caso clínico.

Dr. Javier Alexander Salazar Duque.Anestesia y reanimación R1.HULP. Madrid. (España)

DATOS CLINICOS.VARON, 68 AÑOS.MC: “Politrauma por precipitación.” AP: - Testigo de Jehová. - Portador de válvula protésica aortica metálica. - Hipotiroidismo. - Dislipemia. - Anticoagulado con acenocumarol.TTO: - Eutirox. -Atorvastatina. - Sintrom.QX: - Sustitución valvular (junio 2009). - apendicetomía.

ENFERMEDAD ACTUAL.

BOX DE REA.

• Ingresa con TA: 148/70, FC: 126 lpm.

• Signos de sangrado activo en MII.

• Presenta “parada respiratoria”.

• IOT de secuencia rápida + reanimación.

BODY TAC EN URGENCIAS

Derrame pleural bilateral

Contusiones pulmonares bilaterales

1ª ANALÍTICA:Hb 4,6 g/dLHto 13,2%Plq 95 000

INR 24Act de ProTR 24%

Creat 0,76Na 140, K 4,6pH 7,22Lactato 6,5

AVISO INMEDIATO DE EQUIPOS DE ATENCIÓN AL POLITRAUMA: UVI + TRAUMA

Exposición de astrágalo luxado+Fragmentos óseos+Luxación de varios tendones+ sección de arteria tibial posterior y Venas concomitantes

¿QUE HACER ENTONCES?

SSF 4000 cc

Complejo protrombinico: 1000 UI IV

Quirófano urgente: •fijación de fractura •ligadura arterial

SHOCK HIPOVOLEMICO.

QUIROFANO.14:30-17:30 HORAS.

Via central/ Via arterialMedicamentos: - Rocuronio ® - Midazolam ® - Sevorane ® - cefazolina - tobramicina - Venofer ® - NAD

Sueroterapia.

Tras cirugía: inestabilidad HD UVI

¿Como manejar una hemorragia en el paciente testigo de Jehová???

•Religión reconocida en España.•1870´s•Charlestaze Russell.•Pittsburg ( USA).•Mas de 7 millones, en mas de 230 paises.•Su negativa se basa en la interpretación de la Biblia.

ASPECTOS LEGALES

• Aún hay sentencias judiciales contradictorias según ideología y convicción de los jueces.

• Ley 41/2002. - principio de autonomía frente a beneficencia. - consentimiento informado para toda intervención

médica o de investigación. - derecho a negarse al tratamiento.

Riesgo para la salud pública o inmediata grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización.(Art. 9.2).

EXCEPTO CUANDO:

principio de beneficencia

La negativa al tratamiento constará por escrito.

Puede hacerse por anticipado mediante documento de instrucciones previas.(Art. 11).

Registro de voluntades anticipadas ya ha sido legislado por la mayor parte de comunidades autónomas.

Ayuda a resolver casos en que el paciente no está en condiciones de firmar.

Y en los niños…

EL FACULTATIVO

• Derecho a la objeción de consciencia.• Ley 41/2002; Art: 21. - De no aceptar el paciente el

tratamiento; se propondrá el alta voluntaria o en su defecto alta forzosa si no existen tratamientos alternativos.

• Este artículo podrá aplicarse a situaciones clínicas no urgentes.

CONSENTIMIENTO INFORMADO.

• Riesgo de anemia.• Riesgo de sangrado del

procedimiento.• Utilidad y riesgos de la

trasfusión.• Posibilidad de

complicaciones y muerte por rechazo.

TRANSFUSIONES : ACEPTADAS Y RECHAZADAS.

• SANGRE ALOGENICA TOTAL O FRACCIONADA.

• PLAQUETAS.• PLASMA.• GLOBULOS ROJOS.• LEUCOCITOS.• SANGRE AUTOLOGA QUE

HAYA SIDO SEPARADA DEL CUERPO DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO(D. PREOPERATORIA)

• INMUNOGLOBULINAS.• ALBUMINA.• FACTORES DE

COAGULACION.• INTERFERONES.• TRANSPLANTE DE

ORGANOS. “EN ESTOS CASOS CADA

TESTIGO DECIDE SEGÚN SU CONSCIENCIA.”

