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CARACTERÍSTICAS DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN PACIENTES CON
ESCLEROSIS MULTIPLE PROGRESIVA PRIMARIA Y REMITENTE
RECURRENTE ENTRE LOS 20 Y 50 AÑOS PERTENECIENTES A LA
FUNDACIÓN PSIQUE DE LA CIUDAD DE MEDELLÍN, ANTIOQUÍA.
Trabajo de Grado Para Optar al Título de Magíster en Neuropsicología
Universidad de San Buenaventura
Formación Avanzada
Grupo de Neuropsicología y Conducta
Maestría en Neuropsicología
Medellín
2012
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CARACTERÍSTICAS DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN PACIENTES CON
ESCLEROSIS MULTIPLE PROGRESIVA PRIMARIA Y REMITENTE
RECURRENTE ENTRE LOS 20 Y 50 AÑOS PERTENECIENTES A LA
FUNDACIÓN PSIQUE DE LA CIUDAD DE MEDELLÍN, ANTIOQUÍA.
GRUPO DE NEUROPSICOLOGIA Y CONDUCTA
LINEA DE INVESTIGACIÓN: ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
INVESTIGADOR PRINCIPAL
JULIANA MARÍA FERNÁNDEZ MEDINA. PS
TUTORA
MARCELA ARANA MEDINA. MS
Tutora del Trabajo de Grado
ELIZABETH HOYOS. MS
Asesora Metodológica
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TABLA DE CONTENIDO
Pág.
Resumen 7
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8
1.1. Antecedentes investigativos 8
1.2. Pregunta de Investigación 32
1.3. Justificación 32
1.4. Propósito 35
1.5. Modelo Conceptual 36
2. Objetivos 37
2.1. General 37
2.2. Especifico 37
3. MARCO TEORICO 38
3.1. Esclerosis Múltiple 38
3.2. Función ejecutiva 43
3.3. Conexionismo 47
4. METODOLOGÍA 50
4.1. Tipo de Investigación 50
4.2. Nivel de la Investigación 50
4.3. Diseño 51
4.4. Población de Referencia 51
4.5. Muestra 51
4.6. Criterios de Inclusión 51
4.7. Criterios de Exclusión 51
4.8. Instrumentos 52
4.9. Operacionalización de Variables 57
4.9.1. Variables Demográficas 57
4.9.2. Variables de Análisis 57
4.10. Procedimiento 58
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4.11. Análisis Estadístico 58
5. ASPECTOS ÉTICOS Y BIOÉTICOS DEL ESTUDIO 59
5.1. Aspectos Éticos 59
5.1.1. Funciones del Personal del Equipo de Investigadores 59
5.1.1.1. Investigador Principal 59
5.1.1.2. Asesores 59
5.2. Aspectos Bioéticas 59
6. RESULTADOS 61
7. DISCUSIÓN 64
8. CONCLUSIONES 68
9. RECOMENDACIONES 69
10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 70
11. ANEXOS 71
12. REFERENCIAS 81
5
TABLA DE ANEXOS
Pág.
Anexo 1 Consentimiento Informado 71
Anexo 2 Protocolo Evaluación 76
6
LISTA DE TABLAS
Pág.
Figura 1 El proceso de desmielinización y remielinización 39
Tabla 1 Medidas de tendencia central de las variables demográficas de los 44
pacientes de la muestra.
61
Tabla 2 Medidas de tendencia central de las variables demográficas de los 44
pacientes en cada uno de los grupos de la muestra
62
Tabla 3 Medidas de tendencia central de las puntuaciones obtenidas en las pruebas
aplicadas a los 44 pacientes en cada uno de los grupos de la muestra.
62
Tabla 4 Prueba U de Mann Whitney para las puntuaciones obtenidas en las pruebas
aplicadas a los 44 pacientes en cada uno de los grupos de la muestra.
