carcinomas

LA ANATOMA PATOLGICA EN EL DIAGNSTICO DEL CARCINOMA

DIFERENCIADO DE TIROIDES

Actualizacin en el Diagnstico y Tratamiento del Carcinoma de Tiroides

Dra. Mercedes Garca Villanueva y Dra. Amparo Benito BerlinchesServicio de Anatoma Patolgica.

Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Noviembre-2010

CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS CARCINOMAS TIROIDEOS

(OMS-2004)

Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma pobremente diferenciado Carcinoma escamoso Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma mixto, medular y folicular Tumor de clulas fusiformes con degeneracin timo-like Carcinoma con diferenciacin timo-like

Carcinoma diferenciado de tiroides: Carcinoma papilar + Carcinoma folicular(Derivados de las clulas foliculares del tiroides)

CARCINOMA PAPILAR Es el ms frecuente (75-85% de los carcinomas tiroideos).

El de mejor pronstico: Supervivencia global a los 10 aos >90% y en pacientes jvenes >98%.

MACROSCOPA Puede ser:

De bordes mal definidos, blanquecino y de consistencia firme.

Granular y amarillento debido al componente papilar.

Con menos frecuencia es qustico, circunscrito o encapsulado, pudiendo tener zonas calcificadas.

CARCINOMA PAPILARMICROSCOPA

Papilar ramificadas con tallo conectivo-vascular cubierto por revestimiento epitelial neoplsico con caractersticas nucleares peculiares:

- Ncleos agrandados, redondeados u ovales, con tendencia a amontonarse.

- Cromatina finamente dispersa (aspecto nuclear claro o vaco).- Refuerzo de la membrana nuclear y pequeo nucleolo adyacente a la

misma.- Contorno nuclear ligeramente irregular, con surcos y presencia de

pseudoinclusiones.

Folculos: Es frecuente encontrar folculos tiroideos en proporcin variable, cuyas caractersticas nucleares suelen ser similares a las descritas en las papilas. No hay evidencia de que la proporcin de folculos y papilas influyan en el pronstico.

Cuerpos de psammoma: Se encuentran aproximadamente en el 50% de los casos, en el tallo de las papilas y en el estroma. En el tiroides son prcticamente patognomnicos de Carcinoma Papilar.

Estroma denso y escleroso Histiocitos multinucleados

COMPORTAMIENTO BIOLGICO DEL CARCINOMA PAPILAR

Gran tendencia a presentar metstasis en ganglios linfticos regionales (Alrededor del 40% de los casos).

Frecuente multifocalidad (20-87,5% de los casos).

Rara la diseminacin por va hemtica (La mayora de la metstasis son pulmonares).

Pronstico bueno en general.

Mortalidad relacionada con el cncer (3,4-6,6%)(Plana et al. Am J Surg Pathol. 34: 868-72, 2010), (Mc Conahey et al. Mayo Clin Proc. 61:978-996, 1986)

VARIANTES DEL CARCINOMA PAPILARPRONSTICO COMPARADO CON EL CARCINOMA PAPILAR CONVENCIONAL

Pronstico similar- Folicular- Oncoctica- Con estroma tipo fascitis- Macrofolicular- Cribiforme- Con estroma lipomatoso

Mejor pronstico- Encapsulada- Microcarcinoma

Peor pronstico- Clulas altas- Clulas columnares- Esclerosante difusa- Folicular difusa- Trabecular- Slido- Desdiferenciada

Las variantes microcarcinoma, folicular y encapsulada son las ms frecuentes

CARCINOMA PAPILARVARIANTE FOLICULAR

CP compuesto total o casi exclusivamente por folculos

Folculos de formas y tamaos irregulares, con coloide muy teido, con pequeas vacuolas perifricas

Pueden verse papilas abortivas

Las caractersticas nucleares son las tpicas del CP y deben ser generalizadas en el tumor.

Si el crecimiento tumoral es infiltrativo, con estroma escleroso y otros datos de ayuda diagnstica ( c. de psammona, histiocitosmultinucleados, etc) no suele haber dificultades diagnosticas.

Se presentan problemas diagnsticos si el tumor est encapsulado (Diagnstico diferencial con tumores foliculares).

CARCINOMA PAPILARVARIANTE ENCAPSULADA

El tumor est rodeado de una cpsula fibrosa.

