CASO CLINICO II: TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Identificación del paciente:

Nombre: M.J.A.R

Edad: 65 años

Fecha de nacimiento: 06/05/1947

Comuna: Huechuraba

Previsión: Fonasa B

Ocupación: Dueña de Casa

Anamnesis Próxima

Paciente que ingresa al S.U. el día 08 de abril del 2012, traída por S.A.M.U por atropello de alta energía

(Atropellada por camión 3/4) en vía publica, con compromiso de conciencia, poli traumatizada, con una

evaluación en la escala de Glasgow de 6 pts., (1´+2+3) sin manejo de la vía aérea según SAMU por cercanía del

lugar.

A su ingreso:

FC: 58 x min (bradicardia.)

FR:11 x min (bradipnea )

Tº axilar : 37°c ( afebril )

PA: 192/115mm/hg (crisis hipertensiva)

PAM: 138 mm/hg

Saturación: 92 %

EVA: N/E

Anamnesis remota:

1. Antecedentes Mórbidos :

HTA En Tto con ENALAPRIL 10 mg v.o./ día

2. Antecedentes Quirúrgicos:

Histerectomía más menos hace 25 años

3. Alergias : negativo

4. Hábitos :

alcohol: negativo

drogas: negativo

tabaquismo: negativo

5. Antecedentes Familiares:

Se desconocen

Diagnostico TEC complicado, hemorragia subaracnoidea

Indicaciones

Indicaciones en la sala de reanimación

succinilcolina 70 mg ev

Indicaciones no farmacológicas

Régimen: cero, sng a caída libre

Reposo: absoluto

Monitorización.

Ventilación mecánica, (fr 18x, fio2 100%), tubo E.T 7,5

Tto farmacológicas

Medicamento Dosis efecto

Suero fisiológico 0.9 % 1500 cc /24hrs Hidratación, aumento de la

volemia.

Ranitidina 50mg 50 mg /8hrs Permeabilizador de la mucosa

gástrica.

D- Manitol 100 cc / 6hrs Diurético osmótico

Feinitoina 100 mg /8hrs Anticonvulsivante.

Midazolam 50 mg (100mg

+100 cc s.f)

5ml /hrs x bic Hipnótico-sedante

Suxametonio cl 100 mg 75 mg Agente bloqueador

neuromuscular.

Exámenes

Examen especifico

TAC (cabeza, pelvis): hemorragia subaracnoidea, fuera del alcance quirúrgico.

La tomografía axial computarizada (TAC), o tomografía computarizada (TC), también denominada escáner, es una

técnica de imagen médica que utiliza radiación X para obtener cortes o secciones de objetos anatómicos con fines

diagnósticos.

RADIOGRAFIA (cabeza, columna cervical, pelvis, fémur):

Una radiografía, consiste en la obtención de una imagen de la zona anatómica que se radiografía, y de los órganos

internos de la misma.

Exámenes complementarios

Electrolitos plasmáticos: Extracción de sangre para determinación de nivel plasmático de Sodio (Na+

Natremia), Potasio (K+ Kalemia) y Cloro (Cl-). Se utiliza para vigilar medicación con K y diuréticos, balance

liquido, por el Cl alcalosis y acidosis.

PH sanguíneo: Concentración de hidrogeniones en la sangre, o medida de su acides o alcalinidad. Los

valores del pH arterial total oscilan entre 7,38 y 7,34; de la sangre venosa total 7,36 y 7,41; de suero o

plasma venoso, entre 7,35 y 7,45.

Gases arteriales: El examen de gases arteriales es una prueba que consiste en tomar una muestra de

sangre de una arteria, usualmente de la arteria radial que se encuentra ubicada en la muñeca. En la

muestra de sangre arterial se miden las presiones de oxígeno (PaO2) y dióxido de carbono (PaCO2) y la

acidez (pH)

Exámenes de rutina.

Hemograma:

Es un análisis de sangre que mide las variaciones cuantitativas y recuento en porcentajes de los elementos

constituyentes de la sangre es decir, los tres tipos básicos de células, denominadas series celulares, cada serie

tiene unas determinadas funciones que se ven alteradas, si varía la cantidad o características de las células

periférica, que lo componen:

Serie roja o serie eritrocitaria: Serie blanca o serie leucocitaria, Serie plaquetaria.