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Tabla 5 Prueba U de Mann Whitney para las puntuaciones obtenidas en las pruebas
aplicadas a los 44 pacientes en cada uno de los grupos tipo de esclerosis en
la muestra.
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RESUMEN
Introducción: La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa de tipo
progresivo que se caracteriza por ser autoinmune, en la cual se genera una acción
desmielinizante de la sustancia blanca del cerebro, generando alteraciones neurológicas y
neuropsicológicas, donde la causa es multifactorial de etiología desconocida, a la cual se
atribuyen factores ambientales. El compromiso cognitivo se evidencia en funciones
ejecutivas, atención, memoria, praxias, gnosias y lenguaje. La prevalencia de la EM en
Antioquía es de 1,48 casos/100.000 habitantes (IC al 95%: 1,12;
1,78 casos/100.000 habitantes) lo cual equivale a 1.480 personas afectadas. (Sanchez et al.,
2000., Padilla, G & León- Sarmiento, 2007). Al rededor del 43% y el 65 % de los pacientes
con EM presentan alteraciones cognitivas que comprometen la calidad de vida de los
sujetos, trayendo consigo alteraciones emocionales que repercuten en la conducta de los
mismos. (Kurlat et al., 2005; Sánchez, 2005) Objetivo: Describir el funcionamiento
ejecutivo como proceso cognitivo que interviene en la toma de decisiones y resolución de
problemas en pacientes con Esclerosis Múltiple Progresiva Primaria (EMPP) y Esclerosis
Múltiple Remitente Recurrente (EMRR) entre los 20 y 50 años de edad, pertenecientes a la
fundación psique de la ciudad de Medellín, Antioquía. Métodos: Se selecciono una muestra
no aleatoria de 22 pacientes adultos de ambos géneros entre los 20 y 50 años de edad. Se
utilizaran instrumentos de evaluación como los test neuropsicológicos para la valoración de
la función ejecutiva. Para el análisis de la información se tuvo en cuenta la edad, el sexo y
las características cognitivas. Resultados y Conclusión: Después de analizar los resultados,
y como otros autores refieren en los antecedentes de la presente investigación, se observa
que el factor más afectado y representativo en el grupo de personas con EM, son los errores
de perseveración en el test de WISCONSIN, la prueba PASAT y TMT B, que indican poca
flexibilidad cognitiva y dificultad para mantener o cambiar conductas, pobreza en las
estrategias organizacionales, además de alteración en la organización del material a
aprender, posiblemente por dificultades en la autorregulación, autopercepción y
automonitoreo del comportamiento, como consecuencia del tiempo de diagnostico y
evolución de la enfermedad, que lleva a un pronóstico menos favorable. Mientras que el
grupo control obtuvo un adecuado puntaje.
Palabras claves: Esclerosis Múltiple, Funciones ejecutivas, Neuropsicología, Colombia.
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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las funciones ejecutivas se caracterizan por ser uno de los procesos cognitivos de mayor
relevancia por su gran complejidad, al permitir la ejecución y planeación de tareas de gran
importancia que facilitan la toma de decisiones, la adaptación al medio, además del
desempeño de diversas habilidades que proporcionan la actuación del sujeto. Ante la
presencia de lesión frontal se manifiestan fallas en la iniciativa, la motivación, la
formulación de metas, planes de acción, además de la controlabilidad, en la cual se ven
implicadas el auto-control, auto-monitoreo y auto-percepción. (Tirapu, Muñoz & Pelegrín.
2002), la EM por ser una enfermedad de curso progresivo e incapacitante conlleva al
deterioro en las esferas cognitiva, física y emocional a causa de lesión axonal, implicando la
desestructuración de la conducta, en la cual radica el interés del presente estudio, al ser
necesario dar cuenta de los procesos funcionales que se ven afectados frente al daño cerebral
por una enfermedad de tipo autoinmune. Las funciones ejecutivas por su gran importancia a
la hora de determinar el patrón de la conducta, favorecen de manera directa los procesos
atencionales, de almacenamiento, además del repertorio conceptual entre otros procesos
cognitivos importantes para la adaptación del sujeto al medio.