Cuando el contenido del tumor es claramente del tipo papilar convencional no ocasiona dificultades diagnsticas.

Sin embargo, cuando el tumor encapsulado es a su vez de tipo folicular (Variante folicular encapsulada del CP), se pueden plantear importantes problemas diagnsticos.

VARIANTE FOLICULAR ENCAPSULADA DEL CARCINOMA PAPILAR

Una de las lesiones tiroideas que presenta ms dificultades diagnsticas.

Diagnstico diferencial con adenoma folicular y carcinoma folicular.

Grandes diferencias diagnsticas inter e intra-observadores.

Con frecuencia es sobre-diagnosticado.

Para su criterio deben aplicarse criterios histolgicos estrictos, fundamentalmente en los cambios nucleares, que deben ser generalizados.

El pronstico es excelente describindose ausencia de recidiva o persistencia tumoral en seguimientos largos de pacientes tratados solo con lobectoma.

Rosai J. Endocr Pathol. 21: 7-11, 2010

MICROCARCINOMA PAPILAR

Tamao 1 cm.

Es la variante ms frecuente del Carcinoma Papilar.

Frecuente hallazgo incidental.

En ocasiones puede metastatizar en ganglios linfticos regionales y ser la primera manifestacin del tumor.

MICROCARCINOMA PAPILAR

Se describe un aumento de la incidencia del cncer tiroideo en las ltimas dcadas en Canad, EEUU y Europa, principalmente debido al incremento del MCP, lo que se atribuye a los mejores procedimientos diagnsticos para su deteccin (ECO, PAAF). (Gua ESMO, 2010).

Pronstico excelente. En una serie amplia de 90 casos de MCP conseguimiento de 17,3 aos todos los pacientes se encontraban bien(Rassel et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 25:462-467, 1998 ).

Raros casos de pronstico desfavorable en pacientes con adenopatas de tamao >3 cm. y tumores primarios no encapsulados. (Sugitani I. Word J Surg. 22: 731-737, 1998 ).

Excepcionales casos con metstasis a distancia (Yan et al. Chin Med J. 123:2750-52, 2010)(Chen Kt.. Am J Clin Pathol. 91:746, 1989 )

MICROCARCINOMA PAPILARTerminologas

Carcinoma esclerosante oculto Tumor tiroideo no encapsulado Carcinoma papilar latente Carcinoma papilar oculto

Microcarcinoma papilar- Trmino utilizado por primera vez en la clasificacin de la OMS de 1988: Todo C.Papilar 1cm.

- En la actual clasificacin de la OMS de 2004 este trmino se refiere solo al C. Papilar 1cm. incidental.

MICROCARCINOMA PAPILAR INCIDENTAL Diversos estudios sugieren que:

- La mayora de los MCP incidentales son tumores latentes que no progresan hacia una enfermedad clnica.

- Son biolgicamente diferentes de los MCP que se manifiestan clnicamente, no necesitando terapia adicional.

- Pronstico excelente

Rosai et al. proponen denominar Microtumor papilar al CP 1cm., excluyendo los que:

-Ocurren en pacientes

Acuerdo entre clnico y patlogo, pudiendo denominase:

Microtumor papilar? Cuando cumple los criterios.(Indicando su comportamiento indolente y su posible distintotratamiento, que debe ser considerado).

Microcarcinoma papilar- hallazgo incidental? Cuando no cumple los criterios de microtumor papilar.

CMO LLAMARLO?

CARCINOMA PAPILAR Factores pronstico

EDAD, TAMAO, ESTADIFICACIN

Edad: Mejor 45 aos

Tamao: Excelente 4 cm.

Estadificacin:

Extensin extratiroidea: -TNM: T3 o T4, dependiendo de la extensin de la infiltracin.

Metstasis ganglionares: -Significado pronstico controvertido.-La extensin extracapsular se asocia a pronstico desfavorable.

CARCINOMA FOLICULAR Neoplasia invasiva de clulas foliculares que

carece de las caractersticas nucleares del Carcinoma Papilar.

Frecuencia: 5-10% de los carcinomas tiroideos.

Multifocalidad infrecuente

Metstasis infrecuente en ganglios linfticos regionales.