Hemoglobina: Es una proteína que se encuentra en los glóbulos rojos. Y su función es el transporte de oxígeno

en la sangre. Un examen de sangre puede determinar qué tanta hemoglobina tiene una persona.

Hematocrito seriado: Es un examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de toda la sangre que está

compuesta de glóbulos rojos. Esta medición depende del número de glóbulos rojos y de su tamaño.

Tiempo de Protrombina: Es una prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y

puede ayudar a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulación.

Evolución Clínica

se le realiza un TAC lo que arroja una posible hemorragia subaracnoidea, además de RX cráneo y

columna por lo que se decide enviar al hospital de neurocirugía, para evaluación. Se mantiene

inmovilización.

Trasladada por unidad avanzada del SAMU al hospital de neurocirugía.

Vuelve al servicio de urgencia del hospital san José, con un diagnostico de parte del equipo del hospital

de neurocirugía de un Traumatismo encéfalo craneano complicado, hemorragia subaracnoidea, fuera

del alcance quirúrgico.

Evaluada por traumatología, se decide mantener inmovilización cervical.

Es trasladada a la Sala de Críticos de la urgencia para manejo, monitorización,

Necesidades alteradas

MARCO TEORICO DE LA PATOLOGIA

Traumatismo encéfalo-craneano (tec)

El TEC es el traumatismo encéfalo craneano, producido por el intercambió de energía brusco ya sea

aceleración o desaceleración, producido por distintos mecanismos, en general se produce al colisionar el

cerebro con las paredes de la cavidad craneana.

El TEC es la primera causa de muerte en la población de 20 a 40 años en Chile, y es causa importante también

de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva.

Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata después del impacto, muchas aparecen

más tardíamente después del trauma. En los traumatismos encéfalo craneanos graves especialmente, las

lesiones secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir daño

cerebral severo.

seguridad física Tec, riesgo de caídas mala perfusión cerebral.

Actividad Paciente inconsciente y bajo sedación, además de

politraumatizado

Eliminación por piel Paciente sedada, sin movilidad, deshidratación de la piel,

riesgo de upp

Agua, nutrientes y

equilibrio

hidroelectrolítico.

No se puede alimentar por sus propios medios, ni recibir agua.

oxigenación Bradipnea, mala perfusión sanguínea.

En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada

100.000 pacientes. Más de la mitad son accidentes domésticos, el 26% ocurre en espacios públicos y el 5%

corresponde a accidentes de tránsito.

El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 años que fallecen por

traumatismo. El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro

40% son los politraumatizados) en nuestro país.

De los accidentes reportados por la población (encuesta nacional de calidad de vida 2001), el TEC es uno de los

efectos más frecuentes, después de las contusiones y fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de

edad, excepto en los menores de 1 año, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%).

Clasificación

Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (Glasgow 14 o 15 pts), moderados (Glasgow 9 a 13) y

(glasgow 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un

10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en

la TAC, pero sólo un 0,3 a 4% va a requerir intervención quirúrgica.

Valoración del paciente

Escala de Glasgow.

Examen por el cual se determina el estado de conciencia de un paciente traumatizado cuenta con un total de

15 pts. Máximos en pacientes orientados.

Apertura ocular' (1 - 4)

Espontánea:4 Estímulo verbal (al pedírselo):3 Al dolor:2 No responde:1

´Respuesta verbal´ (1 - 5)

Orientado: 5. desorientado:4 Palabras inapropiadas:3

Sonidos incomprensibles:2 No responde:1

'Respuesta motora' (1 - 6)

Cumple Órdenes Expresadas por voz:'6 ' Localiza el Estímulo doloroso:'5 ' Retira ante el Estímulo doloroso:'4 ' Respuesta en flexión (postura de decorticacíon):'3 ' Respuesta en extensión (postura de descerebración):'2 ' No responde:'1 '

Escala de Glasgow pediátrica

Apertura de ojos

Espontanea 4

A la voz 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta verbal

Balbuceo 5

Llanto Irritable Consolable 4

Llanto al dolor 3

Quejidos al dolor 2

Ausencia 1

Respuesta motora

Movimientos espontáneos 6

Retirada al tocar 5

Retirada al dolor 4

Flexión anormal 3

Extensión anormal 2

Ninguna 1

Fisiopatología.

Encontramos dos tipos de traumatismos donde se ve involucrado el encéfalo y el cráneo, el primero es TEC

abierto y el segundo es el TEC cerrado, además podemos encontrar lesiones Primarias y lesiones secundarias.

