Caso clnico: conductas disruptivas y agresivas en nia de 5 aos

Toms J. Paciente nia, de 5 aos de edad, que acude a consulta remitida por la psicloga escolar, por presentar conductas disruptivas y agresivas en el rea familiar principalmente. El cuadro se inicia en verano de 1999, agravndose paulatinamente. Antecedentes familiares sin inters. Antecedentes personales: diagnosticada de epilepsia por crisis convulsiva nica de tipo tnico-clnica generalizada durante el sueo en Enero de 2000. En el momento de la convulsin estaba en tratamiento con Zitromax por cuadro febril previo. El EEG previo a tratamiento hospitalario presenta repetidas descargas de punta onda frontal de claro predominio izquierdo. Inicialmente inician tratamiento con Tegretol que tiene que ser retirado por alergia dermatolgica. Posteriormente controlada con Depakine. EEG con fecha 11/02/2000 informado como normal, bajo tratamiento farmacolgico. El cuadro conductual se exacerba a partir de Enero coincidiendo con al crisis y el tratamiento. La nia presenta sintomatologa propia de un trastorno de conducta de base ansigena, con conductas disruptivas muy desestructurantes, y que suelen estar desencadenadas por frustraciones mnimas y desobediencia a normas (muerde, escupe, tira del pelo, da patadas, miccin voluntaria, agresividad verbal y fsica). Presenta a su vez comportamientos autolesivos. Hipersensibilidad a los olores, mana hacia determinadas personas. El cuadro se ha generalizado y actualmente afecta de manera extrema al entorno familiar, social y escolar. Muestra actitudes regresivas y de tiranizacin con los padres y allegados, con la finalidad de obtener beneficios secundarios. Se aprecia discrepancia educativa entre los progenitores. A nivel social muestra dificultades de contacto e imposicin de sus deseos a sus iguales. Actualmente no mantiene una amistad estrecha con ningn nio o nia. Son frecuentes a su vez las agresiones por mordedura a los compaeros de clase. El nivel de adquisiciones de aprendizaje siempre ha sido medio-alto, aunque ha descendido paulatinamente a medida que el trastorno de conducta se ha agravado. El estudio psicolgico de Aina con fecha de Junio del 2000, indica que Aina presenta un desarrollo evolutivo acorde a su edad, y un nivel de aptitud general cognitivo medio. Integracin adecuada entre la percepcin visual y la coordinacin motora, capacidad atencional adecuada y expresin oral rica. Como indicadores emocionales se aprecia intolerancia a la frustracin, ansiedad e impulsividad. Se prescribe tratamiento farmacolgico (Dr. Oriol Lafau) con ansiolticos (Tranxilium Peditrico) el da 19/09/2000 evidencindose miccin involuntaria nocturna. Se le retira la medicacin con fecha de 27/09/2000 tras impresin de sus padres de que exacerba su sintomatologa y de acuerdo con el Dr. Oriol Lafau.

Dada la dificultad de abordaje teraputico en esta situacin y tras conversacin con el Dr. Oriol Lafau, se deriva a la nia al Hospital Sant Joan de Deu (Barcelona) (25.10.00) demandando valoracin de su cuadro tanto de su diagnstico de epilepsia como de su trastorno conductual. Existan dudas sobre si padeca epilepsia y, en caso afirmativo si sta estaba bien controlada o, por el contrario, si su conducta obedeca a crisis parciales complejas. La exploracin neurolgica en el Hospital Sant Joan de Deu no detecta modificaciones al EEG tanto con como sin tratamiento antiepilptico. En el estudio de aminocidos se aprecia discreta elevacin de la Glicina y Alanina. Consideran no necesario un tratamiento antiepilptico permanente por lo que se le retira el Depakine y se le prescribe tratamiento con Meleril gotas 30-30 y Noiafren 5 mgs. 1-0-1. Se realiza el alta mdica el 22.11.00. La sintomatologa disminuye ligeramente, aunque persisten las crisis de agitacin y agresividad en algunos momentos. Muestra alta somnolencia e hiperfagia (tanto durante el ingreso como posteriormente). Debido a ello, el Dr. Lafau desciende la medicacin a Meleril gotas 17-17 y Noiafren 5 mgs. 1-1-0. Tras 20 das de retirada definitiva del Depakine, la nia inicia episodios de desconexin breve y cada tras grito. Presenta lo que parece ser claramente crisis comiciales entre 3 y 5 diarias sobretodo por la noche, a pesar de que tambin se dan por la maana y por la tarde. Los padres las definen como muy breves donde la nia inicialmente da un grito, cae y queda retorcida con la mirada ida. Prdida de miccin en ocasiones. Tras las crisis si no hay prdida de orina la nia se muestra desorientada y corre al bao a orinar. Somnolencia posterior. Muestra una alta agitacin psicomotora y prdida de intereses severa (no le ilusiona la navidad, los reyes...) junto a las crisis diarias. Remito a la nia al Hospital Materno-Infantil de la Vall dHebrn, dado que mi formacin la hice all y me echan una mano los adjuntos de paidopsiquiatra, donde la atiende la Dra. Teixid y la ingresa, argumentando la presencia de patologa neurolgica. Se inicia el estudio y se constata un foco frontal que provoca las crisis comiciales. Se la vuelve a medicar para las crisis. La exploracin no puede ser finalizada dado que los padres piden el alta voluntaria porque no haba una habitacin individual para la nia y era difcil contenerla presencia de insatisfaccin y peregrinaje continuado de los padres buscando una respuesta, pero a su vez poniendo limitaciones inconscientes para saber realmente que es lo que sucede con la nia-. La nia desde estonces muestra una evolucin de la clnica lenta, la severidad de los sntomas es menor, pero presente todava, parece desconectar en muchos momentos, muestra conductas prepsicticas, la situacin familiar es totalmente desestructurada (padre baja por depresin, madre ansiosa, hermanos muy celosos y en cierta manera relegados de atencin por la problemtica de la hermana...). Presenta retraso en los aprendizajes y recibe apoyo extraescolar por ello. Debido a que el cuadro muestra alta gravedad y limita de forma severa la adaptacin de la nia y de la familia, agradecera valoracin del cuadro tanto en su diagnstico de epilepsia como de su trastorno conductual, dado que:

