Caso clnico: Enfermedad heptica y anestesia

Caso clnico:Enfermedad heptica y anestesiaDiomer Avendao QuinteroResidente Anestesiologa U de A.Cualquier grado de enfermedad heptica clnicamente constatable en un eventual pacientequirrgico debera aumentar la preocupacin del equipo quirrgico completo. Esto se aplicaparticularmente a la ciruga intraabdominal, en la que la presencia de hepatomegalia, hiper-tensin portal, sangrado por varices y ascitis puede convertir incluso la operacin ms habitualen un procedimiento patolgico que amenaza la vida. La ciruga no abdominal evita algunos delos problemas tcnicos planteados por la enfermedad del hgado, pero el manejo anestsicode un paciente cirrtico sigue haciendo que cualquier operacin sea posiblemente mspeligrosa. En este artculo se tratan los enfoques para reducir al mnimo el riesgo cuando laciruga se hace necesaria en presencia de enfermedad heptica.1Paciente 60 aos, femenino, con antecedente de DM tipo 1 y desde hace 2 aos con cirrosis relacionado a Hepatitis B, en este momento Child B.

Programada para mastectoma radical por carcinoma ductal.

RS: Clase funcional II, no sntomas de encefalopata, disnea de moderados esfuerzos.EF: Alerta, FR:22, PA: 125/78, SatO2:91%Ascitis leve, no edemas perifricos. Caso clnicoMayor cantidad de pacientes con enfermedad heptica.

10% de los pacientes con enfermedad heptica avanzada requerirn procedimientos quirrgicos en los ltimos 2 aos de su vida.

Mortalidad peri operatoria en pacientes con cirrosis vara de 8,3 a 25%, vs. 1,1% en pacientes no cirrticos.

Introduccin

Riesgo determinado:

Pacientes con enfermedad heptica riesgo de Falla heptica aguda, coagulopata, sepsis, etc. Introduccin

Severidad de EHPx quirrgicoManejo anestsicoImportante conocer, identificar y modificar factores adicionales que aumenten el riesgoFisiologa HepticaFlujo Sanguneo Heptico normal: 1500 cc/min (25-30% GC).

Regulacin del FSH:Intrnseca.Extrnseca.

ARTERIA HEPATICA 25 30% 45 50% CMO2 VENA PORTA 70 75% 50 55% CMO2

El flujo sanguneo heptico normal es de 1.500 ml/min aproximadamente en adultos, correspondiente a un 25-30% del gasto cardaco. La arteria heptica suministra el 25-30% del flujo sanguneo y el restante 70-75% proviene de la vena porta. La arteria heptica suministra 45-50% de los requerimientos de oxgeno del hgado, mientras que la vena porta aporta el 50-55% restante (Figura 1).

5Regulacin IntrnsecaAutorregulacin: A nivel de la A. Heptica permanece constante a pesar de variaciones en la T.A.

Control Metablico:Por cambios en la PaO2, PCO2 y pH.

Respuesta Buffer de la AH:Reducciones del aporte de la VP se compensan con incrementos de la AH. Mediado por adenosina.Regulacin ExtrnsecaControl Nervioso:Mediado por SNA, ante estmulo adrenrgico se produce intensa vasoconstriccin heptica, Higado reservorio de sangre en situaciones de choque (hasta 500 cc).Factores Hormonales:A nivel de AH hay Rc a y b, en la VP hay Rc b. Adrenalina induce vasoconstriccin inicial y posterior vasodilatacin en la AH. Slo vasoconstriccin en la VP.Funciones MetablicasMetabolismo Proteico.

Sntesis de albmina.

Sntesis de casi todos los factores de la coagulacin (excepto el de Von Willebrand y el factor VIII).

Sntesis de colinesterasa plasmtica y pseudocolinesterasa.

Metabolismo de la Bilirrubina

Funciones Inmunolgicas

Funciones MetablicasMetabolismo de Carbohidratos

Responsable de la glucogenognesis, glucogenlisis y gluconeognesis, representando papel muy importante en la regulacin de la glucemia.

Metabolismo Lipdico.Responsable de la beta oxidacin de cidos grasos, dando lugar a los cuerpos cetnicos.

Biotransformacin: Metabolismo de primer y segundo paso

Disminucin 30-50% flujo sanguneo heptico.

Por vasodilatacin esplcnica y disminucin GC

Todos los halogenados en diferente grado

Anestesia espinal 30% FSH Efectos de la anestesia sobre el hgadoMoreover, patients with cirrhosis may have alterations inthe systemic circulation due to arteriovenous shunting and reduced splanchnic inflow.The decreased hepatic perfusion at baseline makes the cirrhotic liver more suscep-tible to hypoxemia and hypotension in the operating room. Anesthetic agents mayreduce hepatic blood flow by 30% to 50% following induction. 2Animal data suggest,however, that isoflurane (along with desflurane and sevoflurane, which are believed tobe similar) causes less perturbation in hepatic arterial blood flow than other inhaledanesthetic agents and therefore is preferred for patients with liver disease. 3Additional factors that may contribute to decreased hepatic blood flow intraopera-tively include hypotension, hemorrhage, and vasoactive drugs. 10Ventilacin mecnica, PEEP, hipoxemia y la hipocapnia, simpaticomimticos y manipulacin qx tambin FSH Efectos de la anestesia sobre el hgado

Moreover, patients with cirrhosis may have alterations inthe systemic circulation due to arteriovenous shunting and reduced splanchnic inflow.The decreased hepatic perfusion at baseline makes the cirrhotic liver more suscep-tible to hypoxemia and hypotension in the operating room. Anesthetic agents mayreduce hepatic blood flow by 30% to 50% following induction. 2Animal data suggest,however, that isoflurane (along with desflurane and sevoflurane, which are believed tobe similar) causes less perturbation in hepatic arterial blood flow than other inhaledanesthetic agents and therefore is preferred for patients with liver disease. 3Additional factors that may contribute to decreased hepatic blood flow intraopera-tively include hypotension, hemorrhage, and vasoactive drugs. 11Farmacocintica alterada

Aumento del volumen de distribucinReduccin del metabolismo enzimtico del citocromo P450 Disminucin de la unin a protenasDisminucin de la excrecin biliar de frmacos.

Disminucin de respuestas compensadoras hepticasEnfermedad heptica y anestesia

Evaluacin pre operatoriaAbordaje de alteraciones fisiolgicas causadas por la disminucin de la funcin heptica.

Preoperative assessment of liver function. Surg Clin North Am 2008

Evaluacin preoperatoria solicitan:

Hb: 11 Hto:33 Plaquetas:78.000, TP: 17, TPT: 32, INR: 1.7. Creatinina:0.8Continuacin del casoAsintomticos sin AP: laboratorios pre quirrgicos de funcin heptica de rutina no son recomendados.

Asintomticos con AST o ALT hasta 3 veces valor normal, con INR y bilirrubina normal se puede llevar a ciruga.

Otros deben ir a evaluacin previa.Evaluacin preoperatoria

Paciente con enfermedad heptica conocida

Interrogar sntomas relacionados con descompensacin de la enfermedad

Examen fsico completo.

Estado nutricional (albmina srica, triglicridos)Encefalopata (evitar delirigenicos)Coagulopata (TP e INR, plaquetas) Transfusin? Vit K?Evaluacin preoperatoriaNo examen nico que evalu de manera globalAscitis: asociada con una mortalidad del 37 a 83%.Drenaje rpido disfuncin circulatoria inducida por paracentesis (DCIP)Prevencin: Albumina 8gr/l, restriccin sal, drenaje preqx de ascitis y diurticos.

Hiponatremia: evitar restriccin hdrica (Sind. HR). SS IonogramaEvaluacin preoperatoriaCardiovascular estado hiperdinamicoEvaluacin preoperatoriaFCVolumen plasmtico totalGasto cardiacoPresin arterialRVSPrecaucin con manejo de lquidos

Miocardiopata cirrtica

Ecocardiograma basalEKGRespuesta a catecolaminasA pesar de que las secuelas de la hipertensin portal provocan la mayora de la morbilidad en lacirrosis, los trastornos cardiovasculares sistmicos asociados con la cirrosis son pronuncia-dos y pueden afectar de manera significativa a la morbilidad y la mortalidad. La caractersticapredominante del sistema cardiovascular de un paciente con cirrosis es un estado hiperdi-nmico generalizado, que consiste en un aumento de la frecuencia cardaca, del gasto car-daco y del volumen plasmtico, con reduccin de la resistencia vascular sistmica y de lapresin arterial. Al inicio de la cirrosis estos cambios son sutiles, pero aumentan con la pro-gresin de la enfermedad, apoyados por el desarrollo de comunicaciones arteriovenosas ydisfuncin autonmica. Las investigaciones indican que la causa que desencadena estaafeccin puede ser una mayor produccin de xido ntrico en respuesta a la hipertensinportal, lo que provoca vasodilatacin esplcnica.

