1. CASO CLÍNICO – METABOLISMO DE NUCLEOTIDOS

Un varón de 64 años de edad, moderadamente obeso, acudió en la salas de urgencias

quejándose de dolor intenso de 12 horas de duración en el dedo gordo izquierdo. Declaro

que de forma regular tomaba al menos 2 a 3 tragos de wiski escoses cada tarde después

de trabajar. Tubo otros antecedentes medico de importancia. En el examen se encontró

que el dedo gordo estaba rojo y bastante hinchado alrededor de la articulación metacarpo

falángica, además que mostraba sensibilidad extrema. No hubo evidencias de artritis en

otro sitio. Debido a los datos del interrogatorio y a la localización de la articulación

afectada, la interna de guardia sospecho que el paciente estaba presentando un ataque

de gota aguda. Solicito varias pruebas de laboratorio, incluso un recuento leucocito,

cuantificación del acido úrico sérico y examen radiográfico de la articulación afectada. La

concentración sérica de acido úrico fue de 0.61 mmol/L (normal: 0.18 – 0.41 mmol/L en

varones); el recuento leucocitario estuvo en el limite normal superior. Los datos

radiográficos fueron inespecíficos; no hubo indicio evidente de artritis crónica con

anestesia local, se efectuó artrocentesis en la articulación afectada, se extrajo una

pequeña cantidad de líquido sinovial, si envió al laboratorio para detección de células y

cristales. Se detectaron cristales de UMS en forma de agujas típicos, que mostraron

birrefringencia negativa en el liquido sinovial, al igual que neutrófilos.

1. ¿Cuál es la diferencia entre la gota grave y la gota aguda?

Gota aguda Gota grave

comienza sin avisar

Puede desencadenarse por

traumatismo menor

sobrecarga dietética o alcohólica

cirugía

fatiga,

tensión emocional o física (infección,

oclusión vascular) se presenta como

monoartritis aguda, en alguna

ocasión puede ser poliarticular, con

eritema, calor, tumefacción, rubor y

una gran hipersensibilidad

El dolor es cada vez más intenso y

suele llegar a ser insoportable.

Se caracteriza por la presencia de

tofos (depósito de cristales

de urato monosódico rodeado de

células inflamatorias y

fibroblastos).en articulaciones,

Bursas y otros tejidos

extraarticulares.

La piel que lo recubre se torna firme,

amarillenta y sensible a cualquier

traumatismo, lo cual conduce a

ulceración e infección.

La aparición clínica de los tofos se

justifica solamente en la forma

avanzada de la enfermedad, en

La piel suprayacente está tensa,

caliente, brillante y roja o violácea.

La localización más frecuente es la

primera articulación

metatarsofalángica (podagra), pero

también se da en pie, tobillo, rodilla,

muñeca y codo. Pueden aparecer

fiebre, taquicardia, escalofríos,

malestar general y leucocitosis.

En mujeres puede ser poliarticular;

incluso, puede presentarse el proceso

inflamatorio a nivel de nódulos de

Heberden si hay osteoartrosis

asociada.

general al cabo de 10 años del primer

episodio agudo

microtofos pueden estar presentes

en la membrana sinovial en estadios

tempranos. Cuando se sitúan en el

interior de la articulación producen

erosiones que pueden resultar una

desestructuración importante.

Las localizaciones más frecuentes de

los tofos son a nivel de la membrana

sinovial, el hueso subcondral

la bursa olecraneana, los tendones

infrapatelar y aquiliano, el tejido

subcutáneo de la superficie extensora

de los antebrazo

las superficies articulares y, con

menor incidencia, a nivel del hélix de

las orejas

2. ¿Cual es el proceso de formación del Acido Úrico y cuales son los valores

normales en sangre?

El Acido Úrico se forma a partir de nucleósidos de purina (adenosina y guanosina),

producidos por la desintegración de ácidos nucleicos y otras moléculas, y en seres

humanos es producto terminal del catabolismo de la purina. Se estima que el índice de

síntesis diaria es alrededor de 1.8 mmol (300 mg) , con un fondo común corporal de

total de aproximadamente 7.2 mmol (1200mg en varones adultos y alrededor de la

mitad en mujeres). En individuos con Gota el fondo común puede ser de hasta 180

mmol ( 30 000 mg )

3. ¿Cuáles son las causas metabólicas que ocasiona la gota?

Aun se desconoce su causa, pero se sabe que es una alteración metabólica,

una alteración del metabolismo de las purinas.

No se conoce el trastorno enzimático o trastorno metabólico la cual permite que origine

una hiperuricemia y es por eso que se dice que hay un aumento en la síntesis de novo de

purinas.

Hay que tener en cuenta esta enzima que es clave HGPRT que se ocupa para rescatar

las bases píricas y sintetizar nuevamente.

Sabemos que esta enzima, la HGPRT ejerce un mecanismo de Feed back (-) sobre la

amidotransferasa osea que esta inhibiendo a la amidotransferasa de la síntesis de novo.

De tal manera que cuando falta esta enzima, la HGPRT, se deja de ejercer este

mecanismo de feed back (-) y aumenta la amidotransferasa y aumenta la síntesis de novo

y se empiezan a sintetizar purinas.

Este es el único mecanismo enzimático que hace que ocasione una formación de purinas.

4. ¿Cuáles son las perspectivas en el tratamiento de la gota aguda para este

paciente?

Se inició tratamiento con una dosis idónea de un Anti-Inflamatorio No Esteroideo (AINE)

para aliviar la inflamación y el dolor agudos. Se remetió al paciente con una reumatóloga

para tratamiento continuo; la reumatóloga continuó la administración del AINE.

Varios meses más tarde el paciente tuvo otro ataque agudo de dolor articular, esta vez en

la rodilla derecha. La concentración plasmática de ácido úrico fue de 0.57 mmol/L. Se

midió la excreción diaria de ácido úrico y se encontró que era de 9.0 mmol (1500 mg) (lo

normal es de 3.6 a 5.4 mmol/día). La reumatóloga decidió iniciar terapia a largo plazo con

alopurinol, fármaco que se usa para disminuir la formación de ácido úrico al inhibir la

xantina oxidasa, la enzima de la cual depende la formación de ácido úrico a partir de

xantina.

Además, se remitió al paciente con una dietista a fin de que lo orientara para que perdiera

peso, y se le recomendó que bebiera suficientes líquidos, que limitara de manera

significativa su ingestión de alcohol y restringiera la ingestión de alimentos ricos en purina

(por ej. anchoas y carne roja); asimismo, se inició un programa de ejercicio regular.

Hasta el momento actual, el paciente no había tenido más ataques de artritis aguda.