CASO CLÍNICO

SESIÓN: DR.JIMÉNEZ Y DRA. ORTEGO

INFORME: DRA. SANCHEZ MOLINA Y DRA. ORTEGO

SITUACIÓN• Mujer intervenida de Colecistectomía laparoscópica que, al

intentar despertarla, no respira y presenta movimientos descoordinados de curarización.

• No monitorización relajación

• Historia muy grande y desordenada

• Se mantiene intubada con sedación y ventilación mecánica durante 1 h y 30’ en la Unidad de Recuperación.

• Se extuba sin incidencias

• Familia cuenta que esto ya le ha ocurrido en alguna ocasión

ANTECEDENTES CONOCIDOS

• Informe de preanestesia• Mujer 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA,

ni DM ni dislipemias. Menopausia. Ama de casa• Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y

polvo)• Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato

Deshidrogenasa G6PDH(favismo= crisis hemolíticas con habas).

• Hemitiroidectomia, Prótesis rodilla y cadera• Dolores articulares• En tto con: Salmoterol y propionato de fluticasona,

Fluoxetina, Fentanilo transdérmico, Carbonato de calcio

ANESTESIA UTILIZADA

Se ha realizado una Anestesia balanceada

Inducción: Propofol+ Fentanilo+ Succinilcolina.

Mantenimiento: Sevofluorano+ Cis-stracurio+ Fentanilo

Duración= 50’.

• SE ORDENA Y REVISA LA HISTORIA

• SE HABLA CON ELLA Y SU FAMILIA

• OBJETIVO: DAR UN INFORME A LA PACIENTE

SE REALIZA HISTORIA COMPLETA DE LA PACIENTE

ANTECEDENTES MÉDICOS• Mujer, 66 años, no fumadora ni bebedora. No HTA, ni DM ni

dislipemias. Ama de casa• Bronquitis asmática (alergia a ácaros, polen y polvo)• Déficit de la enzima Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa tipo A

(favismo= crisis hemolíticas con habas). • Miopatía y neuropatía generalizada en estudio (cansancio y

calambres musculares con ingesta de algunas sustancias: café, tónica, analgésicos…).

• Cansancio Vespertino• Neumonía curada• Ansiedad• Algias articulares, calambres, HDL, estenosis de canal,

osteoporosis, temblor esencial, poliartrosis (prótesis cadera y rodilla)

• Hemiteiroidectomia• Lesión focal benigna hepática• Fibromas: uterino, mamario y oculares• Menopausia• Amigdalectomía• Consulta preanestésica (x 2): primera vez rechazada por

neumonia.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• HIJO: Déficit G6PDH, Asma, Miopatía Hernia Discal Lumbar (Qx próxima)

• HIJA: Déficir G6PDH, asma• Hermanos con crisis hemolíticas• Padres fallecidos: padre Edema Agudo

Pulmon (asmático)

Antecedentes anestésico-quirúrgicos

1989• Hemitiroidectomía + itsmectomía

• A. balanceada (NLA+Isofluorano). No consta relajante. Duracíón = 2 h y 15’.

• La paciente refiere estar despierta sin poder moverse

“LE DICEN QUE LA CITARÁN CON ANESTESISTA”

1996• Protesis total de rodilla

• A. balanceada (Inducción: Propofol+Fentanilo+DHBP+Vecuronio. Mantenimiento: Isofluorano+vecuronio+Fentanilo). Duración = 2 h y 30’.

• La paciente refiere no tener recuerdos desagradables en el despertar

2000• Prótesis de cadera

• A. balanceada Inducción:Propofol+Fentanilo+Succinilcolina. Mantenimeinto: Sevofluorano+N2O+Cis-atracurio+ Fentanilo).

• Duración= 2 h y 15’. La paciente refiere no tener recuerdo desagradable en el despertar

2006• Colecistectomía laparoscópica

• A. balanceada (Ind: Propofol+ Fentanilo+Succinilcolina. Mant: Sevofluorano+Cis-atracurio+Fentanilo). Duración= 50’. Al intentar despertarla movimientos descoordinados de curarización.