A pesar de que las secuelas de la hipertensin portal provocan la mayora de la morbilidad en lacirrosis, los trastornos cardiovasculares sistmicos asociados con la cirrosis son pronuncia-dos y pueden afectar de manera significativa a la morbilidad y la mortalidad. La caractersticapredominante del sistema cardiovascular de un paciente con cirrosis es un estado hiperdi-nmico generalizado, que consiste en un aumento de la frecuencia cardaca, del gasto car-daco y del volumen plasmtico, con reduccin de la resistencia vascular sistmica y de lapresin arterial. Al inicio de la cirrosis estos cambios son sutiles, pero aumentan con la pro-gresin de la enfermedad, apoyados por el desarrollo de comunicaciones arteriovenosas ydisfuncin autonmica. Las investigaciones indican que la causa que desencadena estaafeccin puede ser una mayor produccin de xido ntrico en respuesta a la hipertensinportal, lo que provoca vasodilatacin esplcnica18Problemas respiratorios y evaluacin pulmonar (disnea no clara)

Sndrome hepatopulmonar (SHP) cerca 30% (platipnea y ortodeoxia)

Gases arteriales: PaO2 menor 60 mmHg o diferencia A-a O2mayor de 15 mmHg.Ecocardiograma de contraste.Evaluacin preoperatoriaEste sndrome se define como un defecto de la oxigenacin arterial inducidopor dilataciones vasculares intrapulmonares asociadas a la enfermedad heptica. El aumentode la produccin de xido ntrico pulmonar est implicado en la patognesis de esta enfer-medad, de forma similar a la vasodilatacin esplcnica. Esto produce un aumento de lafraccin de cortocircuito, lo que provoca un desequilibrio de la ventilacin-perfusin. Loshallazgos clnicos habituales del SHP son platipnea y ortodeoxia, que consisten en disnea ehipoxia mensurable, respectivamente, al pasar de una posicin de decbito supino a bipe-destacin. Los hallazgos de la exploracin fsica que indican hipoxia crnica, como el hipo-cratismo digital, las araas y los labios y los lechos ungueales cianticos, se ven en el SHPavanzado, pero no son especficos de esta afeccin.32,3319

El trasplante heptico es el nico tratamiento eficazSHR

Retencin H2O, Na+ RVP TFG Riesgo peri operatorio

Ambas escalas son capaces de predecir con certeza la mortalidad de los pacientes cirr-ticos, pero la MELD es un sistema ms uniforme y de mayor aplicacin para la comparacinde mltiples pacientes o grupos de pacientes debido a su falta de subjetividad.2. La escala de CTP se adapta bien a la evaluacin de un paciente individual debido a sufamiliaridad y facilidad de uso. Sin embargo, se debera tener cuidado al aplicarlo a unpaciente de clase A o B de Child con disfuncin renal concomitante, ya que esto no secontabiliza en el sistema de CTP pero tiene un significado pronstico importante en laCirrosis

En resumen, en la actualidad no existe consenso sobre qu escala utilizar cuando se evalaa un paciente con enfermedad heptica que necesita ciruga. El cirujano puede utilizar laspuntuaciones MELD o CTP para evaluar el estado heptico del paciente, pero se recomiendanms pruebas cardiopulmonares y de laboratorio para evaluar el estado general de un pacienteindividual.22MELD Y CTP : RIESGO OPERATORIOMELD < 10 o CPT A: riesgo bajo

MELD entre 10 y 15 o CTP B, ciruga electiva riesgo/beneficio

MELD > de15 o CTP C, riesgo alto

Ciruga el paciente debe ser optimizado y manejado en la UCI

En resumen, en la actualidad no existe consenso sobre qu escala utilizar cuando se evalaa un paciente con enfermedad heptica que necesita ciruga. El cirujano puede utilizar laspuntuaciones MELD o CTP para evaluar el estado heptico del paciente, pero se recomiendanms pruebas cardiopulmonares y de laboratorio para evaluar el estado general de un pacienteindividual.23Factores de riesgo para morbimortalidad

Hepatitis vrica agudaHepatitis alcohlica agudaInsuficiencia heptica fulminanteHepatitis crnica graveCirrosis de clase C de ChildCoagulopata grave (prolongacin del TP mayor 3 s a pesar de la administracin de vit k; o plaquetas menor 50.000)Complicaciones extrahepticas graves (hipoxemia, miocardiopata, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal aguda)Contraindicaciones para ciruga electivaMonitoria ASA bsica + lnea arterial Induccin con Propofol, lidocana, Remifentanilo, cisatracurio.Mantenimiento con Sevorane.

Luego de la induccin paciente con desaturacin severa, TOT bien ubicado, capnografia normal.Continuacin del caso

Intraoperatorio

Objetivo reducir al mnimo las perturbaciones de larelacin de oferta y demanda de oxgeno hepticaHipoxia heptica ppal causa de disfuncin heptica POP