12.1. Antecedentes investigativos.
La EM evidencia complicaciones de diversa índole anteriormente nombradas, al ser
una enfermedad de pronóstico prolongado, determinada por ser un trastorno de tipo orgánico
- funcional que repercute en el estilo de vida del sujeto, modificando sus hábitos, rutinas
conllevando al deterioro progresivo, manifestándose la pérdida de homeostasis. Una de las
principales causas es la alteración de las funciones ejecutivas, al ser el centro de planeación,
ejecución y regulación de la conducta humana, (Flores & Ostrosky- Solis, 2008). Al sufrir
lesiones desmielinizantes en las zonas frontales la repercusión en el comportamiento es
directa, por lo cual, algunos estudios ven la necesidad de orientar sus esfuerzos a dar razón
de los daños evidenciados en dicha población al poner de manifiesto el daño cerebral por
9
dicha afección, Arango-Lasprilla., DeLuca & Chiaravalloti (2007) , Definen la Esclerosis
Múltiple (EM), como una enfermedad de tipo crónico, no traumática, la cual puede
presentarse entre los 20 y 40 años de edad.
La EM se caracteriza por la pérdida de mielina en la sustancia blanca comprendiendo
los hemisferios cerebrales, cerebelo y tallo cerebral, causando deterioro progresivo,
convirtiendo el pronóstico de los sujetos que la padecen en un paisaje desfavorable, ya que
es de tipo incapacitante.
La presencia de dificultades cognitivas, motivo el interés de estos investigadores para
realizar el perfil neuropsicológico de 80 pacientes con EM, para efectuar la comparación con
40 controles sanos, de esta manera determinar diferencias estadísticas significativas, frente
al desempeño de la ejecución de las pruebas neuropsicológicas, buscando realizar un perfil y
discutir los resultados entorno a la literatura existente de la EM.
La muestra fue conformada por 80 sujetos que presentaban diferentes tipos de EM,
divididos en tres grupos: 55 recidivante/remitente, 8 progresiva o primaria y 17 progresiva
secundaria; y en el grupo control participaron 40 sujetos sanos.
Los criterios de inclusión de la muestra se caracterizaban por determinar que los
participantes no habían tenido alteración neuropsicología anteriormente, no habían
consumido psicoactivos, no tenían antecedentes de pérdida de conciencia o trastornos
psiquiátricos y de esta manera evitar la intromisión de variables extrañas.
Se utilizaron como instrumentos de medición:
Para valorar memoria, el Test de Recuerdo Espacial 7/24, Test de Recuerdo Selectivo y la
Escala de Memoria de Wechsler Revisada –Subtest de Memoria Lógica I y II. Para valorar
velocidad de procesamiento el Test de Símbolo-Dígito el SDMT (Symbol Digit Modalities
Test), PASAT (The Paced Auditory Serial Addition Test) y Test de Búsqueda de Figuras.
Para evaluar atención: el Test de Dígitos WAIS-III (Escala de Inteligencia de Wecheler para
Adultos- III), para evaluar Funciones ejecutivas se utilizo el Test de Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin, la Torre de Londres, el Test de Stroop, el Test de AsociaciónVerbal
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Controlada. En lenguaje se utilizo: el subtest de lectura del Wide Range Achievement Test-
3 y para Habilidad viso-espacial: el Test de Orientación de Líneas.
Los resultados obtenidos se compararon entre los dos grupos, y el análisis se realizó
por medio de la prueba “T” para muestras independientes, para escoger el estadístico y el
grupo de libertad se realizó la prueba de Levene de igualdad de varianzas. Se toma la p<0,05
como nivel de significación.
