caso no sospechado emponzoñamiento
TRANSCRIPT
Inquisición diagnóstica en un
caso no sospechado de emponzoñamiento.
Autores: Dra. Soraire G; Dra. Brocca F; Dra. Gait N; Dra.
Llebeili R.
Servicio de Toxicología
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
Córdoba.
2016
Presentación de un caso Paciente de 2 años de edad sin APP previos, con
residencia en Nonogasta, zona rural, La Rioja.
16/11/2015: presenta traumatísmo de miembro inferior izquierdo al caerse del andador mientras jugaba en el jardín, presentando dolor intenso en dicha región. Horas posteriores aumenta el dolor y presenta edema en la zona.
17/11/2015: Consulta en Hospital zonal. Seobjetiva edema duro y frío, de coloración violácea que se extiende desde el pie hasta la raíz del muslo, con pulsos periféricos +, relleno capilar 3-4 segundos.
Se deriva UTIP Hospital Regional en La Rioja Capital.
Al ingreso:
- Radiografía miembro inferior izquierdo
- Laboratorio:
Plaquetas: 27.000
TP: menor 10”.
KPTT mayor a 120”.
Fibrinógeno: menor 50mg/dl.
Se realiza diagnóstico de Coagulación Intravascular Diseminada.
Inicio tratamiento con transfusión de fibrinógeno y plaquetas, a pesar del mismo continua la desmejoría clínica y de parámetros de laboratorio.
20/11/2015: Ante la falta de hemoderivados, se deriva a nuestra institución en Córdoba Capital.
Diagnósticos presuntivos:
1. Síndrome compartimental postraumático.
2. Coagulación intravascular diseminada.
Ingresa a UCI.
Examen físico al ingreso:
Lúcida, vigil, conectada.
Suficiencia cardiorrespiratoria.
Miembro inferior izquierdo: edema tenso violáceo marmóreo que compromete hasta la raíz del
mismo, con flictena hemorrágica en dorso de pie.
Pulsos periféricos difíciles de palpar.
Médicos de UCI, realizan Interconsulta
con Servicio Toxicología, quienes, debido
a la evolución de la lesión, la clínica y los
hallazgos de laboratorio, sospechan
OFIDÍSMO (mordedura de yarará).
Se realiza la infusión de 6 ampollas de Suero
antibothrópico bivalente.
- A las 12hs, se objetiva mejoría de los
parámetros de laboratorio.
A las 24hs, presenta mejoría de la clínica.
Permanece internada por 6 días, cumpliéndose
tratamiento antibiótico, completándose
esquema de vacunación y debido a la
impotencia funcional residual de dicho miembro
se indica rehabilitación.
Diferencias.
Características Ponzoñosos No Ponzoñosos
Cabeza Triangular o Lanceolada Redondeada
Pupilas Alargada Circular
Foseta Loreal Sí. Excepto Coral. No
Escamas
Triangulares o
Lanceoladas con
Nervadura Central.
Cuadrangulares (como
azulejos).
Dientes
Proteroglifas (Coral).
Solenoglifas (Yarará-
Cascabel).
Aglifas (Boas).
Opistoglifas (Culebras).
ColaDiferenciada del
cuerpoMal diferenciada
Anillos/Manchas
Manchas geométricas.
Anillos enteros en grupo
de tres o solitarios.
Manchas irregulares.
Anillos discontinuos o
agrupados de a dos separados
por una banda.
Diferencias entre las víboras del genero Bothrops
Yarará ñata
Bothrops
ammodytoides
Yarará chica
Bothrops Diporus
Yarará Grande
Bothrops alternatus
Acciones del Veneno Bothrópico
Proteolítica: Proteasas, Hialuronidasas, Fosfolipasas.
Coagulante: transformación fibrinógeno a fibrina mediante activación de factores de coagulación y trombina; puede llevar a incoagulabilidad sanguínea debido a la afibrinogenemia por consumo.
Hemorrágica: Hemorraginas que lesionan la membrana basal del endotelio vascular, de esta manera aumentan la permeabilidad y hay pérdida de unión celular, produciendo HEMORRAGIAS.
Hipotensora: activación de sistemas hipotensores mediados por calicreína-bradiquinina y bloquea la acción de la ECA.
Complicaciones:Síndrome Compartimental
Abscesos-Necrosis
IRA
Cuadro clínicoVeneno a
Neutralizar
N° de
Ampollas
BOTHROPS
Leve: Dolor y Edema local mínimo, manifestaciones hemorrágicas discretas o
ausentes, con alteración del tiempo de coagulación. BEG.
75-100mg 2-4 Ampollas
Moderado: Dolor, Edema y Equimosis, que afecta más de un segmento anatómico y
con o sin alteraciones hemorrágicas locales o sistémicas, y alteración del LBT.
100-200mg 4-8 Ampollas
Grave: Edema extenso que puede comprometer todo el miembro, con intenso
dolor. Manifestaciones sistémicas: hipotensión arterial, oligo-anuria,
hemorragias GI y otras, incoagulabilidad, Shock Cardiogénico, CID, IRA…
> 200mg > 8 Ampollas
Tratamiento General1. Desinfección de Herida, lavando la misma con agua y jabón.
2. Suspender alimentación, colocar 2 vías periféricas e iniciar PHP por
encima del basal mantener diuresis mayor 1- 2ml/kg/h en niños.
3. Calmar el dolor con analgésicos y control carnet vacunación
(antitetánica).
4. Corticoides y Antialérgicos ¿? : hidrocortisona, difenhidramina
(premedicación)
5. Inmovilizar al paciente y elevar el miembro afectado.
6. Suero Específico: niños igual dosis que los adultos. Vía EV. En
solución fisiológica 200ml a pasar en 30 minuto.
7. Antibióticos específicos solo en caso de infecciones. Actualmente
más frecuentes.
8. Transfusiones – Vitamina K: no cumplen ningún papel en la
coagulopatía.
9. Fasciotomía, cuando la presión compartimental > 30 mmHg.
10. Control de signos vitales e internación.
No se hace!!
No torniquete.
No succionar.
No incisiones.
No quemar.
No romper
Flictenas.
No inyectar
medicamentos.
No dar bebidas
alcohólicas.
Estadística del Servicio de
toxicología Hospital de Niños
Córdoba.Años Casos Bothrops
2013 6 pacientes 4 (1 Grave)
2014 2 pacientes 2 Graves
2015 9 pacientes 5 (1 Grave)
2016 9 pacientes 5 (3 Graves)
Bibliografía
Intoxicaciones en la Práctica Clínica. Adriano Zamora Suarez. 2014. Ed. Medica. Cap. 35 Accidente Ofídico.
Guía de diagnóstico y tratamiento en Toxicología. Talamoni-Crapanzano-Greco. 2014. Ed. Eudeba. Cap. 17 Animales Venenosos.
Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Ministerio de salud. Presidencia de la Nación. Ed. 2014.
Ofidismo en la provincia de Córdoba. Guía para profesionales de la salud. Reati. 2013. Ed. Encuentro.
Guía de centros anti-ponzoñosos de la Republica Argentina. Ministerio de salud. Presidencia de la Nación. Ed. 2011.
Fotos gracias al Servicio de Toxicología del Hospital de Niños Santísima Trinidad.