• Se mantiene intubada con sedación y ventilación mecánica durante 1 h y 30’ en la Unidad de Recuperación. Se extuba sin incidencias. (Pseudocolinesterasa plasmática = 1295 U/L) [3000 – 9000 U/L]

1989 Hemitiroidectomía2 h 15’No consta relajante“despierta sin moverse”Miopatía comienza

1996 Prótesis rodilla2h 30’VecuronioNo recuerdosMiopatía

2000 Prótesis cadera2h 15’Succinilcolina + cisatracurioNo recuerdosMiopatía

2006 colecistectomia50’Succinilcolina + cisatracurioMiopatía

INMOVILIZADA DESPIERTA

SUCCINIL COLINADISTINTO TIEMPO

SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA• INTERACCION MEDICAMENTOSA

SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA

• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA

• INTERACCION MEDICAMENTOSA• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)• OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES

GENÉTICAS (NEUROMUSCULAR)

Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

• Enzima que interviene en la síntesis de ATP en la vía oxido-reductiva de los hematíes

• El ATP obtenido durante la glucólisis mantiene las funciones eritrocitarias:– Estabilidad de la membrana– Bomba catiónica Na-K (sale Na y entra K)

• La ↓↓ de G6PDH » ↓ ATP que conlleva a :– Desestructuración de la forma del hematíe– Mantenimiento de Na dentro del mismo » entrada de agua y

Hemólisis• Acortamiento de la vida media eritrocitaria con crisis de anemia

hemolítica desencadenada por multitud de factores• En condiciones normales no sucede nada más porque el hematíe

utiliza una vía alternativa (produce < ATP)• Pero si > las demandas de ATP eritrocitario (ver lista), el hematíe se

destruye porque se desestabiliza la membrana• La clínica es hemólisis y no parece estar relacionada con debilidad

muscular

• PRECAUCIÓN A LA HORA DE ADMINISTRAR FÁRMACOS O EXPOSICIÓN A SITUACIONES EN ESTOS PACIENTES

CONTINUAMOS CON LA INVESTIGACIÓN…

RECUERDO

RECUERDO

ENZIMA COLINESTERASA SÉRICA:

DEGRADA SUCCINILCOLINA Y MIVACURIO

EFECTO DE LOS FÁRMACOS SOBRE LOS RECEPTORES COLINÉRGICOS

NICOTÍNICOS DE LA PLACA TERMINAL.• BNMND: Al ligarse a una o las dos subunidades alfa impiden la apertura del

canal iónico del receptor, y por tanto la despolarización de la membrana de la placa terminal. Es un bloqueo de tipo competitivo, y el resultado global dependerá del resultado entre la competición de la acetilcolina y BNMND, influido en gran parte por las distintas afinidades por el receptor, las concentraciones relativas de ambos, las presencia de otros fármacos (ej. anticolinesterásicos) o de otras circunstancias. 

• Bloqueantes neuromusculares despolarizantes. En el ámbito molecular, la succinilcolina imita el efecto de la acetilcolina. Hay por tanto una acción inicial de contracción (fasciculación) seguida de una fase de relajación muscular, debida al mayor tiempo de aclaramiento del fármaco de la hendidura sináptica.

SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA

RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA• INTERACCION MEDICAMENTOSA• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)• OTROS DÉFICITS O ALTERACIONES

GENÉTICAS (NEUROMUSCULAR)

¿Deficit colinesterasa sérica?

• Enzima sintetizada en hígado• Se desconoce su función

• Colinesterasa sérica = 1295 U/L [3000 – 9000 U/L]

–> SÍ: déficit parcial

Si alteración hepática: puede < enz

• Enf. Metabólica hereditaria (autosómica recesiva cr 3)• 1 : 1500 / 1 : 3000 (más en varones de raza blanca)• Asíntomática • ↓ degradación de succinilcolina » ↑ BNM de hasta 6 h• Manifestaciones clínicas:

– Apnea prolongada– Bradicardia– Movimientos voluntarios de grandes grupos musculares

de una forma descoordinada– Aumento de la PIO, presión intragástrica y de la PIC– Hiperkaliemia– ↑↑↑ dolores musculares posteriores

