caso clÍnico - catedra...

66CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

CRÓNICA Y DISNEAPROGRESIVA

Dr. Esteban López de Sa y Areses

Dra. María del Carmen Monedero Martín

CASO CLÍNICO 8CASO CLÍNICO 8

Casos clínicos ficticios

CASO CLÍNICO - Cardiopatía isquémica crónica y disnea progresiva

MOTIVO DE CONSULTA

• Mujer de 73 años de acude a Urgencias por disnea progresiva de dos semanas de evolución, hasta en reposo los tres últimos días.

• Se acompaña de ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna (DPN).

• Refiere sensación de palpitaciones en las últimas semanas.

• No refiere dolor torácico ni síncope. No presenta clínica infecciosa asociada.

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personales

• FRCV: HTA, DM2, DL

• Historia cardiológica: cardiopatía isquémica crónica desde 1990 (no informes).

Último ETT, en 2013, con aneurisma anteroseptal apical. FEVI: 52%. No tiene valvulopatías.

• Otros AP: hiperuricemia y apendicectomía

• Tratamiento habitual: AAS 100 mg, alopurinol 100 mg/24h, metfornima 850 mg/8h, repagli-nida 0,5 mg /8h, atorvastatina/ezetimibe 20/10 mg cada 24h, losartán 100 mg.

• SB: IABVD. Clase funcional NYHA I. CCS 0


EXPLORACIONES Y PRUEBAS

Exploración física

• TA: 85/56 FC 110 lpm. Afebril. Sat O2 basal: 89%. Taquipneíca.

• CyC: carótidas arrítmicas y simétricas. PVY aumentada.

• AC: arrítmica, taquicárdica, sin soplos audibles.

• AP: MVC con crepitantes bibasales.

• Abdomen: hepatomegalia dolorosa de 2 traveses de dedo. No se observa ascitis ni signos de irritación peritoneal.

• MMII: mínimo edema bimaleolar con fóvea +1. No se evidencian signos de TVP. Pulsos presen-tes y simétricos.


ECG

Analítica

• Hemograma. hemoglobina 12,9 g/dL, hematocrito 39,1%, leucocitos: 15,73 x 10e3/μL, pla-quetas 234 x 10e3/μL

• Coagulación. INR: 2,1, fibrinógeno 363 mg/dL

• Bioquímica. sodio: 135 mEg/L, potasio: 4,5 mEg/L, urea: 63 mg/dL, creatinina: 1,53 mg/dL, glucosa: 167 mg/dL, GOT: 5450 mmol/L, GPT: 3337 mmol/L, F alcalina: 53, GGT 110 mmol/L, bilirrubina: 1,77 mg/dL. PCR: 22,4. NT proBNP: 11565, troponina I pic:o 0,08

Radiografía de tórax

DIAGNÓSTICO

- Shock Cardiogénico.

- Insuficiencia cardiaca congestiva – EAP hipotensivo

- Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida de origen incierto.

- Hepatitis aguda, posiblemente isquémica.

- Coagulopatía

- Insuficiencia renal aguda

• Ingresa en Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos.


ANTE ESTA SITUACIÓN…

• ¿Control de ritmo vs control de frecuencia?

• ¿Fármacos vs CVE?

• ¿Requiere anticoagulación?

EVOLUCIÓN CLÍNICA

• Recibe tratamiento con:

- Ventilación mecánica no invasiva (BIPAP)

- Noradrenalina iv a dosis baja (5 ml/h).

- Furosemida iv.

- Digoxina iv.

- Perfusión de amiodarona iv.

• Buena respuesta clínica.

• Buen control de FC.

• Cuando se evidencia mejoría de la coagulopatía, se inicia con enoxaparina ajustada a función renal.


• ¿Qué pruebas complementarias se solicitarían?


ETT

Coronariografía

• TCI: sin lesiones.

• DA: con irregularidades moderadas a nivel proximal. Se realiza guía de presión con FFR 0,82 (no significativa).

• CX: con lesión obstructiva muy severa (90%) en OM proximal, a nivel de bifurcación de CX propia.

• CD: sistema dominante. Irregularidades no obstructivas a nivel proximal. Lesión obstruc-tiva severa a nivel del segmento de la cruz.

Intervencionismo

• CX: tras posicionar guía en CX propia y en OM, se predilata con balón el ostium de esta últi-ma. Se implanta seguidamente stent farmacoactivo de 2,75x18 mm a nivel de OM proximal.

• CD: implante directo de stent farmacoactivo a nivel de la cruz de 2,5x15mm


• ¿Qué pauta antitrombótica se decidiría?

• ¿Por cuánto tiempo se mantendría la doble antiagregación?

