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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
MISIÓN SUCRE – ANEXO UNERMB
MENCIÓN ENFERMERÍA
MENE GRANDE ESTADO ZULIA
CASO CLINICO
HERNIA DISCAL
INTEGRANTE:Chirle Franco
Prof: Lcda. Marleni Medina
Enero 2013
ESQUEMA
CAPITULO I
Introducción
Objetivo General
Objetivos Específicos
CAPITULO II
Marco Teórico
Definición de la patología en estudio
Etiología
Causas de la enfermedad
Fisiopatología
Signos y síntomas
Complicaciones
Tratamiento
Medidas diagnosticas
Esquema de la fisiopatología y fundamentación de la teoría de enfermería
CAPITULO III
Proceso de Atención de Enfermería
Historia de Enfermería e identificación del usuario
Motivo de Admisión
Enfermedad actual
Intervalo y medidas usadas para mejorarla
Diagnostico de Admisión
Antecedentes importantes
Valoración por Sistemas
Resumen de valoración por enfermería
Medidas diagnosticas del usuario
Interpretación
Medidas terapéuticas
Sistemas afectados
Patrones alterados
Lista de problemas
Datos subjetivos
Datos objetivos
Diagnostico de Enfermería
CAPITULO IV
Plan de Cuidados
Plan de Egreso
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía
Anexos
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
El presente caso clínico trata sobre una Hernia Discal, la cual según Mosby
(2000) “es una ruptura del fibrocartílago que rodea el disco intervertebral,
liberándose el núcleo pulposo que actúa como amortiguador entre la vertebra
superior y la inferior afectando sobre todo la región lumbar”. (Pág. 631)
La presentación de este estudio, es más que un requisito, significa el punto
máximo de aplicación de los conocimientos teóricos a la fase practica del
aprendizaje, aplicando el proceso de atención de enfermería.
Como referencia teoría se utiliza el modelo conceptual de Nola Pender, quien
incluye en su teoría los siete factores en la categoría de cognición-
percepción del modelo de promoción de la salud. Estas comprenden la
interpretación y definición de la salud, además de las percepciones del
control de la salud, de la autoeficiencia del estado de salud, los beneficios
relacionados con las conductas de promoción y los obstáculos para adoptar
dichas conductas.
OBJETIVO GENERAL
Valorar la aplicación del proceso de atención de enfermería a un paciente
masculino de 44 años de edad con un diagnostico medico de Hernia Discal.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Recolectar datos subjetivos y objetivos a través de la entrevista,
historia clínica, patrones funcionales y examen físico del paciente.
- Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a necesidad y/o
problemas detectados al paciente
- Realizar planes de cuidado de enfermería en relación con las
necesidades y/o problemas detectados en la valoración del paciente.
- Minimizar los problemas de salud a través de la ejecución de un plan
de cuidado adecuado
- Evaluar los resultados obtenidos
CAPITULO II
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA EN ESTUDIO
Es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo)
se desplaza hacia la raíz nerviosa, la presiona y produce lesiones
neurológicas derivadas de esta lesión.
ETIOLOGÍA
Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo,
la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada
A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioquímicos naturales
hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y
la elasticidad.
Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecánica
corporal incorrecta.
Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos
vertebrales.
Por micro traumatismos
La combinación de estos factores con los efectos del desgaste cotidiano,
las lesiones, una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de
torsión.
FISIOPATOLOGÍA
El proceso patológico de la formación de una hernia discal obedece a una
combinación de factores bioquímicos, degenerativos y mecánicos.
Uno de los cambios estructurales que sufre con mas frecuencia el disco es la
pérdida de capacidad hidrostática del núcleo y consecuentemente su
carácter de gel transformándose en una estructura menos resistente y mas
vulnerable a las cargas y tensiones anormales.
Por otro lado, la parte externa del disco o "anillo fibroso" también sufre una
pérdida progresiva de su elasticidad y se producen pequeñas lesiones en
forma de fisuras que pueden ser concéntricas o radiales. A través de estos
pequeños desgarros en el anillo el material del núcleo se desplaza hacia la
parte posterior del anillo produciendo una mayor lesión en el mismo
facilitándose una mayor salida del material del núcleo hasta producirse una
protusión discal y en casos mas avanzados la formación de una hernia
discal.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
*Lumbalgia que se acompaña de dolor, sensación de hormigueo o dificultad
para el movimiento de la pierna del mismo lado. Se debe a la compresión
(pinzamiento) del nervio ciático o a una hernia de disco.