En los resultados arrojados se evidenció en el grupo de EM puntuaciones
significativamente bajas en comparación con el grupo control, obteniendo en memoria de
trabajo con el test PASAT, una puntuación total de 2 (T’= 4.33, p<.000) y un total de 3 (T’=
4.24, p<.000); en la sub-prueba de dígitos en regresión (T’= 4.33, p<.000).3).
En la valoración de memoria y aprendizaje, en las puntuaciones totales de las sub-
pruebas memoria lógica Inmediata (T’= 2.41, p<.017) y memoria lógica evocación (T’=
3.15, p<.002), en el número de ensayos del test de recuerdo selectivo (T’= -2.02, p<.046) y
en el test de recuerdo espacial 7/24 (T’= -2.63, p<.009).
Al evaluar la velocidad de procesamiento, se evidencio en la puntuación total del
test de búsqueda de figuras (T’= 4.94, p<.000); y en los test dígito-símbolo, versión escrita
(T’= 6.51, p<.000) y SDMT (T’= 6.06, p<.000).2).
En atención, en la sub-prueba de dígitos en progresión se obtuvo (T’=4.49,
p<.000).4). En habilidad viso-espacial, en el puntaje total del test de orientación de líneas
(T’= 3.15, p<.002).5) y finalmente en funciones ejecutivas: en el número total de
movimientos realizados de la torre de Londres (T’= -2.14, p<.034); en el test de
clasificación de tarjetas de Wisconsin se obtuvo en el número total de respuestas correctas
(T’= -2.51, p<.043), como en el número de categorías (T’= 3.14, p<.002) y el total de
respuestas perseverativas (T’= -3.11, p<.002).
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De lo anterior se puede concluir que el grupo de EM evidencia un desempeño
significativamente bajo en las variables de memoria y aprendizaje, velocidad de
procesamiento, atención, habilidades espaciales y funciones ejecutivas. Lo cual, corrobora
los reportes sobre la sensibilidad de una batería específica neuropsicológicas frente a las
dificultades cognitivas en el desarrollo de las mismas.
El presente artículo facilita la comprensión de los procesos cognitivos en la EM, por
lo cual es necesario resaltar que las funciones cognitivas, permiten la adecuada adaptación al
medio y la utilización de recursos que allí residen, sin embargo ante diversas alteraciones
pueden manifestarse variaciones significativas que imposibilitan la interacción adecuada con
el medio, en el caso de la EM podemos encontrar según los hallazgos obtenidos en la anterior
investigación, que los sujetos que padecen la enfermedad presentan disfunción en los
procesos atencionales, memoria y aprendizaje, habilidades espaciales , funciones ejecutivas y
baja velocidad en las ejecuciones como producto del proceso progresivo de la enfermedad.
En la misma línea Kurlat, V, et.al. (2005). Dedican su estudio a la valoración de
pacientes con esclerosis múltiple (EM) y sujetos con epilepsia de lóbulo temporal (ELT),
comparando ambos grupos con controles sanos (CS), cuyo objetivo fue determinar
diferencias en el funcionamiento cognitivo de los individuos afectados por lesión cerebral en
ambas patologías.
La muestra utilizada para la presente investigación se encontró conformada por 50
sujetos (EM), 51 pacientes con (ELT) y 50 controles sanos (CS). Cada uno de los grupos fue
apareado por edad, escolaridad y sexo. Como características de exclusión de la muestra se
determinaron antecedentes de alcoholismo, consumo de drogas, enfermedad psiquiátrica y
además de enfermedades neurológicas.
Se utilizó como instrumentos para la valoración del rendimiento cognitivo, el Examen
Mínimo del Estado Mental (MMSE) para evaluar el estado cognitivo general. Se implemento
la versión modificada de la Batería de Eficiencia Mnésica de Signoret, para medir memoria
episódica verbal, además de los subtests de Span de Dígitos (directo e inverso) de la Escala
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de Inteligencia del Adulto y el Trail Making Test - forma A (TMT-A) para la valoración de
la atención y memoria de trabajo.