La principal va de extensin es la hematgena (metstasis ms frecuentes en hueso y pulmn)

TIPOS DE CARCINOMA FOLICULAR

CARCINOMA FOLICULAR AMPLIAMENTE INVASIVO (CFAI)

-Poco frecuente.-Puede afectar a todo un lbulo tiroideo.-Extensa infiltracin de los tejidos adyacentes. y/o de vasos sanguneos.

-Mortalidad a largo plazo de aproximadamente el 50%.

CARCINOMA FOLICULAR MNIMAMENTE INVASIVO (CFMI)

-El ms frecuente.- Muy baja mortalidad a largo plazo (3-5%).

CARCINOMA FOLICULAR MNIMAMENTE INVASIVO

El tumor est rodeado de una cpsula conjuntiva.

En el estudio macroscpico puede ser indistinguible del adenoma. Aunque en el carcinoma la cpsula suele ser ms gruesa, esto no siempre ocurre y la cpsula en el carcinoma puede ser fina.

El interior del tumor muestra gran variedad histolgica (folculos, zonas slidas o trabeculares, atipia citolgica, mitosis) que pueden verse tanto en adenomas como en carcinomas.

CARCINOMA FOLICULAR MNIMAMENTE INVASIVO

Los criterios histolgicos esenciales son la presencia de invasin capsular y/o vascular.

Es fundamental el estudio de la interfase cpsula-tumor-tejido tiroideo adyacente.

Se aconseja incluir:- Todo el ndulo en lesiones 3cm.

(DatasetDataset forfor thyroidthyroid cancercancer histopathologyhistopathology. . TheThe Royal Royal collegecollege ofof PathologistPathologist,2006),2006)

CARCINOMA FOLICULAR MINIMAMENTE INVASIVO

Para el diagnstico de CFMI debe haber rotura completa capsular.

Lesiones capsulares secundarias a la PAAF previa pueden simular rotura capsular.

Si la infiltracin capsular es cuestionable el tumor no debe diagnosticarse de carcinoma.


INVASIN VASCULAR

Los vasos afectos deben estar dentro de la cpsula o fuera de ella

La proyeccin del tumor en la luz debe estar adherida a la parte interna de la pared y cubierta por endotelio.


VARIANTE ONCOCTICA ( CLULAS DE HURTHLE)

Variante del Carcinoma Folicular (OMS 2004).

Clulas oncocticas en su totalidad o predominantes (>75%).

Criterios diagnsticos iguales que los del Carcinoma Folicular Convencional.

CARCINOMA FOLICULAR MINIMAMENTE INVASIVOVARIANTE ONCOCTICA ( CLULAS DE HURTHLE)

COMPORTAMIENTO BIOLGICO

Controvertido

En general se considera ms agresivo que el CF Convencionalcon alta frecuencia de:

-Invasin extratiroidea-Recidiva local-Metstasis ganglionares

Aunque se demuestra comportamiento similar al del Carcinoma Folicular Convencional cuando se comparan segn la extensin de la invasin.

(Evans and Vassilopoulou-Sellin, Am J Surg Pathol 22: 1512-152, 1998)

FORMAS DE PRESENTACIN DEL CFMI Y SU RELACIN CON EL PRONSTICO

1. Solo infiltracin capsular: Riesgo mnimo de metstasis, prcticamente del 0%, aunque se describen ocasionales excepciones*

2. Invasin de menos de 4 vasos sanguneos: Bajo riesgo de metstasis (alrededor del 5%).

3. Invasin de al menos 4 vasos sanguneos: Mayor riesgo de metstasis (alrededor del 18%). Algunos estudios incluyen este grupo entre los Carcinomas Foliculares Ampliamente Invasivos.

1. (Plana et al. Am J Surg Pathol, 34: 868-72, 2010)(Thompson et al. Cancer 91: 505-524, 2001)

*(Avanzo et al. Cancer, 100: 1123-1129, 2004)*(Kahn et alPathol Ann, 18:221-53, 1983)

2. (LangLang et al. et al. AmAm J J SurgSurg PathlPathl, 10: 246, 10: 246--255, 1986255, 1986)

3. (Collini et al. Histopathology, 44: 35-39, 2004)

VALOR DE LA PAAF EN EL DIAGNSTICO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

Es la prueba ms til para la evaluacin de los ndulos tiroideos y en combinacin con la ecografa, la de mayor eficacia y sensibilidad.

