(Ciudad)__________, ____ de ____________ de 20___

Por medio de la presente, yo (Nombre de Padre), identificado con D.N.I_________________________ y(Nombre de la Madre)________________________, identificada con D.N.I________________ damos autorización para que nuestro(a) hijo(a): _________________________________, identificado(a) con (D.N.I) : __________, participe en el programa de investigación entre la institución ____________________________y __________________________________, durante el período __________________________________.

Asumimos la responsabilidad por su comportamiento durante todo el período de la investigación y el compromiso de acompañamiento que su participación en el programa impliquen.

De igual forma expresamos que el acudiente o persona de contacto en Colombia será_______________Identificado con cédula (D.N.I):_________________

Atentamente,

Firma del Padre:Nombre:Documento de Identidad:

Firma de la Madre:Nombre:Documento de Identidad:

Firma del Acudiente:Nombre:Documento de Identidad:

Colciencias

Carrera 7B bis No. 132-28

Horario: Lunes a Jueves 8:00am - 5:00pm y Viernes 7:00am- 3:00pm

(Jornada contínua)

Teléfono: (57) (1) 6258480 o 018000914446

Fax: (57) (1) 6251788

Firma del Postulante:Nombre:Documento de Identidad: