CASO CLÍNICO

CARMEN VICTORIA NAFRÍA PRADA

MARÍA JESÚS GARCÍA MAZARIO

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

ANAMNESIS

ABRIL 2015

Niña de 8 años con dolor en hemitórax izquierdo de inicio brusco hace unas horas. Afebril

Hace una semana: pinchazos en mismo lugar.

Mes y medio antes: fiebre 2-3 días y tos.

Contacto con familiar diagnosticado de Tbc hace dos semanas.

AP: sin interés. Bien vacunada. AF: Pareja de su tío materno (origen rumano) con diagnóstico reciente de Tbc pulmonar bacilífera resistente a Rifampicina. Niña de 5 años en contacto con caso índice, diagnosticada de enfermedad tuberculosa (4Fs).

EF: Peso 25,5 Kg. Afebril Constantes normales. BEG. Adenopatías laterocervicales posteriores izquierdas pequeñas y rodaderas. Resto normal.

• Mantoux: 12 mm a las 72 horas. • Hemograma y bioquímica: normal. • PCR 1,3 mg/l. • VSG 18mm. • Rx tórax: compatible complejo primario Tbc.

Pruebas complementarias

• ASPIRADOS GÁSTRICOS:

1º: PCR M. Tuberculosis positiva

(genes de R a Rifampicina).

Baciloscopia negativa.

Pendiente cultivo y Ab convencional.

2º y 3º: negativos. Baciloscopia negativa. Pendiente cultivo.

Pruebas complementarias

Tuberculosis pulmonar (complejo primario) por M. tuberculosis resistente a Rifampicina.

DIAGNÓSTICO

24 horas después… avisan de R a Pirazinamida y posibilidad de TB-MDR H dosis altas (20 mg/kg/d) + E (20mg/kg/d) + Moxifloxacino (10mg/kg/d) + Amikacina IV (15 mg/kg/d) + Cicloserina (20mg/kg/d).

A los 15 días… TB-MDR en caso índice (H alto nivel, R, Z y S) Se suspende H y se asocia Etionamida (20mg/kg/d) y Piridoxina.

30/04/2015: Etambutol 20 mg/Kg/d + Moxifloxacino 10 mg/Kg/d + Amikacina 15 mg/Kg/d + Cicloserina 20 mg/Kg/d + Etionamida 20 mg/Kg/d + Piridoxina

Revisiones oftamológicas

normales.

Screening vestibular y

auditivo (Amikacina)

mensual normal.

Controles tiroideos

(Etionamida) normales.

Controles

hemograma, bioquímica,

función hepática y renal normales.

Controles

pico y valle amikacina normales.

Colocación

PICC: Amikacina

intravenosa 6 m.

Aspirado gástrico (1ª muestra):

Cultivo de micobacterias: M. Tuberculosis complex Resistente a H, R, S y Z.

Mutaciones de R a Isoniacida (KatG), Rifampicina (rpoB) y Pirazinamida (pncA).

Aspirado gástrico (2ª y 3ª muestra):

PCR, cultivo y baciloscopia negativos.

Aspirado gástrico (x3) Junio 2015:

PCR, cultivo y baciloscopia negativos.

DICIEMBRE 2015: Completó 6 m Amikacina IV en Octubre/15, sin incidencias. Toma bien la medicación. Se ajusta dosis. A los 3 m de tto se apreciaba resolución de la afectación parenquimatosa (persisten adenopatías)

Pero…

Estoy muy cansada y me cuesta concentrarme en

el cole… (Controles analíticos

normales con función tiroidea y perfil férrico

normales).

ENERO 2016 • Astenia + dificultad concentración y memoria + tendencia depresiva. Aceptable apetito, algún vómito, dolor abdominal esporádico. Afebril. • EF y controles analíticos normales. • Rx tórax (Enero/16): algo menos marcadas adenopatías hiliares. Se baja dosis de Cicloserina desde 7 de Enero/16 a dosis previa (250 mg/12 h), con posterior mejoría parcial- VIGILANCIA ESTRECHA.

CICLOSERINA - Toxicidad neurológica/psiquiátrica (letargia, astenia, depresión, convulsiones, paresia, insomnio, slurred speech, temblor...) Suspender. - Administración conjunta etionamida + isoniazida aumenta toxicidad neurológica de cicloserina (no es el caso). - Agonista NMDA. Actúa contra la pared bacteriana.

FEBRERO 2016 (un mes después). Inestabilidad y mareo de corta duración mientras montaba a caballo.

No vértigo, ni acúfenos. Dos episodios de pérdida de fuerza EEII y mareo (gimnasia y recreo). No

pérdida de conocimiento, EF y neurológica normal. Tres días después(29/2/16)… dos episodios de pérdida de fuerza de EEII

con desconexión del medio y somnolencia posterior…

Analítica de control: normal. Fólico límite bajo. ECG, Ecocardiograma, Holter: normales. EEG: foco de actividad epileptiforme frontal izdo. Suspendemos cicloserina (25/02/16), iniciamos Linezolid (10mg/kg/d), solicitamos RMN cerebral.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: • Toxicidad medicamentosa:

– Cicloserina (ya suspendida)

– Etionamida

– Etambutol, Moxifloxacino

• Enfermedad tuberculosa diseminada: Estudio de extensión.

