PRACTICA N1: INTOXICACIN POR PARACETAMOL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURAESCUELA DE MEDICINA HUMANArea Clnico QuirrgicaTOXICOLOGA

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la EducacinFACULTAD DE MEDICINA HUMANAUNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

PRACTICA N1: CASO CLNICO C CURSO:TOXICOLOGADOCENTES:Dr. Manuel MontaezDr. Littner Franco PalaciosCICLO:VIIINTEGRANTES: 1. Morin Burneo, Valeria2. Naquiche Jimenez, Iris Magdalena3. Nieves Bayona, Jose Deyvis4. Otero Anton, Ivette5. Palacios aupa, Raquel Graciela6. Palacios Panta, Darwin David7. Peche Juarez, Osmar Alfredo8. Pisconte Ato, Carla Esther9. Querevalu Saavedra, Paul Miqueas10. Quezada Osoria, Marita Lucia11. Robledo Ocampos, Percy Paul12. Robledo Rabanal, Alina13. Romero Guzman, Jean Eulogio

Piura, Abril del 2015INDICERESUMEN1. INTRODUCCIN2. OBJETIVOS3. MARCO TERICO3.1. Definicin 3.2. Farmacocintica3.3. Interacciones medicamentosas del paracetamol3.3.1. Paracetamol y alcohol3.3.2. Paracetamol y fenobarbital3.3.3. Paracetamol con sertralina 3.3.4. Paracetamol y litio3.4. Fisiopatologa de la intoxicacin3.5. Manifestaciones clnicas3.6. Diagnstico 3.7. Manejo del paciente intoxicado y tratamiento3.7.1. Evaluacin del riesgo de la toxicidad por paracetamol3.7.2. Algoritmo de deteccin3.7.3. Abordaje del paciente intoxicado 3.7.4. Tratamiento3.7.4.1. Procedimiento para la administracin de carbn activado previo lavado gstrico 4. RESOLUCIN DE CASO CLINICO5. REFERENCIAS

RESUMENCon el aumento del uso del paracetamol (acetaminofen) como analgsico y antipirtico y su fcil disponibilidad se ha observado un aumento creciente de los casos de sobredosis con fines de autolisis. Aunque libre de toxicidad cuando es ingerido en dosis terapeticas, puede determinar toxicidad heptica a dosis mayores de 140 mg/kg para los nios y 7,5 gr para el adulto. El mejor ndice pronstico es la vida media de eliminacin de la droga ya que si sta es mayor de 4 horas se puede anticipar toxicidad heptica severa. El uso de N-acetilcistena (Mucomyst) como antdoto puede disminuir la toxicidad heptica y an la mortalidad si es adminsitrado dentro de las primeras 24 horas despus de la ingestin del paracetamol. En el presente trabajo se presenta una revisin de la toxicidad clnica y el tratamiento de la intoxicacin por paracetamol(AU)

1. INTRODUCCIN

Las intoxicaciones son una causa importante, por la cual se acude a un centro mdico. Estas intoxicaciones accidentales o voluntarias debidas al consumo de frmacos son las ms frecuentes, siendo los nios el grupo etario ms afectado.Del universo de frmacos que estn disponibles en el mercado y que son accesibles sin previa descripcin medica e incluso muy frecuentes en la automedicacin tenemos al paracetamol. El paracetamol es uno de los frmacos ms consumidos por la poblacin. A dosis farmacolgicas es razonablemente seguro, pero en intoxicaciones (generalmente en adultos con intencionalidad suicida y, en menor medida, como sobredosificacin involuntaria) es potencialmente muy grave, especialmente en individuos de alto riesgo, que desarrollan una hepatitis txica aguda con insuficiencia hepatocelular grave, que puede conducir a la muerte. A pesar de todo, el pronstico ha cambiado radicalmente en los ltimos aos al disponer de un antdoto especfico (N-acetil-cistena).En este trabajo se presenta el desarrollo de un caso clnico de intoxicacin por paracetamol en un paciente que adems consume frmacos para sus problemas psiquitricos.

2. OBJETIVOS Identificar al paciente intoxicado. Identificar el toxindrome con las manifestaciones clnicas. Aplicar las tcnicas adecuadas de descontaminacin.3. MARCO TERICO3.1. Definicin Intoxicacin por paracetamol: Reaccin txica tras la ingesta de dosis excesivas de paracetamol. La dosis teraputica de paracetamol es 10-15 mg/kg; una dosis superior puede producir lesin heptica por riesgo de toxicidad. Se estipula toxicidad severa cuando la ingesta supera los 20 gramos y mayor a 25g puede causar la muerte. Se debe valorar y monitorizar la funcin heptica y renal, el estado cido-base y el medio interno, y el trazado electrocardiogrfico.El paracetamol (acetaminofn) se considera un analgsico eficaz y seguro. Sin embargo, desde la primera descripcin de hepatotoxicidad en 1966, se ha tenido en consideracin su patogenia y tratamiento. Actualmente el paracetamol es una causa considerable de mortalidad por intoxicacin en muchos pases. Su pronstico depende de su reconocimiento oportuno y del inicio de las medidas teraputicas especficas en forma temprana. (1)3.2. FarmacocinticaDosis teraputicas: Nios: 10-15 mg/Kg, Adultos: 250 a 1000 mg. Dosis mximas: Nios 80 mg/Kg, Adultos: 4 g.Dosis txica mnima: Nios: 150 mg/Kg, Adultos: 10 g.El paracetamol se absorbe rpidamente alcanzando concentraciones mximas en plasma a las 2 horas de ingerido. Concentracin plasmtica teraputica: 10 a 20 ug/mL.Vida media: 2-4 horas. (1)3.3. Interacciones medicamentosas del paracetamol3.3.1. Paracetamol y alcoholLos pacientes alcohlicos, tienen un riesgo mayor de una hepatotoxicidad por el paracetamol debido a que la conjugacin del frmaco puede ser reducida. La deplecin de las reservas de glutatin heptico limita la capacidad del hgado para conjugar el paracetamol, predisponiendo al paciente para nuevas lesiones hepticas. 3.3.2. Paracetamol y fenobarbitalLos barbitricos son potentes inductores enzimticos, por lo que pueden potenciar el metabolismo heptico del paracetamol. Por otro lado, en caso de sobredosis con paracetamol, la induccin enzimtica producida por los barbitricos podra incrementar la tasa de transformacin del paracetamol en metabolitos txicos, con posible acmulo de estos ltimos.3.3.3. Paracetamol con sertralina NO HAY INTERACCION MEDICAMENTOSA3.3.4. Paracetamol y litioSe sabe que los antiinflamatorios no esteroideos pueden interferir con la farmacocintica del litio al reducir su aclaramiento renal, lo que puede elevar el nivel de litio en sangre y producir efectos txicos.3.4. Fisiopatologa de la intoxicacinLas drogas que inducen injuria heptica presentan distintos mecanismos y patrones de lesin. As, el dao puede ser consecuencia de reacciones idiosincrticas, alrgicas, autoinmunes o dependientes de dosis. Por otro lado los patrones de lesin pueden diferir entre necrosis hepatocelular, colestasis, fibrosis y esteatosis, entre otras. El acetaminofn presenta efectos txicos dependientes de la dosis, causando necrosis de los hepatocitos predominantemente en la regin centrolobulillar, correspondiente a la zona 3 del acino heptico de Rappapport. Las bases de la toxicidad por paracetamol estn bien estudiadas. Al ingerir dosis grandes de la droga el citocromo P450 (CYP2E1, CYP1A2 y CYP3A) genera cantidades de NAPQI capaces de agotar las reservas hepticas de glutation. Este metabolito ejerce su toxicidad al unirse de forma covalente a macromolculas y produciendo radicales libres, desarrollando necrosis heptica en tan slo 12 horas. En mucha menor medida, el mismo proceso puede ocurrir en el rin y contribuir a la nefrotoxicidad. La toxicidad es mayor cuando se asocian inductores del citocromo P450 (etanol CYP2E y CYP3A; fenobarbital CYP2B y CYP3A, carbamacepina, fenitona, rifampicina, zidovudina) o aquellos que compiten en la conjugacin (dicumarol, morfina, prednisona, salicilatos, estrgenos) incrementando la formacin del metabolito txico. El consumo crnico de etanol, que tambin provoca lesin centrolobulillar, altera el metabolismo del paracetamol por dos mecanismos. Por un lado, agota las reservas de glutation per se, disminuyendo la capacidad de detoxificacin del NAPQI. Adems, como inductor del citocromo P450 (CYP2E1 Y CYP1A2) incrementa la transcripcin de este grupo enzimtico, aumentando la proporcin de la droga que es convertida en NAPQI. Otro factor que predispone a la toxicidad por acetaminofn es el ayuno prolongado, situacin frecuente en los alcohlicos crnicos, cuya fisiopatologa se postula como multifactorial. Adems el paracetamol tambin es peroxidado por la mieloperoxidasa y la COX-1, produciendo tambin metabolitos hepatotxicos y provocando dao heptico en pacientes con insuficiencia renal crnica y asma, en particular por la supuesta seguridad del paracetamol en estas enfermedades.

