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Sesión Interactiva 2
Utilidad de los parámetros PK/PD de losantimicrobianos en el tratamiento deinfecciones por microorganismosmultirresistentes
Dr. Santiago Grau. Servicio Farmacia. Hospital del Mar Dr. Andrés Canut. Servicio Microbiología. Hospital Universitario de Álava
SEIMC 2017
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Caso 2. Tigeciclina
Paciente de 60 años, 145 Kg y 190 cm (IMC 40,2
Kg/m2, obeso C3).
Antecedentes
HTA
Hipercolesterolemia
Alérgico a betalactámicos
Medicación habitual: anti-HTA, estatina
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Historia clínica (1)
Intervenido de adenocarcinoma de colon.
Hemicolectomía derecha
A los 7 días presenta dehiscencia de sutura con
peritonitis. Antibioterapia (ciprofloxacino y
clindamicina) e intervención quirúrgica con sutura y
nueva anastomosis. Presenta mejoría clínica
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Historia clínica (2)
A los 14 días presenta nueva dehiscencia de sutura
con peritonitis fecaloidea y shock séptico, precisando
nueva intervención quirúrgica.
Se recogen hemocultivos y cultivos de líquido
peritoneal
Se inicia tratamiento antibiótico empírico con
tigeciclina (100 mg dosis carga, 50 mg/12h) y
ciprofloxacino (400 mg/12h)
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o En 2006 AEM la aprobó parael tratamiento de infecciónintraabdominal
o CMI90 E. coli 0,75 mg/Lo CMI90 E. faecalis 0,5 mg/Lo CMI90 B. fragilis 1 mg/L
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Pregunta 1
¿Cuál es el valor de AUC/CMI considerado
como óptimo para tigeciclina?
a) AUC/CMI ≥ 3.1
b) AUC/CMI ≥ 6,96
c) AUC/CMI ≥ 17,9
d) Todas son correctas
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AUC24 = 6,4 mg*h/L con 100 mg
Objetivos PK/PD para tigeciclina
EUCAST para establecer los puntos de corte (Rational
document)
1. AUC/CMI ≥ 7
2. AUC/CMI ≥ 12,96 (variable categórica, análisis CART)
Bhavnani et al. AAC 2010. Multivariante para predicción
eficacia en infección intraabdominal
3. AUC/CMI ≥ 3.1 (variable contínua)
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A la búsqueda del índice PK/PD
más adecuado
T>CMI
80% PTA
T>50% intervalo
T1/2 y efectopostantibiótico
AUC/CMI comoíndice óptimo
IPPB: 17,9
IIA: 6,96
Van Ogtrop ML et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:943-9
Meagher AK et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1939-45
Passarell JA et al. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:204-10
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Factores predictores éxito clínico con
tigeciclina
Un AUC/CMI<3,1 encombinación con otro factor desfavorable se
asoció con las menores probabilidades de éxito
clínico(0,316-0,481)
Bhavnani SM et al. AAC 2010;54:1207-12
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Necesidad reconsideración dosis tigeciclina
en IPPB
Xie J et al. IJAA 2014;18:62-7
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Necesidad reconsideración dosis tigeciclina
en IIA
Xie J et al. IJAA 2014;18:62-7
SEIMC 2017
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Día 18
Los resultados microbiológicos revelan:
En líquido peritoneal
1.E. coli productor de BLEE (CTX-M). R a ciprofloxacino.