Deficit colinesterasa sérica

DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA

Type of Butyrylcholinesteras

eGenotyp

eIncidenc

eDibucaine

Number* Response to Succinylcholine or Mivacurium

Homozygous typical UU Normal 70-80 Normal

Heterozygous atypical UA 1/480 50-60 Lengthened by about 50%-100%

Homozygous atypical AA 1/3200 20-30 Prolonged to 4-8 hr

AUN CON CLÍNICA DE REALAJACIÓN PROLONGADA AL DESPERTAR, UN 30 % DE PACIENTES PRESENTAN UN

ESTUDIO ANALÍTICO NORMAL

1989 Hemitiroidectomía2 h 15’No consta relajante“despierta sin moverse”Miopatía comienza

1996 Prótesis rodilla2h 30’VecuronioNo recuerdosMiopatía

2000 Prótesis cadera2h 15’Succinilcolina + cisatracurioNo recuerdosMiopatía

2006 colecistectomia50’Succinilcolina + cisatracurioMiopatía

INMOVILIZADA DESPIERTA

SUCCINIL COLINADISTINTO TIEMPO

DÉFICIT Y “ÉXITO” PARCIAL

+ SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA• INTERACCION MEDICAMENTOSA

Alteraciones de iones

• Toma calcio para osteoporosis • Estaban dentro de los parámetros

de la normalidad en ese momento • Si Ca++ hubiera salido alto: en vez

de “relajada”, se presentaría una “resistencia a relajantes”

• Hormonas tiroideas normales

+ + SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA• INTERACCION MEDICAMENTOSA

Miopatía No filiada (tiroides, HDL…)Cansancio vespertino (Sdm

Miásténico?)Dolores musculares y calambresTemblor esencial

• 1ª biopsia 92: atrofia + denervación• 2º biopsia 1998: ha mejorado

• Puede explicar 1ª Cirugía (¿?) (1989)• Fisiopatología:

MIOPATIA PACIENTE CRÍTICO

• Debido a: denervación, inmovilización, quemados, sepsis, politraumatismo

• Aparecen Isoformas del recetor de Ach en la placa motor (postsináptico)

• “rACH inmaduro” (o fetal) (Y x E)

• Clínica:– Debilidad muscular: > tiempo canal abierto– > hiperkalemia con succilcolina y resistencia

BND

SÍNDROMES MIASTÉNICOS(debilidad muscular)

Syndrome Location Mechanism Etiology

Lambert-Eaton myasthenic syndrome

Presynaptic Autoimmune

Antibodies to voltage-gated calcium channels at the motor nerve terminal

Congenital myasthenic syndromes

  Genetic  

  Choline acetyltransferase deficiency

Presynaptic   Mutations in choline acetyltransferase

  Acetylcholinesterase deficiency Synaptic   Mutations in the gene encoding the collagenic tail subunit (ColQ) of the

enzyme that anchors acetylcholinesterase in the

synaptic cleft

  Slow- and fast-channel syndromes

Postsynaptic   Mutations in nAChR genes

  nAChR deficiency Postsynaptic   Mutations in nAChR genes or in rapsyn

Myasthenia gravis Postsynaptic Autoimmune

 

  Seropositive     Antibodies to nAChRs

  Seronegative     Antibodies to MuSK

                                                                                                                        

                                                                                                      

ALTERACIONES DE CANALESDisease Ion Channel Subunit Gene

Myotonia congenita (dominant and recessive)

Voltage-gated Cl-channel CLCN1

     

Hyperkalemic periodic paralysis Voltage-gated Na+channel SCN4A

Paramyotonia congenita    

Potassium-aggravated myotonia    

Hypokalemic periodic paralysis type 1 Voltage-gated Ca2+ channel (dihydropyridine receptor)

CACNA1S

Hypokalemic periodic paralysis type 2 Voltage-gated Na+channel SCN4A

Malignant hyperthermia Ligand-gated Ca2+ channel RYR1

Central core disease    

Congenital myasthenic syndromes nAChR channel CHRNA1

X-linked Charcot-Marie-Tooth disease Connexin GJB1 (Cx32)

+ + + SOSPECHAS

• RELACIÓN CON DEFICIT G6PDH• DEFICIT COLINESTERASA SÉRICA• ALTERACIÓN IONES (Ca++, K+…)• RELACIÓN CON MIOPATÍA NO FILIADA• INTERACCION MEDICAMENTOSA

