caso clínico erct tenckhoff prin

7/22/2019 Caso Clnico ERCT tenckhoff prin

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Por: Javier BurgosCrdenasMdico Residente de Primer Ao


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Solicitud de

Intervencin

Quirrgica

Diagnstico

Preoperatorio: Sndrome

Urmico.

Ciruga Proyectada:

Colocacin de Catter de

Tenckhoff.

Tipo: Urgencia.

Formato Autorizacin, solicitud y registro de intervencin quirrgica IMSS 4-30-59/72


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Dilisis y

Hemodialisis de

Urgencia

BUN 100mg/dL o elevacin diaria del BUN 30

mg/dL.

Acidosis metablica refractaria a tratamiento HCO3

srico 10meq/L.

pH 7.1 que no responda al tratamiento con

bicarbonato

Sndrome Urmico: Pericarditis urmica, ditesis

hemorrgica atribuible a uremia, gastroenteritis

urmica y encefalopata urmica.

Hiperkalemia con traduccin electrocardiogrfica

(Kalocitosis) y/o 7meq/L

Sobrecarga de volumen.Gua clnica del manejo de la dilisis peritoneal aguda. INR.Abril 2012.


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Valoracin Preanestsica

Fichad

eIdentificacin

Nombre: LPJC

Edad: 68 aos.

Gnero: Femenino.

Estado Civil: Viuda.

Ocupacin: Pensionada.

Originaria y Residente: Distrito Federal.

Religin: Catlica.Escolaridad: Tcnica en Enfermera.

Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72


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An

tecedentes

He

redofamilia

res

Lnea Materna: Positivos para DM2 e

Hipertensin Arterial.

Lnea Paterna: Positivos para DM2 e

Hipertensin Arterial.



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Anteced

entesPerso

nales

Patolgicos

Nivel socioeconmico: medio-bajo.

Sedentaria.

Sarampin y varicela en la infancia (desconoce

edad).

Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolucin (20

aos de conocida), controlada con insulina NPH

8UI por la maana.

Hipertensin Arterial (20 aos de conocida),tratamiento nifedipino 30mg VO c/24hrs.



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Anteced

entesPerso

nales

Patolgicos

ERCT de 5 aos de evolucin sin tratamiento

sustitutivo de la funcin renal.

Quirrgicos: 2 cesreas (BPD) y 1 LAPE por

quiste ovrico ms histerectoma (AGB hace 32aos), ambos bien tolerados.

Resto Negados.



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Padec

imientoAc

tual

Ingres: Servicio de Urgencias: 17/03/13.

Inicia padecimiento: 1 semana previa con

astenia, adinamia, hiporexia, agregndose

malestar general, nuseas, vmitogastroalimentario posprandial (tratado en UMF

con difenidol, Fumarato ferroso y cido flico),

posteriormente presenta somnolencia,

desorientacin y dificultad para respirar por lo

cual acude al servicio de urgencias de HGR

No.1.

Intubacin: Por dificultad respiratoria a su

ingreso.

Extubacin y reintubacin 18/03/13.Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72


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Padec

imientoAc

tual

Cultivo y antibiograma de esputo: Neumona

nosocomial por Klebsiella pneumoniae.

Hemocultivo: Positivo a Corynebacterium sp.

3 sesiones de hemodilisis sin complicacionesaparentes, con mejora de azoados basales.

Tratamiento intrahospitalario: Prazosina 1 mg

VO c/6hrs, Buprenorfina 1 Amp. IV c/8hrs,

Ceftazidima 1g IV C/24hrs, Amikacina 500mg IVC/24hrs, Insulina NPH 10U SC C/24hrs.

Furosemide 40mg IV C/12hrs.



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Explo

racinFs

ica

FC: 52-63X (arrtmicos), Intubada: AC (VCV)

FR: 14X, TA: 170/90mmHg, Temp: 36C.

Peso: 65 Kg, Talla: 1.60mts, IMC: 25.39, SC:

1.72m2.Mallampati: -, Patil Aldrette: -, Distancia

esternomentoniana: 1, Apertura bucal: -,

subluxacin mandibular: -, IPID: no valorable,

Bell-House: 1, cuello corto y grueso, trqueadesplazable, dentadura propia y prtesis parcial,

sin datos de intubacin difcil, campos

pulmonares estertores gruesos, limitacin en

amplexin y amplexacin. Sonda Nasogstrica

(13 das en ayuno).Formato Historia Clnica General IMSS 4-30-125/72


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Explo

racinFs

ica

Palidez tegumentaria marcada, color terroso,

facies renal, edema generalizado, anasarca,

deshidratada, catter arrow izquierdo y

mahurkar derecho subclavios ambos.Extremidades Godette Positivo, edema (++++).



