carmen rodríguez fernández c.s san cristóbal grupo de ......sÍntomas odinofagia y fiebre se...
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Carmen Rodriacuteguez Fernaacutendez
CS San Cristoacutebal
Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC
INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS
Es el motivo maacutes frecuente de consulta
en Atencioacuten Primaria
La mayoriacutea son autolimitadas y benignas
El agente causal maacutes frecuente son los
virus
El tratamiento antibioacutetico es ineficaz en
un elevado nuacutemero de infecciones
respiratorias dado su origen viral
Complicaciones y uso de antibioacuteticos en IRA
Infeccioacuten-Complicacioacuten
Edad Odds ratio NNT P
OMA- mastoiditis (todas las edades)
056(037 a 086)
4064(2393 a 13456)
0008
Faringitis-absceso periamigdalino
(todas las edades)
084(073 a 097)
4300(2522 a 14586)
0021
CVA - NAC (todas las edades)068
(058 a 079) 4407
(2905 a 9126) lt0001
Infeccioacuten toraacutecica-NAC
0-4 antildeos 022
(017 a 027) 101
(85 a 125) lt0001
5-15 antildeos 018
(013 a 024) 96
(73 a 137) lt0001
16-64 antildeos 027
(023 a 032) 119
(105 a 136) lt0001
ge65 antildeos 035
(033 a 038) 39
(36 a 42) lt0001
Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95)
Petersen I Johnson AM Islam A Duckworth G Livermore DM Hayward ACBMJ 2007 335(7627)982
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 2 diacuteas No siacutentomas catarralesAdenopatiaslaterocervicalesbilaterales Otros siacutentomas no
VAROacuteN DE 28 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS CRITERIOS CLIacuteNICOSCRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CRITERIOS DE
MCISAAC Centor+edad
Validado para nintildeos y adultos
3 - 14 a 1
15 - 44 a 0
gt45 a -1
FEVER PAIN
Fiebre en las uacuteltimas 24 h
Purulencia
Atencioacuten temprana 3 dias
Inflamacioacuten amigdalar
importante
No tos ni rinorrea
Estreptococos grupos A C yG
0 1 2 3 4
CENTOR 2-3 3-7 8-16 19-34 41-61
MCISAAC 1-25 5-10 11-17 28-35 51-53
CASO CLIacuteNICO
Criterios Centor
Puntos FeverPain
Puntos
Temperatura gt 38ordm
1 Tordf 1
Exudado amigdalar
1 Purulence 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados
1 Atencioacuten temprana
1
Ausencia de tos 1 Inflamacioacuten amigdalar
1
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0Ausencia tos 1
RESULTADO 4 5
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
Little PClinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats BMJ2013347
FARINGITIS
Cada siacutentoma o signo es un punto se valorar la
probabilidad de infeccioacuten estreptocoacutecica en
funcioacuten de los puntos obtenidos tiene relacioacuten
tambieacuten con la prevalencia de la enfermedad
CRITERIOS de CENTOR
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80 con lo que la probabilidad de infeccioacuten
estreptocoacutecica es baja (Mariacuten J et al Atencioacuten primaria 2007 39(7) 361-5
Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atencioacuten primaria son poco frecuentes La
historia y exploracioacuten y criterios cliacutenicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones
iquest PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS
Little P et all BMJ 2013347
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS
Es el motivo maacutes frecuente de consulta
en Atencioacuten Primaria
La mayoriacutea son autolimitadas y benignas
El agente causal maacutes frecuente son los
virus
El tratamiento antibioacutetico es ineficaz en
un elevado nuacutemero de infecciones
respiratorias dado su origen viral
Complicaciones y uso de antibioacuteticos en IRA
Infeccioacuten-Complicacioacuten
Edad Odds ratio NNT P
OMA- mastoiditis (todas las edades)
056(037 a 086)
4064(2393 a 13456)
0008
Faringitis-absceso periamigdalino
(todas las edades)
084(073 a 097)
4300(2522 a 14586)
0021
CVA - NAC (todas las edades)068
(058 a 079) 4407
(2905 a 9126) lt0001
Infeccioacuten toraacutecica-NAC
0-4 antildeos 022
(017 a 027) 101
(85 a 125) lt0001
5-15 antildeos 018
(013 a 024) 96
(73 a 137) lt0001
16-64 antildeos 027
(023 a 032) 119
(105 a 136) lt0001
ge65 antildeos 035
(033 a 038) 39
(36 a 42) lt0001
Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95)
Petersen I Johnson AM Islam A Duckworth G Livermore DM Hayward ACBMJ 2007 335(7627)982
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 2 diacuteas No siacutentomas catarralesAdenopatiaslaterocervicalesbilaterales Otros siacutentomas no
VAROacuteN DE 28 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS CRITERIOS CLIacuteNICOSCRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CRITERIOS DE
MCISAAC Centor+edad
Validado para nintildeos y adultos
3 - 14 a 1
15 - 44 a 0
gt45 a -1
FEVER PAIN
Fiebre en las uacuteltimas 24 h
Purulencia
Atencioacuten temprana 3 dias
Inflamacioacuten amigdalar
importante
No tos ni rinorrea
Estreptococos grupos A C yG
0 1 2 3 4
CENTOR 2-3 3-7 8-16 19-34 41-61
MCISAAC 1-25 5-10 11-17 28-35 51-53
CASO CLIacuteNICO
Criterios Centor
Puntos FeverPain
Puntos
Temperatura gt 38ordm
1 Tordf 1
Exudado amigdalar
1 Purulence 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados
1 Atencioacuten temprana
1
Ausencia de tos 1 Inflamacioacuten amigdalar
1
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0Ausencia tos 1
RESULTADO 4 5
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
Little PClinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats BMJ2013347
FARINGITIS
Cada siacutentoma o signo es un punto se valorar la
probabilidad de infeccioacuten estreptocoacutecica en
funcioacuten de los puntos obtenidos tiene relacioacuten
tambieacuten con la prevalencia de la enfermedad
CRITERIOS de CENTOR
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80 con lo que la probabilidad de infeccioacuten
estreptocoacutecica es baja (Mariacuten J et al Atencioacuten primaria 2007 39(7) 361-5
Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atencioacuten primaria son poco frecuentes La
historia y exploracioacuten y criterios cliacutenicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones
iquest PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS
Little P et all BMJ 2013347
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Complicaciones y uso de antibioacuteticos en IRA
Infeccioacuten-Complicacioacuten
Edad Odds ratio NNT P
OMA- mastoiditis (todas las edades)
056(037 a 086)
4064(2393 a 13456)
0008
Faringitis-absceso periamigdalino
(todas las edades)
084(073 a 097)
4300(2522 a 14586)
0021
CVA - NAC (todas las edades)068
(058 a 079) 4407
(2905 a 9126) lt0001
Infeccioacuten toraacutecica-NAC
0-4 antildeos 022
(017 a 027) 101
(85 a 125) lt0001
5-15 antildeos 018
(013 a 024) 96
(73 a 137) lt0001
16-64 antildeos 027
(023 a 032) 119
(105 a 136) lt0001
ge65 antildeos 035
(033 a 038) 39
(36 a 42) lt0001
Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95)
Petersen I Johnson AM Islam A Duckworth G Livermore DM Hayward ACBMJ 2007 335(7627)982
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 2 diacuteas No siacutentomas catarralesAdenopatiaslaterocervicalesbilaterales Otros siacutentomas no
VAROacuteN DE 28 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS CRITERIOS CLIacuteNICOSCRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CRITERIOS DE
MCISAAC Centor+edad
Validado para nintildeos y adultos
3 - 14 a 1
15 - 44 a 0
gt45 a -1
FEVER PAIN
Fiebre en las uacuteltimas 24 h
Purulencia
Atencioacuten temprana 3 dias
Inflamacioacuten amigdalar
importante
No tos ni rinorrea
Estreptococos grupos A C yG
0 1 2 3 4
CENTOR 2-3 3-7 8-16 19-34 41-61
MCISAAC 1-25 5-10 11-17 28-35 51-53
CASO CLIacuteNICO
Criterios Centor
Puntos FeverPain
Puntos
Temperatura gt 38ordm
1 Tordf 1
Exudado amigdalar
1 Purulence 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados
1 Atencioacuten temprana
1
Ausencia de tos 1 Inflamacioacuten amigdalar
1
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0Ausencia tos 1
RESULTADO 4 5
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
Little PClinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats BMJ2013347
FARINGITIS
Cada siacutentoma o signo es un punto se valorar la
probabilidad de infeccioacuten estreptocoacutecica en
funcioacuten de los puntos obtenidos tiene relacioacuten
tambieacuten con la prevalencia de la enfermedad
CRITERIOS de CENTOR
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80 con lo que la probabilidad de infeccioacuten
estreptocoacutecica es baja (Mariacuten J et al Atencioacuten primaria 2007 39(7) 361-5
Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atencioacuten primaria son poco frecuentes La
historia y exploracioacuten y criterios cliacutenicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones
iquest PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS
Little P et all BMJ 2013347
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 2 diacuteas No siacutentomas catarralesAdenopatiaslaterocervicalesbilaterales Otros siacutentomas no
VAROacuteN DE 28 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS CRITERIOS CLIacuteNICOSCRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CRITERIOS DE
MCISAAC Centor+edad
Validado para nintildeos y adultos
3 - 14 a 1
15 - 44 a 0
gt45 a -1
FEVER PAIN
Fiebre en las uacuteltimas 24 h
Purulencia
Atencioacuten temprana 3 dias
Inflamacioacuten amigdalar
importante
No tos ni rinorrea
Estreptococos grupos A C yG
0 1 2 3 4
CENTOR 2-3 3-7 8-16 19-34 41-61
MCISAAC 1-25 5-10 11-17 28-35 51-53
CASO CLIacuteNICO
Criterios Centor
Puntos FeverPain
Puntos
Temperatura gt 38ordm
1 Tordf 1
Exudado amigdalar
1 Purulence 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados
1 Atencioacuten temprana
1
Ausencia de tos 1 Inflamacioacuten amigdalar
1
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0Ausencia tos 1
RESULTADO 4 5
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
Little PClinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats BMJ2013347
FARINGITIS
Cada siacutentoma o signo es un punto se valorar la
probabilidad de infeccioacuten estreptocoacutecica en
funcioacuten de los puntos obtenidos tiene relacioacuten
tambieacuten con la prevalencia de la enfermedad
CRITERIOS de CENTOR
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80 con lo que la probabilidad de infeccioacuten
estreptocoacutecica es baja (Mariacuten J et al Atencioacuten primaria 2007 39(7) 361-5
Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atencioacuten primaria son poco frecuentes La
historia y exploracioacuten y criterios cliacutenicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones
iquest PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS
Little P et all BMJ 2013347
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS CRITERIOS CLIacuteNICOSCRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CRITERIOS DE
MCISAAC Centor+edad
Validado para nintildeos y adultos
3 - 14 a 1
15 - 44 a 0
gt45 a -1
FEVER PAIN
Fiebre en las uacuteltimas 24 h
Purulencia
Atencioacuten temprana 3 dias
Inflamacioacuten amigdalar
importante
No tos ni rinorrea
Estreptococos grupos A C yG
0 1 2 3 4
CENTOR 2-3 3-7 8-16 19-34 41-61
MCISAAC 1-25 5-10 11-17 28-35 51-53
CASO CLIacuteNICO
Criterios Centor
Puntos FeverPain
Puntos
Temperatura gt 38ordm
1 Tordf 1
Exudado amigdalar
1 Purulence 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados
1 Atencioacuten temprana
1
Ausencia de tos 1 Inflamacioacuten amigdalar
1
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0Ausencia tos 1
RESULTADO 4 5
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
Little PClinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats BMJ2013347
FARINGITIS
Cada siacutentoma o signo es un punto se valorar la