Las Lesiones primarias son lesiones inevitables ya que se producen en el momento del traumatismo,

encontramos lesiones como:

Fracturas: la cavidad craneana pierde su resistencia produciéndose fracturas por el intercambio de

energía.

Contusiones: es un trauma en el tejido cerebral, puede estar asociada a microhemorragias múltiples,

produciendo hematomas tal como sucede en otros tejidos del cuerpo.

Laceraciones: esta lesión es similar a la contusión pero en este caso se rompen las membranas

aracnoideas

Lesión axonal difusa: producto del trauma se lesionan o se dañan los axones que son las prolongaciones

(COLA) de las neuronas.

Las Lesiones secundarias son lesiones evitables, que se producen horas y días después del

traumatismo, se pueden evitar con un buen manejo y un buen tratamiento.

Hematomas: son acumulaciones de sangre en el interior de la cavidad craneana, producidas por

hemorragias.

Hipertensión intracraneana: es un termino medico que define el aumento de la presión hidroestática del

interior de la cavidad craneana producida, por la suma y aumento de los elementos del cráneo en especial liquido

cefalorraquídeo.

Edema cerebral: se refiere a la acumulación de liquido en el espacio intra y extracelular del cerebro.

Lesión hipoxico isquemica: es la lesión que se produce producto de la privación de oxigeno dañando las

células.

TEC abierto: Son aquellos traumatismos, donde hay fractura de cráneo, ruptura de las capas meníngeas y el

encéfalo queda expuesto al medio ambiente.

TEC cerrado: son aquellos traumatismos donde la duramadre se encuentra sin daños, y no hay exposición del

encéfalo.

Se divide en:

no complicado:

Es cuando no hay daño en el cráneo y solo presenta contusiones, además no hay alteraciones en la escala de

Glasgow después de dos horas de observación.

Complicado:

Se presentan hematomas, los exámenes muestran compresión cerebral, aumento de la presión intracraneana

(PIC), edema cerebral, hidrocefalia, vasoespasmos y la escala de Glasgow alterada

En adultos, el Traumatismo Craneoencefálico es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que

genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico

el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática y/o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes.

También debe considerarse como un signo de disfunción del contenido craneal la aparición de una cefalea

holocráneal (persistente y progresiva que puede o no acompañarse de vómitos.

La Contusión de Cráneo, corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce

alteración del contenido craneano, y que puede Asociarse a dolor local.

Mecanismos de producción de un TEC

Por atrición: es cuando se le aplican dos fuerzas a un objeto por ejemplo las manos aplicando fuerza sobre la

cabeza de un recién nacido.

Por golpe directo: cuando un objeto golpea el cráneo produciendo que la onda producida por el golpe se

expanda desde el cráneo al cerebro, es por este medio que se produce el “knock out” en el boxeo, dependiendo

la intensidad del golpe es el tipo de lesión que va a producir.

Contragolpe: cuando se le aplica una fuerza a la cabeza, haciendo que el encéfalo golpee con las paredes del

cráneo en la zona inversa al golpe, por ejemplo: una caída de espalda con un golpe en la zona occipital de la

cabeza, lo más probable que el paciente presente una equimosis u hematoma en la zona frontal.

Por aceleración y desaceleración brusca: cuando una persona viaja a cierta velocidad, y se produce una

desaceleración brusca el cerebro impactara las paredes de la cavidad craneana a la misma velocidad que iba el

vehículo. Es decir un vehículo que viaja a 100 km/ hrs impactara por ejemplo un árbol a 100 km/hrs así también a

la misma velocidad el cuerpo impactara el vehículo, y por otro lado los órganos internos impactaran a la misma

velocidad con las cavidades que los contienen.

Por proyectiles: por ejemplo al ingresar una bala desde el exterior atravesando las paredes del cráneo,

lesionando el encéfalo.

Signos y síntomas

Signos

Apnea: cese momentáneo de la respiración, puede producirse inmediatamente o unos minutos después

del accidente.

Disnea: dificultad respiratoria, minutos después del accidente afectando la ventilación.

Hipoxia: disminución del oxigeno que ingresa a la célula.

hipercapnia: aumento de la presión de C02 en la sangre.

Hipotensión o hipertensión: en trauma de moderada intensidad la presión arterial disminuye por unos

minutos y luego se recupera. En trauma severo o grave la presión arterial aumenta y luego se normaliza,

pasados unos minutos puede disminuir provocando hipotensión.

