ABORDAJE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO CARCINOMATOSIS PERITONEAL

(CRS + HIPEC)

LUIS GONZÁLEZ BAYÓNUNIDAD DE PATOLOGÍA PERITONEAL

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN

Índice

1. Carcinomatosis peritoneal y EMP

2. CRS + HIPEC

– Breve historia

– Descripción del procedimiento

– Protocolos HIPEC

3. Nuestros pacientes

4. Manejo nutricional perioperatorio

Carcinomatosis Peritoneal

• Tumores digestivos:

– Apéndice.

– Colon y recto.

– Intestino delgado.

– Estómago

• Tumores ginecológicos:

– Ovario.

– Trompa.

– Útero.

Enfermedad Maligna Peritoneal (EMP)

• T peritoneales primarios:

– Mesotelioma

– Adenocarcinomaprimario peritoneal

– TDCRP

• Sarcomatosis T intra y retroperitoneales

– Liposarcomas

– Sarcomas uterinos

Los tumores cuya vía de diseminación predominante es la

peritoneal, suelen mantenerse confinados en la cavidad

peritoneal durante la mayor parte de su Historia

Natural

Historia natural EMP

• 1ª HIPEC 1979:

– Varón 35 años

– Síndrome PMP por cistoadenocarcinoma de páncreas

– Tiotepa , 42ºC, 90´

– A los 5d metotrexate, 42ºC, 30´

Peritoneal Surface Malignancy

• Loco-regional disease

• Abdominal intensification therapy:

– Citoreductive surgery (CRS)

– Hiperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) Paul H. Sugarbaker

PCI

Factor Pronóstico independiente

CC score

Factor Pronóstico independiente

Estrategia de tratamiento

• CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN

Eliminar tumor macroscópico• Peritonectomias: cuadrantes, Glisson, ...

• Electroevaporación tumoral

• Resecciones viscerales: estómago, bazo, intestino delgado, colon, histerectomía, …

• QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL INTRAOPERATORIA HIPERTÉRMICA (HIPEC)

Eliminar residuo microscópico

Sugarbaker PH. WJS 1996;20:585-592

Beaujard AC. Cancer 2000;88:2512-2519

Elias D. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:543-59.

CRS + HIPEC: Procedimiento

• DS acceso al periné• LSIU – resección cicatriz

previa • Plano preperitoneal• Peritoneo anterior –

entrada en abdomen• Adhesiolisis

Fases

1. EVALUACIÓN: PCI

2. CRS: Peritonectomías + resecciones viscerales + electrofulguraciones

Electroevaporación

Resecciones viscerales

Fases

3. CC SCORE

4. RECONSTRUCCIÓN digestiva /urinaria

5. HIPEC

Quimioterapia intraperitoneal

• Intraoperatoria hipertérmica, abdomen abierto.

OBJETIVO: NO TUMOR

MICROSCÓPICO

HIPEC

• VENTAJAS1. Intraoperatorio: momento

de menor residuo tumoral

2. Células tumorales libres (no hay atrapamientocelular)

3. Distribución homogénea en toda la cavidad peritoneal (técnica del Coliseo)

4. Quimioterapia: Dosis muy alta con baja toxicidad sis

5. Hipertérmia: efecto citotóxico directo y sinérgico con la QT

Protocolos HIPEC

• Origen digestivo:

– 5FU-leucovorin IV + Oxaliplatino 460 mg/m2 IP. 30´

– Mitomicina C 35 mg/m2 en 3 dosis. 90´

• Origen ginecológico:

– Cisplatino 100mg/m2. 90´

• Mesotelioma, sarcomatosis:

– Cisplatino 100 mg/m2 + adriamicina 30 mg/m2. 90´

Results: Analysis of our data revealed a double mechanism for the observed metabolic disorder:

- hyperglycemia caused by dextrose 5%, which is used as a carrier for the oxaliplatin- major loss of sodium into the dialysate

Background: Since the introduction of CRS + HIPEC with oxaliplatin in our institution:- severe hyponatremia (sodium: 126.5 ± 3.8 mmol/L)- hyperglycemia (glucose: 407 ± 88,1 mg/dL)- hyperlactatemia (lactate: 3.17 ± 1.09 mmol/L)

have been observed post HIPEC. This metabolic disorder was not observed in patients in whom cisplatin or mitomycin C was used as a chemotherapeutic drug.

