Varón Joven con Dolor Varón Joven con Dolor CostalCostal

ELISABEL MARTÍNEZ LITAGO ELISABEL MARTÍNEZ LITAGO IONE VILLAR GARCÍAIONE VILLAR GARCÍASARA PÉREZ RICARTESARA PÉREZ RICARTE

Sº MEDICINA INTERNA Sº MEDICINA INTERNA COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA, SECCIÓN ACOMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA, SECCIÓN A

Consulta de Medicina InternaConsulta de Medicina Interna Paciente de 35 años Paciente de 35 años Dolor costal de características mecánicas Dolor costal de características mecánicas

tras cuadro catarral hace 3 meses, con tras cuadro catarral hace 3 meses, con disnea de grandes esfuerzos los últimos disnea de grandes esfuerzos los últimos díasdías

No traumatismos. No traumatismos.

Resto de anamnesis por aparatos sin Resto de anamnesis por aparatos sin interés. interés.

Tratamiento actualTratamiento actual Adolonta (1-0-1), Adolonta (1-0-1), paracetamol.paracetamol.

Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales HTA diagnosticada a los 31 años.HTA diagnosticada a los 31 años. Intervenido quirúrgicamente de: columna vertebral hace Intervenido quirúrgicamente de: columna vertebral hace

14 años en Portugal {?} (no aporta informes).14 años en Portugal {?} (no aporta informes). Transfusiones sanguíneas previas sin complicacionesTransfusiones sanguíneas previas sin complicaciones

Otros: Natural de AngolaOtros: Natural de Angola

Hábitos tóxicosHábitos tóxicos Tabaco: No fumadorTabaco: No fumador Alcohol: Bebedor ocasionalAlcohol: Bebedor ocasional

Antecedentes familiares: sin antecedentes de interés.Antecedentes familiares: sin antecedentes de interés.

Dolor a la palpación en parrilla costal Dolor a la palpación en parrilla costal izquierda. izquierda.

Auscultación pulmonar normal.Auscultación pulmonar normal. Resto de exploración anodina.Resto de exploración anodina.

Aporta gammagrafía ósea realizada en Aporta gammagrafía ósea realizada en Mutua: lesión hipercaptante a nivel de Mutua: lesión hipercaptante a nivel de costilla 6º costilla izquierda.costilla 6º costilla izquierda.

Exploración FísicaExploración Física

Presunción diagnósticaPresunción diagnóstica

DOLOR COSTAL IZQUIERDO, PROBABLE DOLOR COSTAL IZQUIERDO, PROBABLE FRACTURA COSTAL IZQUIERDA EN FRACTURA COSTAL IZQUIERDA EN

RELACION A CUADRO CATARRAL PREVIO.RELACION A CUADRO CATARRAL PREVIO.

SOLICITADA:SOLICITADA: ANALÍTICA DE SANGRE ANALÍTICA DE SANGRE

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX.RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX.

RX RX TÓRAXTÓRAX

Lesión destructiva a nivel de porción Lesión destructiva a nivel de porción lateral de lateral de 6º arco6º arco costal en el costal en el hemitórax izquierdo (posible hemitórax izquierdo (posible

afectación metastásica). afectación metastásica). Derrame pleural izquierdo (imagen Derrame pleural izquierdo (imagen triangular a nivel basal izquierdo).triangular a nivel basal izquierdo).

INGRESO PARA ESTUDIOINGRESO PARA ESTUDIO

Exploración físicaExploración físicaDolor palpación a punta de dedo en región costal izquierdaDolor palpación a punta de dedo en región costal izquierda. .

Hipoventilación en bases. Hipofonesis en base izquierdaHipoventilación en bases. Hipofonesis en base izquierda. .

No adenopatías axilares.No adenopatías axilares.Resto de exploración NORMALResto de exploración NORMAL

Peso: 90 Kg, Talla: 181 cm, IMC: 27 – Sobrepeso. Presión arterial: 130/85 mm Hg.Peso: 90 Kg, Talla: 181 cm, IMC: 27 – Sobrepeso. Presión arterial: 130/85 mm Hg. Estado general: Buen estado general. Buen estado de hidratación. Buena coloración de piel y Estado general: Buen estado general. Buen estado de hidratación. Buena coloración de piel y

mucosas.mucosas. Cabeza: Arterias temporales: normales. Boca: normal. Faringe normal. Cabeza: Arterias temporales: normales. Boca: normal. Faringe normal. Cuello movilidad normal. Carótidas: simétricas y sin soplos. No ingurgitación yugular. No Cuello movilidad normal. Carótidas: simétricas y sin soplos. No ingurgitación yugular. No

adenopatías. Tiroides normal.adenopatías. Tiroides normal. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso. Sin masas ni megalias. Timpánico a la percusión. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso. Sin masas ni megalias. Timpánico a la percusión.

