caso clÍnico: plenario - cirugÍa 2015

I.M: LUIS MOGOLLÓN ATOCHE.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICOTIPO DE ANAMNESIS:

•Nombre y Apellidos: CSS.•Edad: 72 años.•Sexo: Femenino.•Estado civil: casada• Instrucción: Secundaria completa•Ocupación: Ama de casa•Religión: Católica•Lugar y fecha de nacimiento: Piura, 11-enero-1943

•Lugar de residencia actual: Piura, Av. Loreto 1072

•Fecha de ingreso al hospital: 31-diciembre-2015

•Fecha de ingreso al Servicio de Cirugía: 03/enero/2015.

•Fecha de elaboración de HC: 04-enero-2015.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO.•ANTECEDENTES MÉDICOS:

1)Sinusitis crónica: Diagnosticada hace 22 años, con medidas conservadoras actualmente.

2)Gastritis crónica: Diagnosticada hace 10 años, sin tratamiento médico.

3)Artritis Reumatoide: Diagnosticada hace 10 años, sin tratamiento médico.

4)Osteoporosis: Diagnosticada hace 5 años, sin tratamiento médico.

5)Hernia Umbilical : Diagnosticada hace 3 meses, sin tratamiento quirúrgico.

6)Pancreatitis Aguda: Diagnosticada hace 20 días atrás, permaneciendo en el Servicio de Medicina Interna, donde recibe tratamiento médico conservador durante 9 días.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO.•ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

1)Histerectomía abdominal: Intervenida quirúrgicamente hace 15 años por prolapso uterino completo.

2)Cirugía del túnel carpiano: Intervenido hace 11 meses, por síndrome del Túnel Carpiano.

•ALERGIA: Niega alergia de medicamento.

•ANTEC. GINECOLÓGICOS: G4-P4004.

•ANTECEDENTES FAMILIARES:1) Padre: Falleció por Cáncer de Próstata (77 años).2) Madre: Falleció por Hipertensión Arterial y artrosis (86

años).

•MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal

•TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 horas

•FORMA DE INICIO: Brusco•CURSO: Progresivo

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO.

ENFERMEDAD ACTUAL

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO.•RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente acudió al Servicio de Emergencias del Hospital Jorge Reátegui refiriendo que 3 horas antes de su ingreso presentó cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, intensidad 10/10, localizado en región epigástrica e hipocondrio derecho con irradiación hacia ambos flancos y a la región dorsal izquierda, post ingesta de alimentos con contenido graso (“barra de chocolate”); asociado a náuseas y vómitos escasos, apariencia biliosa.

Niega fiebre e ictericia.


EXAMEN FÍSICO:Paciente sexo femenino, edad aparente a edad cronológica, lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona; en mal estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición; en decúbito dorsal activo; fascies dolorosa evidente.Piel: No ictérica.Abdomen: Globuloso, se evidencia cicatrices transversa en hipogastrio; ruidos hidroaéreos presentes; blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en región de Hipocondrio derecho, epigastrio y región umbilical, Murphy (+), sonoridad conservada.Resto del examen no contributorio a la patología.


ESTUDIO ECOGRÁFICO (En su antigua hospitalización):•Vesícula Biliar: Dimensiones de 78x23mm, pared de 5mm, irregular, con contenido normal, vena porta de 10 mm y conducto colédoco de 5mm de calibre normal.•Páncreas: Tamaño normal, homogéneo, con disminución de la ecogenicidad.•Bazo y Riñones: Sin alteración.•Escaso líquido libre en cavidad pélvica.•CONCLUSIONES:

1. Hepatopatía difusa2. Pancreatitis aguda3. Escaso líquido libre peritoneal.


ESTUDIO ECOGRÁFICO (En su 1° hospitalización de Cirugía):•Vesícula Biliar: Hiperecogénica de 50 mm en su eje mayor, con sombra posterior. Colédoco: 6mm; Vena Porta: 9 mm.•Páncreas: Hiperecogenicidad por acúmulo graso, no dilatación del Wirsung, no lesiones focales. Diámetros anteroposteriores promedio de 18 mm espesor.•Bazo y Riñones: Sin alteración.•Escaso líquido libre en cavidad pélvica.•CONCLUSIONES: Pancreatitis aguda


ANÁLISIS DE LABORATORIO (2° día hospitalización-Medicina):•Amilasa: 2099 U/L.•Glucosa: 119 mg/dL.•TGO: 41,9 U/L.•TGP: 24,2 U/L.•Leucocitos: 11 100 mil/mm3•Hemoglobina: 12,7 gr/dL•Plaquetas: 190 000 mil/mm3•Úrea: 26 mg/dL


ANÁLISIS DE LABORATORIO (12° día hospitalización-Cirugía):•Amilasa: 95 U/L•Proteína C Reactiva: 0,6 mg/Dl•TGO: 13 U/L•TGP: 10 U/L•Hemoglobina: 12,9 gr/Dl•Leucocitos: 4 920 mil/mm3•Bilirrubina total: 0,39 mol/L•Bilirrubina directa: 0,15 mol/L•Bilirrubina Indirecta: 0,24 mol/L•Creatinina: 0,6 mg/Dl•GGT: 30 U/l•Fosfatasa alcalina: 52


ESTUDIO TOMOGRÁFICO (En su 13° hospitalización de Cirugía):•Páncreas: Con colecciones peripancreáticas a nivel de cabeza, aumento del volumen pancreático a nivel de cabeza e hiperecogenicidad de grasa peripancreática; no colecciones intrapancreáticas; no evidencia de signos de necrosis pancreáticas. Presencia de litos a la salida del páncreas.•CONCLUSIONES:

•Pancreatitis aguda, Baltazar grado C. •Se sugiere Colangio-resonancia.

PROCESO DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS

1) Edad: 72 años.

2) Sexo femenino.

3) T.E: 3 horas.

4) Antecedente médico: Pancreatitis aguda (20 días atrás).

5) Dolor abdominal (en banda)

6) náuseas y vómitos.

7) Murphy positivo.

8) Dolor a la palpación en HD, epigastrio y región umbilical.

9) Ictericia negativa.

10) AMILASA:2099 U/L

11) TGP: 13 U/l

12) TGO: 10 U/L

13) BT: 0,39 mol/L; BD: 0,15 mol/L; BI: 0,24 mol/L

14) ECOGRAFIA: Vesícula Biliar: con sombra posterior. Colédoco: 6mm; Páncreas hiperecogénico por acúmulo graso, dilatación del Wirsung.


PROBLEMAS DE SALUD

•Cólico Biliar

•Cólico pancreático

•Síndrome Emético

•Murphy positivo

•AMILASA:2099 U/L

•Vesícula Biliar: con sombra posterior. Colédoco: 6mm; Páncreas hiperecogénico por acúmulo graso, dilatación del Wirsung.

PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA:

•Colecistitis crónica calculosa Reagudizada•Pancreatitis aguda•Probable coledocolitiasis.


REPORTE OPERATORIO (14° día de Hospitalización).•La intervención quirúrgica realizada fue una colecistectomía con coledocostomía con exploración, drenaje y extirpación de cálculos de la vía biliar. •El procedimiento quirúrgico consistió en incisión subcostal derecha tipo Kocher, disección por planos, desperitonización de la vesícula biliar, identificación y ligadura de la arteria y conducto cístico; realización de la maniobra de Kocher, apertura del colédoco, lavado de la vía biliar principal con sonda Nelaton N°14, extracción de abundantes microlitiasis y comprobación del pasaje de la sonda hacia el duodeno y dilatadores, rafia del colédoco con Vycril 4/0, lavado local y colocación por contrapertura de drenaje laminar, revisión de hemostasia, cierre por planos (peritoneo y aponeurosis con nylon 1, TCSC con catgut crómico 0 y piel con Nylon 3/0 y fijación del dren pen-rosse con seda 2/0.


•REPORTE OPERATORIO (14° día de Hospitalización).

•Los hallazgos importantes de la intervención quirúrgica fueron una vesícula biliar de 10 x 5 cm, paredes gruesas, conducto cístico de 5mm de diámetro, arteria cística única, colédoco dilatado de 10 mm de diámetro con abundante microlitiasis en vía biliar principal, hígado no colestásico, cabeza de páncreas indurada.


POST-OPERATORIO•En el primer día post-operatorio, la paciente refería dolor en la herida operatoria, sensación de náuseas y vómitos. Al examen clínico se evidenció: abdomen no distendido, gasas limpias en herida subcostal derecha, gasas con coloración serosa en flanco derecho (recubriendo drenaje pen-rosse); ruidos hidroaéreos disminuidos; doloroso a la palpación superficial y profunda en flanco derecho, hipocondrio derecho y región umbilical. Sonoridad conservada. •La paciente permaneció 5 días más con medidas de soporte, disminuyendo sus secreciones serosas y su sintomatología de forma progresía en el transcurso de los días.


DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:•PANCREATITIS AGUDA BILIAR.•COLEDOCOLITIASIS•COLECISTITIS CRÓNICA CALCULOSA REAGUDIZADA


COLEDOCORRAFÍA PRIMARIA Y DRENAJE BILIAR INTERNO VS COLEDOCOSTOMÍA CON SONDA DE KERH.

COLEDOCORRAFÍA PRIMARIA Y DRENAJE BILIAR INTERNO.

VENTAJAS:1)Tiempo post-operatorio: 3 días.2)Reincorporación a tareas laborales: 2 semanas.

IDEALMENTE:1)Permeabilidad de papila2)Extracción de la totalidad de cálculos.3)Páncreas normal.4)Sutura técnicamente adecuadas.DESVENTAJAS:

1)PO Inmediato: Hemoperitoneo y bilioperitoneo.2)PO mediato: pancreatitis

COLEDOCORRAFÍA PRIMARIA Y DRENAJE BILIAR INTERNO VS COLEDOCOSTOMÍA CON SONDA DE KERH.

COLEDOCOSTOMÍA CON SONDA DE KERH

VENTAJAS:1)Tiempo post-operatorio: 4 días.2)Reincorporación a tareas laborales: 62 días.

DESVENTAJAS:1)PO Inmediato: Infección del trayecto de sonda Kerh, Bacteriemia, dolor intenso en relación a la sonda).2)PO mediato: desplazamiento y deshidratación grave.

¿EN QUÉ MOMENTO DEBE OPERARSE LA PACIENTE?

Dos enfoques:

Colecistectomía (48-72 horas)

Colecistectomía (6-8 semanas)

1. Menor tasas de recurrencias (30-63%).

2. Menor morbilidad.3. Menor número días en el

hospital.4. Menor costo económico

1. Menor inflamación aguda.

2. Menor tasa de conversión.

Por qué es mejor que sea entre las 48-72 horas:1. Las adherencias del epiplón eran más fáciles de liberar.2. El edema del colédoco y cístico que persiste durante 7 días hace la disección más fácil. Después, el edema es reemplazado por adherencias densas y fibrosas.

¿CUÁNDO DEBE ESPERARSE HASTA LA 6-8 SEMANA PARA LA COLECISTECTOMÍA?

1. Cuando estamos ante una Pancreatitis Aguda Grave (Valoración APACHE > 8 PUNTOS).

2. Cuando se agregan signos de disfunción multíorgánica.

¿POR QUÉ LA COLELAP ES LA TÉCNICA DE ELECCIÓN?

1.Menora la estancia hospitalaria.2.Menores gastos económicos.3.Menora el riesgo de recurrencias.

caso clÍnico: plenario - cirugÍa 2015

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