*La ciática produce dolor y debilidad sólo en el nervio afectado, provocando
parestesia local.
COMPLICACIONES
Dolor de espalda o de pierna prolongado
Pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas
Pérdida del funcionamiento de la vejiga y de los intestinos
Lesión permanente de la médula espinal (muy poco común)
TRATAMIENTO
*Tratamiento ambulatorio ortopédico por medio de tracción: Consiste en
traccionar la zona lumbar por medio de un equipo o correa portátil que al
utilizarlo por 3 meses consecutivos, hace que las vértebras puedan
separarse lo suficiente para no ejercer presión sobre los discos.
*En algunos casos, hay que recurrir a la cirugía, extraer el disco dañado
(disquectomía) y soldar las vértebras para que no se muevan.
*Medicamentos: analgésicos narcóticos y antinflamatorios no esteroides
(AINES) si tienen dolor intenso en la espalda y la pierna.
*Relajantes musculares.
MEDIDAS DIAGNOSTICAS
Se puede hacer una EMG para determinar exactamente la raíz
nerviosa comprometida.
Se puede realizar una mielografía para determinar el tamaño y la
localización de la hernia discal.
También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción
nerviosa.
Una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la
columna vertebral mostrarán la hernia discal está ejerciendo presión
sobre el canal medular.
Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar
otras causas de dolor cervical o de espalda.
ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGÍA
DEGENERACION DEL DISCO
DOLOR TIPO LUMBAR IRRADIADO DEL MIEMBRO AFECTADO
MANIOBRA DE LASAJE POSITIVO
DIANOSTICORx Columna Lumbar Ap – LA
Resonancia MagnéticaElectromiografía
REHABILITACIONLaminectomia y dibectomia del
segmento afectado
COMPLICACIONESRuptura del Disco vertebral
Parestesia
FUNDAMENTACIÓN DE LA TEORÍA DE ENFERMERÍA
El modelo de Nola Pender enfoca la salud como algo que se logra
procurando tratmiento, observando habitos saludables o de otras maneras,
cambiando actitudes y comportamientos en una dirección especifica.
Pender, en su modelo habla de siete factores en la categoría de cognición y
percepción, los cuales se mencionan a continuación: la edad, el sexo, la
educación, la ingesta, el peso corporal, los patrones familiares sobre la
conducta en cuanto a cuidados sanitarios.
Mediante la consideración de la importancia de la salud para un individuo y la
percepción del control que éste tiene sobre su salud se puede comenzar a
predecir su disposición para adoptar conductas de promoción de la salud.
Pender, considera que si para una persona no es importante estar sana, no
intentará estarlo.
Este trabajo de investigación tiene una gran relación con esta teoría, puesto
que una hernia discal es producida por malos hábitos posturales y esfuerzos
indebidos. Este paciente, realizaba trabajos de albañilería donde efectuaba
malas posturas y esfuerzos bruscos sin tomar en cuenta los daños que estos
podían causar a su salud, pudiendo evitarlo con mejores cambios de
conducta para de esta manera preservar su salud.
El rol de la enfermera en el área curativa es de suma importancia, ya que la
promoción y restablecimiento de la salud depende de ésta. Administrándole
los tratamientos, ayudando al paciente a ser autoeficiente y orientándolo en
su enfermedad y que éste recupere la salud y mantenerla, cambiando
hábitos y creencias perjudiciales en cuanto a salud.
CAPITULO III
CAPITULO III
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
HISTORIA DE ENFERMERÍA E IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
- Nombre: V.C.
- Apellido: M.L.
- Edad: 44 años
- Sexo: Masculino
- Estado Civil: Casado
- Fecha de Nacimiento: 03/09/1968
- Lugar de Nacimiento: Pueblo Nuevo.