3.5. Manifestaciones clnicasSi bien las manifestaciones tempranas de toxicidad son leves e inespecficas y no predicen la gravedad de la hepatotoxicidad, son importantes de reconocer tempranamente.Etapa I (primeras 24h): Puede haber nuseas, vmitos, letargia, aunque puede ser completamente asintomtico.Etapa II (24 a 72 h): comienza las evidencias de hepatotoxicidad en los exmenes de laboratorio, al mismo tiempo que los sntomas iniciales pueden cambiar por dolor en hipocondrio derecho, con hepatomegalia. Puede aparecer concomitantemente oliguria y pancreatitis.Etapa III (72 a 967 h): Se llega al mximo de elevacin de transaminasas, llegando en ocasiones a exceder de 10,000 IU/mL. Clnicamente puede haber ictericia, encefalopata y coagulopata. El 25 a 50% de los afectados presenta concomitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.Etapa IV (4 das a 2 semanas): los pacientes que sobreviven la etapa anterior entran a una etapa de recuperacin cuya duracin depende de la gravedad del compromiso inicial. (1) (2)3.6. Diagnstico Se debe sospechar hepatotoxicidad por paracetamol cuando un paciente con factores de riesgo (alcoholismo, ayuno, uso de inductores de citocromo P450) ha tomado ms de 4 gramos en un periodo de 24 horas. (1)Ante un paciente intoxicado es fundamental el interrogatorio para determinar cul o cules fueron las sustancias.En el caso particular del acetaminofn se debe interrogar adems sobre el consumo de alcohol, el consumo crnico, el ayuno prolongado, frmacos inductores del citocromo y otros analgsicos.Debe hacerse el diagnstico diferencial con otras causas de injuria heptica como las hepatitis virales, la alcohlica, el hgado de shock, sndrome de Reye y otros hepatotxicos (Amanita phalloides, hidrocarburos) Durante el estado 1 es muy importante determinar la cantidad ingerida y el tiempo desde la ingesta. La obtencin de niveles sricos de paracetamol dentro de las primeras 4-24 horas permite estadificar la severidad de la intoxicacin sobre la base del nomograma de Rumack-Matthews, que es un parmetro para la indicacin de N-acetil cistena (NAC). Existe una relacin directa entre la concentracin plasmtica de acetaminofn y el desarrollo de hepatotoxicidad.3.7. Manejo del paciente intoxicado y tratamiento3.7.1. Evaluacin del riesgo de la toxicidad por paracetamolUso de las concentraciones plasmticas de paracetamol, ya que esta medida es esencial para la identificacin de la sobredosis, del riesgo de hepatotoxicidad y de la necesidad de iniciar terapia antidtica. El diagrama de Rmack-Matthew:El riesgo de hepatotoxicidad se evala, habitualmente, mediante el clsico nomograma de Rmack-Matthew cuya aplicacin requiere conocer la concentracin plasmtica del frmaco y el tiempo transcurrido desde la ingesta (entre 4 y 24 h postingesta), y slo es aplicable para ingestas en dosis nicas. Esta lnea empieza a las 4 h postingesta (para asegurarse de estar en fase de eliminacin) con un valor de corte del frmaco de 200 g/ml y acaba a las 24 h postingesta con un valor de 6 g/ml. Los mismos autores, publicaron posteriormente modificaciones a su nomograma, y crearon una lnea de seguridad al 25% de la primaria, es decir, a 150 g/ml a las 4 h. En presencia de factores de riesgo, algunos autores proponen bajar la lnea de divisin hasta los 100 g/ml a las 4 h. (2) En pacientes alcohlicos puede existir riesgo con concentraciones menores de paracetamol, con concentraciones plasmticas superiores a 200 mg/L. En este tipo de enfermo el nomograma bajar hasta 100 mg/L a las 4 horas y 15 mg/L a las 15 horas. (3).