Las funciones ejecutivas se evaluaron por medio de pruebas de fluencia fonológica y
el Trail Making Test - forma B (TMT-B). Ante posibles perturbaciones motoras, se obtuvo
un puntaje especial por medio de la sustracción del tiempo utilizado en TMT-B, este puntaje
puede considerarse como indicador del funcionamiento ejecutivo.
Se administro la adaptación rioplatense de la versión en español del Test de
Vocabulario de Boston y pruebas de fluencia semántica (generación de animales en un
minuto), para lenguaje y memoria semántica.
Para la comparación de resultados, las puntuaciones de las pruebas que fueron
aplicadas, se transformaron a puntuaciones Z con base en el rendimiento de los (CS). El
rendimiento en las pruebas determinadas se consideró como normal, si el puntaje Z
correspondiente era mayor a –1. Si el puntaje estaba entre –1 y –2, se determino como
disfunción leve. Las puntuaciones inferiores a –2 se establecieron como deterioro de tipo
moderado a severo.
El análisis estadístico del estudio consistió en la comparación entre los dos grupos de
pacientes (EM – ELT) y el grupo control, utilizando el GraphPad Prism Statistical Software
version 4.00, obteniendo las medias y desvíos estándar para cada prueba utilizada en cada
uno de los grupos. El ANOVA permitió la comparación de las medias de edad como de
escolaridad de los tres grupos y la prueba no paramétrica de significación estadística de Chi-
cuadrado, facilito la evaluación de las diferencias en función del sexo de los mismos.
La comparación de los tres grupos (EM, ELT, CS) en cuanto a los resultados de las
pruebas neuropsicológicas, se implemento el test no paramétrico de Kruskal-Wallis, los datos
no se distribuyeron de manera normal y homocedástica, por lo cual se administro un pos-test
de comparación múltiple de Dunn.
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La presencia de intrusiones y confabulaciones se evaluó por medio de la prueba no
paramétrica de significación estadística de Chi-cuadrado. Se toma la p<0,05 como nivel de
significación.
Como resultados del estado cognitivo general se obtuvo, diferencias significativas
entre CS y EM (p<0,05), pero entre EM y ELT (p>0,05) y entre ELT y CS (p>0,05) no se
encontraron diferencias.
En memoria, los tres grupos comparados mostraron diferencias estadísticamente
significativas en recuerdo inmediato de la historia, es decir que EM y ELT se observo una
p<0,01, EM y CS mostraron una p<0,001 y en ELT frente a CS se obtuvo p<0,05.
En recuerdo diferido de la historia, los grupos de EM y ELT evidenciaron diferencias
significativas de los controles, ya que EM y CS al ser comparados arrojaron el siguiente
resultado p<0,001, en la comparación entre ELT y CS fue de p<0,05, pero entre EM y ELT
p>0,05, no se hallaron diferencias significativas. Debe resaltarse que los pacientes con EM
obtuvieron los resultados más bajos en evocación inmediata y diferida.
En cuanto a las confabulaciones los sujetos con EM presentaron resultados
significativamente mayores que los pacientes con ELT (p<0,005) y que los CS (p<0,001).
Los pacientes con ELT en comparación con los CS no presentaron diferencias
estadísticamente significativas (p>0,05).
Los pacientes con EM y los pacientes con ELT difirieron significativamente de los
CS en aprendizaje serial. Al hacer la comparación entre EM y ELT no se encontraron
discrepancias. Los resultados obtenidos son los siguientes, en ensayo de aprendizaje y
evocación 1, EM y CS: p<0,001; ELT y CS: p<0,01; EM y ELT: p>0,05, en ensayo de
aprendizaje y evocación 3, EM y CS: p<0,001; ELT y CS: p<0,001; EM y ELT: p>0,05 y en
cantidad de palabras aprendidas a través de los tres ensayos, EM y CS: p<0,001; ELT y CS:
p<0,001; EM y ELT: p>0,05. Los pacientes con EM presentaron puntuaciones bajas en las
anteriores medidas, sin embargo no difirieron de manera significativa de los sujetos con
ELT. Los tres grupos evidenciaron diferencias significativas en la evocación libre diferida de
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la lista de palabras, obtenidas de la siguiente manera EM y CS: p<0,001; ELT y CS:
p<0,001; EM y ELT: p<0,05.