1. La nia no ha sido diagnosticada ni controlada de manera fiable hasta la actualidad. Rogara la valoracin de sus crisis comiciales y si su conducta (ello me crea verdaderas dudas) obedece a ellas, o a otro patrn.

En muchos casos los cuadros comiciales pasan bastante tiempo antes de ser diagnosticados como tales, sobre todo en lo que se denominaba como pequeo mal y que, paradjicamente, son los ms severos en cuanto a evolucin, control de las crisis y pronstico clnico. En muchas ocasiones es el comportamiento disruptivo el que nos pone en evidencia, junto con alteraciones psicomotoras mnimas o equivalentes psicomotores o pequeas crisis de ausencia que pueden pasar desapercibidas. Las secuelas neurolgicas y cognitivas son muy importantes. De hecho el diagnstico diferencial, sobre todo en pocas tempranas, suele ser muy difcil, encuadrndose en lo que se denomina como cuadros psico-orgnicos. 2. Es posible que las crisis comiciales sea secundarias a otro cuadro patolgico y no

la causa de su problema? Es importante lo dicho con anterioridad. No se debe olvidar que tanto zonas frontales y pre-frontales se encuentran inmersas en la urdimbre afectiva que describiera, de forma magistral, Rof Carballo; que zonas temporales y parietales son reas de lenguaje, audicin y asociacin e integracin de mensajes, con lo que su relacin con integracin-respuesta (comportamiento) es evidente; que planos profundos y ncleos basales, tienen que ver con aspectos de neurosecrecin dopaminrgica, clave p.e. en TDAH, psicosis, comportamiento..... La dificultad se encuentra en causa-efecto, al final para el clnico le da igual, dada la situacin clnica y de disconford 3. Orientacin sobre el origen y tratamiento farmacolgico para su trastorno

conductual, dada que en momento actual es difcil efectuar tratamiento psicoteraputico efectivo, y tanto el ambiente familiar, social y escolar se encuentran profundamente alterados, lo que a su vez, refuerza su sintomatologa.

Creo que la Dra. Teixidor es una persona muy pertinente y con gran experiencia para abordar estos casos. El objetivo fundamental consistira en controlar la clnica comicialoide: Carbamazepina o cido valprico podran ayudar a los componentes comiciales y a los comportamentales. Adems estara la orientacin y apoyo (tipo counceling) a la familia.

4. Qu tipo de tratamiento psicoteraputico puede resultar ms efectivo en este

caso?

Creo que tipo counceling y apoyo directivo a familia y de juego con lmites a la nia podra ser de gran ayuda. Otra psicoterapia en este tipo de cuadros psico-orgnicos no es de gran utilidad prctica. Tener una referencia relacional y de contencin es suficiente, por ello lo cognitivo y relacional suele ser bastante eficaz.

Gracias por anticipado, atentamente

Un abrazo. Es muy vlido para colgarlo, si lo adecuas al debate y me lo vuelves a remitir. Gracias.