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Caso 4Caso 4Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano.UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla
MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015
Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.
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Varón de 69 años Fumador activo (25 paquetes-año) Consumidor de 10g de etanol al día aprox. Sin otros factores de riesgo cardiovascular
conocidos Sin cardiopatía ni broncopatías conocidas No hace tratamiento habitual
Antecedentes personales
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Neoplasia vesical intervenida mediante RTU en varias ocasiones: Junio 1995: TaG1-2 Febrero 2003: pTaG1L0 Mayo 2006: pT1G3L0 Octubre 2006: pTaG2L0 Julio 2008: T1G3L0 Enero 2009: electrocagulación de lesión
uretral, biopsia – Noviembre 2010: pT1G3L0. RTU carcinoma
urotelial de alto grado en uretra prstática Enero de 2011: instilaciones intravesicales
de BCG. Última (5º) 26 de enero 2011
Antecedentes personales
Ta: lesión papilar limitada al urotelio que no invade la membrana basalT1: lesion que alcanza submucosa, (lámina propia), pero sin afectar a la capa muscular
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Neoplasia vesical intervenida mediante RTU en varias ocasiones: Junio 1995: TaG1-2 Febrero 2003: pTaG1L0 Mayo 2006: pT1G3L0 Octubre 2006: pTaG2L0 Julio 2008: T1G3L0 Enero 2009: electrocagulación de lesión
uretral, biopsia – Noviembre 2010: pT1G3L0. RTU carcinoma
urotelial de alto grado en uretra prstática Enero de 2011: instilaciones intravesicales
de BCG. Última (5º) 26 de enero 2011
Antecedentes personales
Ta: lesión papilar limitada al urotelio que no invade la membrana basalT1: lesion que alcanza submucosa, (lámina propia), pero sin afectar a la capa muscular
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Intravesical therapy is generally used in the adjuvant setting, to prevent further recurrence
The most commonly used agent for intravesical therapy is Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
A number of other agents also have activity, including mitomycin, the anthracyclines, thiotepa, gemcitabine, interferon, and docetaxel
Tratamiento del cáncer de vejiga no invasivo
O´Donell MA. Treatment of non-imuscle-nvasive bladder cancer. In: Rose BD (ed), UptoDate 19.1, Waltham , MA, 2011.
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BCG is a live attenuated form of Mycobacterium bovis
It´s the most commonly used agent for intravesical therapy
The exact mechanism of its antitumor action is unknown (1)
Intravesical instillation of BCG triggers a variety of local immune responses which appear to correlate with antitumor activity (1)
Las tasas de supervivencia (70-86%) a los 4-5 años son similares a las alcanzadas con la cistectomía
(1) Prescott S et al. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Gurin: local immune mechanisms. Clin Infect Dis. 2000;31:91-3.
Inmunoterapia con BCG
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Inmunoterapia con BCG
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Historia actual. 02/02/11
En la semana previa:Síndrome miccional irritativoFebrícula vespertina inicialmente. Fiebre (>38 C)
en las 48 horas previasTos secaDisnea progresiva hasta hacerse de pequeños
esfuerzosInicio de los síntomas tras la última instilación
con BCG
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Exploración física
Buen estado generalIMC 25,7 kg/m2Fiebre (38ºC)Auscultación cardiopulmonar normalAbdomen sin alteraciones
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Densidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015 ( 1.015 - 1.030) PH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.0 Proteinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75.0 mg/dL Glucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.0 mg/dL Cuerpos Cetónicos . . . . . . . . . . . 5.0 mg/dL Bilirrubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.0 mg/dL Sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150.00 Ery/uL Urobilinogeno . . . . . . . . . . . . . . . 0.0 mg/dL Nitritos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negativo Leucocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500.0 Leu/uL 16-30 Hematies/Campo Piuria Intensa Moderadas células renales
En Urgencias. Sedimento urinario 02/02/11
Proteína C. reactiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 56. 9 mg/l (2.1 - 5.0 )
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06/02/11 (Observación, urología) Avisan por disnea intensa (de reposo) Crepitantes en las bases Gasometría arterial compatible con insuficiencia respiratoria
hipoxémica Gasometría arterial (06/02/11):
p02 ……………………………………………………… 55.6 pC02……………………………………………………. 30.3 Saturación 02 ……………………………………… 88,6% HCO3- (a) ……………………………………………. 18,9 meq/l pH ………………………………………………………. 7,413
Nueva Rx de tórax
Evolución en observación
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05/02/11
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Ingresa en planta de E. Infecciosas
Evolución. Pasa a planta
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PCR gripe H1N1 exudado nasofaríngeo: negativa Antigenuria neumococo y legionella en orina: negativas Hemocultivo: negativo Serología de neumonía: C.burnetti negativa. Resto pendiente Uroculitivo: negativo Estudio de micobacterias en orina:
Baciloscopia: negativaCultivo: pendiente
Estudio de micobacterias en esputo: Baciloscopia negativa
Algunos datos microbiológicos
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Acido Urico-s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 mg/dl (2.6 - 7.2 ) Albúmina-s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 gr/dl (3.5 - 5.0 ) GOT (AST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 U/L (0 - 37 ) GPT (ALT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 U/L (0 - 40 ) GGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 U/L (11 - 49 ) Bilirrubina Total-s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.5 mg/dl (0.0 - 1.0 ) Fosfatasa alcalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791 U/L (90 - 258 ) Láctico deshidrogenasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 U/L (230 - 460 ) Colesterol total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 mg/dl (150 - 220 ) Triglicéridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 mg/dl (70 - 170 ) TSH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.06 µUI/ml (0.40 - 4.00 )AgHBs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negativo AcVHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negativo
Bioquímica reglada. 08/02/11
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En planta persiste disnea que se acentúa Insuficiencia respiratoria hipoxémica. Tiraje y
crepitantes Se comienza con VMNI (BiPAP). Altos requerimientos
de oxigeno
12/02/11 Evolución tórpida Ingreso en UCI
Evolución. En planta
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12/02/11
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12/02/11 Precisa intubación endotraqueal y VMI con requerimientos
altos de oxígeno (Fi02 100%) y PEEP elevada Mediante ecocardio y Swanz-Ganz se descarta fallo cardiaco Cobertura antibiótica amplia:
Rifater (Rifampicina/Isoniacida/Pirazinamida)Piperacilina-TazobactamTrimetoprim-Sulfametoxazol (Soltrim)Levofloxacino
Evolución. En UCI
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Evolución. En UCI…más datos microbiologícos
PCR gripe A en exudado nasofaringeo: negativo (otra vez)Hemocultivo: negativo (x4)Cultivo de aspirado traqueal: negativoEstudio de micobacterias en aspirado traqueal: negativoCultivo de lavado broncoalveolar: negativoGalactomanano en suero: negativo
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Diagnóstico???
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Evolución. En UCI…más datos microbiologícos
Se aisla Mycobacterium tuberculosis complex en muestra de orina recogida al ingreso
Pendiente de antibiograma
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25/02/11
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TAC tórax y abdomen (25/02/11) Importante afectación intersticial Consolidación alveolar en ambas bases pulmonares Derrame pleural bilateral No adenopatias mediastínicas Áreas enfisematosas
Hepatoesplenomegalia moderada Sin otros hallazgos a nivel abdominal
Evolución. En UCI…TAC tórax-abdomen
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BIOQUIMICA GENERALUrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 mg/dl (20 - 50 ) Creatinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.90 mg/dl (0.70 -
1.50 ) GOT (AST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 U/L (0 - 37 ) GPT (ALT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 U/L (0 - 40 )GGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875 U/L (11 - 49 ) Fosfatasa alcalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 U/L (90 - 258 ) Bilirrubina Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 1.5 mg/dl (0 - 1.0 )
Evolución. En UCI... bioquímica 16/02/11
HEPATITIS COLOSTÁSICA
FRACASO RENAL AGUDO
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Resultado definitivo de antibiogramaMycobacterium tuberculosis complex
Rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensibleEtambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensibleEstreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensiblePirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resistente
Evolución. En planta otra vez
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Resultado definitivo de antibiogramaMycobacterium tuberculosis complex
Rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensibleEtambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensibleEstreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensiblePirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resistente
Se remite muestra a Córdoba para identificación definitiva
Evolución. En planta otra vez
Mycobacterium bovis
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Diagnóstico provisionalSindrómico:
Infección del tracto urinario por M.bovis Insuficiencia respiratoria hipoxémica Síndrome séptico. Fracaso renal agudo secundario Anemia multifactorial Hepatitis colostásica: ¿infeccion, hepatotoxicidad?
¿SIGUIENTE PASO?
Evolución. En planta otra vez
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Diagnóstico provisionalSindrómico: Infección del tracto urinario por M.bovis Insuficiencia respiratoria hipoxémica Síndrome séptico. Fracaso renal agudo secundario Anemia multifactorial Hepatitis colostásica: infección, hepatotoxicidad?
Evolución. En planta otra vez
Biopsia hepática
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18/03/11Se intenta biopsia hepática transyugular sin éxito: no se
encuentra una vena yugular válida
24/03/11Biopsia hepática guiada por TAC
Hepatitis granulomatosa
Evolución. En planta
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Evolución en planta:Lentamente favorable: menos disnea, mejoría
de función hepática
Resultado definitivo microbiologíaMycobacterium bovis tipo Calmette-Guerin
Evolución. En planta
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25/03/11 Alta domiciliaria
Diagnóstico finalTuberculosis diseminada con afectación vesical, pulmonar, hepática y tal vez medular por M.bovis-
BCG tras instilación intravesicalSepsis tuberculosa
Tratamiento recomendado:Rifinah (Rifampicina/Isoniacida)Etambutol6 mesesPrednisona en pauta descendente
Evolución. Al alta….