Bradicardia: disminución de la frecuencia cardiaca producido inmediatamente o pasados unos minutos

la cual se puede recuperar o mantenerse.

Vómitos: vomito generalmente del tipo explosivo, que no es antecedido por nauseas.

Triada de Cushing: Cushing, a principios del siglo XX, realizó experimentos en animales, a quienes les

inflaba un balón intracraneano, estos animales presentaban una tríada: hipertensión arterial, bradicardia

y trastornos respiratorios.

Compromiso de conciencia: producido por los probables daños causados en el encéfalo, que hacen

que decaiga el estado de conciencia, esto es evaluado por la escala de Glasgow.

Postura de decorticacíon:

Postura de descerebración.

Convulsiones: cambios físicos o en el comportamiento producidos por episodios de actividad eléctrica

anormal en el cerebro.

Otorragia: perdida de sangre atravez del oído

Otorraquia: perdida de liquido cefalorraquídeo por el oído.

Rinorraquia: perdida de liquido cefalorraquídeo por la nariz.

Ojos de mapache: hematoma periocular signo de fractura de base de cráneo

Signo de battle o hematoma retroauricular: hematoma parte posterior del pabellón auricular

característico de fractura de base de cráneo.

Pupilas arreactivas: no hay cambios de tamaño a la luz

Pupilas anisocoricas: pupilas de diferente tamaño.

Pupilas mioticas o midriáticas: pupilas muy grandes o muy pequeñas.

Síntomas

Cefalea

Falta de concentración

Trastornos visuales.

Trastorno del sueño

Cambios de comportamiento

Hemiparesia

Sensación de rigidez cervical.

EXAMENES

EXAMENES DE DIAGNOSTICO

Radiografía:

Una radiografía, consiste en la obtención de una imagen de la zona anatómica que se radiografía, y de los

órganos internos de la misma. Al mirar la radiografía, y conociendo la imagen que debe de tener en una

radiografía normal, se pueden identificar imágenes que ayuden al diagnóstico.

TAC

La tomografía axial computarizada (TAC), o tomografía computarizada (TC), también denominada escáner,

es una técnica de imagen médica que utiliza radiación X para obtener cortes o secciones de objetos

anatómicos con fines diagnósticos.

Electro encefalograma

La electroencefalografía (EEG) es una exploración neurofisiológica que se basa en el registro de la

actividad bioeléctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueño, y durante diversas

activaciones (habitualmente hiperpnea y estimulación luminosa intermitente) mediante un equipo de

electroencefalografía.

TRATAMIENTO

Tratamiento inicial.

Gran parte de los casos de traumatismos encéfalo craneanos se producen en la atención pre hospitalario,

además muchos se encuentran politrumatizados, donde puede haber lesiones que afecten la ventilación, la

circulación entre otras cosas. Se deba tener presente que la hipotensión y la hopoxemia agravan el pronostico

de pacientes con TEC.

El manejo de comenzar siempre considerando el abc del trauma y la reanimación.

ABC DEL TRAUMA.

A: vía aérea permeable con control de la columna cervical

Medidas generales:

- Administrar Oxígeno a la mayor concentración posible.

- Mantener vía permeable.

- No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubación por la

posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica y broncoaspiración.

Se debe inmovilizar la columna cervical en pacientes traumatizados para evitar agravar posibles lesiones, en

primer momento se debe inmovilizar de forma manual, para luego inmovilizar con collar cervical ajustado a l

medida necesaria del paciente.

Indicaciones de intubación:

- Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los pacientes con GCS ≤ 8

- La intubación "profiláctica" también debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8, que van a ser

derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicación durante el trayecto

- Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.

- Insuficiencia respiratoria en evolución.

- Agitación que precise sedación.

- Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubación en el paciente con TEC:

- Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical inestable. Mantener la tracción del cuello (por

un ayudante; técnica de 4 manos) y evitar la hiperextensión.

- Fármacos indicados para disminuir el aumento de la Presión Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopia

y la intubación:

a. Lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (Vasoconstricción)

b. Sedación:

- etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a elección)

- midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente

Inestables)

c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo

- Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresión continua de la tráquea

Sobre el esófago para evitar la aparición de vómitos y broncoaspiración.

B: ventilación

Recordar que un episodio de hipoxemia en un paciente con TEC grave, aumente en un 50% la mortalidad.

Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente.

Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:

- Neumotórax a tensión abierto o cerrado

- Hemotórax masivo

- Tórax inestable

Mantener satO2 > 95% y normoventilación (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilación

(hipercapnia, vasodilatación cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilación (riesgo de isquemia por

vasoconstricción cerebral y disminución del FSC, especialmente en las primeras horas de evolución de una

lesión cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografía desde el rescate prehospitalario, y

es recomendable además el uso de ventilador de transporte durante el traslado.

C: circulación

El traumatismo encéfalo craneano por si solo no es causa de hipotensión.

Un episodio de hipotensión aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en un 100%.

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensión en un paciente

traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. A medida que disminuye el volumen circulante, se

compromete la perfusión cerebral, especialmente si existe hipertensión endocraneana (PPC = PAM – PIC),

generando un compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitación psicomotora obliga a descartar

hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de tóxicos o reacciones

psicógenas frente al stress del trauma.

Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock

neurogénico de origen medular.

Manejo de la Circulación

1.- Restitución de la Volemia

- Canalizar 2 venas periféricas con bránulas de grueso calibre (14–16Fr).

- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios

lesionados.

- Utilizar soluciones salinas isotónicas como el Suero Fisiológico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se

recomienda por su baja osmolaridad. También están contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso

de hipoglicemia, ya que estas también favorecen la aparición del edema cerebral y aumentan el daño por

isquemia cerebral.

- La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no

menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de características normales.

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia.

Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia

Adecuada de heridas que sangren activamente

D: Daño neurológico

Escala de Glasgow

Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con

Énfasis en la respuesta motora. Es importante que la evacuación se realice una vez que

el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el

ABC. Es importante además recordar que la aplicación e interpretación de la GCS es

Esencialmente evolutiva.

La presencia de Etilismo Agudo o Ingestión de Drogas no debe alterar la puntuación de la

Escala de Glasgow, pero sí debe consignar la presencia de estas sustancias al momento

de aplicarla.

Evaluación pupilar

Según tamaño Mioticas

Medias

Midriáticas

Diámetro < 2mm

Diámetro 2 – 5 mm

Diámetro > 5 mm

Según tamaño Isocóricas

Anisocoricas

Iguales

Diferencia > 2 mm

Según respuesta a la luz Reactivas

Arreactivas

Se contraen a la luz

No se contraen a la luz

E: exposición y otros tratamientos.

Exposición

Se debe tratar de exponer el cuerpo lo mayor posible, en busca de lesiones o heridas que podrían estar ocultas,

para el manejo de estas. Así también por ejemplo en caso de los motoristas se debe retirar el casco manteniendo

la inmovilización de la cabeza y la columna cervical, evitando la rotación y la flexo-extensión del cuello.

Mantener en 30 grados de inclinación en paciente hemodinamicamente estable, en línea media, evitando la

rotación y la flexo-extensión del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a través de las venas

yugulares). Evitar la excesiva compresión del cuello por el collar cervical o por la fijación del tubo endotraqueal.

Sedación y analgesia

Tanto la agitación psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensión endocraneana, por lo que

deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC.

En el paciente hemodinamicamente estable, la Morfina es una analgésico potente y seguro de utilizar. Se puede

administrar en bolos (2–4 mg iv) o en infusión continua.

El midazolam (2–5 mg iv en bolo) también puede utilizarse en estos casos. Su

Inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurológicamente a un paciente sedado, por

lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la

Reanimación.

En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresión respiratorio en pacientes no

Intubados.

El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las

reacciones adversas. Una adecuada sedación y analgesia siempre es recomendable en pacientes con GCS ≤ 8

puntos para evitar estímulos que generen mayor Hipertensión Endocraneana.

Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser Considerados en la próxima

evaluación neurológica.

HIPERTENSION INTRCRANEANA

Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinámico previo, y si no hay respuesta, repetir a los 20-

30 min):

a) 1a elección: Solución Salina Hipertónica 10% (NaCl 10%)

- Dosis: 1 – 2 cc/kg peso en bolo

b) 2a elección: Manitol 15% (15 gr/100 cc)

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC, sin embargo, por su capacidad de generar diuresis

osmótica puede generar una hipovolemia relativa, afectando la PAM y la PPC.

- Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos.

Es importante recalcar que la utilización de soluciones hipertónicas y manitol no debe realizarse de manera

profiláctica ya que NO evitan la aparición de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicación

durante el manejo inicial del TEC.