En la evocación facilitada con claves semánticas los pacientes con EM comparados
con CS registraron p<0,001; en los pacientes con ELT y CS se obtuvo p<0,05; en los sujetos
con EM y ELT se encontró p<0,05. En el reconocimiento por elección múltiple se
encontraron diferencias entre el grupo de EM y CS p<0,01. Por el contrario no se encontró
discrepancia alguna en la comparación del grupo de EM y ELT p>0,05 y ELT y CS p>0,05.
El análisis estadístico indica que las puntuaciones más bajas en estas medidas fueron
alcanzadas por el grupo con EM.
Al analizar las intrusiones, se registraron diferencias significativas entre EM y CS al
obtener p<0,005, pero no entre EM y ELT y ELT y CS arrojando una p>0,05. En la misma
línea al realizar la valoración del índice de Olvido Serial se evidenciaron diferencias
estadísticamente significativas entre EM y CS p<0,01. Al analizar EM y ELT (p>0,05) y
ELT y CS (p>0,05) no se encontraron diferencias.
El desempeño normal en la evocación inmediata de la historia por parte de los sujetos
con ELT, se pudo valorar gracias a la transformación de los resultados de las anteriores
pruebas a puntajes Z (z: -0,77), sin embargo presentaron una leve disfunción en la evocación
diferida (z: -1,064). Por el contrario los pacientes con EM presentaron disfunciones leves en
la evocación inmediata de la historia arrojando como resultado z: -1,66 y en diferida z: -
1,67.
En La prueba de aprendizaje serial los pacientes con ELT mostraron un desempeño
normal en el ensayo 1 (z: -0,92), disfunción leve en el ensayo 3 (z: -1,096) y en la cantidad
de conceptos evocados por medio de los tres ensayos z: -1,29.
Los pacientes con EM evidenciaron disfunción leve en las anteriores valoraciones,
ensayo 1, z: -1,49, ensayo 3, z: -1,49, al igual que en la cantidad de palabras recordadas a
través de los tres ensayos, z: -1,87.
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En evocación serial, los sujetos con ELT presentaron rendimiento normal en
evocación libre diferida (z: -0,93), y disfunciones leves en el recuerdo con claves semánticas
(z: -1,125), finalmente En la sub-prueba de reconocimiento por elección múltiple se obtuvo
z:-1,131. El desempeño del grupo con EM, mostraron alteraciones leves en recuerdo libre
diferido (z: -1,58) y en el reconocimiento por elección múltiple (z: -1,82) y alteraciones de
moderadas a severas en el recuerdo con claves semánticas (z: -2,33). Por último los grupos
de EM y ELT evidenciaron en el índice de Olvido Serial, una ejecución normal (z de ELT: -
0,29; z de EM: -0,75). En los dos grupos de pacientes se observó un rendimiento por debajo
de los CS, en las tres medidas de atención. En cuanto a la comparación de los CS y los dos
grupos de pacientes se hallaron diferencias estadísticamente significativas en: EM y CS:
p<0,01; ELT y CS: p<0,01, pero en los grupos de pacientes comparados entre sí no se
encontró diferencia alguna (EM y ELT: p>0,05).
Los pacientes con ELT mostraron un rendimiento normal en el span de dígitos
inverso, en la transformación a puntajes Z de los resultados obtenidos (z: -0,93) y
alteraciones leves en la retención directa (z: -1,021). En el Trail Making Test forma A (TMT-
A) ó test de rastreo se obtuvo: z: -1,56. Los pacientes con EM evidenciaron, rendimiento
normal en retención de dígitos inversa (z: -0,85). En el TMT - A se encontraron que los
sujetos estaban levemente afectados en la retención directa (z: -1,41) y con alteraciones de
moderadas a severas (z: -2,84).