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Explo

racinFs

ica



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La

boratorios

Sistema institucional IMSS Laboratorios

Estudio 29/03/2013

Leucocitos 17.5 10*3/L

Eritrocitos 2.6 10*6/L

Hemoglobina 7.7 g/dL

Hematocrito 23.9 %

Volumen corpuscular medio 91.9 fL

Concentracin Media de Hemoglobina

Corpuscular32.2 g/dL

Hemoglobina Corpuscular Media 29.6 pg

Ancho dist. eritrocitos 12.7 %Plaquetas 231 10*3/L

Volumen plaquetario medio 8.21 fL

Neutrfilos % 90.7 %

Linfocitos % 4.9 %

Monocitos % 2.84 %

Eosinfilos % 1.12 %

Basfilos % 0.462 %

Neutrfilos absolutos 15.9 10*3/L

Linfocitos absolutos 0.859 10*3/LMonocitos absolutos 0.498 10*3/L

Eosinfilos absolutos 0.197 10*3/L

Basfilos absolutos 0.081 10*3/L Estudio 30/03/2013 Resul. Unid.

Tiempo de protrombina 61.7 seg Tiempo de protrombina 17.3 seg

Testigo de protrombina 13.5 seg Testigo de protrombina 13.5 seg

Tiempo de tromboplastina parcial > 120 seg Tiempo de tromboplastina parcial 26.3 seg

Testigo de tromboplastina 30 seg Testigo de tromboplastina 30 seg

INR 5.4 SQL INR 1.31 SQL

Fibringeno 598 mg/dL Fibringeno 944 mg/dL

Estudio 30/03/2013 Resul.

pH 7.44

PCO2 27

PO2 85

HCO3 18.3

Dficit de base -4.5


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Gabinete

Sistema institucional IMSS Laboratorios


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A

SAyPlan

Registro de Anestesia y Recuperacin IMSS Laboratorios 4-30-60/72

Riesgo Anestsico

Quirrgico:

U4B.

Plan:AGB.


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A

SAyPlan

Terapia transfusional: criterios de indicaciones de componentes sanguneos. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile 2007;18; 208 - 19

3 valoraciones 2 diferimientos:

1 por Anemia severa**.

2 Tiempos de coagulacin alargados.

**Anemia crnica. En pacientes sin

comorbilidad cardio-respiratoria un umbral

de 6 g/dL puede ser apropiado.


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Tran

sAnestsico



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Tran

sAnestsico



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Prevalencia elevada en Mxico 1,142/ao (2009).

El Anestesilogo se enfrenta frecuentemente a

pacientes con compromiso de la funcin renal que

requerirn de alguna intervencin quirrgica.

El enfoque adecuado de la valoracin preanestsica

brinda seguridad en el procedimiento anestsico.

Los frmacos utilizados durante el manejo anestsico,

as como numerosas circunstancias propias del periodooperatorio, pueden afectar o comprometer ms la

funcin renal.

Introduccin

Miller R. et al. Miller Anestesia. Sptima edicin. Editorial Elsevier. 2010. Espaa. ISBN: 9788481748307Epidemiologa de la insuficiencia renal crnica en Mxico. A. Mndez-Durn, J. Mndez, et. al., Mxico: Elsevier, 2010, Vol.31. No. 1


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Estadios KDOQI ERC

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification.2012.

1. 90 ml/min/1.73

m2

2. 45-89 ml/min/1.73

m2

3. 30-44 ml/min/1.73m2

4. 15-29ml/min/1.73

m2

5.


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Excrecin de

Productos nitrogenados

Cr y Urea en Plasma

Molculas intermedias

Alteracin funcinleucocitos y plaquetas

T. Hemorragia

Alteracin del intercambioinico transmembrana

Polineuropata urmica(Dolor urente, Vel. Conduccin)

Encefalopata urmica

Hiperglucemia(Intolerancia a la glucosa)Hipostenuria Hipertrigliceridemia con

colesterol normal y HDL

Arteriosclerosis ( IAM, ACV)

Manual CTO de medicina y ciruga 8 ed. color, Nefrologa, 2011, Pg. 30-33.

Fase inicial:

Poliuria y nicturia

Fase Tarda:

Retencin de aguay Sodio + oliguria

HTA/EdemaVolumen-dependiente

Perdida de la capacidad paramantener la homeostasis

Hiperkaliemia

Fsforo, calcioy hueso

Acidosismetablica

Trans. EKG Kussmaul

Perdida de la funcinendocrina Renal

Sntesis de EPO

Anemia normo-normo


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Resultados

Perioperatorios

Adversos

Riesgo Anestsico. R. Miller, Miller Anestesia, Sptima Edicin, Editorial Elsevier. Volumen 1. Pg.. 735-736, Barcelona Espaa, 2010.

Anestesia

Enfermeda

d del

Paciente

Resultad

o

Caractersticas del queadministra la anestesia

Errores de Juicio

Incidentes Crticos

Enfermedades

quirrgicas

Edad y Sexo Otras Enfermedades

Errores

de

Juicio

Localizacin de la

Asistencia

postoperatoria

Muerte

Morbilidad

Importante

Morbilidad Leve Reingreso

Satisfaccin


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Diagnstico (Tipo de enfermedad).

Afecciones coexistentes.

Gravedad, evaluada mediante el nivel de la funcin

renal.

Riesgo de prdida de la funcin renal.

Riesgo de enfermedad cardiovascular.

Evaluacin KDOQI

Ciruga en el Paciente con Disfuncin Renal. D. Jones, H. Lee, Medical Clinics of North America, Volumen 933 , Anesthesiology Clin 2010.


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Enfermedad Arterial Coronaria y Enfermedad vascular

perifrica.

Edad Avanzada, DM2, HTA, dislipidemias,

hiperhomocisteinemia, anormalidades en el

metabolismo del fosfato de calcio, anemia, aumento del

estrs oxidativo y, toxinas urmicas.

El Colegio Americano de Cardiologa/Sociedad

Americana del Corazn: Cr: 2 predictor clnico de

probabilidad intermedia para el aumento del riesgo

cardiovascular perioperatorio.

Riesgo Cardiovascular

Perioperative Management of the Patient With Chronic Renal Failure. M. Salifu, K. Otah. New York : emedicine, 2010.


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Riesgo Cardiovascular

oldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.

Criterios del ndice Cardaco de Riesgo de GOLDMANCriterio Variable Ptos

Interrogatorio Edad >70 aos 5 IAM 5 p.m.) en cualquier momento antes

de la ciruga.

7

Estado General

Mal estado orgnico general PO2 50mmHg, K3mg/dL,

TGO Anormal, signos de hepatopata crnica o paciente en cama

por causas no cardiacas

4

Ciruga de urgencia 3 Ciruga de trax, abdominal o artica 3

Puntos totales posibles 53

Clase Total de Puntos MorbilidadAusente o

Mnima

Morbilidad Alta Muerte por ParoCardiaco

I 0-5 99% 0.7% 0.2%

II 6-12 93% 5% 2%

III 13-25 86% 11% 2%

IV >26 22% 22% 56%

Obj ti


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TA: 130/80mmHg (JNC VII).

Hipotensin (No mayor a 30% PAM inicial).

Dilisis Oportuna.

Objetivos

Preoperatorios

Ciruga en el Paciente con Disfuncin Renal. D. Jones, H. Lee, Medical Clinics of North America, Volumen 933 , Anesthesiology Clin 2010.


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Hipervolemia: Na y H2O Aumentan con la ERCT.

Acidosis: Hiato aninico elevado hasta 20mmol/l (Cl + HCO3-

Na+, normal 5-11). e hiperkaliemia.

Hiperkaliemia: Por falta de excrecin urinaria, catabolismo

proteico, hemolisis, hemorragias, transfusiones ConcentradosEritrocitarios, acidosis metablica y frmacos.

Cardiacas y pulmonares: HTA secundaria a hipervolemia,

Hipertrofia ventricular izq; FEVI baja.

Hematolgicas: Anemia, Ferropenia, Prolongacin del tiempo de

hemorragia por disminucin del factor plaquetario 3, alteraciones dela agregacin plaquetaria y alteracin del consumo de protrombina.

Manifestaciones

Fisiopatolgicas



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En la insuficiencia renal, la dosis de induccin de cul

de los siguientes debe reducirse?

Propofol

Ketamina

Tiopental

Etomidato

Frmacos



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Anestsicos de induccin:

Propofol: sufre una biotransformacin heptica en

metabolitos inactivos; duracin en la insuficiencia renalde la accin no se ve afectada.

Ketamina: metabolismo heptico y la redistribucin son

responsables de la terminacin de los efectos

anestsicos y


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Anestsicos de induccin:

Tiopental:85% es ligado a protena y en el marco de la

uremia la fraccin libre es casi el doble, por lo que ladosis de induccin se debe disminuir.

Etomidato: 75% a las protenas plasmticas es lo que

aumenta la fraccin libre en la insuficiencia renal, pero

este aumento no es clnicamente significativa

Frmacos

caso clínico erct tenckhoff prin

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