probabilidad de infeccioacuten estreptocoacutecica en
funcioacuten de los puntos obtenidos tiene relacioacuten
tambieacuten con la prevalencia de la enfermedad
CRITERIOS de CENTOR
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80 con lo que la probabilidad de infeccioacuten
estreptocoacutecica es baja (Mariacuten J et al Atencioacuten primaria 2007 39(7) 361-5
Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atencioacuten primaria son poco frecuentes La
historia y exploracioacuten y criterios cliacutenicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones
iquest PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS
Little P et all BMJ 2013347
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
FARINGITIS CRITERIOS CLIacuteNICOSCRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CRITERIOS DE
MCISAAC Centor+edad
Validado para nintildeos y adultos
3 - 14 a 1
15 - 44 a 0
gt45 a -1
FEVER PAIN
Fiebre en las uacuteltimas 24 h
Purulencia
Atencioacuten temprana 3 dias
Inflamacioacuten amigdalar
importante
No tos ni rinorrea
Estreptococos grupos A C yG
0 1 2 3 4
CENTOR 2-3 3-7 8-16 19-34 41-61
MCISAAC 1-25 5-10 11-17 28-35 51-53
CASO CLIacuteNICO
Criterios Centor
Puntos FeverPain
Puntos
Temperatura gt 38ordm
1 Tordf 1
Exudado amigdalar
1 Purulence 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados
1 Atencioacuten temprana
1
Ausencia de tos 1 Inflamacioacuten amigdalar
1
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0Ausencia tos 1
RESULTADO 4 5
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
Little PClinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats BMJ2013347
FARINGITIS
Cada siacutentoma o signo es un punto se valorar la
probabilidad de infeccioacuten estreptocoacutecica en
funcioacuten de los puntos obtenidos tiene relacioacuten
tambieacuten con la prevalencia de la enfermedad
CRITERIOS de CENTOR
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80 con lo que la probabilidad de infeccioacuten
estreptocoacutecica es baja (Mariacuten J et al Atencioacuten primaria 2007 39(7) 361-5
Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atencioacuten primaria son poco frecuentes La
historia y exploracioacuten y criterios cliacutenicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones
iquest PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS
Little P et all BMJ 2013347
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
Criterios Centor
Puntos FeverPain
Puntos
Temperatura gt 38ordm
1 Tordf 1
Exudado amigdalar
1 Purulence 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados
1 Atencioacuten temprana
1
Ausencia de tos 1 Inflamacioacuten amigdalar
1
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0Ausencia tos 1
RESULTADO 4 5
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
Little PClinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats BMJ2013347
FARINGITIS
Cada siacutentoma o signo es un punto se valorar la
probabilidad de infeccioacuten estreptocoacutecica en
funcioacuten de los puntos obtenidos tiene relacioacuten
tambieacuten con la prevalencia de la enfermedad
CRITERIOS de CENTOR
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80 con lo que la probabilidad de infeccioacuten
estreptocoacutecica es baja (Mariacuten J et al Atencioacuten primaria 2007 39(7) 361-5
Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atencioacuten primaria son poco frecuentes La
historia y exploracioacuten y criterios cliacutenicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones
iquest PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS
Little P et all BMJ 2013347
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
FARINGITIS
Cada siacutentoma o signo es un punto se valorar la
probabilidad de infeccioacuten estreptocoacutecica en
funcioacuten de los puntos obtenidos tiene relacioacuten
tambieacuten con la prevalencia de la enfermedad
CRITERIOS de CENTOR
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80 con lo que la probabilidad de infeccioacuten
estreptocoacutecica es baja (Mariacuten J et al Atencioacuten primaria 2007 39(7) 361-5
Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atencioacuten primaria son poco frecuentes La
historia y exploracioacuten y criterios cliacutenicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones
iquest PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS
Little P et all BMJ 2013347
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atencioacuten primaria son poco frecuentes La
historia y exploracioacuten y criterios cliacutenicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones
iquest PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS
Little P et all BMJ 2013347
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Viacuterica (60-80)
Puede cursar con rinorrea tos
conjuntivitis diarrea ronquera afonia
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20)
Coronavirus (5) Adenovirus (5)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4)
Virus parainfluenza Virus Influenza A y B (2)
Virus Cosackie A (lt 1)
Virus Epstein-Barr Citomegalovirus (lt 1)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemoliacutetico del grupo
A oacute pyogenes (5-10)
Suele cursar con odinofagia bruscafiebre
cefalea sobre todo en nintildeos nauseas
voacutemitos y dolor abdominalpuede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme mas frecuente en
invierno y primavera
lt 3 antildeos raro
3-5 antildeos poco frecuente
5-15 alta incidencia (30-55)
20 de nintildeos de 5-10 antildeos son portadores sanos
Adultos 5-23 de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos joacutevenes
Anaerobios Fusobacteriumnecrophorum
lt 1 10 amigdalitis epideacutemica en jovenes
Chlamydia pneumoniae C trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina joacutevenes
