caso clinico trauma de torax
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CASO CLINICOINT. XAVIER RUILOVA
INT PATRICIO RUALES
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN: Nombres y Apellidos: N/N Edad: 27 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado Instrucción: Primaria Incompleta Ocupación: Albañil Lugar y fecha de nacimiento: Ambato, 11 Enero 1984 Lugar de Residencia: Centro de Rehabilitación Loja Religión: Católico Lateralidad: Diestro Grupo sanguíneo: Desconoce
MOTIVO DE CONSULTA: Trauma de tórax penetrante.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace aprox 3 días antes de su ingreso y teniendo como causa pelea con otro interno, sufre apuñalamiento en hemitórax anterior derecho a nivel de región mamaria , con arma blanca (FORMÓN), lo que le ocasiona hemorragia de moderada cantidad, por lo que fue trasladado al hospital Isidro Ayora .
Después de 1 hora aproximadamente refiere dolor punzante de gran intensidad que se irradia a hemitórax posterior del mismo lado acompañado de Disnea de medianos esfuerzos además tos seca de leve intensidad que exacerbaba el dolor.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Mastectomía (hace 5 años)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Diabetes (tío paterno)
HÁBITOS:Micción: 5-6 veces por díaDeposición: 2 veces por díaAlimentación: 3 veces, variada. Sueño: 8 – 9 horas
PATOLÓGICOS: Alcohol: sí, 1 ves al mes. Tabaco: sí, 5 por día y ocasional Drogas: sí, hace 5 añosAutomedicación: sí
CONDICIONES SOCIO – ECONÓMICAS: Se encuentra desde hace 11 meses en el centro de rehabilitación por robo, ahí comparte la celda con 4 internos más.
PERSONALIDAD: Extrovertido COMENTARIOS: Paciente colaborador.
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 35.5 0C T.A.: 100/60 mm Hg
F.C.: 80 lat. x min F.R: 24 x min Peso: 66 Kg.Glucemia: 110mg/dl
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona pupilas isocóricas, fotorreactivas MOS, Orofaringe normal
GLASGOW: 15/15
ACTITUD: Decúbito dorsal
MARCHA: Eubásica
PIEL Y FANERAS: Deshidratado LLENADO CAPILAR: Menor a 3 seg.
HEMOTORAX NEUMOTORAX
NEUMOTORAX A
TENSION
HEMOTORAX MASIVO
DOLOR TORACICO ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4
DISNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4
HIPOTENSIÓN +/4 +/4 +++/4 ++++/4
TAQUICARDIA +/4 ++/4 +++/4 +/4
TAQUIPNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++/4
CIANOSIS +/4 +/4 +++/4 +++/4
INJURGITACIONYUGULAR
+/4 +/4 ++++/4 ++++/4
RUIDOS CARDIACOS (-)
+/4 +/4 ++/4 ++++/4
MURMULLO VESICULAR (-)
+++/4 +++/4 ++++/4 ++++/4
EXAMEN FISICO REGIONALCABEZA CRÁNEO: Normosómico
TÓRAX: Tórax simétrico, presencia de herida corto punzante de bordes
regulares de aproximadamente 2cm de longitud a nivel de 5to espacio intercostal derecho; la cual abarca piel, TCS y músculo, de aprox. 5cm de profundidad; hemorragia en poca cantidad.
CORAZON : R1 – R2 rítmico audible no soplos
PULMONES: Expansibilidad y elasticidad levemente disminuida en hemitórax
derecho. A la auscultación murmullo alveolar en los 2/3 de hemitórax
derecho disminuido moderadamente. Hemitórax izquierdo murmullo alveolar conservado no ruidos
sobreanadidos
ABDOMEN: No distendido no presencia de cicatrices ni heridas visibles ;
RHA presentes abdomen suave, depresible, no doloroso a palpación superficial ni profunda, no visceromegalias, timpánico a la percusión .
R LUMBAR: no doloroso a la digito presión o puniopercusión
EXTREMIDADES: Tono y fuerza muscular conservados, reflejos conservados.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Biometría Hemática, Química sanguínea, Estándar de Tórax.
Glóbulos Blancos 8.08
Glóbulos Rojos 3.98
Hemoglobina 11.9
Hematocrito 35.6
Neutrófilos 72.2%
Linfocitos 20.9%
Monocitos 6.7%
Plaquetas 174
Proteínas totales 5.9
Albúmina 3.6
Creatinina 0.84
Urea 16
Glucosa 89
Silueta cardiaca dentro de los límites normales. Se aprecia neumotórax grado 3 y hemotórax del lado derecho.
Corazón y grandes vasos de configuración normal. Seno costodiafragmático derecho, con presencia de líquido. Presencia de tubo torácico
Diagnostico
NEUMOHEMOTORAX
Tratamiento TRATAMIENTO: Dieta generalEjercicio respiratorioReposo semisentadoLactato de Ringer 1000 cc IVCeftriazona 1 amp c/12 hKeterolaco de 30 mg IV c/8 h