CASO CLÍNICO DE INSUFICIENCIA

RENAL

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: Nibia Esther Valencia Bolívar DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 22485724 EDAD: 45 años SEXO: Femenino LUGAR DE REALIZACION: Hospital Alta

Complejidad FECHA-HORA DE INGRESO AL HOSPITAL :

28/04/13. 6:37 pm FECHA-HORA DE REMISION: 28/04/13 12 am

MOTIVO DE CONSULTA Cuadro clínico 1 a 5 meses de evolución

caracterizado por infección urinaria a repetición antibioticoterapia con realización de examen que manifiesta absceso riñón derecho, hospitalización por 37 días en Clínica por drenaje absceso por 24 días persiste drenaje.

ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedades del adulto: Hipertensión con tratamiento con

Losartan 50mg cada 12hrs, insuficiencia renal, mas de 1-2 años, manejo de diálisis, acido fólico 1 dosis cada 12hrs, sulfato ferroso cada 12 hrs, carbamato de calcio 1 dosis diaria.

  Hospitalizaciones: Ha sido hospitalizada 5 veces anteriores por

ulcera péptica.

Traumatismos o lesiones: Diálisis 3 veces por semana

Alergias: Dipirona

Antecedente gineco-obstétricos: Menarquía a los 12 años, inicio de relaciones sexuales a los 16, citología hace 2 años 4 embarazos, 3 partos, 1 aborto, ninguna cesárea, hijos vivos 3.

REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas Generales: refiere astenia,

adinamia, niega anorexia, fiebre, pérdida de peso.

Piel y Faneras: refiere dilataciones venosas, palidez, prurito, presencia de edema grado 1, manchas, fragilidad de uñas, caída del cabello, resequedad, hiperhidrosis, petequias, equimosis, hematomas faciales.

Visión: refiere tener buena agudeza visual, Niega fosfenos, fotofobia, diplopía, escotomas, hipermetropía, miopía, lentes

Audición: refiere tener buena capacidad auditiva, niega vértigo, hiperacusia, tinnitus, autofonia, paracusia, hipoacusia.

Olfato: refiere tener buena capacidad olfatoria, niega parosmia, anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia.

Gusto: refiere tener buena capacidad del gusto, niega parageusia, disgeusia, ageusia.

Sistema respiratorio: Niega tos, cianosis, disnea paroxística nocturna, prurito nasal, estornudos frecuentes, desviación del tabique, obstrucción nasal, trepopnea, bradipnea, taquipnea.

Sistema Cardiovascular: Niega dilataciones venosas en miembros inferiores, claudicación intermitente, disnea, ortopnea, dolor torácico, palpitaciones, edemas.

Sistema Digestivo: Niega hematemesis, melena, pirosis, eructos excesivos, gingivorragia, odontalgia, disfagia, halitosis, reflujo gastroesofagico, xerostomía, nauseas, estreñimiento, gases intestinales, anorexia, pujo, tenesmo, rectorragia, prurito rectal, heces incoloras.

Sistema Genito-Urinario: presenta nefrolitiasis multiple bilateral, niega disuria, poliuria, hematuria, incontinencia, anuria, tenesmo vesical, nicturia, orina turbia, dificultad para iniciar la micción, oliguria

Sistema Nervioso: Activa, niega somnolencia cefaleas, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, temblores, convulsiones, sincope, tics, espasmos, pérdida de conocimiento, parecias, parestesias.

Sistema Locomotor: Niega dolor cervical, impotencia funcional, deformidades, rugidos articulares, calambres nocturnos.

Sistema Hematopoyético: refiere palidez en piel y conjuntival, niega sangrados anormales, equimosis, petequias, adenopatías.

Sistema Endocrino:

Tiroides: niega hipersensibilidad a la temperatura, sudoración, temblores, exoftalmos, cambios en el cabello, oleadas de calor, nerviosismo.