FARINGITIS AGUDA
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
Pruebas de diagnoacutestico
raacutepido
Cultivo
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
FARINGITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Pde diagnoacutestico raacutepido S 82-939
E 95 VPP 67-90 VPN 93-94 Detecta estreptococo del grupo A
Cultivo para estreptococo S y E gt 90 Resultado a las 24-48 h Gold estandar para el diagnoacutestico
etioloacutegico ( AII)
Otros Aslo hemograma Paul bunnell
serologiacuteas
PCR capilar
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
httpswwwniceorgukguidanceng84
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
Desde hace 3 diacuteas
Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros siacutentomas iquestdiarrea
VAROacuteN DE 18 ANtildeOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
FARINGITIS AGUDA
Criterios Centor PuntosTemperatura gt 38ordm 1
Exudado amigdalar 1
Adenopatiacuteas anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC) 3-14 antildeos 15-44 antildeos 45 antildeos o maacutes
0
RESULTADO 2 oacute 3
Validado (McIsaac) para su utilizacioacuten en nintildeos y adultos
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
FARINGITIS DIAGNOSTICO
Criterios cliacutenicos
2 oacute 3
P de diagnoacutestico
raacutepido
Negativa
Cultivo
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Cliacutenica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibioacutetico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
iquestMejoriacutea en
48 h
0-2
Tratamiento
Sintomaacutetico
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba Antigeacutenica
raacutepida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresioacuten
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto sintomatico
Pelucchi et al Guideline for the manegement of acute sore throat Clin Microb and Infect 2012
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
Faringitis estreptocoacutecica
CENTOR
4CENTOR
3
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
Herpangina
CENTOR
2
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Candidiasisoral
CASO CLIacuteNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 ordm
Exudado fariacutengeo
Adenopatiacuteas cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
1
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
TRATAMIENTO
Antibioacuteticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagacioacuten de la
enfermedad
En el 97 a las 24 horas
SIacuteNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50 con antibioacuteticos ((RR 058 95
CI 048 to 071) si el cultivo era positivo la mayor diferencia con respecto
a no antibioacutetico es al 3ordf dia El NNTB para prevenir la odinofagia al 3ordm diacutea
es menor de 6 A la semana 21
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibioacuteticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el diacutea 14
(RR 030 95 CI 015 to 058) y de sinusitis aguda (RR 048 95 CI 008
to 276) y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 015 95 CI 005
to 047) comparado con placebo
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibioacutetico es a la proteccioacuten contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todaviacutea pocos casos para
confirmarlos Algunos estudios demuestran que los antibioacuteticos
reducen la incidencia de F reumaacutetica en 23 en un mes (RR) 027
95 (CI) 012 to 060)
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
FARINGITIS TRATAMIENTO
Los antibioacuteticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia El beneficio absoluto es modesto
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en paiacutesesindustrializados requiere tratar a elevado nuacutemero de pacientespara salvar a uno El NNTB es menor en paiacuteses en viacuteas de desarrollo
Los antibioacuteticos acortan la duracioacuten de los siacutentomas en aproximadamente 16 horas
Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Van Driel M Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
FARINGITIS iquest QUE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para sentildealar grandes diferencias entre
antibioacuteticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera eleccioacuten
Van Driel ML De Sutter AIM Habraken H Thorning S Christiaens T Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016
10100214651858CD004406pub4
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
De eleccioacuten Fenoximetilpenicilina caps (penicilina V) 800 mg 12 h 5-10d
( si objetivo erradicar tratar 10 diacuteas)
Penicilina Benzatina Im 1200000 U dosis uacutenica
Alergia a
penicilina
( macroacutelidos)
Diacetilmidecamicina 600 mg12 h 5 d
Alternativas Amoxicilina 500 mg8h 7d
Clindamicina 300 mg8h 5 d
Otras alternativas
( si fracasos
terapeuacuteticos o
faringitis
recurrentes )
Clindamicina 300 mg 8 h 7-10d
Amoxicilina-clavulaacutenico 500125 mg 8h 7-10d
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 diacuteas en el tratamiento de faringitis estreptocoacutecicas en nintildeos Antibioacuteticos (azitromicina cefuroxima eritromicina amoxicilina-clavulaacutenico cefpodoxima ceftibuteno)
Entre los resultados se observoacute menor duracioacuten de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas bajo riesgo de fracaso cliacutenico precoz y no habiacutea diferencias en fracaso bacterioloacutegico precoz
El riesgo de recurrencia bacterioloacutegica tardiacutea era mayor con el tratamiento de corta duracioacuten pero no fue significativo
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son seguras en comparacioacuten al tratamiento con penicilina oral 10 diacuteas pero estos resultados no se deberiacutean aplicar a paiacuteses en los que la fiebre reumaacutetica siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8 Art No CD004872
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Faringoamigdalitis
Antibioacutetico Dosis Duracioacuten Evidencia
Episodios recurrentes (gt 5 episodios al antildeo)
Clindamicina 150-3008 h 10 diacuteas B-III
Amoxicilina-Ac clavulaacutenico 500 mg8 h 10 diacuteas B-III
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica B-II
Penicilina G benzatina oacuteAmoxicilina + rifampicina
12 millones20 mgkgdiacutea 10 + 4 diacuteas B-II
Cefpodoxima p 100 mg12 h 10 diacuteas B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1200000 Uim Dosis uacutenica A-I
Amigdalectomiacutea
bullAdultos desaconsejadabullNintildeos ge 7 episodios al antildeo por EBHGA o 3-4 infecciones al antildeo 2 antildeos consecutivosbullLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacientebullDescartado razonablemente estado de portado croacutenica de S pyogenesbullEfecto modesto ( IDSA 2012)bullNO hay evidencia sobre tratamiento antibioacutetico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Faringitis aguda
Conceptos clave
1 La causa mas frecuente de faringitis en adultos es viacuterica
2 El geacutermen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3 Los criterios cliacutenicos y las pruebas diagnoacutesticas pueden ayudar para la orientacioacuten de las faringitis
4 El tratamiento de eleccioacuten de las faringitis estreptocoacutecicas sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5 Las resistencias de estreptococo pyogenes a macroacutelidos es alta
6 Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeuacutetico
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
VARON DE 35 ANtildeOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIOacuteN
NASAL PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
AP Amigdalectomiacutea Fumador 10 cigdiacutea
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de poacutelipo nasal hace 2 a
SIacuteNTOMAS
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos febriacutecula ahora
mucosidad mas verdosa cefalea tos
y dolor facial
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
EXPLORACIOacuteN
Mucosa nasal hipereacutemica
Otoscopia normal
Secrecioacuten purulenta en cavum
Dolor a la presioacuten maxilar derecho
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
iquestCATARRO COMUacuteN
O
SINUSITIS
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomassignos VPP VPN S E
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstruccioacuten nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician 201183(9)1057-1063
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
DIAGNOSTICO SINUSITIS Siacutentomas de maacutes
de 7 diacuteas
Empeoramiento de los
siacutentomas tras mejoriacutea
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacterianaGrado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana deberiacuteabasarse en siacutentomas persistentes( rinorrea purulenta obstruccioacuten nasal cefalea o presioacuten) sin evidencia de mejoriacutea en 10 diacuteas desde el comienzo o empeoramiento en los 10 diacuteas trasmejoriacutea inicial
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomas empeoran tras una mejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacutea mejorado
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
DIAGNOacuteSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med 2016164425-434
Siacutentomaspersisten mas de
10 diacuteas sin mejoriacuteacliacutenica
Siacutentomas severosfiebre gt39ordm
rinorrea purulentapersistente dolor facial mas de tres
diacuteas seguidos
Siacutentomasempeoran tras unamejoriacutea inicial de
mas de tres diacuteas de duracioacuten
Paciente con inicio de nuevo de siacutentomas ( fiebre cefalea rinorrea ) tras cuadro viral
que habiacuteamejorado
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografiacutea simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Puncioacuten
(estaacutendar de oro)
alta alta
Evaluacioacuten cliacutenica alta moderada
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
SINUSITIS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Diagnoacutestico definitivo Cultivo del exudado (puncioacuten
y aspiracioacuten del seno)
Otros Extensioacuten de secreciones nasales (aleacutergico)
Estudios inmunoloacutegicos (s Croacutenica)
PCR CAPILAR Si gt10 S 82 E 57 gt25 mgl S 52 E
78
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
SINUSITIS TRATAMIENTOo No se justifica el tratamiento antibioacutetico si los siacutentomas
duran menos de 7-10 diacuteas (AI)
o No hay ninguacuten siacutentoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR Treatment of mild to moderate sinusitis Arch Intern Med 2012
o Si los siacutentomas son maacutes severos o la duracioacuten era
mayor tardan maacutes en curar independientemente del
tratamiento ( antibioacutetico o placebo)
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
SINUSITIS TRATAMIENTOoEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibioacuteticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccioacuten bacteriana y es difiacutecil de distinguir entre
ambos
oEn sinusitis leve el beneficio del antibioacutetico es pequentildeo La curacioacuten o mejoriacutea es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86 y antibioacutetico 91 ) aunque el antibioacutetico disminuye el riesgo
de fallo RR 073
Ahovuo-Saloranta A Rautakorpi UM Borisenko OV Liira H Williams Jr JW Maumlkelauml M Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
oNinguacuten antibioacutetico fue superior ( penicilinas cefalosporinasmacroacutelidos ) pero amoxicilina-
clavulaacutenico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
SINUSITIS TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Corticoides Efecto moderado en la resolucioacuten o
mejoriacutea de los siacutentomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan maacutes ensayos controlados