• Todo tipo de fluidos no hemáticos.

• Uso de sistemas de circulación extracorpórea.

• Hemodiálisis.• Técnicas de autotransfusión. - Hemodilución normovolemica aguda. - Recuperación intra y post operatoria de sangre.

QUE ALTERNATIVAS EXISTEN A LA QUE ALTERNATIVAS EXISTEN A LA TRANSFUSION ????TRANSFUSION ????

PERIODO PREOPERATORIO.• Aumentar masa eritrocitaria. - EPO. - HIERRO IV.• Suspender fármacos con efectos adversos sobre hemostasia. - antiagregantes plaquetarios. - AINES. -anticoagulantes.• Si trastornos de coagulación. - vit. K. - factores de coagulación.(VIIa VIII, IX, complejo de protrombina).• Limitar flebotomía diagnostica.• Los TJ no aceptan autodonación.

PERIODO INTRAOPERATORIO…PERIODO INTRAOPERATORIO…

COMBINACION DE TECNICAS.

• Optimizar ventilación/perfusión.• Gasto cardíaco.• Volemia (cristaloides y coloides).• Hipotensión controlada.• Evitar hipotermia que afecta negativamente la

hemostasia.• Técnica quirurgica e instrumentos disponibles

para minimizar hemorragia.

AGENTES FARMACOLOGICOS HEMOSTATICOS.

• Fármacos antifibrinoliticos. - acido tranexamico.

- desmopresina. • Factor VII activo recombinante.

• Métodos de autotransfusión. - hemodilución normovolemica aguda. - recuperación de hematíes.

DESMOPRESINA.• Inducción y expresión F.

Von Willebran endotelial.• Hemorragia en pacientes

con enf. De Von Willebrand.• Hemofilia A.• Defectos funcionales

plaquetarios.• DOSIS:• Intranasal, 150 ucg/kg hasta

los 50 kg, 300 ucg/kg >50 kg• IV, O.3ucg/kg, diluidos en

SSN, en 30 min.• SC, 0.3ucg/kg dosis única.

FACTOR VIIa RECOMBINANTE.• Trauma y obstetricia uso

fuera de ficha técnica.• Costoso.• Indicado en: - hemorragia en hemofílicos.

- hemofilias adquiridas. - déficit congénito de F. VII.

• Posible beneficio en H. incoercible sí: hb> 7, plaq: >50000, fib:>0,5 gr/dl, ph: >7,2

• DOSIS: 80-120 mcg/kg.

COMPLEJO PROTROMBINICO.• Derivados del plasma.• Factores, II,VII,IX y X

asociados o no con heparina y el complejo proteína C-S.

• Indicaciones: déficit f. de coagulación, sobredosis con anticoagulantes orales, hemorragia por déficit de vit. K,profilaxis de hemorragia en precirugia.

• INR > 5: 30 ui/kg y de 15 ui/kg si INR menor.

ACIDO TRANEXAMICO.

• Bloquea la fibrinolisis.• Se ha utilizado en :

metrorragias, sangrado digestivo alto y sangrado dental.

• POP de cirugía cardiaca y artroplastias( rodilla).

• 10-15 mg/Kg., perfusión de 1-5 mg/kg/hora.

ERITROPOYETINA(EPO).• MO: proliferación, diferenciación y

supervivencia eritroide.• T ½: 4-9 hrs IV, 18-24 hrs SC.• Esquemas cortos como DPS pocos

efectos adversos, solo TVP en pacientes sin profilaxis.

• Administración crónica: - HTA, cefalea, trombocitosis,

síntomas gripales, hiperpotasemia, reacciones cutáneas.

• Debe lograrse HB: 10-12 gr/dl adultos. 9,5-10 en niños.• DOSIS: • DPS: 600 u/kg dos veces/semana

asociado a hierro.