Gran valor en la seleccin de pacientes candidatos a ciruga.

En metstasis permite la realizacin de estudios complementarios (ICQ) para confirmar origen tiroideo.

Permite diagnosticar con certeza el Carcinoma Papilar.

Selecciona las lesiones foliculares susceptibles de ciruga, aunque no permite distinguir entre Adenoma y Carcinoma Folicular, pues son necesarios los criterios histolgicos para su diagnstico.

VALOR DE LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA EN EL DIAGNSTICO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

La extensa aplicacin de la PAAF ha cambiado el papel de la BIO en las lesiones tiroideas.

Indicacin de la BIO en el carcinoma diferenciado de tiroides, segn diversos autores:

Diagnstico definitivo de CP en la PAAF: La BIO no se aconseja en base a que un diagnstico definitivo de CP por PAAF tiene una certeza >90%, similar o mayor que el de la BIO.(Chen H. J Am Coll Surg. 184:605-10, 1997)

Sospecha de CP en la PAAF: Consenso en la indicacin de BIO para confirmar, o no, la sospecha de malignidad. Se obtienen mejores resultados si se complementa con citologa intraoperatoria, especialmente en la variante folicular del CP.

(Basolo et al. Eur Surg Oncol. 33:769-75, 2007)

Carcinoma folicular y variante de clulas de Hurthle : En general hay acuerdo en el limitado valor diagnstico de la BIO, ya que este se basa en la demostracin de invasin capsular y/o vascular. Para ello habra que hacer una valoracin exhaustiva de la cpsula, que no es posible en el estudio en congelacin.

CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDESINMUNOHISTOQUMICA

Utilidad diagnstica- Metstasis

Tanto en el CP como en el CF las clulas tumorales expresan CK de bajo peso molecular, factor de transcripcin TTF-1 y tiroglobulina.

La tincin para tiroglobulina es especialmente til para:-Confirmar el origen tiroideo de una metstasis de origen desconocido

-Soportar el diagnstico de metstasis de CP en ganglio linftico, sobre todo cuando son qusticay plantean DD con quistes benignos.

CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDESINMUNOHISTOQUMICA

Utilidad diagnstica: Malignidad versus benignidad

CK alto peso molecular CK 19 Galectina HBME-1 (Ac asoc. al mesotelio) CD15 CD44 Leu7 CITED1 Fibronectima FC derivado de las plaquetas

Los ms sensibles:Carcinoma papilar: CK19Carcinoma folicular: HBME-1

Aunque el uso de estos anticuerpos, solos o combinados, puede ayudar en el DD de los tumores malignos tiroideos no son del todo tiles ya que estos pueden expresarse en el tejido normal y en procesos benignos.Adems, hay tumores malignos que no los expresan o lo hacen focalmente. Se da valor a la tincin difusa, que apoyara malignidad.

(Barut et al. Endocr Pathol. 21(2):80-9, 2010)

CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDESAlteraciones genticas y moleculares ms frecuentes

CARCINOMA PAPILAR

-Mutaciones BRAF (29-60%)Poco frecuente en nios (0-13%)

-Reordenamientos RET/PTCAdultos (20-30%)Nios (45-60%)Irradiacin (50-80%)

CARCINOMA FOLICULAR

-Mutaciones del gen RAS (50%)Tambin en:

Adenomas (17%)CP (V.Folicular) (15%)

-Fusin de genes PAX8/PAARy (50%)Tambin en Adenomas (10%)

En material citolgico el estudio molecular combinado con el tradicional mejora la correlacincon malignidad en el estudio histolgico (Cantara et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010).Aunque las alteraciones de estos genes pueden ser de ayuda diagnstica, estas no se observan en todos los casos y, adems, algunas pueden encontrarse en procesos tanto malignos como benignos.

Hasta la fecha, los estudios complementarios (ultraestructurales, morfomtricos, citometra de flujo inmunohistoqumicos y moleculares),

no han demostrado ser verdaderamente tiles para separar tumorestiroideos benignos de malignos. Por ello, hasta el presente, la

nica manera de separar ambas categora es la correcta aplicacin de los criterios anatomopatolgicos.

(Thompson et al. Cancer, 91:505-24, 2001) ( Rosai J. Endocr Pathol, 21:7-11, 2010)

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