Presentado por: Joyce Kerlin Maldonado

Enfermería salud y familiar IIIHospital Regional Atlántida

(HRA)

La Ceiba Atlántida, 21 de Mayo del 2014

I. INTRODUCCI

ON

Nombre: A.E.L.N

 Fecha de admisión:

2\5\2014

Diagnostico provisional : Diabetes mellitus en hiperglicemia

Diagnostico final :

Diabetes mellitus tipo 2 en hiperglicemia Pie diabético grado IV

Dermatitis seborreica en cuero cabelludo y barba

Servicio : Cirugía

 Sala :

Sala de Hombres

Salida del paciente: Sigue hospitalizado

Responsabilidad Familiar:

Ninguna vive solo

Número y posición familiar:

Es el segundo de los 6 hermanos que tiene.

Ambiente: Vivienda una sola pieza

con su baño con luz eléctrica y agua

potable.

II. HISTORIA SOCIAL

Edad: 60 años

Estado Civil: Separado

Nacionalidad:Hondureña

Religión: Evangélica

III. HISTORIA MEDICA

1. DATOS SUBJETIVOS

 HISTORIA DE

SALUD ANTES DE LA

HOSPITALIZACIÓN:

 

Padece de DM II hace 8 años, la cual ha sido mal tratada. Hace 1 año se hizo amputación del “dedo gordo del pie derecho” metatarsiano del pie derecho, “no sintió dolor”. Llego al hospital por una mordedura causada por un “roedor”, localizada en su miembro inferior izquierdo, se le dio de alta hace 2 semanas. Volvió a la emergencia por un absceso plantar de pie izquierdo, por el cual se tuvo que internar para tratarlo y desbridar

Antecedentes

Familiares La única persona que padece de

enfermedad crónica en su familia es su hermana que hace

poco en un chequeo detectó HTA.

Complicaciones: HTA,

Pie diabético con amputación de

dedos en ambos pies.

Dermatitis Seborreica

Tratamiento antes de la

hospitalización: Glibenclamida e

Insulina

Enfermedad actual: 

Principales síntomas:

“Refiere que lo primero que sintió

cuando le detectaron la DM fue una sequilla y muchas ganas de

orinar” (Polidipsia y poliuria).

 

Apariencia General: Paciente masculino de

60 años, edad concuerda con edad

real, viste ropa intrahospitalaria, de contextura delgada, alto de estatura, de tez blanca, canoso, lucido, consciente,

colaborador, sin facies de dolor, luce

moderadamente enfermo, sin

alteraciones al hablar o expresar sus ideas.

S/V:

EXAMEN FÍSICO

 P/A: 150/90 P:87 x1 T°: 37.1 R: 18x1

Cabeza y Cara: Normo cefálica, poco pelo con presencia de canas, con mala

higiene personal, sin presencia de

ectoparásitos, no se observan cicatrices,

se observa dermatitis seborreica en cuero cabelludo y barba, a la palpación no hay

presencia de ganglios linfáticos,

edema ni dolor.

Ojos: Color café oscuro,

buena implantación de cejas y pestañas, esclerótica blanca,

conjuntiva color rosa pálido, pupila normo

reactiva a la luz.

Orejas: Pabellón auricular del

mismo color de la piel, mala higiene

personal, alineación normal del pabellón con el canto externo

del ojo, conducto auditivo sin presencia

de lesiones, se observa presencia de

cerumen y mala higiene.

Boca: Labios deshidratados,

piezas dentales incompletas con

presencia de caries, mala higiene, lengua

centrada, sin presencia de lesiones,

no se observa adenopatías.

Cuello: Simétrico,

cabeza centrada,

movimientos suaves y

coordinados sin dolor, igual

fuerza de los dos lados de la

cabeza, palpación de la

glándula tiroides, ganglios

linfáticos no palpables, sin

masas.

Tórax: columna alineada, no

hay presencia de lesiones.

Pulmones: Buena extensibilidad pulmonar, sin uso de músculos accesorios,

columna con alineación normal, percusión normal

timpánica, murmullo vesicular normal sin roncus ni sibilancias,

sin masas ni cicatrices sin adenopatías

Corazón: R1 y R2 rítmico

regular e intenso, sin presencia de ruidos patológicos como

soplos, sin presencia de frote pericárdico.

  Miembros

Superiores: Simétricos, sin

presencia de lesiones, uñas largas con mala

higiene, adecuada movilidad y fuerza.

      

Abdomen: No se observan

lesiones, ni distensión, a la

auscultación ruidos intestinales

normales, blando, depresible, sin dolor

a la palpación, sin visceromegalias.

Miembros Inferiores:

Asimétricos, amputación

transmetatarsiana de ambos miembros, con poca fuerza y

pérdida parcial de la sensibilidad.

TERAPIA

Tratamiento médico:

Fecha: 13, 14 y 15

de Mayo Curaciones

diarias S/V por turno y

aseo diario Glucometria por

turno

Medicación:

Imipenen 500 mg I.V. C/8 hrs.

Ranitidina 50 mg I.V. C/12 hrs.

Amikacina 750 mg I.V. C/12 hrs.

Enalapril 20 mg V.O C/12 hrs.

Amlodipina 5 mg V.O. C/día

Insulina cristalina por esquema

Ketoconazol tópico, aplicar en región

dermatitis C/12hrsHidrocortisona tópico en

región dermatitis C/12hrs

 

Como afecta esta

enfermedad las necesidades básicas del individuo:

La patología influye en la alimentación

normal del paciente, ya que no puede

comer todo tipo de alimentos o a libre demanda como lo

hacía antes de padecerla, sin

embargo no tiene problemas para

comer.

