CASO CLINICO Alumno: Caldas Requejo Fernando Curso: Fisiopatología V CICLO

Paciente de 22 años de edad, sexo femenino; ingresa por presentar dificultad respiratoria, tos productiva y sibilancias, dolor torácico que se irradia a la espalda, cianosis en lechos ungueales. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Negó enfermedades congénitas y propias de la infancia. Refiere padecer asma desde los 2 años de edad. Hospitalizaciones previas en 7 ocasiones (en el transcurso de los 3 últimos años) debido a crisis asmáticas. Negó transfusiones y es alérgica a aromas y detergentes. La paciente se desconoce hipertensa, diabética o con alguna otra enfermedad además de su asma. Diagnostico: crisis asmática.

ASMA

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos. El asma se manifiesta por estrechamiento generalizado de las vías respiratorias que puede sanar de forma espontánea o con tratamiento y clínicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilancias. Es una enfermedad episódica en la que las exacerbaciones agudas se intercalan con periodos asintomáticos. La mayor parte de las crisis son de corta duración, desde unos minutos a horas y después de ellas el paciente se recupera completamente desde el punto de vista clínico. Sin embargo puede haber una fase en la que el paciente sufra todos los días cierto grado de obstrucción de las vías respiratorias En circunstancias infrecuentes los episodios agudos pueden tener un desenlace fatal.

Etiología

El asma bronquial es común en personas jóvenes con una historia clínica de catarros recurrentes, o con antecedentes familiares asmáticos. Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de determinados agentes alérgenos.

Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunológicos se clasifican en:

*Extrínsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hiperreactividad y otras manifestaciones alérgicas (IgE), inducidas por agentes alérgenos como el polen, lana, polvo, etc., o contaminación atmosférica, materias irritantes, variaciones meteorológicas, aspergilosis y otros.

*Intrínsecas o idiopática. Por lo general comienza en mayores de 35 años y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estímulos no inmunológicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psíquicos, estrés, etc.

*Mixtas. Combinación con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrínsecos y extrínsecos.

En aproximadamente 50% de los niños con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposición a alérgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamación asmática por medio de reacciones de hipersensibilidad. Las crisis son súbitas, autolimitadas y breves en duración. Cursan con buen pronóstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por vía inhalada con absorción sistémica minúscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes.

*Causas Ambientales:

-Aire de pobre calidad, producido por contaminación automovilística o niveles elevados de ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un aumento en la morbilidad asmática y se ha sugerido una asociación con la aparición por primera vez de asma en un individuo.

-Humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas, se asocia a un mayor riesgo de prevalencia y morbilidad asmática incluyendo infecciones respiratorias.

-Infecciones virales a una edad temprana (HSV, VSV, CSV), junto con exposición a otros niños en guarderías puede resultar protector en contra del asma, aunque los resultados son controversiales y puede que esta protección aparezca en el contexto de una predisposición genética.

-El uso de antibióticos temprano en la vida puede causar la aparición de asma al modificar la flora microbiana normal de un individuo, predisponiéndolo a una modificación del sistema inmune.

-Las cesáreas tienden a asociarse con el asma con más frecuencia que el parto vaginal, aparentemente por razones similares a los antibióticos.

-Estrés psicológico.

*Causa Genética:Se ha asociado a más de 100 genes con el asma, Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmunitario o modulan los procesos de la inflamación. Sin embargo, a pesar de esta lista de genes y su posible asociación con el asma, los resultados no son del todo consistentes entre las diferentes poblaciones es decir, estos genes no se asocian al asma bajo todas las condiciones, sino que la causa genética del asma es una interacción compleja de diversos factores adicionales.

Signos y síntomas

*Disnea. *Aleteo nasal. *Respiración acortada. *Presencia de espasmos bronquiales. *Tos. *Aumento de la frecuencia respiratoria. *Cianosis. *Sibilancias.