Tratamiento quirúrgico.

Las indicaciones quirúrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante y serán Efectuadas dentro de los

tiempos óptimos que amerite la complicación, teniendo en cuenta las orientaciones de esta guía, pero adaptadas

a los recursos y realidades locales.

Hematoma extradural

Tienen indicación de evacuación quirúrgica,

Método: recomendable craneotomía.

Monitoreo de PIC

Hematoma Subdural Agudo (HSD)

Tienen indicación de evacuación quirúrgica,

Tienen indicación quirúrgica si presentan además:

Método: craneotomía.

Monitoreo de PIC: siempre.

Lesiones focales

Tienen indicación de evacuación quirúrgica:

Lesiones de la fosa posterior

Tienen indicación de evacuación quirúrgica precoz:

Método: Craniectomía sub occipital

Craniectomía descompresiva

Está indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevación de PIC

Criterios de exclusión para craniectomía descompresiva:

Glasgow ≤ 4

Daño axonal difuso

Trauma devastador

Coagulopatía

Daño de tronco

Edad > 60 años

- Monitoreo de PIC postoperatorio siempre.

Complicaciones

Podemos encontrar dentro del paciente con traumatismo encéfalo craneano dos tipos de complicaciones, las

primarias y las secundarias. Las complicaciones primarias las podemos encontrar desde el momento que se

produce el intercambio de energía mecánica que produce el traumatismo y por otro lado las complicaciones

secundarias las podemos encontrar minutos, horas, días, meses hasta años después de producido el

traumatismo.

Podemos identificar dentro de las complicaciones primarias las siguientes:

HERIDA SCALP: herida producida en el cuero cabelludo, donde la piel queda en forma de colgajo, y

desplazada hacia atrás exponiendo la parte osea del cráneo.

FRACTURAS: podemos encontrar fractura de la bóveda o fosa, y fractura de base de cráneo se pueden

definir como, simples, lineales, deprimidas o por hundimiento y compuestas.

CONTUSIONES: golpe del cerebro contra las paredes craneanas produciendo que pequeños vasos

sanguíneos se lesionen.

LACERACION: se rompen membranas que recubren el encéfalo.

HEMATOMA EXTRADURAL: acumulación de sangre producido por la rotura de vasos sanguíneos

.

CONTUSIONES HEMORRAGICAS: contusión que produce que vasos sanguíneos importantes se rompan,

produciendo hemorragias.

HEMATOMA INTRACEREBRAL: rotura de vasos sanguíneos dentro los espacios cerebrales.

HEMATOMA SUBDURAL: es una acumulación de sangre entre la duramadre que es la membrana que cubre

el cerebro y la aracnoides.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: es la acumulación de sangre en el espacio subaracnoideo donde

normalmente debiese circular liquido cefalorraquídeo.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: es la acumulación de sangre producido en el espacio ventricular del

cerebro.

DAÑO AXONAL DIFUSO.

Complicaciones secundarias:

HIPERTENSION INTRACRANEANA: aumento de la presión al interior del cráneo producido por la

acumulación de sangre o liquido cefalorraquídeo.

HIPOXIA: disminución de oxigeno en la sangre.

ISQUEMIA CEREBRAL: disminución del flujo sanguíneo en parte del cerebro reduciendo el oxigeno

necesario para las células cerebrales.

EDEMA CEREBRAL: acumulación de líquido en los espacios intra o extracelulares del cerebro, por ejemplo,

por un proceso osmótico mediante el cual las neuronas cerebrales aumentan su tamaño debido a un

aumento anormal del volumen

MENINGITIS: inflamación de las membranas meníngeas producido por virus o bacterias en el caso de TEC

abierto.

SINDROME CONVULSIVO: síndrome que afecta el sistema nervioso central, con actividades eléctricas

anormales en el cerebro.

EPILEPSIA: enfermedad crónica que produce trastornos en el sistema nervioso central, caracterizada por

convulsiones repetitivas.

AMNESIA: disminución de la capacidad de recordar acontecimientos recientes o antiguos.

Las complicaciones que se produzcan dependerán del tipo de traumatismo, en que zona hay una mayor

concentración de energía.

ANALISIS

El traumatismo encéfalo craneano es una patología complicada, donde se debe realizar estrictamente le

necesario para evitar un daño neurológico mayor o incluso la muerte, pensando que si falla el cerebro lo mas

probable es que comiencen a fallar en pocos segundo y minutos otros órganos y sistemas, como sistema

respiratorio, circulatorio etc.