• Sin DPS: 600 u/kg días 21,14 y 7 previos a la qx. Y el día de la intervención.• Esquema corto : 300 u/kg al día, por 10 días preoperatorios, el día de la cirugía y hasta el cuarto día postoperatorio.

CONTRAINDICACIONES.1.HTA no controlada.2.Coronariopatía.3.Arteriopatia periférica.4.Antecedentes de IAM.5.ACV.6. Quienes no puedan recibir tromboprofilaxis.

HIERRO IV.FERINJECT®• Alto peso molecular.• Recientemente aprobado por Ministerio de Sanidad y comercializado en España.• Viales de 2 y 10 ml, de 50 mg/ml.• Una sola dosis del déficit total de hierro.• Dosis Max. Tolerada 1000 mg /semana.• Disuelta en 250 ml de ssf en 15 min.Déficit de hierro(mg): pesox(HB objetivo-HB actual)x2.4 + depósitos de hierro.Depósitos de hierro: <35 Kg., 15mg/Kg. resto: 500mg.

VENOFER®• Larga experiencia en Europa.• Amp. De 5 ml/100 mg.• Baja acumulación en los tejidos y

escasa toxicidad.• Dosis: 7 mg/Kg., con un Max. De

300 mg/dia y 600 mg/semana.• Se diluye en SSF y se administra

en 45-60min.• Efectos adversos frecuentes son:

hipotensión, nauseas, sabor metálico y reacción local.

Y NUESTRO PACIENTE ????

NO SE PERMITE LA TSA POR DESEO EXPRESO DEL PACIENTE PREVIO A IOT, NI EN EL MOMENTO ACTUAL POR LA FAMILIA

INGRESO A UVI.1. - POLITRAUMATIZADO

2. - PCR

3. -HEMORRAGIA MASIVA CON SHOCK HEMORRÁGICO

4. - COAGULOPATÍA POR SINTROM

5. -FRACTURA ABIERTA COMPLEJA DE TOBILLO IZQUIERDO

ESTANCIA EN UVI: 19 AL 28 DE JULIO 2011

A su llegada a UCI: - paciente HD estable con apoyo vasoactivo y en soporte ventilatorio

19/0714h50

19/07 16h40

20/0700h40

20/0721h00

21/075h00

21/078h30

22/078h30

23/077h00

Hb (g/dL) 4,6 6,5 5,7 8,5 8,1 7,8 7,1

Hto (%) 13,2 19,3 16,7 19,9

Plq (x109) 95 220 239 156

Act ProTR (%)

24 29 64 74 96

Creat (mg/dL)

0,76 3,06 2,25

pH (U) 7,22 7,38 7,30 7,38 7,48 7,40

Lactato 6,5 2,3 3,3 1,4 1,2

ESTANCIA EN UVI: 19 AL 28 DE JULIO 2011

TRATAMIENTO EN UCI•PROPOFOL•REMIFENTANILO•NORADRENALINA•SUEROTERAPIA•NUTRICIÓN ENTERAL•INSULINOTERAPIA•SEGURIL 2G/24H•ATB: CEFOTAXIMA+TOBRAMICINA+CLINDAMICINA

OPTIMIZACIÓN DE HEMODERIVADOS-HIERRO IV A DOSIS MÁXIMAS (FERINJECT 1000 MG IV)-ARANESP 40 UI SC-VITAMINA K -CCP (OCTAPLEX 1000 UI)

EFICACIA INSUFICIENTE

EFICACIA INSUFICIENTE

ESTANCIA EN UVI: 20 DE JULIO 2011

EMPEORAMIENTO CLÍNICO CON DESADAPTACIÓN AL RESPIRADOR Y SECRECIONES MUCOPURULENTAS:

REQUERIMIENTOS DE FIO2 Y PEEP A 8 PARA PO2 DE 74 mmHg (PO2/FIO2=92)

PACIENTE EN SHOCK MIXTO: DISTRIBUTIVO + HIPOVOLÉMICO

SE SOLICITA AUTORIZACIÓN JUDICIAL PARA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS.