3.7.2. Algoritmo de deteccin

En consecuencia con lo expuesto, se propone completar los algoritmos clsicos de uso clnico rutinario con tiempo desde la ingesta conocido (fig. 3) con la estimacin de la semivida de eliminacin, valoracin de las muestras tanto de sangre como de orina obtenidas en los tiempos < 4 h pero > 2 h, y en los casos de posible intoxicacin con intervalo desconocido, valorar la determinacin cualitativa en orina como prueba de cribado. (fig. 4). (2)

Investigaciones iniciales recomendados segn la hora de ingestin de paracetamol a tratamiento con NAC

TESTTiempo despus de la ingestin de paracetamol

24 hours

Paracetamol sricoA las 4 horas o comopronto despus de esocomo sea posible

En la presentacin

En la presentacin

Transaminasas (TGO/TGP)No indicadoEn la presentacin y al final de 20 horas de infusin NACEn la presentacin

INR/ tiempo de protrombinaNo indicadoNo indicadoEn la presentacion

Creatinina y reaNo indicadoNo indicadoEn la presentacin

GlucosaNo indicadoNo indicadoEn la presentacin

Gases de sangre arterialNo indicadoNo indicadoEn la presentacin

Adaptado de Daly FSS, Fountain JS, Murray L et al. Medical Journal of Australia 2008; 188:296-301.- Si se conoce el momento de la ingestin, un nivel de paracetamol es cronometrado tomada en 4 horas o ms para establecer el riesgo de hepatotoxicidad y la necesidad de tratamiento- Si NAC se inicie dentro de 8 horas de un solo aguda ingestin, el primer nivel de paracetamol en suero es el nico investigacin necesaria- Los niveles de paracetamol en suero a las 4 horas y otra vez 8 horas despus de la ingestin puede ser til despus de la ingestin de preparaciones de paracetamol de liberacin prolongada transaminasas hepticas.- Si NAC se inicia despus de 8 horas, la lnea de base y de serieTambin se tienen los niveles de transaminasas hepticas para detectar y supervisar la lesin heptica. La magnitud de la elevacin de ALT o AST no es, sin embargo, vinculado al resultado- estudios de coagulacin: Elevacin de la INR es un importante marcador de heptica lesin- El recuento de plaquetas, la funcin renal y el estado cido-base: til para evaluar y monitorear el estado clnico y el pronstico de hepatotoxicidad establecida.

3.7.3. Abordaje del paciente intoxicado (4)El manejo inicial de un paciente intoxicado siempre se inicia con el sistema convencin ABCD. A. VIA AEREA. Posicionar al paciente y permeabilizar la va area. Se debe succionar y limpiar la va area de secreciones o elementos que la obstruyanB. RESPIRACION. Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, medir la frecuencia y profundidad respiracin y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiracin artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxigenacin. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresin del estmulo respiratorio central o puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; adems se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. C. CIRCULACION. Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo dbil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiogrfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, as como evaluar si presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especfico de acuerdo con los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo, iniciar administracin de lquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanlisis en caso de sospecha de txicos que tengan esta va de eliminacin. En pacientes hipotensos, con alteracin de la conciencia y en quienes se necesite manejo estricto de lquidos se requiere colocar sonda vesical.D. ALTERACION DEL ESTADO MENTAL. La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientacin hacia el agente txico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso de trauma solicitar TAC cerebral.3.7.4. TratamientoSe basa en dos conceptos: descontaminacin gastrointestinal con carbn activado y el uso de N-acetilcistena (NAC). Descontaminacin gastrointestinal: El uso de carbn activado est indicado en todos los pacientes que se presentan en las primeras 4 horas de la ingestin y despus si hay uso de preparados de liberacin prolongada o ingesta simultnea de drogas que retarden el vaciamiento gstrico. El carbn activado absorbe el paracetamol, disminuyendo su absorcin en un 90%. Se debe administrar en una dosis nica de 1g/Kg. El carbn activado puede unirse al NAC cuando se administra conjuntamente, pero su absorcin es mayor que la requerida para revertir la toxicidad por paracetamol, por lo que no se recomienda aumentar la dosis de NAC. (1)En la intoxicacin accidental en edad peditrica, dado que con frecuencia el nio es llevado a urgencias con premura (a menudo antes de 1 h), puede evaluarse la administracin de emticos (jarabe de ipecacuana). (2)

Se siguen los siguientes pasos: (3) Iniciar el A B C de la reanimacin inicial. Iniciar medidas de descontaminacin con lavado gstrico segn algunos estudios, un descenso medio del 39 % de la concentracin de paracetamol en plasma. Colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico. Posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica, con solucin de bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos no menor de 5 L en el adulto hasta que el lquido salga claro y sin olor a txico. En los nios la cantidad de lquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigacin la cantidad de 200 a 300 ml en el adulto y 15 ml/kg en el nio.

El uso de carbn activado, reduce una media de 52 % la curva de concentracin de paracetamol, siempre que se administre dentro de la primera hora post-ingesta. Si el paciente est consciente administrar carbn activado a las siguientes dosis: Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. /sulfato de sodio Adultos y mayores de 12 aos: 20 a 30 g. de peso disuelto en 200ml de agua (catrtico). Nios: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua. /sulfato de sodio Menores de 12 aos: 250 mg/kg de peso corporal disuelto en 200ml de agua (catrtico). El uso de catrticos como el manitol est indicado en caso de dosis mltiples de carbn activado. Adems de ayudar a la eliminaron del toxico, se sugiere la siguiente dosis. Manitol 3 - 4 ml/kg de peso corporal (catrtico). En nios pueden administrarse 3 ml de Leche de Magnesia por cada 10 kilos de peso (catrtico). La indicacin del carbn activado puede entrar en conflicto con la indicacin de antdoto va oral. Por lo que se prefiere uso de antdoto intravenoso actualmente, por lo que este problema se encuentra solucionado. N-acetilcistena (antdoto): es un precursor de glutatin que previene la toxicidad por paracetamol al limitar la acumulacin de NAPQI. Adems puede unirse directamente a NAPQI como sustituto del glutatin y aumenta la va no txica de sulfatacin del paracetamol. En etapas ms tardas de la intoxicacin, NAC es beneficioso a travs de mecanismos antiinflamatorios y antioxidantes, adems de tener propiedades inotrpicas y vasodilatadoras. La mxima eficacia de la NAC se produce cuando se usa dentro de las primeras 10 horas de la ingesta, reduciendo la hepatotoxicidad de 50 a 5% y la mortalidad global de un 8 a 0%. Sin embargo, el uso ms tardo tambin ha probado ser beneficioso en estos pacientes. (1) Hay presentaciones orales de este antdoto, pero la cantidad de sobres a administrar es tan grande que no hacen recomendable esta va de administracin. El inicio del tratamiento con NAC en perfusin debe ser precoz, idealmente antes de las 12 h de intervalo. Una vez indicado este tratamiento con NAC en perfusin, debe mantenerse al paciente en observacin hasta 48 h despus que sta haya finalizado para hacer controles del funcionalismo heptico. Se han descrito algunos casos de reacciones adversas a la administracin de NAC, aunque falsamente catalogadas como alrgicas, casi siempre relacionadas con la rapidez excesiva en la administracin del primer bolo. En caso de presentarse, se recomienda disminuir la velocidad de perfusin del NAC, y administrar antihistamnicos parenterales, incluso aadiendo corticoides, si fuera necesario. (2)3.7.4.1. Procedimiento para la administracin de carbn activado previo lavado gstrico (5)Los objetivos de la descontaminacin gastrointestinal son: eliminar el txico, favorecer la adsorcin por otras sustancias, reducir la absorcin y facilitar la eliminacin.CARBON ACTIVADO. El carbn activado es un polvo negro insoluble, inodoro e inspido. Est disponible solo o en suspensin con sorbitol. Si se encuentra en forma seca, se mesclan 50 g. en una botella con 500 ml de polietileno y 400 ml de agua destilada, hasta que todo el carbn se humedezca. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTOAntes de realizar el lavado gstrico debe tenerse en cuenta: tiempo desde la ingesta, toxicidad del producto, forma galnica y presentacin y estado clnico del paciente. Valorar el tipo de sonda y el calibre segn edad, sexo y complexin del paciente. El paciente debe estar consciente y si no es as y si el lavado est indicado se procede a intubacin endotraqueal (tubo con manguito) para proteger la va area y evitar aspiraciones. En cualquier caso debe tener las prtesis dentales retiradas.a. Colocacin de la sonda. Posicin de Trendelemburg.