Dieta: especial para Diabético e

hipo sódica  

Reposo: En cama y posición

Semifowler

Participación en la terapia:

El paciente es colaborador y

responde lo que se le pregunta

amablemente sin problemas.

 Problemas de adaptación al

hospital: Refirió sentirse incomodo por

la falta de privacidad, y

problemas para dormir por los ruidos

de las demás personas.

 .

Observación captada por la

estudiante durante la atención

presentada al paciente dentro del

hospital:

El paciente es tratado según su patología, se le realizan sus

cuidados integrales diarios y

procedimientos especiales

cumpliendo órdenes médicas

En cuanto al tratamiento se hace lo posible para que

tenga su medicamento a la

hora, si no hay se le solicita al familiar.

Su dieta tiene que ser para diabético, sin embargo se le sirve

dieta corriente.

Actitud de las estudiantes

frente al paciente:

Cuando las estudiantes de enfermería están en

la sala el paciente recibe atención más

personalizada, se trata en lo posible de charlar

con él, animando y educando al paciente

sobre su enfermedad y los cuidados que este debe tener para poder

gozar de una buena salud y prevenir

complicaciones futuras que puedan poner en alto riesgo su salud.

Planteamiento de la educación conforme a la situación Oral.

Orientación al hospital: Se le brindo educación sobre su enfermedad y las graves complicaciones que esta tiene

para su salud, el cómo alimentarse adecuadamente y de forma balanceada

tomando en cuenta el aspecto económico, también se le hablo sobre el cumplimiento de

sus medicamentos a la hora y la forma indicada luego de ser dado de alta. Algo muy

importante de lo cual se le hablo es el cuidado de su piel principalmente el cuidado

de sus pies tomando en cuenta la higiene personal y el evitar situaciones de peligro que lleven a otra complicación y así evitar que se

tome la determinación de amputar los miembros dañados; y los mas importante que si el toma en cuenta todos estos aspectos de

ahora en adelante el podrá gozar de una mejor calidad de vida.

Orientación a su nueva situación:

Es difícil para el hacerse a la idea que sus miembros ya no están completos y que a pesar de ser una fracción pequeña de su cuerpo, estos forman parte de él y eran necesarios para poder movilizarse con mucha libertad, como estudiantes se trato en lo posible de motivarlo y darle a conocer que no es la primera persona en esta situación y que su recuperación depende de su entusiasmo y ganas de seguir adelante ya que en comparación a otras personas su amputación le permite todavía realizar muchas actividades, y que con ayuda de una adecuada rehabilitación y los aparatos de apoyo adecuados el podrá lograr realizar la mayoría, si no es que todas sus actividades, y sobre todo transmitimos el propósito de dios con él en este mundo, aceptando positivamente esta nueva etapa, que como humanos las pruebas nos hacen más fuertes.

Actitud del paciente y de la familia   frente a la enfermedad:

Aunque el demuestra estar feliz, el hecho de no tener una familia que lo apoye, ya que su esposa e hijos no están con él, la falta de empleo y lo difícil que será para

el acoplarse a su nueva condición, lo hacen tener pensamientos negativos y sin

ninguna motivación que lo impulse a seguir pese a las dificultades.

Frente a las estudiantes: A pesar de su condición el paciente es

muy atento y colaborador con nosotras en todo momento estuvo dispuesto a

contestar nuestras preguntas y de muy buena gana, en un momento nos hizo reír con sus comentarios, creemos que

le gusto mucho la intervención. 

CONCLUSIONES 

La Diabetes es una enfermedad que con su diagnóstico precoz y su atención oportuna por parte del personal de la salud se puede lograr prevenir las complicaciones de esta patología en el paciente.

 El caso clínico se llevó a cabo satisfactoriamente ya que se contó con la colaboración tanto del paciente como del personal que labora en la sala.

 

En la mayoría de los casos con Diabetes las complicaciones se dan por falta de información al paciente sobre su enfermedad.

La Diabetes es una enfermedad para la que existen medidas dietéticas y de estilo de vida, además de medicamentos, lo que va aumentado a una vigilancia adecuada.

PLAN DE INTERVENCION

 PROBLEMA O Dx.

 OBJETIVO

 INTERVENCION

 EVALUACION

 Alteración de la

integridad cutánea r/c mala higiene y presencia de la

enfermedad manifestado por

prurito

 Mejorar la integridad

cutánea del paciente.

Administración adecuada de los

medicamentos por vía tópica.

Limpieza diaria Educar al paciente

sobre su higiene personal

Se le administraron sus medicamentos a la hora indicada, se brindaron los

cuidados higiénicos diarios

y educación continua para

mejorar su estado.

 Hiperglucemia r/c

Diabetes Mellitus tipo II descompensada

   

 Mantener la

Glicemia dentro de los rangos

normales.

  Monitoreo de la

Glicemia según orden médica.

  Aplicar insulina

según esquema.

Se realizaron Glucometria según orden

médica y aplicación de insulina según

esquema.

 Depresión r/c estancia

en el hospital manifestado por pensamientos negativos y

expresiones verbales

 Mejorar el estado

anímico del paciente.

  Fomentar una

adecuada comunicación

interpersonal con sus familiares.

Se trató en lo posible de

mejorar el estado de ánimo del

paciente, mediante nuestra

compañía.

 Alto riesgo de

aparición de ulceras r/c amputación.

 Prevenir la

aparición de Ulceras.

  Cambios de posición

cada 2 horas 

Colocar rollos en talones.

  Hidratación de piel

 

Se realizaron los cambios de posición y la

hidratación de su piel después del

baño.

GRACIAS