Caso ClCaso Clíínico 3nico 3

J. Pablo Miramontes González

H. Virgen de la Vega - Salamanca

Varón de 56 años

M.C: Glucemia capilar 137 mg/dl PA elevada en 3 tomas con media de 146/87 mmHg

AP: rotura del tendón rotuliano izquierdo, roturas fibrilares, contusiones, esguince de tobillo derecho. Bebedor ocasional, fumador social

Tratamiento habitual: No realiza

EF: 183 cm, 93 Kg, IMC: 27,77 Kg/m2, cintura:106 cm

Resto de la exploración sin alteraciones exceptuando una limitación a la extensión de la rodilla izquierda

22

333

AnalAnalííticasticasBQ: • Glucemia basal: 132mg/dl• HbA1c: 6,8%

Perfil Lipídico: Colesterol total 251mg/dl, TG:252mg/dl, HDl 32mg/dl, LDL 169mg/dl

MAPA: 143/86 mmHg, patrón no dipper

Resto Sin alteraciones

44

MenosMenos del 50% de los del 50% de los adultosadultos con con DM2 DM2 alcanzanalcanzan objetivosobjetivos de HbA1cde HbA1c

60

44.3

29.033.9

5.2

37.0 35.8

48.2

7.3

Adu

ltos

(%)

50

40

30

20

10

0HbA1C<7%

Presión arterial<130/80 mmHg

Colesterol total <200 mg/dL

Control de los 3 factores

Factores de riesgo vascular

NHANES II 1988–1994 (n=1204) NHANES III 1999–2000 (n=370)

Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335–342.55

66

Elevada prevalencia de complicaciones Elevada prevalencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares en DM2microvasculares y macrovasculares en DM2

1Adapted from AACE. State of Diabetes Complications in America Report, 2007. Available at: http://www.aace.com/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf (accessed 13.07.09).

2Booth GL, et al. Lancet 2006;368:29–36.

Complicaciones MacrovascularesComplicaciones Microvasculares *Microalbuminuria (albumin:creatinine ratio >30µg/mg)†Includes positive response to question, “Have you been told diabetes has affected your eyes/had retinopathy?”. Data for individuals without diabetes not available‡Foot/toe amputations, foot lesions, numbness in feet¶Men with diabetes 1.22 times more likely to have an acute myocardial infarction than women with diabetes (95% CI, 1.18 to 1.25)2

27.8

9.8 9.17.9

6.66.1

1.8 2.1 1.1 1.8

0

10

20

30

EnfermedadRenal*

22.9

10

Lesiones enpies‡

18.9

EnfermedadRetinal†

InfartoMiocardio

¶

Enfermedadcoronaria

Insuficienciacardiaca

Ictus

Pacientes (%)

DiabetesNo diabetes

Desarrollo y progresión de la DM2 Complicaciones relacionadas

aConceptual representation.Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes.

Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier.

Insulina

Resistencia Insulina

Producción Hepática de glucosa

Glucosa Postprandial

Glucosa en ayunas

Función de célula β

Progresión de la Diabetes Mellitus tipo 2

Tolerancia alterada a la glucosa

Diagnóstico de Diabetes

Diabetes

10 años

Desarrollo de Complicaciones MacrovascularesDesarrollo de Complicaciones Microvasculares

77

88

Necesidad de reforzar el tratamiento de la DM2Necesidad de reforzar el tratamiento de la DM2En el diagnEn el diagnóóstico de la DM2:stico de la DM2:

•• El 50% de pacientes tienen complicacionesEl 50% de pacientes tienen complicaciones11

•• El 80% de pacientes tienen resistencia a la insulinaEl 80% de pacientes tienen resistencia a la insulina22

•• MMáás de 50% de la funcis de 50% de la funcióón n ββ se ha perdidose ha perdido33

Control actual:Control actual:•• 2/3 de los pacientes no consiguen objetivos de 2/3 de los pacientes no consiguen objetivos de

HbA1cHbA1c4,54,5

•• La mayorLa mayoríía requiere polifarmacia para conseguir a requiere polifarmacia para conseguir objetivosobjetivos66

Grandes ensayos han demostrado la necesidad del Grandes ensayos han demostrado la necesidad del control a largo plazo para reducir las complicacionescontrol a largo plazo para reducir las complicaciones

1UKPDS Group. Diabetologia 1991;34:877–890. 2Haffner S, et al. Diabetes Care 1999;22:562–568.3Holman RR, Diabetes Res Clin Pract 1998;40:S21–S25. 4Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335–342.

5Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23–S28. 6Turner RC, et al. JAMA 1999;281:2005–2012.

99

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)Mejor control con el tratamiento intensivoMejor control con el tratamiento intensivo

Años desde la aleatorización

Convencional

Intensivo

0

HbA1c

(%)

9

8

7

60

4,5–6,2% = intervalo de la normalidad de la HbA1c

3 6 9 12 15

Adaptado de UKPDS Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

UKPDSEl control de la HbAEl control de la HbA1c1c reduce el riesgo de complicaciones reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con la DM2relacionadas con la DM2

Riesgo relativo

Reducción de riesgoCada 1% dereducción en HbA1c

1%

Muertes relacionadas con

Diabetes

Infarto de Miocardio

Complicaciones Microvasculares

Amputación o muerte por enf.vascular

periférica

21%

14%

37%

43%

N=3642

UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50–54 years

at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years. Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.1010

1111

UKPDS: Follow-Up

Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.

1212

Enfermedad Microvascular Hemorragia Vítrea, Fotocoagulación, Fracaso Renal

UKPDS: Follow-Up

Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.

1313

UKPDS: Follow-Up

Infarto de Miocardo

Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.

1414

Cualquier Evento Relacionado con la DM

UKPDS: Follow-Up

Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.

1515

UKPDS: Follow-Up

Mortalidad Global

Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008.

1616

UKPDS: Post-trialEl beneficio se mantiene a pesar de igualar el control

Glucose intervention trial

Patients followed for 10 years:

All patients designated to regimen:1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.

2Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589.

Randomised

Conventional: n=1138

SU/insulin: n=2729

Survivor cohort 1997:

Conventional: n=880

SU/insulin: n=2118

Efecto Legado oMemoria metabólica

Reducción de13% en enf. coronaria15% en mortalidad global

1717

Impacto del control intensivo de la glucosaImpacto del control intensivo de la glucosaÚltimos estudios

Skyler J et al Diabetes Care 32: 187-192, 2009.

1818

Relación entre el tiempo de evolución de la DM y el beneficio del control glucémico en las complicaciones vasculares

2

Beneficio de la intervención precoz o tardíaC

V R

IESG

O

Reducción relativa de riesgo CV

por el control

glucémico

1

Adapted from VADT data presented at ADA June 2008.

0

Tiempo desde el diagnóstico de DM23 6 9 12 15 21

CV

BEN

EFIC

IO

180

1919

Modelo de Complicaciones DM2 según el tiempo de evolución

HbA1C = 9 %

Inicio del Control intensivo (HbA1C < 6.5 %)

25

20

Des

arro

llo d

e co

mpl

icac

ione

s

vasc

ular

es (

% d

e pa

cien

tes)

15

10

5

0 2 4 6 8 10 12

Años de diagnóstico de DiabetesLebovitz 2008.

2020

El uso precoz de terapia de combinaciEl uso precoz de terapia de combinacióón puede mejorar la consecucin puede mejorar la consecucióón de n de objetivos respecto a la terapia convencionalobjetivos respecto a la terapia convencional

El tratamiento convencional falla en conseguir que la mayoria de los pacientes con DM2 este en objetivo de HbA1c

Media HbA1cde pacientes 7

6

9

8

10

HbA

1c, %

ADO monoterapia

Dieta yejercicio

ADO máx. dosis

ADOs combinación

ADOs + multiples dosis

Diarias de insulina

ADOs + Insulina basal

Tto. tradicional escalonadoTto. combinado precoz

Duración de la DM2

Adaptado de Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355 y Campbell IW. Br J Cardiol. 2000;7:625–631.

2121

MensajesMensajes

El buen control de la DM debe conseguirse lo más intensa y precozmente posible en la evolución de la enfermedad

Especialmente útil en DM de reciente diagnóstico

En fases tardías no es tan necesario un control “estricto” ya que el beneficio vascular es escaso

2222

Muchas gracias