El objetivo ltimo del manejo intraoperatorio es reducir al mnimo las perturbaciones de larelacin de oferta y demanda de oxgeno heptica. Normalmente, el flujo sanguneo hepticode individuos sanos es proporcionado por la arteria heptica (30%) y la vena porta (70%), conun 50% del suministro de oxgeno de cada una. Si el flujo de sangre de la vena porta se reduce,aumenta el flujo de la arteria heptica para mantener un suministro adecuado de oxgeno. Estaautorregulacin se ve interrumpida por la enfermedad heptica y los agentes anestsicosvoltiles. En un modelo animal de anestsicos inhalatorios, el isoflurano aument el flujo de laarteria heptica, pero disminuy el flujo de la vena porta.41El desflurano y el sevofluranoafectan a la circulacin heptica de manera similar al isoflurano. El halotano disminuye el flujode la vena porta, pero no provoca aumento del flujo de la arteria heptica (Como se indic anteriormente, los pacientes con insuficiencia heptica a menudo presentanun estado vascular hiperdinmico con vasodilatacin y baja resistencia vascular sistmica. Ladepresin miocrdica y la vasodilatacin sistmica aadida por los agentes anestsicospuede llevar a hipotensin que no responde a catecolaminas. El mecanismo normal decompensacin por los barorreceptores y los sistemas de regulacin de la homeostasis car-diovascular se deterioran.42La ventilacin mecnica puede reducir an ms el retorno venoso,causando congestin heptica y disminucin del gasto cardaco. La paracentesis preopera-toria puede conducir a hipovolemia, lo que contribuye a la hipotensin intraoperatoria.Otros sucesos intraoperatorios que pueden comprometer el flujo sanguneo heptico y elsuministro de oxgeno son la hipotensin aguda, los frmacos simpaticomimticos yel aumento de la resistencia vascular esplcnica debido a la manipulacin quirrgica. Estosperodos de hipoxemia heptica son la causa ms comn de disfuncin heptica post-operatoria en todos los pacientes, y este efecto es ms pronunciado en pacientes conenfermedad heptica preexistente.43El manejo anestsico de los pacientes con cirrosis estpor lo tanto centrado en reducir al mnimo los perodos de tiempo en los que el hgado essometido a una perfusin y oxigenacin subptimas.27Tcnica anestsica: No

Tener en cuenta estado de coagulacin si se elige tcnica neuroaxial

Monitoria depende del estado del pte y de la ciruga.Cx abdominal abierta deben tener PA invasiva y PVC.

Monitoria glicemiaIntraoperatorio

Inductores: Propofol, Ketamina, Tiopental, Etomidato

Halogenados: Preferir isorane? Cualquiera!

Opiodes: Disminuir dosis y aumentar intervalos. Con fentanil poco efecto. Remifentanilo no afectado.

Benzodiacepinas (Midazolam, diacepam): Efecto prolongado.

Relajantes: Vecuronio y rocuronio met. Heptico. Preferir cisatracurio, succinilcolina.Intraoperatorio

FLUIDOS INTRAOPERATORIOSMantener adecuada perfusin tisular, conservando el volumen intravascular y asegurando un adecuado gasto urinario (0,5 cc/kg/hora).

Restringir lquidos durante la ciruga (4,5 -5 ml/kg/h ) adems de mantener una PVC baja.

Usar coloides o cristaloides

Precaucin con vel. de trasfusin sangunea (citrato)

Anesthesiology Clin 27 (2009)

Paciente continua con PaFi baja, taquicardia e hipotensa con soporte con dopamina, se traslada a UCI con sospecha de TEP. Rx trax derrame pleural derecho.

Continuacin del caso

An ms desafos que el pre y el intraoperatorio.

Child B y C UCE o UCI

Riesgo de depresin respiratoria y somnolencia

Continuar manejo por metas.Post operatorioInicio VO lo ms pronto posible.

Continuar vigilancia de iones, coagulacin y funcin renal.

Evite AINEs y medicamentos nefrotxicos y hepatotoxicos.Post operatorioLos pacientes con enfermedad heptica tienen un riesgo de muerte o de complicaciones perioperatorias

Todo paciente con enfermedad heptica deben clasificase (CTP, MELD) para determinar el riesgo de muerte perioperatoria y la posibilidad de llevar a cabo el procedimiento (urgencia y tipo de px).

No examen nico que evalu de manera global

ConclusionesMantenga el flujo sanguneo heptico y la oxigenacin mediante el mantenimiento de una presin arterial y gasto cardaco normales Preferentemente utilice frmacos con mnima o ninguna degradacin heptica

Deberan emplearse estrategias de reduccin del riesgo preoperatorio como la paracentesis, el tratamiento de coagulopatas, la hipovolemia y la disfuncin respiratoria y la mejora del estado nutricional para mejorar los resultados perioperatorios.

ConclusionesAl 3er da se repite angioTAC (-) para TEP, se realiza ecocardio TE con contraste: positiva para sind. Hepatopulmonar

Al 4 da se extuba, 6 das en la UCI y 10 das hospitalizada. Se da de alta con oxigeno suplementario.Fin caso

"Muchas personas pierden las pequeas alegras, esperando la gran felicidad. (Pearl S. Buck)