Peristaltismo conservado.Peristaltismo conservado. Región inguinal: No adenopatías inguinalesRegión inguinal: No adenopatías inguinales Espalda: Sucusión renal negativa.Espalda: Sucusión renal negativa. Extremidades: Se palpan pulsos periféricos simétricos. No edemas. No signos de TVP.Extremidades: Se palpan pulsos periféricos simétricos. No edemas. No signos de TVP. Exploración neurológica: Nivel de consciencia: Consciente y orientado temporoespacialmente. Exploración neurológica: Nivel de consciencia: Consciente y orientado temporoespacialmente.

Lenguaje normal. No rigidez de nuca. Pares cranealesnormalesLenguaje normal. No rigidez de nuca. Pares cranealesnormales

ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

AnalíticaAnalítica

Toracocentesis diagnósticaToracocentesis diagnóstica

TACTAC

Gammagrafía óseaGammagrafía ósea

ANALÍTICAANALÍTICA

VSG: 20 mm/hora PCR: 23 mg/L (1 - 10)VSG: 20 mm/hora PCR: 23 mg/L (1 - 10)

Fibrinógeno: 575 mg/dL (150 - 400)Fibrinógeno: 575 mg/dL (150 - 400)

Hemograma NormalHemograma Normal

Dímero D: 573 ng/mL (0 - 230) Dímero D: 573 ng/mL (0 - 230)

BIOQUÍMICA NORMAL BIOQUÍMICA NORMAL Autoinmunidad Negativa (ANA, ANCA, FR) Marcadores Tumorales Autoinmunidad Negativa (ANA, ANCA, FR) Marcadores Tumorales

normales (Alfa-Fetoproteína, CEA, Ca 15.3, Ca 19.9, Cyfra 21.1, normales (Alfa-Fetoproteína, CEA, Ca 15.3, Ca 19.9, Cyfra 21.1, Enolasa específic.neuronal)Enolasa específic.neuronal)

Ac anti- VIH: Negativo Ac anti- VIH: Negativo

LP seroso con monocitosis sin LP seroso con monocitosis sin consumo de glucosa, con cultivo y consumo de glucosa, con cultivo y

micobacterias negativamicobacterias negativaBIOQUÍMICABIOQUÍMICA

Hematíes: 18.000 /mm3Hematíes: 18.000 /mm3 Leucocitos: 3.400 /mm3 Leucocitos: 3.400 /mm3

-Mononucleares: 98 %-Mononucleares: 98 %-Polinucleares: 2 %-Polinucleares: 2 %

Glucosa: 92 mg/dLGlucosa: 92 mg/dL Proteína: 5 g/dLProteína: 5 g/dL Colesterol: 74 mg/dLColesterol: 74 mg/dL

CITOLOGÍACITOLOGÍA: NEGATIVO PARA CÉLULAS NEOPLÁSICAS. MESOTELIO REACTIVO. MARCADA LINFOCITOSIS.: NEGATIVO PARA CÉLULAS NEOPLÁSICAS. MESOTELIO REACTIVO. MARCADA LINFOCITOSIS.

MICROBIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA (CULTIVO Y BACILOSCOPIA) NEGATIVOS (CULTIVO Y BACILOSCOPIA) NEGATIVOS

CITOMETRÍA DE FLUJOCITOMETRÍA DE FLUJO Normal Normal

Lactato deshidrogenasa: 242 U/L Lactato deshidrogenasa: 242 U/L Adenosina desaminasa: 38 U/L Adenosina desaminasa: 38 U/L

Cyfra 21.1Cyfra 21.1: 15,1 ng/mL: 15,1 ng/mL CA 15,3: 10,8 kU/LCA 15,3: 10,8 kU/L CEA: 0,704 µg/LCEA: 0,704 µg/L pH: 7,48pH: 7,48

TORACOCENTESISTORACOCENTESIS

MICROBIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA

Hemocultivos: negativosHemocultivos: negativos BacteriasBacterias HongosHongos MicobacteriasMicobacterias

Mantoux: 25mmMantoux: 25mm

TAC TORACOABDOMINALTAC TORACOABDOMINAL

Derrame pleural

Lesión lítica

GAMMAGRAFÍA ÓSEAGAMMAGRAFÍA ÓSEA

•Aumento de Aumento de captación arco captación arco lateral de 7ª lateral de 7ª costillacostilla

•Diagnóstico de Diagnóstico de sospecha: sospecha: metástasis. metástasis.

