CASO CLÍNICOAbdomen agudo.

Centro de Salud Jaime Vera (Coslada)

Miriam Nova Sánchez

Varón 63 años

Motivo de consulta Dolor abdominal.

Antecedentes personales - No RAMC. - Fumador de 20 cigarrillos/día. - No HTA, no DM, no DL. - Hemorroides II/III - Intervenciones quirúrgicas:

Hidrocele y tabique nasal. Tratamiento habitual: Omeprazol si precisa.

Enfermedad actual

Desde hace 8-10 días el paciente refiere molestias en zona suprapúbica de forma intermitente que en ocasiones se acentúan tanto que “me dan ganas de irme a urgencias”. No lo relaciona con las comidas ni el esfuerzo.

Se encuentra preocupado por posible patología prostática. Cuenta disminución de fuerza y calibre del chorro. No fiebre ni sensación distérmica. No disuria aguda. No dolor lumbar.

No náuseas ni vómitos. No pérdida de peso ni apetito. Última deposición esa misma mañana de características normales. Sin alteración del ritmo intestinal.

Exploración física Tª 36.9ºC TA 126/90 FC 80 lpm. Buen estado general.

Buena hidratación de piel y mucosas.

- AC: Rítmico, sin soplos. - AP: Murmullo vesicular conservado. - Abdomen: Blando y depresible, doloroso a la palpación

profunda en fosa ilíaca, flanco izquierdo e hipogastrio con Blumberg postivo. No masas ni organomegalias. RHA positivos.Puño percusión renal bilateral negativa.

- Extremidades: No edemas. IVC. No signos de TVP.

Diagnóstico diferencial Diverticulitis. Apendicitis aguda. Enfermedad Inflamatoria intestinal. Gastroenteritis aguda (Salmonella) Colecistitis. Pancreatitis. Colitis infecciosas. Obstrucción intestinal. Neoplasias intraabdominales. Infartos mesentéricos. …

HIPOCONDRIO DERECHO EPIGASTRIO HIPOCONDRIO IZQUIERDO

• Afecciones de vía biliar• Pancreatitis aguda• Cólico nefrítico• Pielonefritls aguda• Apendicitis retrocecal• Úlcera duodenal perforada • Neumonía • Pleuritis

• Úlcera péptica• Esofagitis• Rotura de esófago• Cardiopatía isquémica• Pancreatitis• Apendicitis

• Rotura o infarto esplénico• Úlcera gástrica perforada• Pancreatitis• Rotura de aneurisma aórtico• Pielonefritis aguda• Colon perforado• Neumonía• Pleuritis• Absceso sudiafragmático• Hernia hiatal complicada

MESOGASTRIO O PERIUMBILICAL

• Obstrucción intestinal• Apendicitis• Pancreatitis• Isquemia mesentérica• Rotura o disección de aneurisma aórtico• Uremia• Cetoacidosis• Hernia umbilical estrangulada• Diverticulitis

FOSA ILÍACA DERECHA HIPOGASTRIO FOSA ILíACA IZQUIERDA

• Apendicitis• Anexitis• Quiste ovárico complicado• Embarazo ectópico• Diverticulitis, Ileítis• Absceso de psoas• Litiasis renal• Torsión testicular

• Apendicitis• Patología ginecológica• Enfermedad inflamatoria intestinal• Patología vesical • Patología renoureteral

• Diverticulitis, Ileítis• Absceso de psoas• Litiasis renal• Torsión testicular• Colitis isquémica• Neoplasias• Anexitis• Quiste ovárico complicado• Embarazo ectópico

¡Derivación a Urgencias!

Pruebas complementarias Analítica:

Hemograma y Bioquímica normales.

Proteina C reactiva: 79.4 (mg/L)

RX tórax PA y lateral: Sin alteraciones.

RX abdomen simple: Restos fecales y gas en corona ascendente con silencio del descendente. No calcificaciones anormales.

TAC abdominal:

“Se realiza estudio desde bases pulmonares hasta la sínfisis del pubis tras la administración de contraste por vía rectal.

Se confirma un engrosamiento de la pared del colon descendente con una longitud de 6 a 7 cm y formaciones diverticulares. También se observa un aumento de los valores de atenuación de la grasa adyacente a dicho segmento y engrosamiento de las fascias pararrenal anterior y lateroconal izquierdas.

No se visualiza líquido libre ni colecciones intraabdominales.

Granuloma calcificado de pequeño tamaño en segmento 4 hepático. No alteraciones en, sistema biliar, páncreas, bazo, ambas glándulas suprarrenales y riñones salvo por la existencia de un quiste simple en el tercio medio del riñón izquierdo. Hipertrofia prostática. Hernia inguinal izquierda de contenido graso.”

De elección en fase aguda

Juicio clínico: Diverticulitis aguda grado I Clínica típica:

Fiebre Dolor hipogastrio y fosa iliaca izquierda Signos irritación peritoneal. Estreñimiento / Diarrea. 25% Hemorragia (microscópica) Leucocitosis con desviación izquierda.

Complicaciones: Perforación.

Local: Absceso Libre: perititonitis, sepsis y shock.

Estenosis con obstrucción del colon. Fístulas a otros órganos.

Contraindicado:

-Enema opaco

-Colonoscopia

¡Riesgo de perforación!

Clasificación Hinchey

I: Absceso pericólico o mesentérico limitado

II: Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

III: Peritonitis difusa purulenta

IV: Peritonitis difusa fecaloidea

Tratamiento Diverticulitis No complicada. (Hinchey I)

Antibioterapia oral. Analgésicos si dolor. Reposo intestinal.

Criterios de ingreso: Intolerancia oral. Ancianos. Inmunodeprimidos. Riesgo de perforación.

Dieta absoluta

SNG si íleo u obstrucción

Antibióticos intravenosos

Tratamiento

Amoxicilina-clavulánico: 875/125mg 1comp/ 8h durante 8 días.

Paracetamol: 1 gr/ 8h Metamizol: 575mg 1 comp/ 8h si dolor

alternando con paracetamol. Omeprazol 20mg. Control por médico de familia.

Dado el buen estado del paciente, la ausencia de peritonismo y la adecuada tolerancia, se decide tratamiento ambulatorio.

Diverticulitis complicada (Hinchey II, III, IV)

Absceso pericólico <4cm: Antibióticos vía intravenosa. >4cm o mal estado general: Punción y drenaje.

Peritonitis difusa purulenta o fecaloidea: Cirugía Paciente estable: Resección segmento afectado y

anastomosis primaria. Resección, colostomía y cierre del muñón rectal

“Intervención de Hartmann” y posterior reconstrucción.

Tratamiento

En cualquier caso, en todos los pacientes una vez resuelta la fase aguda, debe realizarse colonoscopia o enema opaco para descartar neoplasia, zona estenótica o masa inflamatoria.

Diverticulosis

Colonoscopia

Enema opaco

Conclusión

Importancia de la exploración física para valorar patologías agudas que no dan una clínica típica llamativa.

Valorar la labor del médico en atención primaria al diagnosticar patologías de este tipo con derivación a Urgencias.

Eso es todo…