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Caso clínico: Diabetes gestacional

M. Carmen Gómez García Málaga, 18 de Octubre 2013

+Caso clínico

n Marta de 38 años, acude a consulta por amenorrea de 5 semanas. n  FO: 21011

n  No antecedentes familiares ni personales de interés, salvo que fue diagnosticada hace 4 años, en su 2º embarazo, de DG

n  Fuma 5 cigarillos /día

n  Exploración: TA 129/78 mmHg. Pesa: 63 kilos.

n Test de gestación en orina: positivo

+Justificación n  DG: es la alteración de tolerancia a la glucosa que se diagnostica

por 1ª vez durante el embarazo, independientemente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestación, de que requiera insulina o que persista tras el parto.

n  Es la alteración metabólica que mas frecuentemente se asocia a la gestación n  Hasta el 15% presentan diabetes gestacional (90% DG;10% DPG)

n  Estudio HAPO (2008). Relación lineal hiperglucemia-Repercusiones

n  Sobre el feto: macrosomías, distocia de hombros, hipoglucemia neonatal

n  Sobre la gestación: preeclampsia, prematuridad, cesareas

n  Principal objetivo del diagnóstico precoz y del tratamiento, es prevenir la morbilidad perinatal

n  FR de desarrollo de DM 2

+Diabetes gestacional

n  Cribado

n  Diagnóstico

n  Seguimiento durante el embarazo

n  Control Metabólico: Objetivos de control. Automonitorización

n  Tratamiento dietético

n  Ejercicio físico

n  Otros tratamientos

n  Control Obstétrico

n  Seguimiento postparto

+ Ejercicios

n  Nº 1

n  Marta, FO: 31011, gestante de 6+3 semanas, sobrepeso, antecedente de DG .

n  ¿Está indicado el cribado de diabetes gestacional? ¿Cuándo? ¿Cómo?. 1.  No, pues carece de FR para DG.

2.  Si, desde la 1ª visita y si (-), en la semana 24. Con SOG 50 g.

3.  Si, pues el cribado es universal en la semana 24. Con SOG 50 g.

4.  Si, pues el cribado es universal en la semana 24. Con SOG 100 g.

+Criterios de cribado DG

n 1er trimestre, en gestantes de alto riesgo: Ø  edad ≥ 35 años

Ø  obesidad (IMC ≥ 30)

Ø  antecedentes personales de DG, o malos antecedentes obstétricos

Ø  historia familiar de DM en familiares de 1er grado

n 2º trimestre (entre la 24 y 28 semana de gestación):

Ø  UNIVERSAL

n 3er trimestre: Ø  Complicaciones asociadas a la DG (macrosomía o hidramnios): SOG 100 g.

Guía asistencial de diabetes y embarazo (3ª edición). Documento de consenso Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Asociación Española de Pediatría (Sección de Neonatología). Av. Diabetol 2006;22:73-87.

Diabetes Gestacional Cribado

sensibilidad especificidad

79 % 87 %

Tiempo Test de cribado con 50 g de glucosa (test de O’Sullivan)

Basal --

1 hora ≥ 140 mg/dl

Guía asistencial de diabetes y embarazo (3ª edición). Documento de consenso Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Asociación Española de Pediatría (Sección de Neonatología). Av. Diabetol 2006;22:73-87.

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Hb A1c (%)

GB (mg/dl)

Glucemia azar (mg/dl)

Normal < 6.5 < 92 < 200

DG 92-126

DPG > 6.5 > 126 > 200

+Ejercicios

n  Nº 2

n El cribado de diabetes gestacional fué positivo. n ¿Puedo hacer el diagnóstico de DG? ¿Está indicada

otra prueba? ¿Cómo?. 1.  Si, pues ya tuvo DG en su embarazo anterior.