Tigeciclina CMI = 1 mg/L (EUCAST S si ≤ 1 mg/L)
2.Enterococcus faecalis. Tigeciclina CMI = 0,25 mg/L
(S según punto corte PK/PD no relacionado con la
especie, EUCAST)
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Pregunta 2
Sobre los valores de CMI a los antibióticos que
ofrecen los antibiogramas, es cierto:
a) La S o la R es suficiente
b) La reproducibilidad aceptada es ± 1 dilución del valor
final
c) Valores de CMI altos en el rango de la sensibilidad
pueden asociarse a peor evolución clínica
d) La b y c son ciertas
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Día 19
Se decide ante el resultado microbiológico retirar
ciprofloxacino y mantener tigeciclina (100 mg/día)
El paciente presenta mejoría inicial pero se mantiene
con leucocitosis (20.000 leucocitos/mm3), fiebre
persistente y no se puede retirar del todo las aminas
vasoactivas
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Exposición adecuada y CMIs elevadas en el
rango de sensibilidad
Considerando un AUC24 de 6,4 mg*h/L después
de 100 mg/día y un objetivo PK/PD de AUC/CMI
> 7 se obtendría una exposición adecuada hasta
valores de CMI = 1 mg/L
Siempre que las condiciones del paciente
(sepsis, inmunodepresión, etc.) no influyan en
una menor exposición al antibiótico….
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Pregunta 3
¿Qué factores influyen en la probabilidad de mala
respuesta clínica en las infecciones
intraabdominales tratadas con tigeciclina?
a) Peso < 94 kg
b) Presencia de Pseudomonas aeruginosa
c) AUC/CMI ≥ 3
d) Todas son correctas
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Si Enterobacteriaceae de inicio , AUC/CMI ratio ≥ 12,96 se asocia a respuesta favorableEn nuestro paciente con CMI más elevada en 1 mg/L, para alcanzar el objetivo PK/PD
deberíamos lograr un AUC de 13 mg*h/L (aumentar dosis)
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Efecto de la obesidad en la PK de antimicrobianos en
críticos (Alobaid AS et al. Intern J Antimicrob Agents 2016)
SEIMC 2017
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No diferencias en
concentraciones
plasmáticas entre
obesos y no
obesos
Mayor probabilidad
de fracaso clínico en
las IIA en pacientes
con ≥ 94 kg
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Pacientes obesos
El resultado terapéuticono depende del IMC sino de la dosis de
tigeciclina administrada
Pai MP. JAC 2013
SEIMC 2017
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Día 20
Se vuelven a extraer muestras del drenaje abdominal
para microbiología y se realiza TAC abdominal
TAC abdominal: mínima colección en región de
anastomosis, no subsidiaria de intervención
quirúrgica
Se decide aumento de la dosis de tigeciclina a 100
mg/12h (200 mg/día)
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Dosis elevadas de tigeciclina
mejoran la exposición
Si Enterobacteriaceae de inicio , AUC/CMI ratio ≥ 12,96 se asocia a respuesta favorable
En nuestro paciente con CMI más elevada en 1 mg/L, para alcanzar el objetivo PK/PD deberíamos lograr un AUC de 13 mg*h/L (aumentar dosis)
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Día 22 a 26
Los cultivos de microbiología recogidos dos días antes
revelan mismo resultado (E. coli BLEE y E. faecalis)
Paciente se encuentra afebril y disminuyen los
leucocitos (hasta normalizarse en día 26)
Imagen de control abdominal (día 26) no objetiva la
colección previa
Alta a planta de Cirugía General
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Pregunta 4
La evidencia disponible sobre el uso de dosis
elevadas de tigeciclina es
a) amplia
b) limitada
c) basada en estudios observacionales en pacientes críticos
d) b y c son correctas
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No hay diferencias significativas en efectos adversos entre dosis
habituales y dosis elevadas en pacientes críticos
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Eficacia y seguridad de tigeciclina en
pacientes con NIH
Xu L et al. Chemotherapy 2015-16;61:323-330
RR: 1,48 (IC 95%: 1,07-2,04; p=0,02)
SEIMC 2017
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Efectos adversos
RR: 1,50 (IC 95%: 1,04-2,15; p=0,03)
Xu L et al. Chemotherapy 2015-16;61:323-330
SEIMC 2017
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Seguridad altas dosis tigeciclina
Routsi C et al. IJAA 2015;45:90-3
Aumento de valores de INR y APTT Normalización de valores de forma rápida al discontinuar la tigeciclina
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Resumen
El paciente mejoró clínicamente
Dosis elevada de tigeciclina (200 mg/día)
Afebril y normalización de los leucocitos en día 26
Imagen de control abdominal en día 26 no
objetivó la colección previa
Alta a planta de Cirugía General
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