Patogénesis El asma es resultado de un estado persistente de inflamación subaguda de las vías respiratorias. Incluso en pacientes asintomáticos, las vías respiratorias pueden encontrarse edematosas e infiltradas por leucocitos eosinófilos y neutrófilos y linfocitos, con incremento o no del contenido de colágena de la membrana basal epitelial. De manera global existe un incremento generalizado de la celularidad acompañado de aumento de la densidad capilar. Puede haber también hipertrofia glandular y denudación del epitelio. Estos cambios pueden persistir a pesar del tratamiento y a menudo no se relacionan con la gravedad de la enfermedad. Los aspectos clínicos y fisiológicos del asma son consecuencias de una interacción entre las células inflamatorias residentes e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías respiratorias.

Fisiopatología El dato fisiopatológico característico del asma es la reducción del diámetro de las vías respiratorias por la contracción del músculo liso, la congestión vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un incremento en la resistencia de las vías respiratorias, una disminución de los volúmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, una hiperinsuflación pulmonar y del tórax, un aumento del trabajo de la respiración, alteración de la función de los músculos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anormal de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrios de sus relaciones y alteración de los gases arteriales. Por tanto aunque el asma se considera una enfermedad de las vías respiratorias, durante las crisis agudas, se alteran casi todos los aspectos de la función pulmonar. Además en los pacientes muy sintomáticos a menudo existen signos electrocardiográficos de hipertrofia del ventrículo derecho y puede haber hipertensión pulmonar. Manifestaciones clínicas Los síntomas del asma consisten en la triada de la disnea, tos y sibilancias, siendo esta ultima considerada como la condición sine qua non. En su forma más típica el asma es una enfermedad episódica y coexisten los 3 síntomas. Al inicio del ataque los pacientes experimentan sensación de constricción en el tórax a menudo con tos no productiva. La respiración se hace ruda y audible y aparecen sibilancias en ambas fases de la respiración. Los pulmones se hiperdistienden y aumenta el diámetro antero posterior del tórax. La finalización de un episodio suele estar determinada por tos productiva de esputo espeso y filamentoso, que con frecuencia tiene la forma cilíndrica de las vías respiratorias dístales. Es menos característico que un paciente con asma sufra episodios intermitentes de tos no productiva o disnea de esfuerzo. Estímulos que inducen episodios agudos de asma Los estímulos que incrementan la reactividad de las vías respiratorias e inducen los episodios agudos de asma se pueden agrupar en 7 categorías principales: -Alergenos. -Estímulos farmacológicos. -Contaminantes ambientales y del aire. -Factores laborales. -Infecciones. -Ejercicio. -Tensión emocional.

Factores involucrados en el riesgo de muerte por as ma: *Factores relacionados con los servicios sanitarios -Resistencia para establecer el diagnostico de asma. -Infravaloración de la gravedad de la crisis. -Manejo terapéutico de la agudización inapropiado o insuficiente. -Ausencia del tratamiento a largo plazo del asma (insuficiencia del tratamiento antiinflamatorio). -Ausencia de control medico periódico del asma. -Inexistencia de controles periódicos de la función pulmonar. -Ausencia de planes de autocontrol. *Factores relacionados con el paciente y su entorno : -Negación de la enfermedad. -Trastorno psiquiátrico asociado, depresión y ansiedad. -Discapacidad psíquica asociada. -Incumplimiento o abandono de la prescripción terapéutica o del plan de autocontrol. -Dificultad para reconocer la gravedad de las crisis. -Retraso en la demanda de ayuda medica. -Factores psicosociales y culturales. -Edad adolescente o juvenil. *Factores relacionados con la enfermedad asmática: -Amplia variabilidad diaria del FEM (Flujo Espiratorio Máximo). -Uso excesivo de 2 para el control de los síntomas (mas de dos dispositivos medicación agonista de inhalación por mes). -Necesidad de tratamiento intensivo en situación de intercrisis. Incremento de los síntomas en los últimos 12 meses. -Episodio previo de asma casi mortal. -Múltiples ingresos hospitalarios previos. -Ingreso previo por emergencia con necesidad de ventilación mecánica. -Asma asfíxica súbita en relación con hipersensibilidad a Alternaria. Bibliografía: "HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA"/16° EDIC IÓN/ED. MC GRAW HILL/VOL.II/AÑO 2006/pp.1666-1676.