Provocación de déficit colinesterasa sérica

• NEOSTIGMINA: INHIBE LA COLINESTERASA Y LA COLINESTERASA SÉRICA

• ADMNISTRAS NEOSTIGMINA + ATROPINA PARA REVERTIR EFECTO DE BND EXTUBACIÓN

• SI NECESITAS VOLVER A INTUBAR Y ADMNISTRAS SUCCINILCOLINA (EN < 5’) PROLONGAS EL EFECTO DE LA SC (+ 30’) X INHIBIR LA ENZIMA QUE LA DEGRADA PROVOCAS UN DEFICIT DE COLINESTERASA SÉRICA

• NUESTRA PACIENTE NO CONSTA QUE RECIBIERA SC TRAS NEOSTIGMINA

• Desensibilización del receptor:Se produce cuando las subunidades alfa ligan agonistas, en ocasiones con excepcional avidez, pero sin producirse apertura del canal iónico. Si el número de receptores desensibilizados es numeroso, puede llegar a comprometerse la transmisión neuromuscular, sobre todo en presencia de antagonistas. Hay fármacos (halotano, tiopental, succinilcolina, neostigmina, lidocaína, clorpromazina o verapamilo) y tóxicos (alcohol, cocaína) que promueven el paso al estado de desensibilización o bien, impiden que el receptor desensibilizado retorne a la normalidad. Estos receptores desensibilizados tienen afinidades alteradas (a menudo incrementadas), tanto por agonistas como por antagonistas.

 • Bloqueo del canal:

Un fármaco puede interferir el flujo iónico de los canales transmembrana de los receptores colinérgicos mediante un bloqueo del canal iónico, ya sea en su estado cerrado, impidiendo su apertura (algunos antibióticos, cocaína, naloxona, naltrexona, antidepresivos tricíclicos, diltiacem), o bien, obturando el canal abierto, ya que la entrada del canal es más amplia que el paso interior. El bloqueo de canal debilita, e incluso llega a impedir la transmisión neuromuscular. No es un antagonismo competitivo, y por tanto no es reversible con la acetilcolina ni con los anticolinesterásicos.

 • Bloqueo de fase II:

Se produce raramente en caso de exposición continua a bloqueantes despolarizantes. La apertura repetida de canales permite un flujo al exterior continuo de potasio y al interior de sodio, con alteración del equilibrio electrolítico transmembrana, y entrada masiva de calcio. Hay un aumento de la función de la ATPasa sodio-potasio hasta restaurar el equilibrio transmembrana, a pesar que los canales iónicos sigan abiertos y con elevado flujo iónico. Todo esto condiciona una situación muy cambiante, de difícil predicción en cuanto a su evolución y respuesta variable a la reversión con anticolinesterásicos (factible y eficaz en caso de estadios inicial o tardío del bloqueo de fase II o refractaria en la fase intermedia, sin que se conozcan los mecanismos que determinan estos hallazgos).

LITIO POTENCIA EN EL LABORATORIO, PERO MUESTRA ACCIÓN MÍNIMA EN LA CLÍNICA.

METRONIDAZOL POTENCIACIÓN CONTROVERTIDA.

MORFINA Y DERIVADOS POTENCIACIÓN A NIVEL EXPERIMENTAL Y A DOSIS ALTAS.

NICOTINA ACORTA LA ACCIÓN DEL VECURONIO. NO MODIFICA EL ROCURONIO.

NITROGLICERINA POTENCIACIÓN CONTROVERTIDA.

NITROPRUSIATO NO POTENCIA EN LA PRÁCTICA.

OMEPRAZOL PROLONGA LA DURACIÓN DE LOS BNMND.

ONDANSETRON SIN INTERACCIONES SIGNIFICATIVAS.

PROPOFOL NO ACORTA EL INICIO DE ACCIÓN (EFECTO CONTROVERTIDO).

RANITIDINA NO AFECTA SIGNIFICATIVAMENTE LOS BNMND.

SULFATOMAGNÉSICO POTENCIACIÓN

SUCCINILCOLINA NO MODIFICA SIGNIFICATIVAMENTE EL BNM.

TEOFILINA ANTAGONIZA LOS BNMND.

TETRACICLINAS POTENCIACIÓN LEVE Y DIFICULTAD DE REVERSIÓN.