La teoría nos muestra paso por paso las cosas que se deberían realizar para mantener un buen manejo del

paciente. Empezando por considerar que gran parte de los pacientes se podrían encontrar politraumatizados, por

lo que se debería de inmediato considerar la postura de collar cervical, tal como se encuentra la paciente en las

primeras horas hasta que se descarte una lesión en la columna.

Por otra parte la teoría nos dice que debemos considerar la vía aérea entregando una acorde cantidad de

oxigeno para esto consideraremos la saturación y la frecuencia respiratoria. En este caso la paciente estaba

comprometida de conciencia y con una bradipnea de 11 por minuto, lo que es insuficiente es por esto que se

decide la colocación de un tubo es para entregar las ventilaciones necesarias, y luego conectar a ventilación

mecánica, para que el cerebro siga recibiendo el oxigeno necesario. Para la sedación en el caso de la paciente

se utilizo suxametonio o succinilcolina y midazolam, pero en la teoría nos dice que no se debería utilizar

midazolam en pacientes hemodinamicamente inestables en este caso la paciente entro con una bradicardia, e

hipertensa.

Luego debemos mantener la volemia atravez de suero fisiológico tal como se realizo con nuestra paciente, y

utilizar sueros que nos ayuden a la disminución de la hipertensión intracraneana, en este caso se utilizo manitol

cada 6 horas solo 100 cc con un control estricto de la P.A.

Podemos considerar que en gran parte los objetivos y protocolos propuestos en la teoría son cumplidos.

Rol del TENS

Nivel Primario

Control de signos vitales con énfasis en presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.

Valoración de Glasgow.

Asistir en colocación de tubo orotraqueal (sapu)

Administración de medicamentos.

Colocación de collar cervical y tabla espinal para traslado.

Preparación de fleboclisis.

Manejo de vía aérea simple.

Asistir en curaciones y suturas.

Curaciones simples.

Manejo de ficha del paciente

Educación y prevención sobre riesgos, y signos y síntomas posteriores

Nivel Secundario

Valoración

control de signos vitales con énfasis en presión arterial.

Educar al paciente sobre prevención de accidentes, signos y síntomas. Posibles complicaciones

secundarias.

Cooperar en la realización de tac

Manejo de ficha del paciente

Apoyar en la realización de electroencefalograma.

Nivel Terciario

Administración de medicamentos según indicación medica.

Control de signos vitales

asistir en tomas de exámenes

manejo de drenajes.

Cuidados pre y post operatorios.

Manejo de paciente inmovilizado.

Ingreso y alta de paciente

Verificar y cumplir con el tipo de régimen indicado.

.Realizar aseo y confort. (baño en cama, lavado de cabello, aseo de cavidades,etc)

Respetar el tipo de reposo.

Educar al paciente

Mantener vía venosa permeable.

Preparación de la unidad del paciente

Aseo concurrente y terminal de la unidad

Colaborar en toma de muestras (exámenes de sangre y orina)

Cuidados de fleboclisis

Manejos de registros.

Asistir a enfermera en curaciones complejas.

Cambiar de posición cada dos horas

Medidas neuroprotectoras:

NIVEL TERCIARIO URGENCIA.

Administración de oxigeno.

Colocar cánula orofaringea según corresponda

Control signos vitales con énfasis en respiración, frecuencia cardiaca y presión arterial.

Colocación de collar cervical y tabla espinal en caso de politrumatizados.

Preparación, administración de sedación para instalación de TOT.

Instalación de bolsa de resucitación, conectada a oxigeno.

Control de saturación de O2

Administración y preparación de suero fisiológico o según indicación.

Control de hemorragias mediante compresión y colocación de apósitos.

Contener si se encuentra desorientado y eufórico.

Preparación y administración de sedación o analgesia según indicación.

Instalación de soluciones Hiperosmolares.

Cortar ropa y exposición de cuerpo.

Guardar valores en custodia, o entregar a familia.

manejo de bombas de infusión continúa.

Cooperación en instalación de ventilación mecánica.

Acompañar al paciente a rayos o tac.

Cooperar en toma de muestras sanguíneas u otras

Aseo y confort

Aseo genital para instalación de sonda Foley.

Manejo de ficha clínica, y registro de procedimientos y administración de medicamentos.