Una vez introducida hasta la seal, colocamos un fonendoscopio en la zona del epigastrio e introducimos 20 ml de aire mediante jeringa de cono ancho que se adapte a la sonda obteniendo la confirmacin de la correcta colocacin de la sonda siempre que escuchemos el paso del aire. Aseguramos la posicin del tubo en estmago, con fijacin nasal. b. Lavado gstrico. c. Administracin del carbn activado. d. Retirada de la sonda.Sonda nasogastrica de Levin. Sonda nasogastrica de faucher

4. RESOLUCIN DEL CASO CLINICOCASO C: Varn 28 aos, antecedente de enfermedad psiquitrica. En la noche haba retornado tarde de una reunin con sus amigos, con aliento etlico. Hoy por la maana es encontrado por su madre en su cama, quejumbroso, refiriendo dolor abdominal y con arcadas. Ella evidencia varios blster vacos de paracetamol, adems de que la medicacin habitual del joven est incompleta (fenobarbital, carbonato de litio, sertralina). Es trado a Emergencia inmediatamente.I.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:Paciente con antecedentes psiquitricos e historia de medicacin antidepresiva (fenobarbital, carbonato de litio y sertralina) que entre 5-8 horas antes del ingreso a emergencia ingiere alcohol etlico adems presenta alta sospecha de intoxicacin con paracetamol en dosis desconocidas.a) Cmo es el estado basal del paciente en el momento que ingresa a emergencia?b) Ofrece la anamnesis informacin necesaria acerca del suceso: Tiempo postingesta, dosis de toxico ingerido, tipos de frmacos consumidos, etc?c) En qu estado se encuentra las funciones hepticas y renales? Existen factores de riesgo hepatotoxico?d) Segn lo anterior: Qu procedimiento es adecuado en este caso: Lavado gstrico, carbn activado, uso de antdoto?II.- GRUPO FARMACOLOGICO: AINE`sIII.- FARMACO: Paracetamol/AcetaminofenIV.- FISIOPATOLOGIA: El acetaminofn, su pico de concentracin plasmtica se presenta despus de 30 a 60 minutos de su administracin por va oral y su vida media es de dos horas. Presenta metabolismo heptico, en el que se conjuga con cido glucurnico (60%), cido sulfrico (35%) o cistena (3%); una pequea proporcin del frmaco presenta N hidroxilacin por el citocromo P450 hasta formar N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI), un metabolito potencialmente txico, que en condiciones normales es detoxificado mediante conjugacin con el glutatin y grupos sulfidrilos.Se ha establecido que la base de la toxicidad por acetaminofn es el consumo de altas dosis, que hace que el citocromo P450 produzca cantidades de NAPQI capaces de agotar las reservas hepticas de glutatin. Esto permite que este metabolito txico se una a macromolculas y genere radicales libres, alterando la homeostasis e iniciando la apoptosis de las clulas del tejido heptico como las del tejido renal, producindose necrosis tisular y disfuncin orgnica. El desarrollo de la necrosis heptica se produce en doce horas.Adems de los efectos a nivel heptico, se presentan otras complicaciones que no se encuentran ampliamente descritas en la literatura, como es el compromiso renal, que puede llevar a falla renal a 1 - 2% de los pacientes con sobredosis de acetaminofn. La fisiopatologa de la toxicidad renal ha sido atribuida a isoenzimas del citocromo P450 presentes principalmente en la corteza renal; tambin se han descrito otros mecanismos, como el papel de la prostaglandin endoperxido sintetasa (PGES), que convierte el acetaminofn en metabolitos txicos, especialmente el NAPQI a nivel de la mdula renal, y el de las enzimas N-deacetilasas, pero no est bien descrito cual es su mecanismo. Aunque el glutatin se ha considerado como un importante elemento de detoxificacin de los metabolitos del acetaminofn, paradjicamente su conjugacin puede estar implicada en la formacin de compuestos nefrotxicos.Factores de RiesgoDentro de los factores de riesgo que aumentan la toxicidad del medicamento se encuentran el consumo de sustancias inductoras del citocromo P450 (carbamazapina, fenitona, zidovudina, rifampicina, fenobarbital etc), el consumo de frmacos que compiten por la conjugacin con el glutatin (morfina, estrgenos, salicilatos, prednisona etc), los mecanismos que causen deplecin de glutatin (malnutricin, HIV, fibrosis qustica) y el consumo crnico de etanol (21 U/semana en hombres y 14 U/semana en mujeres). V.-OBJETIVOSA) EVALUACION ABCDE: Anamnesis detallada Sustancia y cantidad implicada Tiempo y va de exposicin Evolucin Causa y entorno social Antecedentes mrbidosB) DIAGNOSTICOS: 1.- Identificar factores de riesgo de hepatotoxicidad: SI EXISTE: Consumo de alcohol etlico, historia previa de medicacin con Fenobarbital, carbonato de litio, y sertralina.2.- LABORATORIO CLINICO:Teniendo en cuenta que el momento de la ingestin est dentro de las 8 horas se solicitara exmenes diagnsticos de acuerdo a la siguiente tabla:Investigaciones iniciales recomendados segn la hora de ingestin de paracetamol a tratamiento con NAC

TESTTiempo despus de la ingestin de paracetamol

24 hours

Paracetamol sricoA las 4 horas o comopronto despus de esocomo sea posible

En la presentacin

En la presentacin

Transaminasas (TGO/TGP)No indicadoEn la presentacin y al final de 20 horas de infusin NACEn la presentacin

INR/ tiempo de protrombinaNo indicadoNo indicadoEn la presentacion

Creatinina y reaNo indicadoNo indicadoEn la presentacin

GlucosaNo indicadoNo indicadoEn la presentacin

Gases de sangre arterialNo indicadoNo indicadoEn la presentacin

a. Determinar nivel serico de Acetaminofen: Ubicar resultado en Nomograma de Rumack para paciente con riesgo hepatotoxico.

NOTA: El consumo de alcohol etlico y la medicacin previa de Fenobarbital, aceleran la toxicidad heptica por tanto tambien se solicitara:b. Evaluar funcin Hepatica: Bilirubina srica (directa e indirecta), GOT, GamaGTc. Evaluar funcin renal: Creatinina, BUN (Urea nitrogenada en sangre)d. AGA, Electrolitos, glucosa.

VI.- TRATAMIENTOA) REPOSICION DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS:B) USO DEL ABCD DE LA INTOXICACION

Prevenir la absorcin: Lavado GastricoFavorecer la adsorcin: No se administra CARBON ACTIVADO, Ya que su uso es recomendado dentro de las 2 primeras horas post ingesta.Aumentar la eliminacin: CITRATO DE MAGNESIO O SORBITOLAntidoto: N-ACETILCISTEINA

LAVADO GASTRICOColocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico. Posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica, con solucin de bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos no menor de 5 L en el adulto hasta que el lquido salga claro y sin olor a txico.

CATARTICOSe administra citrato de magnesio al 10% (3 a 4 m L/kg) o sorbitol a 70% (1 a 2 mL/kg).

ANTIDOTO:1. Iniciar tratamiento con NAC intravenosa: .Intravenosa: Puede haber reacciones alrgicas a NAC! i. 150 mg/kg. en 250ml de glucosado al 5% a pasar en 1 hora ii. 50 mg/kg. En 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 4 horas iii. 100 mg/kg. En 1000 ml de glucosado al 5% a pasar en 16 horas*** Vigilar la aparicion de signos de reaccin anafilctica.

MONITORIZACIN CONSTANTE

Vigilar las manifestaciones de signos y/o sntomas de insuficiencia heptica aguda, encefalopata grado III-IV, prolongacin del tiempo de protombina, disminucin de factores V y VIII, hipertensin endocraneana o acidosis lctica, ya que deberia trasladarse a la unidad de cuidado intensivo.

Los resultados de los anlisis clnicos y de laboratorio pueden predecir el pronstico de nuestro paciente:Un mal pronstico seria si presenta:King's College Criteria KCC INR > 6,5 (o tiempo de protombina > 1,8 veces del control), Creatinina srica mayor a 3,3 mg/dl, Acidosis metablica importante (pH< 7,3 despus de una adecuada reanimacin con lquidos e independiente del grado de encefalopatia) Encefalopata grado III o ms

5. REFERENCIAS1. Sosa, A. Hepatotoxicidad por paracetamol. Hepatitis.cl. Enfermedades del hgado [revista en Internet] 2013. [Acceso 03 abril 2015]. Disponible en: http://hepatitis.cl/882/hepatotoxicidad-por-paracetamol

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