Adrenales: Niega cambios en la pigmentación de la piel, sudoración, lipotimias, estrías en la piel, hirsutismo, cambios en el tono de voz.

Hipófisis: Niega cambios en la configuración de la cara, aumento del tamaño de manos y pies, fatiga extrema.

Páncreas: Niega polifagia, poliuria, polidipsia, lipotimias.

Aspectos Psiquiátricos: refiere agotamiento nervioso, niega ansiedad, capacidad de concentración, cambios en el pensamiento, memoria, insomnio.

EXAMEN FISICO Paciente en posición decúbito dorsal, consiente,

con lenguaje coherente, alerta, orientado en las tres esferas: tiempo, lugar y persona, con buen estado músculo-nutricional, edad cronológica concordante con edad aparente, con vestimenta apropiada para la situación en la que se encuentra, no desprende malos olores, presenta fascie compuesta. Paciente con venoclisis en dorso de mano izquierda, paciente con envergadura de 1.58 cm se utilizo un metro para realizar la prueba, paciente normolineo

SIGNOS VITALES Presión Arterial: 120/80 mmHg Pulso Radial Derecho: 67 lat/min Pulso Radial Izquierdo: 67 lat/min Frecuencia Cardiaca: 86 lat/min Frecuencia Respiratoria: 18/min Temperatura: 36.4°C Talla: 1.60 cm Peso: 58 kg

AYUDAS DIAGNOSTICAS Creatinina: 4.62 mg/ dl Nitrogeno ureico: 30.7 mg/dl Sodio serico: 140 mmol/l Potasio serico: 4.48 mmol/l Cloro serico: 10.4 mmol/l Glicemia basal: 91 mg/dl Magnesio serico: 1.9 mg/dl Plaquetas: 321 mmol/l Tiempo de protrombina: 9.4 segundos

Urocultivo: Tipo de muestra: orinaCelulas epiteliales: escasasBacterias : ++Leucocitos: incontablesHematíes: 10-12x campoUrocultivo negativo a las 48 horas de incubación

Coloración de gran y antibiograma: Coco bacilos gran (-) ++PMN aumentadosGermen aislado: Pseudomona Aeureginosa en

abundante crecimiento.Sensibilidad al Imipenem, Meropenem

TAC Abdominal con reconstrucción tridimensional (UROTAC) Alteración de la densidad de la grasa perirrenal derecha, con

engrosamiento de su fascia de Gerota, y de los tejidos blandos retroperitoneales posteriores en donde se observa un catéter de drenaje percutáneo. Engrosamiento de planos musculares de la pared abdominal porsterolateral derecha con pequeña colección residual de 3cm de diámetro, catéter derivativo por pielocistostomia bilateral; múltiples pequeñas adenopatías retroperitoneales, derrame pleural basal posterior bilateral. Hidronefrosis derecha Riñón derecho atrófico Nefrolitiasis múltiple bilateral de apariencia coraliforme en el lado

izquierdo Presencia de catéteres dobles en topografía ureterales bilaterales Se observa aumento de la grasa perirrenal derecha y capsula

perirrenal (perinefritis derecha)

Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 – edad) × peso (kg)]/(72 × Cr plasma (mg/dl) ) corregida × 0,85 para la mujer

5 Fallo renal ≤ 15 (o diálisis)

Insuficiencia renal, uremia, enfermedad renal terminal

Diálisis si hay clínica urémica Trasplante

Tabla 3. Estadios de enfermedad renal crónica y plan de actuación clínica (KDOQI , 2002, KDIGO, 2005)

Estadio Descripción FG Daño renal Plan de

actuación*

RP Losartan 50mg cada 12hrs acido fólico 1 dosis cada 12hrs sulfato ferroso cada 12 hrs carbamato de calcio 1 dosis diaria. Imipenem 250 mg c/ 12h IV (dosis corregida por

FG) Furosemida 5 mg c/24h (dosis corregida por FG) Continuar con Diálisis Solicitar transplate renal Control en 1 mes

GRACIAS