Zalmanovici AYapheEsteroides para la sinusitis aguda
JBiblioteca Cochrane Plus 2008-2013 numero 2
Corticoides Eficaces en recurrencias o sinusitis
croacutenica
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Duracioacuten sintomatologiacutea gt7 le4 semanas + 2 siacutentomas
1 Rinorrea purulenta
2 Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3 Dolor a palpacioacuten unilateral de seno maxilar
4 Empeoramiento despueacutes de mejoriacutea inicial ( 7 diacuteas)
Uso de antibioacutetico en 6 semanas anteriores oacute
Prevalencia de patoacutegenos resistentes gt 30 oacute
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ordf liacutenea oacute
Tratamiento sintomaacutetico
(corticoides )
Antibioterapia 2ordf liacutenea
Derivacioacuten hospital
iquestMejoriacutea a
las 72 horas
Enfermedad grave-severa
(individualizar al menos uno de
estos siacutentomas)
1 Tordf gt 39ordm oacute fiebre persistente
2 Edema periorbitario
3 Dolor facial o dental severo
4 Alteracioacuten del estado mental
5 Hiperestesia infraorbitaria
6 Diplopia
Cambiar antibioterapia
iquestTto exitoso
Estudios diagnoacutestico y terapeacuteuticos adicionales
bull Prolongar antibioterapia 10-14 diacuteas
bull Considerar pruebas de imagen
bull Investigar factores de riesgo
iquestTto exitoso
Sinusitis subaguda yo recurrente
bull Individualizar tratamiento
bull Considera estudio de imaacutegen
bull Considerar infecciones oportunistas (IDPestructural)
bull Valorar derivacioacuten ORLAlergia
Seguimiento seguacuten necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
SINUSITIS TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE
Amoxicilina 500 mg 8h 5-7d
ALERGIA A
PENICILINA
Claritromicina 250-500 mg12 h 7d
Azitromicina 500 mg d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 125 mg 8h 7-10d
Clindamicina 300 mg8h 7-10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilinaclavulaacutenico 875 mg8h 7d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mgd 7d
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
TRATAMIENTO SINUSITIS BACTERIANA
CORTICOIDESTRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
AMOXICILINAAMOXICILINAAC CLAVULAacuteNICO
38antildeos
Rinorrea y obstruccion nasal desde hace una
semana Ha empeorado
Comenzoacute con
rinorreaestornudos
febriculaAhora
mucosidad mas
verdosacefalea tos y
dolor facial
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Sinusitis Tratamiento antibioacutetico Antibioacuteticos en el mes anterior
Fallo antibioacutetico previo
Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
Fumadores
Contacto con nintildeos
Sinusitis frontal y etmoidal
Comorbilidad
Paciente gt 65 antildeos
OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery
2015 Vol 152(2S) S1ndashS39
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Falagas ME Karageorgopoulos DE Grammatikos AP Matthaiou DK Br J Clin Pharmacol 2009 Sep 19 Effectiveness and safety of short vs long duration of antibiotic
SINUSITIS PAUTAS CORTAS
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Sinusitis Criterios de derivacioacuten
Remitir al hospital si
Fiebre alta o estado toacutexico
Sospecha de infeccioacuten en oacuterbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresioacuten
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Sinusitis Complicacionesbull Senos maacutes frecuentes frontales y etmoidalesbull Complicaciones oculoorbitarias gt craneales gt endocranealesbull Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
bull Celulitis preseptalbull Celulitis orbitariabull Abceso subperioacutesticobull Abceso orbitariobull Trombosis del seno cavernoso
bull Craneales (secundarias a sinusitis frontal)bull Endocraneales
bull Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)bull Meningitisbull Empiema subduralbull Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
SINUSITIS
Conceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es maacutes
probable si cliacutenica de una semana de
evolucioacuten y empeoramiento de los siacutentomas
La radiografiacutea de entrada no es uacutetil en el
diagnoacutestico de sinusitis
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Diagnoacutestico cliacutenico de OMAPresencia de 3 criterios
A Inicio raacutepido
B Signos de un derrame del oiacutedo medio
A Deformidad de membrana timpaacutenica
B Limitacioacuten o nula movilidad de membrana timpaacutenica
C Nivel hidroaeacutereo detraacutes de la membrana timpaacutenica
D Otorrea
C Signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
A Eritema de la membrana timpaacutenica
B Otalgia (molestia claramente relacionada con el oiacutedo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Otitis media aguda iquestSon necesarios antibioacuteticos
Antibioacuteticos en OMAControl del dolor bull Muestra 2287 nintildeos con OMA
bull A las 24 horas del inicio del tratamiento 23 de los nintildeos no
teniacutean dolor con o sin ATB
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas 80 se habiacutean recuperado de forma
espontaacutenea (Grado de recomendacioacuten A)
bull Entre 2ordm y 7ordm diacuteas la otalgia se habiacutea reducido un 30 maacutes en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones bull No hubo efectos de los antibioacuteticos en los problemas de audicioacuten
de la OMA
bull No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias La aparicioacuten de complicaciones graves en los paiacuteses
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibioacutetico inicial
bullNo disminuyen la necesidad de intervenciones quiruacutergicas a largo
plazo en nintildeos
Efectos adversos bull Los voacutemitos diarrea o erupcioacuten cutaacutenea fueron dos veces maacutes
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp RP Antibiotics for middle ear infection Cochrane 2013