Ver Vídeo Ver Vídeo

http://catedratrombosis.com/wp-content/uploads/2017/03/CC08-VIDEO-01.mp4

http://catedratrombosis.com/wp-content/uploads/2017/03/CC08-VIDEO-02.mp4


• Dado que la paciente presenta un CHA2DS2VASc score de 6 (ICC, HTA, DM2, vasculopatía coro-naria, edad >65 años, mujer) (Tabla 1), tiene indicación de anticoagulación oral permanente.

• Al tratarse de ICP programado con implante de stents farmacoactivos, precisará doble te-rapia antiagregante durante mínimo 3-6 meses.

• Al requerir “triple terapia”, los antiagregantes más recomendados son AAS y clopidogrel.

• Posteriormente (tras 3-6 meses), se puede continuar con un único antiagregante (preferi-blemente clopidogrel) hasta completar el año.

Factores de riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolias en la FA no valvularFactores de riesgo “mayores” Factores de riesgo “no mayores clínicamente relevantes”Accidente cerebrovascular previo, AIT o embolia sistémica; edad ≥ 75 años

Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda moderada a grave (FEVI ≤ 40%); hipertensión, diabetes mellitus, sexo femenino, edad 65-74 años, en-fermedad vasculara

Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuación, con el acrónimo CHA2DS2-VASc(Nota: la máxima puntuación es 9, ya que la edad puede contribuir con 0,1)Factor de riesgo PuntuaciónInsuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1Hipertensión 1 Edad ≥ 75 años 2Diabetes mellitus 1Accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia 2Enfermedad vasculara 1Edad 65-74 años 1Categoría de sexo (es decir, sexo femenino) 1Puntuación máxima 9

TABLA 1. PUNTUACIÓN CHA2DS2-VASC Y TASA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (documentada por ecocardiografía, ventriculografía isotópica, cateterización cardiaca, imagen cardiaca por resonancia magnética, etc.).a Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica. Las tasas actuales de accidente cerebrovascular en las cohortes contemporáneas pueden variar respecto a estos cálculos.

Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular Rev Esp Cardiol. 2010;63:1483.e1-e83

CONSIDERACIONES PREVIAS


TRATAMIENTO

• Se administra carga de clopidogrel con 300 mg y AAS 450 mg iv, al finalizar el procedimiento.

• Unas horas después avisan por malestar general.

• Presenta dolor abdominal intenso.

• A la EF se evidencia:

- Signos de mala perfusión periférica: TA 80/50mmHg, palidez, sudoración…

- “Abdomen en tabla”, con gran defensa abdominal.

• Se avisa a Radiología para que realice TC urgente.

TAC abdomino-pélvico: hematoma retroperitoneal en psoas iliaco con sangrado activo que parece depender de arteria circunfleja iliaca profunda izquierda. Infiltración hemática del re-troperitoneo izquierdo.


• Se comenta el caso con Cirugía vascular y con Radiología intervencionista.

• Se decide embolización de arteria iliaca externa mediante coils y pegamento.


• ¿Qué pauta antitrombótica decidiría?

- Anemización importante

- Inestabilidad hemodinámica: volumen, inotrópicos, transfusión hematíes (x6)

- Sangrado activo en TC abdomino-pélvico

CONSULTA CON CIRUGÍA VASCULAR Y RADIOLOGÍA


• Al tratarse de una hemorragia grave, que requirió transfusión de 6 concentrados de he-matíes hasta su estabilidad clínica, se decidió suspender anticoagulación.

• No se administró protamina al haber comenzado los síntomas de forma tardía (la vida media de heparina sódica es 30-60 min).

• Dado que se realizó tratamiento percutáneo de la complicación y el implante de los stents había sido muy reciente, se mantuvo doble terapia antiagregante

• Evolución de la paciente: muy satisfactoria.

• Estabilidad hemodinámica. Se retiran inotrópicos.

• Control del dolor.

• Analítica seriada: mantiene hemoglobina estable en torno a 10 mg/dL.

• Inicia deambulación.


• ¿Qué hacemos con el tratamiento antitrombótico?

EVOLUCIÓN



• ¿Qué hacer con la “triple terapia”?

Estudio WOEST

What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagula-tion and coronary StenTing (clinicaltrials.gov NCT00769938) (Figura 1)

• 573 pacientes.