- Ocupación: Obrero de construcción
- Religión: Católica
- Dirección: Concesión 7 avenida principal diagonal al Ambulatorio
MOTIVO DE ADMISIÓN
Dolor lumbar crónico
DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN
Hernia Discal
ANTECEDENTES IMPORTANTES
Personales
Sarampión en la infancia
Varicela a los 14 años
Tosferina: Niega
Parotiditis: Niega
Paludismo: Niega
TBC. Niega
Familiares
Padre vivo aparentemente sano
Madre viva aparentemente sana
Abuelos paternos y maternos: Desconoce.
VALORACIÓN POR SISTEMAS
Examen Físico
TA 130/70 mmHg
FC 84’
RESP. 21’
TEMP: 37º
Cabeza: a la inspección Normocefálica, cabello castaño claro, corto, escaso
y sucio. A la palpación sin masa ni tumoraciones, sin puntos dolorosos.
Cara: A la inspección ojos simétricos de color marrón claro, ojeras presentes
y pronunciadas, pupilas normoreactivas a la luz, conjuntiva sin secreciones
Oídos: Pabellón auricular simétricos normoimplantados limpios sin
secreciones y sin alteraciones auditivas.
Nariz: A la inspección, tabique nasal centrado, sin deformidad, orificios
nasales simétricos sin secreciones ni aleteo nasal, percibe y reconoce los
diferentes olores sin dificultad.
Boca: simétrica, mucosa oral hidratada, lengua limpia, dientes blancos,
ausencia de algunas piezas dentales, úvula de de color rosada, amígdalas
presentes.
Cuello: Cilíndrico sin cicatrices. A la palpación sin tumoraciones, no
doloroso, movimientos positivos sin adenopatías, pulso carotideo presente.
Tórax Anterior: a la inspección simétrico, normoexpansibles, sin cicatrices y
plano. A la auscultación FC 84’, campos pulmonares limpios sin agregados.
Torax Posterior: Simetrico, normoexpansible. Se evidencia cura de herida
operatoria a nivel medio de zona sacro lumbar. Limpia sin secreciones.
Abdomen: A la inspección globoso sin cicatrices semi distendido. A la
auscultación ruidos hidroaéreos disminuidos. A la palpación, semi timpánico.
Genitales: No evaluados
Miembros superiores: A la inspección, simétricos sin cicatrices, sin edemas,
uñas implantadas, cortas y limpias. A la palpación pulso medio y poplíteo
palpables. Flacidez en miembro inferior derecho.
MEDIDAS DIAGNOSTICAS DEL USUARIO
RESULTADO INTERPRETACION
AST 42 UI/L FA: 153 UI/L
Leucocitos 7800/ml Normal
Bilirrubina sérica 1.6 mg/dl. Normal
MEDIDAS TERAPÉUTICAS
MEDICAMENTO VÍA DE ADMINISTRACIÓN
DOSIS ACCIÓN VÍA DE ELIMINACIÓN
VOLTAREN E.V
Amp. de 3 ml. 75
mg.
Analgésico, antiinflamatorio, antirreumático Renal
COLTRAX IM
1 AMP4 mg
Relajante muscular en ciática lumbago, tortícolis, reducción de fracturas, hipertonía
uterina en parturientas.
Renal
BENUTREX B12
IM OD 1 ampTrastorno y profilaxia de la deficiencia de uno o mas componentes de este medicamento.
Renal
SUCRALFATO VO c/16 h Caps. Antiulceroso Renal
DOLOMAX E.V.SOS (Fiebre)
Amp de 2 ml por 100 mg.
Analgésico, antirreumático y dolor agudo Renal
PROSTAFILINA EVc/12 hrs.
Amp. 1-2 g.
Antibiótico Renal
PATRONES ALTERADOS
*Patrón Rol
*Patrón Actividad-Ejercicio
Independiente, con movimientos conservados, fuerza y tono muscular
disminuido. Refiere cansancio al ejercicio.
LISTA DE
PROBLEMAS
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Alteración del
patrón Rol
El paciente refiere que antes
de su enfermedad trabajaba
albañilería y era un hombre
muy activo, asistía a
reuniones sociales. Cuando
comenzó su enfermedad tuvo
que abandonar su trabajo
puesto que el dolor
aumentaba con el esfuerzo.
Examen físico a la
inspección paciente en
campa por reposo
relativo
Actividad y
ejercicio
El paciente refiere que antes
de su enfermedad caminaba
para ir a su trabajo, pero
después no pudo hacerlo por
el dolor en la espalda y la
pierna derecha.
A la inspección
dificultad para la
marcha, a la palpación
flacidez en miembro
inferior derecho.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Estreñimiento relacionado a inmovilidad manifestado por Rs, Hs
disminuidos y dolor abdominal
Alteración del patrón del sueño (sueño interrumpido) relacionado a
ruidos hospitalarios evidenciado por facies demacradas, ojeras,
somnolencia durante el día
Temor relacionado con desencadenantes de su enfermedad
manifestado por intranquilidad y aumentos en el estado de alteración
Trastorno de la movilidad físico relacionado a trastorno musculo
esquelético manifestado por dificultad para la marcha, ddificultad para
realizar las actividades de autocuidado.
Alteración en el desempeño del rol relacionado a dificultad o
incapacidad para ejecutar sus propios roles manifestado
CAPITULO IV
PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Objetivo General: Lograr disminuir el temor en el tiempo comprendido.
Diagnostico de Enfermería
Metas Acción de Enfermería Razones Científicas Evolución
Temor
R/C
Desencadenante de su enfermedad.
M/P
IntranquilidadAumento del estado de alerta
Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora.
1. Interrelación enfermera-paciente
2. Brindarle apoyo emocional
3. Cuantificar signos vitales en cada turno.
4. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología.
5. Permitirle que exprese sus temores.
1. Para que se sienta en confianza
2. Para que no se sienta solo
3. Para evitar cualquier alteración hemodinámica.
4. Para mejorar su estado anímico
5. Para. resolver sus dudas sobre la patología.
Se logro disminuir el temor en el lapso establecido
PLAN DE ATENCION POTENCIAL
OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento
Diagnostico de Enfermería
Metas Acción de Enfermería Razones Científicas Evolución
DX: Riesgo De Estreñimiento
R/C Inmovilidad
Lograr que el paciente no presente estreñimiento.
Recomendar al paciente la aadecuada ingesta de líquidos
Administrar dieta rica en fibra
Realizar estimulación si lo necesita
Valorar abdomen y sensación de plenitud
Fomentar la movilización y deambulación siempre y cuando lo tolere
Para mantener el balance hidrolectrolitico
Para fomentar la eliminación fecal
Para aumentar el tono muscular abdominal
Para detectar distensión
Para disminuir el riesgo de estreñimiento
Se logro lo esperado
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Diagnostico de Enfermería
Metas Acción de Enfermería Razones Científicas Evolución
DXDeterioro de la movilidad física
R/c:-Deterioro neuromuscularDolor, malestarPrescripción de restricción demovimientos
M/p:Limitación de la amplitud demovimientosCambios en la marchaDificultad para realizar lasactividades de autocuidado
RIESGO DE
Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora.
1. Interrelación enfermera-paciente
2. Brindarle apoyo emocional
3. Cuantificar signos vitales en cada turno.
4. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología.
6. Para que se sienta en confianza
7. Para que no se sienta solo
8. Para evitar cualquier alteración hemodinámica.
9. Para mejorar su estado anímico
10. Para. resolver sus dudas sobre la
Se logro disminuir el dolor en el lapso establecido
INFECCIÓNr/c:Procedimientos invasivos(catéter venoso periférico)– 0703 Estado infeccioso– 2440 Mantenimiento dedispositivos de accesovenoso (DAV)
. Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento
5. Permitirle que exprese sus temores.
1. Adecuada ingesta de líquidos (2000-2500 ml/día)
2. Administrar dieta rica en fibra
3. Realizar estimulación si lo necesita
4. Establecer el momento oportuno en cuanto a intimidad y disminución de actividades se
patología.
refiere. 5. Valorar
distensión abdominal y sensación de plenitud
6. Fomentar la movilización y deambulación en cuanto le este permitido y lo tolere
CONCLUSIONES
La hernia de disco cervical es una patología que pueden ser evitada a tiempo
siguiendo los consejos médicos y fisioterapéuticos evitando los malos
hábitos, que son perjudiciales y causantes de esta enfermedad.