Evolución-ActuaciónEvolución-Actuación Fiebre 38ºC durante el ingresoFiebre 38ºC durante el ingreso

Biopsia dirigidaBiopsia dirigida Repetir toracocentesisRepetir toracocentesis

BIOPSIA COSTAL GUIADA POR TACBIOPSIA COSTAL GUIADA POR TAC

Fragmento de tejido donde solo se reconoce una pequeña Fragmento de tejido donde solo se reconoce una pequeña esquirla ósea. El resto corresponde a una lesión esquirla ósea. El resto corresponde a una lesión granulomatosa necrotizantegranulomatosa necrotizante con numerosos histiocitos, con numerosos histiocitos, células gigantes multinucleadas y linfocitos y células células gigantes multinucleadas y linfocitos y células plasmáticas.plasmáticas.

GRANULOMA NECROTIZANTE DE GRANULOMA NECROTIZANTE DE TIPO TUBERCULOIDETIPO TUBERCULOIDE. .

2º TORACOCENTESIS2º TORACOCENTESIS

Adenosina desaminasa: 48 U/LAdenosina desaminasa: 48 U/L

LinfocitosisLinfocitosis

2ª BACILOSCOPIA: negativa2ª BACILOSCOPIA: negativa

En resumen…En resumen… AngoleñoAngoleño FIEBREFIEBRE BIOPSIA COSTAL: granuloma tuberculoideBIOPSIA COSTAL: granuloma tuberculoide Aumento de ADA en Líquido pleural (48)Aumento de ADA en Líquido pleural (48) MANTOUX 25mmMANTOUX 25mm

Diagnóstico de Presunción: Diagnóstico de Presunción: TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

TRATAMIENTO EMPÍRICO:TRATAMIENTO EMPÍRICO:4 Fármacos4 Fármacos

IsoniazidaIsoniazida PirazinamidaPirazinamida RifampicinaRifampicina Etambutol hidrocloruroEtambutol hidrocloruro

PiridoxinaPiridoxina

EVOLUCIÓN INICIALEVOLUCIÓN INICIAL

Tras 6 días de tratamiento…Tras 6 días de tratamiento…

Mejoría:Mejoría:• Clínica (fiebre, dolor costal)Clínica (fiebre, dolor costal)• Analítica (RFA)Analítica (RFA)• Radiológica (derrame pleural)Radiológica (derrame pleural)

SEGUIMIENTO EN SEGUIMIENTO EN CONSULTACONSULTA

AsintomáticoAsintomático

CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICACONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICA Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

ISONIACIDA......: Sensible ISONIACIDA......: Sensible PIRAZINAMIDA....: Sensible PIRAZINAMIDA....: Sensible RIFAMPICINA.....: Sensible RIFAMPICINA.....: Sensible ESTREPTOMICINA..: Resistente ESTREPTOMICINA..: Resistente ETAMBUTOL.......: SensibleETAMBUTOL.......: Sensible

SEGUIMIENTO EN SEGUIMIENTO EN CONSULTACONSULTA

Disminución de Disminución de hipercaptación hipercaptación 7ª arco costal .7ª arco costal .

resolución lesionesresolución lesiones (derrame + costilla)(derrame + costilla)

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:

14 MESES14 MESES

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

Tuberculosis MUSCULO-ESQUELÉTICATuberculosis MUSCULO-ESQUELÉTICA

Incidencia: : 10-30% de TBC extrapulmonarIncidencia: : 10-30% de TBC extrapulmonar• 1-5% TBC pared torácica.1-5% TBC pared torácica.• 2% TBC costal.2% TBC costal.

1ª causa de afectación extrapulmonar en ADVP.1ª causa de afectación extrapulmonar en ADVP. 2ª causa de destrucción costal tras metástasis.2ª causa de destrucción costal tras metástasis. 1ª causa de inflamación costal.1ª causa de inflamación costal. Futuro: aumento por Futuro: aumento por

cepas multirresistentes cepas multirresistentes pacientes inmunodeprimidos.pacientes inmunodeprimidos. InmigraciónInmigración

PATOGENIA PATOGENIA

TEORÍAS:TEORÍAS:

1.1. ReactivaciónReactivación de focos latentes por de focos latentes por diseminación linfática o hematógenadiseminación linfática o hematógena de tbc de tbc primaria. (más probable)primaria. (más probable)

2.2. . Extensión directa . Extensión directa por por contigüidadcontigüidad desde desde pulmón/pleura. (raro)pulmón/pleura. (raro)

BIOQUÍMICABIOQUÍMICA

PROTEÍNAS > 5 g/dl.PROTEÍNAS > 5 g/dl. GLUCOSA < 60mg/dl. GLUCOSA LP/S <0.5.GLUCOSA < 60mg/dl. GLUCOSA LP/S <0.5. Linfocitosis, predominio monocitos. Linfocitosis, predominio monocitos.