2.  No, pues precisa confirmación. Test de SOG con 75 g, 2 horas

3.  No, pues precisa confirmación. Test de SOG con 100 g, 2 horas

4.  No, pues precisa confirmación. Test de SOG con 100 g, 3 horas

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Diabetes Gestacional

Tiempo Test de cribado 50 gramos de glucosa (Glucemia plasmática-

mg/dl)

Test de diagnóstico. S.O.G 100 gramos

(Glucemia plasmática- mg/dl) 3er work

Test de diagnóstico. S.O.G 100 gramos

(Glucemia plasmática- mg/dl). 4-5º work

Test de diagnóstico. S.O.G 75 gramos

(Glucemia plasmática- mg/dl) OMS, NICE

Test de diagnóstico. S.O.G 75 gramos

(Glucemia plasmática- mg/dl). 2011

Basal --- 105 95 126 92 1 hora ≥ 140 190 180 180 2 horas 165 155 140 153 3 horas 145 140

≥ 2 puntos ≥ 1 punto

Recomendaciones del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Asociación Española de Pediatría (Sección de Neonatología). 1 valor alterado se considera curva intolerante; repetir en 3 semanas.

No requieren SOG: §  GB ≥ 126 mg/ dl, en 2 ocasiones §  Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl §  O’Sullivan > 190 mg/dl

+Ejercicios

basal 1 hora 2 horas 3 horas

120 mg/dl 173 mg/dl 145 mg/dl 97 mg/dl

n  Nº 3

n  Tras O’ Sullivan (+), el test diagnóstico con SOG 100 g, presenta las siguientes cifras:

n  ¿Puedo hacer el diagnóstico de diabetes, o es preciso confirmarlo con 2ª prueba? ¿Cuándo?. 1.  No, pues presenta 1 solo valor por encima. Se repite en la semana 36.

2.  No, pues presenta 1 solo valor por encima de los valores de corte. Se repite a las 3-4 semanas

3.  Si, pues según la OMS es suficiente con un solo valor por encima de 140 a las 2 horas.

4.  Si, pues según ADA, es suficiente una basal por encima de 92 mg/dl.

+Ejercicios

n  Nº 4

n  Tras el diagnóstico de DG. Es falso que:

1.  La derivamos a segundo nivel, por ser de alto riesgo, dándole el alta en AP

2.  Indicaremos dieta equilibrada, y ejercicio moderado y diario

3.  Indicaremos autoanálisis de glucemia pre y postprandial 7 días en semana. La citamos en15 días.

4.  Le instruiremos indicándole que la GB debe ser < 95 mg/ dl y las postprandiales < 140 mg/dl a la hora y/o < 120 mg/dl a las 2 horas

+Automonitorización Al inicio … 2 semanas

Basal DD AA DA AC DC Frecuencia

x x x x 7 días/sem

x x x x 3 días /sem

Insulinización: - no cumple objetivos en ≥ 2 ocasiones en días diferentes - fetos macrosómicos

cetonuria hipoglucemias Hb A1c

(-) (-) < 6%, mensual

Glucemia basal

Glucemia postprandial (1 hora)

Glucemia postprandial (2 horas)

≤ 95 mg/dl ≤ 140 mg/dl ≤ 120 mg/dl

Objetivos de control

+Ejercicios

n  Nº 5

n  ¿ Cual de los siguiente no se considera tratamiento recomendado en la diabetes gestacional?

1.  En el 2º y 3er trimestre se recomienda aumentar 300 kcal/día, la ingestión calórica previa al embarazo. En obesas sólo es necesario aumentar 100 kcal/día.

2.  Las recomendaciones del reparto de las kcal/día son: 40-50% H de C, 30-40% de  grasas (predominio de ácidos grasos monoinsaturados) y 20% de proteínas (0,8-1 g/kg/día).

3.  En mujeres sin contraindicaciones medicas u obstétricas, se recomienda caminar a paso rápido de 20 a 45 minutos, al menos 3 veces en semana.

4.  Siempre será necesario el tratamiento farmacológico con insulina.

+Tratamiento

n Dieta n  1er trimestre: las necesidades energéticas no están aumentadas.

n  2 y 3er trimestre: n  No obesas: é 300 kcal/día la ingestión calórica previa al embarazo

n  Obesas: é100 kcal/día.

Para evitar cetosis se recomienda repartir ingesta en 5-6 comidas.

Las recomendaciones del reparto de kcal/día: Ø  40-50% HC

Ø  30-40% de  grasas (predominio de ácidos grasos monoinsaturados) y

Ø  20% de proteínas (0,8-1 g/kg/día).

n  Ejercicio n  30 minutos /día (IDF, 5º WC-GDM)

n  Ejercicio moderado, por ejemplo 1 hora/día (GEDE)

n  En general caminar a paso rápido de 20 a 45 minutos, al menos tres veces en semana.

+Ejercicios

n  Nº 6

n  Marta nos presenta los siguientes perfiles, por lo que pautamos además de dieta y ejercicio:

1.  Metformina, 1000 mg / 12 h

2.  Insulina NPH, 0.2-0.3 UI/kg/día, repartidas en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena

3.  Como la GB es ≥ 95 mg/ dl y las postprandiales a las 2 horas ≤120 mg/dl, en mas de 2 ocasiones, le instauraremos NPH, 0.2 UI/kg/día, antes de acostarse

4.  Como la GB es ≥ 95 mg/ d, en mas de 2 ocasiones, le instauraremos tratamiento con análogo de insulina basal.

Basal 2 h DD AA 2 h DA AC 2 h DC

1er día 68 102 114 103

2º día 141 119 127 76

3er día 123 115 114 93

+Ejercicios

n  Nº 7

n  Marta acude con estos controles, por lo que pautamos:

1.  Dieta equilibrada, y ejercicio moderado y diario.

2.  Metformina, 1000 mg / 12 horas.

3.  Insulina NPH, 2 UI/kg/día, repartidas en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena

4.  Como la GB es ≥ 95 mg/ dl y las postprandiales ≥ 120 mg/dl a las 2 horas, en mas de 2 ocasiones, le instauraremos tratamiento con pauta basal-bolo

5.  Como la GB es ≥ 95 mg/ d, en mas de 2 ocasiones, le instauraremos tratamiento con análogo de insulina basal.

AD DD AA DA AC DC

1er día 98 132 124 123

2º día 141 99 167 76

3er día 123 175 154 93

+Tratamiento … Insulinización

n Hiperglucemias basales:

n  Insulina basal (NPH/NPL o prolongadas), antes de acostarse

n  Dosis inicio: 0.2-0.3 UI /kg/día

n Hiperglucemias postprandiales:

n  Análogos rápido (lispro o aspart)

n Hiperglucemias pre y post:

n  Dos dosis de NPH/NPL o premezcla

n  Dosis inicio: 0.2 – 0.8 UI /kg/día

n  Pauta basal - bolus

+Tratamiento … Insulinización

n  Metformina (contraindicada, 2013)

n  Sulfonilureas: glibenclamida ( FDA: C)

n  Glinidas (FDA: C)

n  Glitazona (FDA: C)

n  Inh. DPP4: sita, saxa y lina (B), vilda (C)

§  Intermedias: NPH (uso aceptado)/NPL (B) §  Prolongadas: lantus (C), levemir (B) (autorizadas por EMEA) §  Rápidas: lispro (B), aspart (B), glulisina (sin datos)

Tratamiento … ADOs ?

Análogos GLP1: exenatide y liraglutide (FDA C)

(): Categorías de riesgo de FDA referidas en medimecum 2013

+Control obstétrico

n  En los controles obstétricos, se recomienda una ecografía en la 28-32 semana para detectar macrosomía

n  Control del sobrepeso materno de forma precoz

n  La finalización del embarazo no difiere de las gestantes sin DG. Monitorización glucémica intraparto

n  Prevenir, detectar y tratar posible hipoglucemia en el neonato

n  Suspender tratamiento tras el parto con controles glucémicos

+Ejercicios n  Nº 7

n En el postparto, es falso que:

1.  Es importante recomendar la lactancia materna

2.  Hay que reclasificar a la puérpera con SOG 75 g a las 6-12 semanas

3.  Hay que reclasificar a la puérpera con GB a los 6-12 semanas

4.  Controlar peso y factores de riesgo

+Seguimiento postparto

n  Importancia de la lactancia materna

n  Reclasificación n  ¿Cuándo?: A los 6-12 semanas (no lactancia)

n  ¿Como?: SOG 75 g.

n  Periodicidad: al año y cada 3 años

n  Control de peso y factores de riesgo

n  Anticoncepción y planificación de embarazo

+Diabetes gestacional

n  Cribado … ?

n  Diagnóstico … ?

n  Seguimiento durante el embarazo

n  Control Metabólico. Objetivos de control n  Dieta equilibrada y ejercicio

n  Evitar alcohol y tabaco

n  Otros tratamientos … ?

n  Control Obstétrico

n  Seguimiento postparto … ?