Conclusions: The use of chloride-containing carrier solutions for oxaliplatin does not relevantly affect its concentrations under the tested in-vitro conditions. Chloride seems to promote formation of the active cytotoxic drug form of oxaliplatin and therefore could enhance its cytotoxic effect. These data show that more physiological, chloride-containing carrier solutions can be used safely and effectively as a medium for oxaliplatin in CRS–HIPEC procedures.

Programa EMP

• Comienzo programa año 2000

• Hasta 2014:

– 323 pacientes

– 374 procedimientos

Características pacientes

• Edad– Mediana 55 años

– Rango 22 -78

• Sexo– 107 V (33%)

– 216 M (67%)

• ASA– I …. 40 (12%)

– II … 213 (66%)

– III .. 64 (20%)

• PS:– 1 … 177 (55%)

– 2 … 135 (42%)

– 3 … 10 (3%)

• Tumor primario … 35%

• Tumor Recidiva … 65%

CRS + HIPEC

• PROCEDIMIENTO MÁS COMÚN

– Omentectomía M y m

– Hemicolectomía D

– Pelviperitonectomía + resección anterior recto-sigma (exenteraciónposterior)

• DURACIÓN 583 +/-131’

• MORBILIDAD grave 30%

• REOPERACIÓN 15-20%

• MORTALIDAD intraH 4%

• INGRESO media

– Rea … 2d

– Hospitalaria … 18d

Guia ESPEN paciente quirúrgico

• Integración Nutrición manejo paciente: Detección de riesgo nutricional → valoración nutricional

• Evitar periodos largos de ayuno

• Control metabólico estricto de la glucosa

• Reducir mórficos

• Restablecer ingesta VO lo antes posible

• Movilización precoz

• Si ≥ 5d dieta absoluta; si ≥7d ingesta VO inadecuada (<50% necesidades calóricas) →NP precoz

ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623e650

Recomendaciones preoperatorias

• Comer bien

• Ejercicio aeróbico diario

• No fumar, no beber alcohol

• Si pérdida de apetito o peso → consulta Nutrición → suplementos nutricionales

ESPEN Guidelines on Nutritition in Cancer Patients. J Arends et al. Clinical Nutrititon 2016

Día anterior

Preparación de colon

• Solución PeG 16 sobres (ATB orales: Neomicina + Metronidazol)

• Liquidos claros: caldos, infusiones, refrescos , bebidas deportivas , …

• Solución de carbohidratos VO : reduce hambre, sed, ansiedad y nauseas postop

Adherencia a Programa ERAS.

Intraoperatorio

Líquidos administrados

Cristaloides, (mL)

Coloides, (mL)

Coloides n (%):

Hidroxietilalmidón 130/0,4, n (%)

Albumina, n (%)

Gelatina, n (%)

Combinación varios n (%coloides, )

Media +/- DS (%)

5903±2684

1102±732

59(82)

51 (71)

18 (25)

14 (19)

24(33)

Hemoderivados

Sangre, n(%)

Plasma, n(%)

Plaquetas, n(%)

33 (46)

2 (3)

4(5,6)

Postop inmediato 48h REA

• REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA

• Plasmalyte

• Estabilización hemodinámica

• Iones, Magnesio, …

Postop >48h PLANTA

• En general vía central

– Nutrición Parenteral Completa (comercial) o Total (oligoelementos)

• Retirada precoz VC (infección VC 4,2%, trombosis 2%)

– Nutrición periférica (menor osmolaridad)

• SNG: retirada precoz 1º-2º día (si débito escaso)

• Agua de confort (200 cc/d)

• Tolerancia liquidos

• Fases de resección intestinal

• Hasta dieta normal

Muchas gracias