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Factores de riesgo de resistencias
exposicioacuten antibioacuteticos 3 meses antes nintildeos
O recurrencia anterior hace lt 6 semanas
OMA
iquestSiacutentomas de gravedad yo patologiacutea grave de
base
Ttordm sintomaacutetico
(AINEsAnalgeacutesicos)iquestAlergia a
Betalactaacutemicos
No Si
iquestAlergia a Betalactaacutemicos
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estaacutendar
500 mg VO 3
dosis
5-7 diacuteas
Alergia a Betalactaacutemicos
Azitromicina 500 mgd 3 diacuteas
Claritromicina 250 mg12 h 7 dAmoxicilina
dosis altas
1g8h VO 10
diacuteas
Fallo del Tto no mejora en 48-72 h oacute
deterioro en cualquier momento
Amoxicilinaclavulaacutenico
dosis altas
875 125 mg8 h10 diacuteas
Continuar la pauta Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactaacutemicos
NoSi
SiNo
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacioacuten en OMA
Edad Diagnoacutestico cierto Diagnoacutestico incierto
lt6 meses Tratamiento antibioacutetico Tratamiento antibioacutetico
6 mndash2 antildeos Tratamiento antibioacutetico Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
ge2 antildeos Enfermedad severa tratamiento antibioacutetico No severa observacioacuten
observacioacuten
Enfermedad no severa otalgia leve y fiebre lt39ordmC en las uacuteltimas 24 horas Enfermedad Severa otalgia aguda moderada o severa fiebre ge39ordmCDiagnoacutestico cierto de OMA Presencia de 3 criterios 1) inicio raacutepido 2) signos de un derrame del oiacutedo medio y 3) los signos y siacutentomas de inflamacioacuten del oiacutedo medio
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
Criterios de indicacioacuten de antibioacuteticos
bull Criterios favorables al uso de ATBbull Afectacioacuten bilateralbull Voacutemitosbull Fiebrebull Comorbilidad importantebull Siacutentomas graves (otalgia moderada severa o fiebre
gt39ordmC)
bull Nintildeos gt 2 antildeosbull Sin fiebre ni voacutemitos actitud de espera y utilizacioacuten de
analgeacutesicosbull Antibioterapia si los siacutentomas continuacutean al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl BMJ 2002 325 22 Rovers MM Pediatrics 2007 Mar119(3)579
Klein JO 2005 httpwwwuptodatecom Le Saux N CMAJ 2005172(3)335-41
PRODIGY guidance (httpwwwprodigynhsuk)
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
Acude por otalgia intensa
en oiacutedo derecho y
sensacioacuten de
taponamiento
SIacuteNTOMAS
Otalgia
No rinorrea
No congestioacuten nasal
Febriacutecula
No oye bien
AP Otitis en la infancia
Mujer de 35 antildeos
OBSERVACIOacuteN 48-
72 HORAS
TRATAMIENTO
ANTIBIOacuteTICO
Amoxicilina 500 mg 8h
5-7 d
CASO CLIacuteNICOTRATAMIENTO
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
La paciente mejora
pero sigue oyendo menos
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona toacutepica nasal 112h 20d
Ibuprofeno 600 mg 8h 1 semana
Synalar otico 3g8h 5 diacuteas
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
OTITIS
Conceptos clave
En otitis leves se iniciaraacute tratamiento
sintomaacutetico y se valoraraacute a las 48-72h
El antibioacutetico de eleccioacuten para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
MUJER DE 40 ANtildeOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
AP Diabeacutetica Fibromialgia
OTROS SIacuteNTOMAS
Ninguno quizaacutes un poco de dolor
EXPLORACIOacuteN
Signo del trago positivo
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTOOELA OEDA
Tratamiento sintomaacutetico y
calor seco local
Si celulitis Amoxicilinaac
clavulaacutenico 500 mg 8h 10d
Si alergia a betalactaacutemicos
Clindamicina 300 mg 8h 10 d
Iniciar tratamiento toacutepico
Ensentildear administracioacuten de gotas
Analgeacutesicos para reducir el dolor en fase agudaAntiseacutepticos si cuadro leve y como prevencioacuten Tratamiento toacutepicoSin perforacioacuten timpaacutenica Aminoglucoacutesidos+polimixina B(4-6 gotas6-8h 10 d )Con perforacioacuten Quinolonas(4-6 gotas6-8h 7-10d )(asociados a corticoides si inflamacioacuten importante )Si sospecha de otitis externa aguda complicada( fiebre inflamacioacuten circundante otitis media acompantildeante) derivacioacuten al hospital
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa o alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
iquestEXUDADO OacuteTICO OtolaryngologyndashHead and Neck Surgery 2014 Vol 150(2) 161ndash168
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
OTITIS EXTERNA TRATAMIENTO
OTOMICOacuteSIS OE MALIGNA
Aspiracioacuten y limpieza
Acidificacioacuten con antiseacutepticos (alcohol boricado a saturacioacuten) 5g 12h 10d
Precisa antibioacuteticos via IV y atencioacuten hospitalaria
Antiseacutepticos Aacutecido aceacutetico al 2 en solucioacuten acuosa oacute Alcohol boricado de 70ordm en saturacioacuten
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
OTITIS EXTERNA FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificacioacuten del ph (ph alcalino por jabones
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresioacuten (otomicosis)
Proacutetesis auditiva
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
El tratamiento recomendado es la viacutea toacutepica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infeccioacuten micoacutetica se puede
tomar muestra para confirmacioacuten
Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los siacutentomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CATARRO COMUacuteN 30 total de infecciones respiratorias en
Atencioacuten Primaria
25-30 causa de absentismo laboral y
escolar
Adultos 2-4 episodios personaantildeo
Nintildeos 6-8 episodios personaantildeo
Maacutes frecuente en los meses friacuteos
Principal reservorio son los nintildeos de corta
edad
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CATARRO COMUacuteN