• Infección viral intercurrente

• Patología neurológica autoinmune

• Epilepsia previa

7 de MARZO de 2016 (9 días después). Dos episodios: dolor de cadera, inestabilidad, pérdida de fuerza, dificultad para

caminar y bipedestación. No pérdida de conciencia ni mov. anormales. La madre a veces le nota ausente con mirada perdida e intranquila.

EF: Temerosa, escaso contacto visual, mov.sutiles EESS, temblor alta frecuencia en reposo intermitente, discurso normal, hiperreflexia y aumento de área, tándem inestable con frecuentes correcciones. Marcha en estrella. Resto normal.

INGRESA: No nuevos episodios en el ingreso y mejoría parcial de alteraciones

neurológicas. Mejoría del apetito y estado de ánimo. Igual tratamiento.

EEG control (2 semanas del previo): normal. RMN: Hiperseñal T2 y Flair en núcleos dentados del cerebelo, descrito con cicloserina e isoniazida.

16/3/16: • LCR: Citoquímica normal. ADA (-). PCR(enterovirus, Herpes, Mycobacterias negativas). Cultivos negativos.

21/3/16: • PEV/PEATC: normales. • ENG: Neuropatía sensitiva mixta leve en EEII (n.peroneo superficial izdo y dcho, ns. Surales con VC y A normales). • PESS (ns. Tibiales posteriores): No alteraciones conducción en cordones posteriores.

28/3/16: . Analítica con hemograma, bioquímica, amonio, TSH: normal . Ecografía abominal: normal . Atc anti receptores de Acetilcolina: negativos Empeoramiento clínico: distonía y fatigabilidad. Escasa fuerza, inestabilidad y cansancio en trayectos cortos. Se retira etionamida. TTO: Etambutol, Moxifloxacino y Linezolid.

ETIONAMIDA

• Intolerancia gastrointestinal (dosis dependiente y transitoria) • Hepatotoxicidad: Elevación transaminasas. Raramente severa. • Hipotiroidismo: frecuente en tratamientos a largo plazo. Reversible. • Toxicidad de SNC: Somnolencia, inquietud, mareo, alteraciones

psiquiátricas, neuritis periférica, neuritis óptica, diplopia, visión borrosa.

Potencia efectos neurotóxicos de isoniazida y cicloserina. **Estructuralmente similar a isoniazida: cabe esperar similares efectos secundarios?

CASE REPORT . ETUDE DE CAS Isoniazid toxicity with cerebellar ataxia in a child Peter K. Lewin, MD, FRCPC; Douglas McGreal, MD, FRCPC CAN MED ASSOC J 1993; 148 (1)

Singapore Med J 2014; 55(1): e17-e19 doi: 10.11622/smedj.2013188

ETAMBUTOL

Hipersensibilidad, trastornos gastrointestinales, trastornos hepáticos, hiperuricemia, dermatitis, citopenias…

Trastornos neurológicos: cefalea, mareos, desorientación, neuropatía periférica. Trastornos oculares: neuritis óptica

retrobulbar.

MOXIFLOXACINO

Trastornos cardiacos, GI, hepatobiliares…

Trastornos del SN: cefalea, mareo, insomnio, confusión, alucinaciones, neuropatía periférica, convulsiones…

EVOLUCION POSTERIOR 14/04/2016 Gran mejoría tras suspender Etionamida. No movimientos distónicos, se cansa mucho menos, hace los deberes sola y camina distancias largas sin problema. Exploración neurológica con gran mejoría. 28/04/2016 Sigue muy bien. Ya monta en bicicleta y usa los patines. Buen apetito. Toma bien la medicación. Analítica normal. Rx tórax normal. 5 de Mayo (RMN cerebral y de columna): han desaparecido las alteraciones cerebelosas. Médula y columna normal con imagen nodular inferior a la glándula tiroidea de 11 mm, en el lado izdo. Se aumenta dosis Linezolid 15 mg/Kg/d 02/06/2016 Asintomática. Actividad y rendimiento escolar normal. Ha ganado peso (Peso 31 Kg). EF normal. Analítica y Eco cuello-tiroides normal

ABRIL 2015

JULIO 2015

ENERO 2016

ABRIL 2016

• AMIKACINA: Desde 17/04/2015 hasta 08/10/2015 (6 meses)

• ETAMBUTOL Y MOXIFLOXACINO: Desde 17/04/2015 hasta ahora (13 meses)

• CICLOSERINA Desde 23/04/2015 hasta 25/02/2016 (10 meses)

• ETIONAMIDA: Desde 30/04/2015 hasta 28/03/2016 (10 meses y medio)

• LINEZOLID: Desde 03/03/2016 hasta ahora (3 meses)

Duración del tratamiento: 13 meses.

Desde hace 2 meses: Etambutol + Moxifloxacino + Linezolid

¿CUANTO TIEMPO?

RESUMEN TRATAMIENTO