• Indicación de anticoagulación durante al menos 1 años + realización de ICP

• 2 grupos de tratamiento:

- AVK + clopidogrel 75 mg: 1 mes si BMS o 1 año si DES

- AVK + AAS 100 mg + clopidogrel 75 mg: 1 mes si BMS o 1 año si DES

• Seguimiento 1 año

Cum

ulat

ive

inci

denc

e of

ble

edin

g

Triple therapy groupDouble therapy group

50 % -

40 % -

30 % -

20 % -

10 % -

0 % -

p<0,001

HR=0,36 95%CI[0,26-0,50]

44,9%

19,5%

I0

I30

I60

I90

I120

I180

I270

I365

Days

nº at risk: 284 210 194 186 181 173 159 140279 253 244 241 241 236 226 208

FIGURA 1ESTUDIO WOEST

Primary Endpoint: Total number of TIMI bleeding events

CONSIDERACIONES PREVIAS


Cum

ulat

ive

inci

denc

e


20 % -

15 % -

10 % -

5 % -

0 % -

p=0.025

HR=0,60 95%CI[0,38-0,94]

17,7%

11,3%

I0

I30

I60

I90

I120

I180

I270

I365

Daysnº at risk: 284 272 270 266 261 252 242 223

279 276 273 270 266 263 258 234

Secondary Endpoint (Death, MI,TVR, Stroke, ST)

All-Cause Mortality

Cum

ulat

ive

inci

denc

e


7,5 % -

5 % -

2,5 % -

0 % -

HR=0,39 95%CI[0,16-0,93]

p=0,027

6,4%

2,6%

I0

I30

I60

I90

I120

I180

I270

I365

Days

nº at risk: 284 281 280 280 279 277 270 252279 278 276 276 276 275 274 256

Eur Heart J. 2014;35(45):3155-79


• Se inició anticoagulación oral con acenocumarol.

• Al alta, se mantuvo únicamente clopidogrel como antiagregante plaquetario.

Acudió a revisión cardiológica al mes: continúa estable y asintomática.

Non-valvular atrial fibrilation

STEP 1 - Stroke risk

STEP 2 - Bleeding risk

STEP 3 - Clinical setting

STEP 4 - Antithrombotic therapy

High(e.g. HAS-BLED ≥3)

Low to intermediate(e.g. HAS-BLED =0-2)

High(e.g. HAS-BLED ≥3)

Stable CAD ACS Stable CAD ACS Stable CAD ACS Stable CAD ACS

If PCI is performed

If PCI is performed

If PCI is performed

If PCI is performed

C

Triple or dual therapy*

or DAPT

Dual therapy**

Dual therapy**

O

O A

A

C

A or CO

A C

A C

0 -

Lifelong -

6 months -

4 weeks -

12 months -

O A C

Triple therapy

A or CO

Dual therapy

or DAPT

O C

CA


O A C

A or CO


O A C O A C

Triple therapy

Dual therapy**

A or CO


O A C


O A C

Dual therapy**

A or CO


O A C

Dual therapy**

OMonotherapy** O Monotherapy** O

Time from PCI/ACSOral anticoagulation Aspirin 75-100 mg daily Clopidogrel 75 mg daily

Low to intermediate(e.g. HAS-BLED =2)

CHA2DS2-VASc = 1 CHA2DS2-VASc ≥ 2

Dual therapy**

or DAPT

A or CO

Choice of antithrombotic therapy, including combination strategies of oral anticoagulation (O), aspirin (A) and/or clopidogrel (C). For Step 4, background colour and gradients reflect the intensity of antithrombotic therapy (i.e. dark background colour = high intensity; light bac-kground colour = low intensity). Solid boxes represent recommended drugs. Dashed boxes represent optional drugs depending on clinical judgement. New generation drug-eluting stent is generally preferable over bare-metal stent, particularly in patients at low bleeding risk (HAS-BLED 0–2). When vitamin K antagonists are used as part of triple therapy, international normalized ratio should be targeted at 2.0–2.5 and the time in the therapeutic range should be >70%. *Dual therapy with oral anticoagulation and clopidogrel may be considered in selected patients. **Aspirin as an alternative to clopidogrel may be considered in patients on dual therapy (i.e. oral anticoagulation plus single antiplatelet). ***Dual therapy with oral anticoagulation and an antiplatelet agent (aspirin or clopidogrel) may be considered in pa-tients at very high risk of coronary events. ACS, acute coronary syndromes; CAD, coronary artery disease; DAPT, dual antiplatelet therapy; PCI, percutaneous coronary intervention

Eur Heart J. 2014;35(45):3155-79

Teniendo en cuenta el Documento de Consenso para la actuación ante fibrilación auricular no valvular de la Sociedad Europea de Cardiología, la EHRA , la Asociación Europea de ciru-gía percutánea cardiovascular intervencionista ( EAPCI ) y la Asociación Europea de Cuidados cardíacos agudos ( ACCA ) avalados por la HRS y la APHRS:

TRATAMIENTO

caso clÍnico - catedra...

Documents