ADA >70 u/l: alta probabilidad.ADA >70 u/l: alta probabilidad. Diagnóstico de certeza: ratio linfocitos/PMN > 0.75.Diagnóstico de certeza: ratio linfocitos/PMN > 0.75. ADA 40-70 u/l: posibilidad diagnóstica. ADA 40-70 u/l: posibilidad diagnóstica. Mayor validez en regiones de alta prevalencia. Mayor validez en regiones de alta prevalencia.

INFINFγγ: : sensibilidad 90%, especificidad 95%.sensibilidad 90%, especificidad 95%. TBC latente. TBC latente. Mayor coste, menor disponibilidad.Mayor coste, menor disponibilidad. Indicado en:Indicado en:

• Mantoux (-) – Inmunocomprometidos.Mantoux (-) – Inmunocomprometidos.• Mantoux (+) - BCG previa.Mantoux (+) - BCG previa.

MICROBIOLOGÍA:MICROBIOLOGÍA: cultivo (especificidad variable). cultivo (especificidad variable).

BIOPSIABIOPSIA: granuloma (caseoso) – cultivo (< 25% positivo).: granuloma (caseoso) – cultivo (< 25% positivo).

ESTUDIO DIAGNÓSTICO ESTUDIO DIAGNÓSTICO de líquido pleuralde líquido pleural

SECUENCIA: Rx SECUENCIA: Rx TAC TAC aspirado/biopsia aspirado/biopsia

RX TORAX/PARRILLA COSTALRX TORAX/PARRILLA COSTAL: : baja sensibilidad (>50% sin enfermedad torácica activa)baja sensibilidad (>50% sin enfermedad torácica activa)

- Normal en el debut.- Normal en el debut. - - Imágenes osteolíticasImágenes osteolíticas+/- osteocondensación+/- opacidad paraósea.+/- osteocondensación+/- opacidad paraósea.

TACTAC:: - - Osteolisis costalOsteolisis costal +/- reacción perióstica o secuestro óseo. +/- reacción perióstica o secuestro óseo. - Adenopatías intratorácicas.- Adenopatías intratorácicas.

GAMMAGRAFÍA ÓSEAGAMMAGRAFÍA ÓSEA: 35% no fijan trazador (avascular, osteolítico).: 35% no fijan trazador (avascular, osteolítico). - Descartar otras localizaciones.- Descartar otras localizaciones. - - No distinción infección-tumor.No distinción infección-tumor.

CONFIRMACIÓNCONFIRMACIÓN: : - Muestras bacteriológicas a nivel de absceso/fístula.- Muestras bacteriológicas a nivel de absceso/fístula. - - Biopsia ósea percutánea guiada por TAC/ECOBiopsia ósea percutánea guiada por TAC/ECO..

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO por imagenpor imagen

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento médicoTratamiento médico: : Empírico: 4 FármacosEmpírico: 4 Fármacos Tras cultivo: ¿3 ó 4 Fármacos?Tras cultivo: ¿3 ó 4 Fármacos?

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico: de complicaciones: de complicaciones

MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN RESPUESTA CLÍNICA: RESPUESTA CLÍNICA: - Indicadores clínicos.- Indicadores clínicos. - Resolución/progresión radiológica.- Resolución/progresión radiológica.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Troublesome Tuberculosis: A Case Report on Multi-focal Tuberculous Osteomyelitis in An Immunocompetent

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M.D., N engl j med 362;21Case 16-2010 Overseas Screening for Tuberculosis in U.S.-Bound Immigrants and Refugees Yecai Liu, M.S., Michelle S.

Weinberg, M.D., Luis S. Ortega, M.D.,John A. Painter, D.V.M., and Susan A. Maloney, M.D. engl j med 360;23 nejm.org june 4, 2009.

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Highly Accurate Diagnosis of Pleural Tuberculosis by Immunological Analysis of the Pleural EffusionJayne S. Sutherland*, Danlani Garba, Augustin E. Fombah, Awa Mendy-Gomez,. OtaJanuary 2012 Volume 7 Issue 1 e30324

Management of Pleural Effusion, Empyema,and Lung abscessseminars in interventional radiology/volume 28, number 1 2011.

Muchas gracias…Muchas gracias…

… … y ya pueden despertarse que la siguiente y ya pueden despertarse que la siguiente es más divertida!es más divertida!