VANCOMICINA POTENCIACIÓN

XENON POTENCIACIÓN LEVE (MENOR QUE EL SEVOFLURANO).

ANALGÉSICOS HALOGENADOS POTENCIACIÓN (>>> isoflorano) 1º cirugía

ANESTÉSICOS LOCALES POTENCIACIÓN, INCLUSO POR VÍA EPIDURAL EN NIÑOS (BUPIVACAÍNA).

A.I.N.E.S NO PARECEN ALTERAR LOS BNMND.

AMINOGLUCÓSIDOS POTENCIACIÓN: GENTAMICINA, NEOMICINA, TOBRAMICINA Y ESTREPTOMICINA.

ANTICOMICIALES RESISTENCIA A LOS BNMND, SOBRE TODO LOS DERIVADOS ESTEROIDEOS.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS INTERACCIONES DE TIPO HEMODINÁMICO.

BENZODIACEPINAS A DOSIS ELEVADAS PUEDEN POTENCIAR EL BNM.

BETA-BLOQUEANTES POTENCIACIÓN. POSIBILIDAD DE BRADICARDIA SEVERA AL REVERTIR CON NEOSTIGMINA.

BETA-LACTÁMICOS CARECEN DE INTERACCIONES IMPORTANTES A DOSIS TERAPÉUTICAS.

BNMND EFECTO ADITIVO O SINÉRGICO.

CALCIO - ANTAGONISTAS LA NIFEDIPINA, VERAPAMILO Y NICARDIPINA POTENCIAN EN LA CLÍNICA.

CICLOFOSFAMIDA POTENCIA AL MIVACURIO.

CIMETIDINA PROLONGA EL EFECTO DEL VECURONIO (NO MODIFICA EL ROCURONIO).

CLINDAMICINA POTENCIACIÓN.

CORTICOIDES EFECTO CONTROVERTIDO, DUDOSO CLÍNICAMENTE, PUEDEN INDUCIR MIOPATÍA.

DEXMEDETOMIDINA POTENCIA AL ROCURONIO (POSIBLEMENTE SIN IMPORTANCIA CLÍNICA).

DIURÉTICOS POTENCIACIÓN.

DOXAPRAM DIFICULTAD LEVE DE REVERSIÓN CON NEOSTIGMINA.

FAMOTIDINA NO AFECTA SIGNIFICATIVAMENTE LOS BNMND.

REFLEXIONANDO…

RESUMEN

• DEFICIT PARCIAL COLINESTERASA SÉRICA 4º CIRUGÍA POR TIEMPO CORTO (CAMUFLADO EN LAS 3 ANTERIORES Qx POR TIEMPO > 2H)

• POTENCIACIÓN DE BNM POR ISOFLUORANE (desensibilización)+ SDME MIASTÉNICO EN 1º CIRUGÍA (¿?)

1989 Hemitiroidectomía2 h 15’No consta relajante“despierta sin moverse”Miopatía comienza

1996 Prótesis rodilla2h 30’VecuronioNo recuerdosMiopatía

2000 Prótesis cadera2h 15’Succinilcolina + cisatracurioNo recuerdosMiopatia

2006 colecistectomia50’Succinilcolina + cisatracurioMiopatía

INMOVILIZADA DESPIERTA

SUCCINIL COLINADISTINTO TIEMPO

RECOMENDACIONES AL PACIENTE

• Seguimiento de hormonas tiroideas (miopatía, HT)• Mantener medicación para el asma incluso el día de la

intervención• Mantener Fluoxetina hasta la noche anterior a la

intervención (ansiedad)• Corregir anemia e infecciones antes de la intervención

(G6PDH) y Monitorización de la Hb y bilirrubina intra y postquirúrgica, evitando fármacos que pudieran desencadenar crisis hemolíticas

• Revisión neurológica • No utilizar succinilcolina ni mivacurio• Evitar exposición a fármacos que potencien BNM

(isoflorane, varios relajantes)• Monitorización de la relajación NM por posible aumento

de sensibilidad a éstos por la Miopatía-Neuropatía de la paciente

• Realizar estudio de déficit de colinesterasa sérica en sus hijos y hermanos (cr 3)(Hijo >, Qx próxima)

MUCHAS GRACIAS