ESTANCIA EN UVI: 21 DE JULIO 2011, MADRUGADA

ANTE LA EVOLUCIÓN DESFAVORABLE DEL PACIENTE A PESAR DE LA OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS

ESTANCIA EN UVI: 21 DE JULIO 2011, MAÑANA

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA TRAS LA TSA CON 4 CONCENTRADOS DE HEMATÍES AUNQUE NO PERMITE RETIRADA DE SOPORTE VASOACTIVO

ANALÍTICA 8h:

HB 8,1

Ph 7,38

LACTATO 3,3

CREAT 2,6

Ccreat 12 ml/min

•FMO RESPIRATORIO, RENAL, HEMODINÁMICO•TRAQUEOBRONQUITIS SOBRE CONTUSIÓN PULMONAR

VM:

FIO2 0’6-0’7

PEEP 5

Compliance 30

VT 6 ml/Kg

ESTANCIA EN UVI: 22 al 28 de julio 2011Evolución progresiva favorable:-Menor requerimientos respiratorios, con retirada de sedación y destete, tras primer intento fallido, el 25/07-Cambio de ATB para evitar nefrotoxicidad: paso a meropenem + linezolid-Mejoría progresiva del aclaramiento renal -Buena evolución de la herida: curas desde su llegada por COT-Eco doppler de MMII que descarta TVP el 21/07 noche, se inicia profilaxis con HBPM

22/078h30

23/077h00

24/076h40

25/077h00

26/078h00

Hb (g/dL) 7,8 7,1 7,0 6,6

Hto (%) 19,9 21,8 20

Plq (x109) 156 180 203

Act ProTR (%) 96 104 93

Creat (mg/dL) 3,03 2,25 1,32 1,07

pH (U) 7,48 7,40 7,46 7,46

Lactato 1,4 1,2 0,6 0,6

ESTANCIA EN UVI: 25 de julio 2011

Ante anemización progresiva se solicita TAC toraco-abdominal

Lengüeta de derrame pleural bilateral

No signos de TEPNo signos de sangrado

agudo

Bazos accesorios periesplénicos

Quiste cortical en riñon izq

Trabeculación grasa perirrenal

Calcificaciones prostáticas

Mínimo líquido en FID

No signos de sangrado agudo

ESTANCIA EN UVI y alta a TRAUMA: 28/07

26/078h00

27/078h00

28/078h00

8/08 trauma

16/08trauma

22/08trauma

26/08trauma

Hb (g/dL) 6,6 6,7 8,2 10,5 11.6 12,2 13,7

Hto (%) 20 20,3 25,8 30,8 36.7 39,1 40,5

Plq (x109) 203 247 323 308 245 191 248

Act ProTR (%)

93 84 82 82 95 101% 97%

Creat (mg/dL)

1,07 1,08 1,1 1,03 1,1 1,1 1

Evolución favorable:-Sat 92% con GN-HD estable sin soporte vasoactivo-Ccreat 100 mL/min

Pasa a planta de Traumatología:-Sufrimiento cutáneo-Hipoestesia plantar parcial-Pdte de IQx

ESTANCIA EN TRAUMA.

8/08: IQx de OSTEOSÍNTESIS DE PERONÉ con PLACA buena evolución.

Alta a casa el 26/08, con cita de control ambulatoria.

CONCLUSIONES.

• Los testigos de Jehová son un grupo en crecimiento.

• La posición sobre el uso de sangre y sus derivados puede ser variable.

• Evaluación de cada caso por individual.• Son posibles intervenciones teniendo en

cuenta las alternativas a la transfusión.• El manejo inicial ante cualquier hemorragia es

mantener la estabilidad hemodinámica.

BIBLIOGRAFIA.

• Quintana M, García de Lorenzo A. técnicas farmacológicas para reducir la hemorragia quirúrgica. En: medicina transfusional. Ahorro de sangre en cirugía. Ed. Panamericana; 2009; 111-16.

• Pérez A, Laporta Y, Gredilla E. cirugía en el paciente testigo de Jehová. Aspectos ético-legales y consideraciones anestésicas en su tratamiento. En: medicina transfusional. Ahorro de sangre en cirugía.

Ed.Panamericana;2009;144-55.