Transmisioacuten por contacto directo (manos y
objetos) y partiacuteculas de secreciones (aire)
Incubacioacuten 2-3 diacuteascontagio horas antes
hasta 1-2 diacuteas despueacutes duracioacuten 5-7 d en
fumadores hasta dos semanas
Siacutentomas Secrecioacuten nasal obstruccioacuten
estornudos tos odinofagia febriacutecula
CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
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CATARRO COMUacuteN SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 diacuteas
CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
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CATARRO COMUacuteN COMPLICACIONES
OTITIS (2)
SINUSITIS (05)
MASTOIDITIS
NEUMONIacuteA
BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
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BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S pneumoniae
M catarrhalis
S pyogenesH influenzae
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CATARRO COMUacuteN El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano Ni tampoco deberiacutea usarse para la decisioacuten de toma de antibioacuteticos
INFECCION BACTERIANA
NO INFECCION BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(162) 114 ( 838) 136( 100)
NO color 6 (57) 99 (943) 105 (100)
TOTAL 28( 116) 213 (884) 241
Altiner et al Scandinavian Journal of Primary Health Care 2009 27 7073
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CATARRO COMUN
La prescripcioacuten de antibioacuteticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro oacute infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienen
El color del esputo soacutelo o junto con mal estado general no estaacute asociado a mejoriacutea o beneficio con antibioacuteticos
Butler et al Eur Respir J 2011 38 119ndash125
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
VAROacuteN DE 20 ANtildeOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
EXPLORACIOacuteN
Faringe roja No adenopatiacuteas
Otoscopia leve hiperemia timpaacutenica bilateral
AP no alteraciones significativas
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
iquestQUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE
1) Antiteacutermicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofariacutengeos
4) Antitusiacutegenos
5) Antihistamiacutenicos
6) Antibioacuteticos
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
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TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGEacuteSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestioacuten nasal tras dosis uacutenica
iquestevidencia efecto a largo plazo en alivio de los
siacutentomas
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeiacutena y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duracioacuten o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curacioacuten ni mejoriacutea de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev 2013
Am Fam Physician 2013 Dec 1588(12)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoriacutea sintomaacutetica
INHALACIONES No hay consistentes beneficios
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en nintildeos gt2 antildeos sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia Pelargonium (iquestefectivo )
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia si la duracioacuten y
severidad siacutentomas No uacutetil como tratamiento
terapeuacutetico
ZINC Parece disminuir la duracioacuten efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisioacuten
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev 2013(6) Little PBMJ 2013
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infeccioacuten no deberiacutea tratarse con
expectorantes (secretoliacuteticos mucoliacuteticos)
I A
En el contexto de infeccioacuten deberiacutea tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al Clinical Practice Guideline Dtsch Arztebl Int 2014 111356-63
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir
el nuacutemero de pacientes con IRAS el nuacutemero de episodios y el uso de antibioacuteticos
Probioacuteticos son mejor que el placebo para prevenir el nuacutemero de episodios de IRAS
Los resultados son limitados la calidad de la evidencia es baja estudios heterogeacuteneos
Hao Q Dong BR Wu T Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Sarah King Julie Glanville Mary Ellen Sanders Anita Fitzgerald and Danielle Varley British Journal of Nutrition (2014) 112 41
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICO
iquestY SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
1) Se lo damos terminamos antes
2) No se lo damos le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio pero le damos la receta (prescripcioacuten diferida )
SIacuteNTOMAS
Comenzoacute hace 3 diacuteas
Odinofagia importante 1ordm diacutea
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febriacutecula el primer diacutea
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
CASO CLIacuteNICObull Prescripcioacuten diferida en infecciones de las viacuteas
respiratorias altas Estudio cualitativo desde el punto de vista y la experiencia de los meacutedicos de familia Br J Gen Pract 2010 60 907-12
bull Prescripcioacuten antibioacutetica diferida retardada versus prescripcioacuten antibioacutetica diferida habitual en atencioacuten primaria iquestHay reduccioacuten en la utilizacioacuten de antibioacuteticos en las infecciones del tracto respiratorio
bull Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections A Randomized Clinical TrialMariam de la Poza Abad MD et all JAMA Intern Med 2016176(1)21-29
Can Fam Physician 2010 56 1032ndash6
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf
httpwwwresistenciaantibioticosesessystemfilescontent_imagesrecomendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultospdf