caso clínico 11/04/2013 · hepatitis toxica 3. isquémica 4. enfermedad de wilson 5. hepatitis...
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Caso clínico11/04/2013
Edyta TulewiczMartin GaldinTania VoltàCristina Solé
Resumen
Paciente mujer joven (antecedentes patológicos: síndrome depresivo y alteraciones de PFH desde hace 6 años) con ictericia a estudio
A la exploración física: hepatomegalia dolorosa y alteraciones neurológicas a la exploración
Analítica sanguínea: hipertransaminasemia y GGT moderada, hiperbilirrubinemia directa, FA Normal, INR discretamente aumentado
Progresivo empeoramiento de la función hepática
Perfil hepático
0
100
200
300
400
500
600
700
Ingreso
Contro
l 1Con
trol 2
Contro
l 3Con
trol 4
Contro
l 5AS Tr
aslad
o
Bilirubina totalBil. ConjugadaGOTGPTGGTFALDH
Bioquímica
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Ingre
soContro
l 1Contro
l 2Contro
l 3Contro
l 4Contro
l 5AS Tras
lado
GlucosaNaKCaCreaUreaFosfatoAmilasaLipasaProteinaAlbumina
Hemograma y hemostasia
1,31,82,32,8
Ana
litic
a
ingr
eso
Con
trol
1
Tras
lado
INR
60008000
100001200014000
Analitica ingreso Control 1 Traslado
Leucocitos
190
210
230
250
Analitica ingreso Control 1 Traslado
Plt
91011121314
Analitica ingreso Control 1 Traslado
Hemoglobina
Insuficiencia hepática
Paciente sin cirrosis hepática con• alteraciones de coagulación: INR> o = 1,5• Y • alteración el nivel de consciencia (encefalopatía)• duración de la enfermedad < 26 semanas
También incluye pacientes con enfermedad de Wilson, HBV de transmisión vertical y hepatitis autoinmune con cirrosis si duración de la enfermedad < 26 semanas
Tipos de insuficiencia hepática aguda:• Hiperagudo < 7 días• Agudo 7‐ 21 días • Subagudos > 21 días y < 26 semanas
AASLD Position Paper: The Managment of Acute Liver Failure J.Polson y W. Lee 2011
Insuficiencia hepática causas
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, VIH, Herpes, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronovirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd-Chiari7. Déficit de alfa-1-antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis..
Insuficiencia hepática causas
Anamnesis
Insuficiencia hepática Anamnesis
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus...)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis…
No exposición a tóxicos (herbicidas, éxtasis, productos de herboristería,
disolventes industriales…) ni fármacos
(ej. paracetamol, antibióticos…)
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis…
No antecedentes de hipotensión ni hipoxemiaAS: Hipertransaminasemia moderada no muy
elevadaTC abdominal Normal
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis…
Fiebre Q An. Med. Interna Vol. 24, N.º 11, pp. 558‐560, 2007Clinicopathologic features of q Fever patients with acute hepatitis Korean J Pathol.2012 Feb;46(1):10‐4
Diferente presentación clínica: Fiebre, escalofríos, erupción cutánea
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis…
Sobre todo niños y pacientes inmunodeprimidos
Infección suele ser asintomática ofiebre, mialgias y linfadenopatías
Toxoplasmosis en los inmunocompetentes es raro
No suele dar IHA
Serología toxoplasmosis
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis…
No antecedentes de hábitos sexuales con alto riesgo
Hipertransaminasemia coincidecon fiebre y exantema
Síndrome nefrótico
FA alta
¿Sospecha de sífilis secundaria?
Serología: VDRL
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis..
Hepatitis vírica• Presentación clínica: Hipertransaminasemia: GOT y GPT elevación
de 10-20 x LSN
• Bilirrubinemia <10mg/dl
• En fase de ictericia: hepatomegalia dolorosa; moderada elevación de transaminasas
• Serología vírica (VIH, VHA, VHB, ADN VHB, VHC, ARN VHC, VHE, CMV IgM, EBV IgM, Parvovirus y Enterovirus): negativa
• Serología HSVSevere hepatitis with coagulopathy due to HSV‐1 in an immunocompetent man. Neth J Med 2012 Jun;70(5):227‐9
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis…
Dolor abdominal, ascitis,
Hepatomegalia+
HipertransaminasemiaHiperbilirrubinemia, INR
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis…
FCG: NormalEcografía abdominal con Doppler normal.
TC: No trombosis
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis
FCG: NormalEcografía abdominal
con Dopplernormal.
TC: No trombosis
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis
Ecografía con Doppler:Valoración
de las suprahepáticaso
Angio-TC
Insuficiencia hepatica
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronovirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis
Estudio de alfa-1-antitripsina negativo
Insuficiencia hepatica
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis
No antecedentes familiares de hemocromatosis
Índice de Saturación de Transferrina y Ferritina NEstudio genético negativo
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis
¿Fulminant- type autoinmune hepatitis?
Hepatitis autoinmune (HAI)Mayor prevalencia en mujeres, 28‐55 años, raza blanca y población europea
Presentación clínica: malestar, astenia, anorexia, dolor abdominal, acolia, coluria..
Exploración física: hepato‐ y/o esplenomegalia (en algunos paciente estigmas de hepatopatía crónica)
Se caracteriza por hipertransaminasemia, presencia de autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia
Se asocia con otras enfermedades autoinmunes (DM tipo I, tiroiditis,
vitiligo, artritis reumatoide, LES, síndrome Sjögren..)
En USA 4% de los IHF es debido a Fulminant‐type hepatitis autoinmuneClinical Characteristics of Fulminant‐Type Autoimmune Hepatitis: An Analysis of Eleven Cases
Y. Miyake Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(9):1347‐1353.
Hepatitis autoinmune (HAI)Mayor prevalencia en mujeres, 28‐55 años, raza blanca y población europea
Presentación clínica: malestar, astenia, anorexia, dolor abdominal, acolia, coluria..
Exploración física: hepato‐ y/o esplenomegalia (en algunos paciente estigmas de hepatopatía crónica)
Se caracteriza por hipertransaminasemia, presencia de autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia
Se asocia con otras enfermedades autoinmunes (DM tipo I, tiroiditis,
vitiligo, artritis reumatoide, LES, síndrome Sjögren..)
En USA 4% de los IHF es debido a Fulminant‐type hepatitis autoinmuneClinical Characteristics of Fulminant‐Type Autoimmune Hepatitis: An Analysis of Eleven Cases
Y. Miyake Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(9):1347‐1353.
Criterios de LES:No cumple criterios analíticos
ni clínicos de LES
HAI diagnóstico
• AS: Hipergammaglobulinemia
(no es patognomónico)
• Determinación de autoanticuerpos (ANA y SMA; anti‐ LKM1 y anti‐LC1)
Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008; 48:169‐176.
Parámetros Puntuación
ANA o SMA
≥ 1:40 +1
≥ 1:80 +2
o anti LKM‐1 ≥ 1:40 +2
o anti SLA + +2
IgG o gammaglobulinas
> Normalidad +1
> 1,10 normalidad +2
Histología
Compatible HAI +1 +1
Típica HAI +2 +2
Infección virus hepatotropos
Ausente +2 +2
Diagnóstico definitivo ≥ 7
Diagnóstico probable ≥ 6
Insuficiencia hepática causas
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis
(1)Fujiwara K. Precise histologicalevaluation of liver biopsy specimen is indispensablefor diagnosis and treatment of acute‐onset autoinmune hepatitis.. J. Gastroenterology. 2008; 43: 951‐958
(2) Czaja A.. Autoantibody‐ Negative Autoinmune Hepatitis Dig Dis Sci. 2012; 57:610‐624
< 7% de los pacientes con HAI aguda y severa tiene autoinmunidad negativaEn presentación aguda hasta 39%
gamma-globulina puede ser normal (1), anticuerpos negativos
Y IAIHG bajos (2)
Insuficiencia hepática
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronovirus, adenovirus…)
2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis…
Diagnóstico de exclusión
Diagnóstico definitivo: Hace falta biopsia
Insuficiencia hepática causas
1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)
2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis…
Enfermedad de Wilson (EW)
Trastorno del metabolismo del cobre
Incidencia 1/30 000
6‐12% de los pacientes con IHF (insuf. hep. fulminante) que precisan TOH
Review article: diagnosis and current therapy of Wilson’s disease P. Ferenci
Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 157–165.
Aparición de síntomas 5 – 35 añosEnfermedad de Wilson: espectro clínico de la enfermedad hepática. A. Ochoa Palominos et al. Gastroenterología y Hepatología
2013; 36 (2): 86‐91
Presentación clínica es muy variable
Diferentes presentaciones clínicasEW
• Hepatopatía crónica o fulminante
• Trastorno neurológico progresivo sin disfunción hepática– Trastornos de movimiento
– Distonia rígida
• Hemólisis aguda aislada
• Enfermedad psiquiátrica– Depresión, fobias, conductas compulsivas
agresivas o antisociales…
• Otros trastornos:– Anemia hemolítica, síndrome de Fanconi, nefrolitiasis, artritis, osteoporosis y
osteoconditis, miocardiopatía y arritmias, hipoparatiroidismo, amenorrea, abortos espontáneos y esterilidad, pancreatitis..
Presentación hepática EW
Síntomas inespecíficos: fatiga, anorexia y dolor abdominal
•Hepatitis aguda: mal estado general, anorexia, nauseas, ictericia, hipertransaminasemia y alteraciones de coagulación
•Hepatitis crónica: hepatoesplenomegalia, ascitis, esplenomegalia congestiva, alteraciones de coagulación
•Insuficiencia hepática fulminante: con coagulopatía grave y encefalopatía; suele producirse hemólisis intravascular e insuficiencia renal
Diagnóstico EW
Síntomas clínicos
Hepatopatía + Temblor o distonía + anillo de Kayser‐Fleischer es muy infrecuente
AS: Hipetransaminasemia moderada o ligera
(a veces GOT >> GPT), FA baja o normal, FA/Bilirubina total < 4.0, Ceruloplasmina baja
TC: Hallazgos radiológicos inespecíficos
¿Diagnóstico?
HAI vs. EW
Enfermedad de WilsonA favor EW:
• Anamnesis: síndrome depresivo y alteraciones de exploración neurológica Keun‐Hwa Jung Wilson Disease with an Initial Manifestacion of Polyneuropathy Arch Neurol. 2005; 62:
1628‐1631
• AS: FA normal; GOT >> GPT
• Alteraciones renales: disfunción tubular con hipofosfatemia e hiperfosfaturia
En contra EW:
• AS: No FA/Bilirubina total <4.0;
• Ceruloplasmina Normal y niveles del cobre A Practice Guideline on Wilson Disease E. Roberts et al. AASLD Practice Guideline
Parámetros bioquímicos en los pacientes con enfermedad Wilson
Enfermedad de Wilson Adultos normales
Ceruloplasmina sérica (mg/l) 0‐200 200‐350
Cobre sérico (ug/l)(umol/l)
190‐6403‐10
700‐152011‐24
Cobre urinario (ug/día)(umol/día)
100‐1000>1,6
< 40< 0,6
Cobre hepático (ug/g peso seco)
>200 20‐50
Sleiseger y Fordtran Enfermedades digestivas y hepáticas, 8ª edición
Diagnóstico y tratamiento
Faltan pruebas:
• Test Coombs
• Cupruria
• Anillo Kayser‐Fleischer
• Estudio genético
• Biopsia hepática (Cu <250 mcg/g descarta EW) A Practice Guideline on Wilson Disease E. Roberts et al. AASLD Practice Guideline
Sistema de puntuación para el diagnóstico de la enfermedad de Wilson
Síntomas y signos Otras pruebas
Anillo Kayser‐Fleischer
Presente 2
Ausente 0
Cobre intrahepático
>250 ug/g peso seco 2
50‐250 ug/g peso seco 1
Normal (50 ug/g peso seco) ‐1
Orceina + 1
Síntomas neurológicos
Graves 2
Leves 1
Ausencia 0
Cobre urinario
<100ug/24h 0
100‐200 ug/24h 1
>200ug/24h 2
> 1000 /post‐D‐penicilina 2
Ceruloplasmina sérica
Normal 0
10‐20 mg/dl 1
< 10 mg/dl 2
Análisis genético
Mutación de 2alelos 4
Mutación de un alelo 1
Ninguna mutación 0
Anemia hemolítica Coombs negativa
Presente 1
Ausente 0
Puntuación total Valoración
4 Dx de la enfermedad de Wilson
3 Dx posible
2 Dx muy improbable
Diagnóstico y tratamientoFaltan pruebas: • Test Coombs• Cupruria• Test Coombs • Anillo Keyser‐Fleisher • Estudio genético• Biopsia hepática (Cu <250 mcg/g descarta EW)
A Practice Guideline on Wilson Disease E. Roberts et al. AASLD Practice Guideline
Tratamiento: • Medidas de soporte• En función del resultado AP tratamiento específico• Y si no se observa respuesta: TOH
¿Preguntas?