Medicine 2002; 8(87):4733-4735

CASO CLNICOPACIENTE POLITRAUMATIZADO.

EVALUACIN TERAPUTICA NUTRICIONALR.I. Lorente Calvo

Servicio de Endocrinologa. Hospital Clnico Universitario. Valencia.

TABLA 1Caractersticas de las fases metablicas tras la agresin

Fase de shock Catabolismo Anabolismo

Velocidad metablica Glucocorticoides, Hipermetabolismocatecolaminas y glucagn Hormonas de estrs

Consumo de oxgeno Consumo de oxgeno Presin arterial Eliminacin de nitrgeno Temperatura Reactantes en fase aguda y citocinas

tuaciones de estrs ambas protenas, pre-albmina y protena ligadora de retinol,sufren un importante y brusco descensoya en el primer da, por lo cual es de in-ters tambin la determinacin de la trans-ferrina, cuya vida media es de unos 8-10das (en la tabla 2 se recogen los valoresdeterminados).En la evolucin de este paciente es acon-sejable determinar diariamente el balan-ce nitrogenado (definido como la diferen-cia entre el nitrgeno administrado y eleliminado) con el objetivo de mantener unbalance nitrogenado positivo; sin embar-go en situaciones de politraumatismo, laprdida proteica es muy intensa y el ba-lance tiende a ser neutro o ligeramentenegativo (2-3 g) a pesar del soporte nutri-cional1.

Balance nitrogenado = ingesta proteica (eng)/6,25 (urea en orina de 24 h x 0,56) + 4.

Cales son losrequerimientos energticosiniciales?

Lo ideal sera poderlos obtener por calo-rimetra indirecta, pero en la prctica cl-nica se suele usar la ecuacin de Harris-Benedict para el clculo del gasto energ-tico basal (GEB), aplicando diferentes fac-tores de correccin segn la situacin cl-nica4:

GEB(kcal/da) = 66,47 + (13,75 x pesoen kg) + (5 x talla en cm) (6,76 x edad)En este caso el GEB = 66,47 + (13,75 x76) + (5 x 184)- (6,76 x 19) = 1.903kcal/da.

Lo que en realidad interesa conocer es elgasto energtico en reposo (GER), que in-cluye la termognesis inducida por la die-ta y los factores ambientales, tempera-

tura corporal y grado de estrs, para locual se multiplica el GEB por un factor de correccin que en el caso de un po-litraumatizado con TCE se considera de 1,5:

GER(kcal/da) = 1.903 x 1,5 = 2.854

Si el paciente presentara fiebre se multi-plicara este valor por un factor de co-rreccin de 1,1 por cada grado que la tem-peratura corporal supere los 37 C y en elcaso de sepsis por 1,2.Si el paciente presentara lesin espinal, seestima que las necesidades energticas sonmenores; as, en el caso de pacientes pa-rapljicos se puede asumir que estn pr-ximas al GEB, y en el caso de pacientestetrapljicos que necesitan el 80%-90%del mismo.Hay que tener en cuenta que el nivel desedacin tambin modifica las necesida-

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NUTRICIN (II)

Tubo digestivo: anatmica y funcionalmente intacto

S No

Nutricin enteral Nutricin parenteral

S

Yeyunostoma

Ms de 4-6 semanas

Va nasoentrica

No

Riesgo de aspiracin

S No

Va nasoyeyunal Va nasogstrica

Fig. 1. Eleccin del soporte nutricional en el paciente politraumatizado.

des energticas, de forma que cuando elpaciente recupera el nivel de conciencialas necesidades pueden llegar a aumentarun 30%.

Cules son losrequerimientos de losdiferentes nutrientes?

Protenas

En esta situacin de estado hipercata-blico existen balances nitrogenados negativos durante los primeros das y por ello el aporte proteico debe ser elevado (del orden de 2 g/kg de peso /da,lo que supone aproximadamente un 15%-20% del total de caloras, o entre80-110 kcal no proteicas por g de nitr-geno)1.Se ha propuesto el uso de aminocidos es-pecficos como la glutamina y aminoci-dos de cadena ramificada (AAR) por su ca-pacidad de estimular la sntesis proteica,as como el de la arginina por su capaci-dad inmunomoduladora.

Carbohidratos

Se aconseja que el aporte se realice en for-ma de glucosa, guardando la relacin deaporte calrico carbohidratos/lpidos de60/40 50/50. Aportes excesivos de gluco-sa se almacenan en forma de grasa, pu-diendo ocasionar esteatosis heptica.

Lpidos

Se recomienda que entre el 40%-50% delas caloras no proteicas se aporten en for-ma de lpidos, proponindose que los pre-parados sean ricos en triglicridos de ca-dena media (MCT).A este paciente se le administr nutricinenteral por sonda nasoyeyunal en infusincontinua con bomba de nutricin enterala razn de 2000 ml/da de un preparadocomercial de las siguientes caractersticas:proteinas 20% (20% AAR), carbohidratos45%, lpidos 35% (60% MCT); osmolari-dad 300 mOsm/l; densidad calrica 1,5kcal/ml, sin residuos, y-kcal no proteicas/gde nitrgeno: 100.La nutricin comenz a instaurarse a las48 horas de su ingreso en UCI, alcanzn-

dose el 50% de las necesidades el primerda y el 100% a las 72 horas de la ins-tauracin sin complicaciones.El paciente mantuvo PIC controladas en-tre 18-20 mmHg con sedacin y analge-sia. Se efectu ventana de sedacin a las96 horas de su ingreso despertando cons-ciente y sin focalidad neurolgica. Requi-ri ventilacin mecnica por el cuadro decontusin pulmonar, extubndose al no-veno da. Tras 14 das de ingreso en UCIfue dado de alta siendo trasladado a salade Neurociruga.En resumen, podramos decir que las ten-dencias actuales recomiendan en el pa-ciente politraumatizado, siempre que seaposible, la nutricin enteral de inicio tem-prano administrada con sonda nasoyeyu-nal o yeyunostoma, lo que se ha mostra-do capaz de reducir la morbilidad endiferentes ensayos clnicos, sobre todo decausa infecciosa, y la estancia hospita-laria5.

BIBLIOGRAFA

1. Darbar A. Nutritional requirements in severe head in-jury. Nutrition 2001;17:71-2.2. Acosta JA, Carrasco R, Fernndez M, Navarro JN, Ms P,Snchez J, Catarla IJ. Intolerancia enteral gstrica en pa-cientes con lesin cerebral ventilados mecnicamente.Nutr Hosp 2001; 16: 262-7.3. Nataloni S, Gentili P, Marini B, Guidi A, Marconi P, Bus-co F. Nutritional assessment in head injured patients th-rough the study of rapid turnover visceral proteins. ClinNutr 1999; 18: 247-51.4. Bruder N, Dumont JC. Nutritional aspects of cranialtrauma. Ann Fr Anesh Reanim 1998; 17:186-91.5. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely illpatients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29:2264-70.

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PACIENTE POLITRAUMATIZADO. EVALUACIN TERAPUTICA NUTRICIONAL

TABLA 2Evolucin de diferentes parmetros analticos durante el ingreso

Parmetros analticos (mg/dl) Da de ingreso 7 das

Albmina 3,1 3,7

Prealbmina 15,3 22,2

Protena ligadora de retinol 2,5 3,2

Transferrina 186 235

Glucosa 114 124