Todos los seres humanos estamos en riesgo de adquirir esta patología,
puesto que en el desempeño de nuestras actividades podemos adoptar
posturas no adecuadas que desencadenen el desgaste de los discos de la
columna y puedan ocasionar daños reversibles a nuestro sistema
esquelético.
La práctica de enfermería en este caso clínico está enfocada en la
orientación del paciente para que el daño no avance, de manera que pueda
prolongarse su movilidad física por mas tiempo sin necesidad de que haya
que recurrir a una intervención quirúrgica.
RECOMENDACIONES
Orientar a los familiares sobre la importancia de cumplir el tratamiento
indicando, ya que si lo interrumpe pierde el efecto deseado
Ayudar al paciente a caminar diariamente por lo menos 20 min en
forma erguida hasta que logre hacerlo por si solo
Estar atento ante cualquier anormalidad.
Asistir a consulta de forma periódica.
BIBLIOGRAFÍA
http://es.wikipedia.org/wiki/Hernia_discal#S.C3.ADntomas
/www.monografias.com/trabajos16/hernia-cervical/hernia-
cervical.shtml#ETIOL#ixzz2Ii2gfzMB
ANEXOS
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR: HERNIA DISCALESTANCIA MEDIA: 20 díasDIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones)00085 DETERIORO DE LAMOVILIDAD FÍSICAr/c:Deterioro neuromuscularDolor, malestarPrescripción de restricción demovimientosm/p:Limitación de la amplitud demovimientosCambios en la marchaDificultad para realizar lasactividades de autocuidado– 0208 Nivel de movilidad– 2101 Dolor: efectosnocivos– 1804 Ayuda con losautocuidados: aseo(eliminación)
– 1802 Ayuda con losautocuidados: vestir /arreglo personal– 5612 Enseñanza:actividad / ejercicioprescrito– 1801 Ayuda con losautocuidados: baño/higiene– 0221 Terapia deejercicios:Deambulación– 0140 Fomento de losmecanismos corporales– 1400 Manejo del dolor– 1803 Ayuda con losautocuidados:alimentación– 0840 Cambio deposición00146 ANSIEDADr/c:Cambio en el estado de saludm/p:PreocupaciónNerviosismoSueño discontinuo– 1402 Control de laansiedad– 7310 Cuidados deenfermería al ingreso– 5820 Disminución de laansiedad– 1850 Fomentar elsueño– 5610 Enseñanza:prequirúrgica00004 RIESGO DE INFECCIÓNr/c:Procedimientos invasivos(catéter venoso periférico)– 0703 Estado infeccioso– 2440 Mantenimiento dedispositivos de accesovenoso (DAV)00126 CONOCIMIENTOSDEFICIENTES (sobre el manejo desu régimen terapéutico)– 1813 Conocimiento:régimen terapéutico– 7370 Planificación delalta– 3440 Cuidados del sitio
de incisiónH. U. Reina Sofía Dirección de EnfermeríaCórdobaPlan de Cuidados Estandarizado: Hernia discal 200161 DISPOSICIÓN PARAMEJORAR LOSCONOCIMIENTOS (sobre surégimen terapéutico)r/c:Malestarm/p:Limitación de la amplitud demovimientos– 1813 Conocimiento:régimen terapéutico– 5612 Enseñanza:actividad / ejercicioprescrito– 7370 Planificación delalta– 3440 Cuidados del sitiode incisión– 0140 Fomento de losmecanismos corporalesCOMPLICACIONES POSIBLES NIC (intervenciones)Intolerancia a la dietaRetención urinariaInfecciónHemorragiaDebilidad motoraPérdida sensorialInfección nosocomialSalida de LCRDolorInfección de la heridaHipotensión ortostáticaDehiscencia de la heridaquirúrgica– 6650 Vigilancia– 1020 Etapas en la dieta– 1400 Manejo del dolor– 3440 Cuidados del sitio de incisiónREQUERIMIENTOSTERAPÉUTICOSNIC (intervenciones)– 2304 Administración de medicación: oral– 2930 Preparación quirúrgica– 4200 Terapia intravenosa (IV)– 2314 Administración de medicación: intravenosa (IV)– 4190 Punción intravenosa (IV)– 2313 Administración de medicación: intramuscular(IM)