En funciones ejecutivas, los tres grupos comparados difirieron significativamente
obteniendo como resultados, en el TMT – B y en el tiempo de ejecución de TMT B y TMT A
una puntuación de p<0,001 para EM y CS; para ELT y CS: p<0,05 y en EM y ELT se
obtuvo p<0,05. Los puntajes más bajos se registraron en el grupo con EM, seguidos por el
grupo con ELT.
Las puntuaciones obtenidas por los pacientes con ELT y EM a puntaje Z, determino
la presencia de alteraciones moderadas a severas en ambos grupos en el Trail Making Test -
B (z: -3,25 y -6,07 respectivamente) y en el tiempo de ejecución B-A z: -2,35 y -4,68.
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En La prueba de fluencia fonológica, se registraron discrepancias entre los grupos de
pacientes y los CS de la siguiente manera: EM y CS: p<0,001; ELT y CS: p<0,001; pero no
entre los grupos de sujetos con EM y ELT al ser comparados entre sí (EM vs. ELT: p>0,05).
Estos grupos individualmente, presentaron dificultades leves en dicha prueba (z de ELT: -
1,095; z de EM: -1,50).
Al valorar la función del lenguaje a través de pruebas de fluencia semántica y
denominación, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos
de pacientes y los CS pero no en los grupos de pacientes comparados entre sí: CS y EM:
p<0,001, ELT y CS: p<0,001; ELT y CS: p<0,001, EM y ELT: p>0,05. Los pacientes con
EM presentaron disfunciones leves en ambas pruebas z de fluencia semántica: -1,22; z de
denominación: -1,80.
Los pacientes con ELT presentaron un rendimiento normal en fluencia semántica (z: -
0,92) y alteraciones de moderadas a severas en denominación (z: -2,28).
Los resultados obtenidos en la evaluación neuropsicológica, indica un bajo
rendimiento en los dos grupos de pacientes con EM y ELT, evidenciando alteración en
memoria, atención, funciones ejecutivas y lenguaje, con marcada alteración en memoria y
función ejecutiva indicando síndrome disejecutivo; la presencia de intrusiones y
confabulaciones en una proporción elevada demuestra disfunción frontal, dando a conocer
que la información adquirida previamente es distorsionada y ante la evocación una pobre
selectividad del recuerdo, lo cual explica las alteraciones de memoria, específicamente en los
procesos de organización y recuperación de la información.
El presente artículo permite entender como las estrategias cognitivas ante el proceso
de almacenamiento y evocación se ven influenciadas por el síndrome disejecutivo,
imposibilitando que los pacientes con EM se adapten de manera adecuada al medio,
distorsionando la información y por ende alterando la selección del recuerdo. Considerando
Además que el proceso degenerativo cerebral es diferente en cada patología de acuerdo a la
lesión y a las características de la enfermedad.
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El deterioro en las funciones ejecutivas genera diversas alteraciones que repercuten
en el comportamiento y en el desempeño de las demás funciones cognitivas, dificultando el
desenvolvimiento acorde a las exigencias del medio (Arnett, P. et al., 1997), quienes
evaluaron 44 pacientes con EM, los cuales fueron comparados con 48 controles sanos.
Aplicando una escala temporal de pedidos, la tarea de codificación semántica y una prueba
de planificación de la Torre de Hanói. Como criterios de inclusión se determino que los
pacientes no debían tener historia de abuso de sustancias psicoactivas, problemas
neurológicos, dificultades motoras o visuales que impidieran la ejecución natural de las
pruebas, residir en hogar para ancianos u otras instituciones que imposibilitaran que los
profesionales pudieran valorar a los participantes y tener evaluación neuropsicológica previa.
Se aplicó la Escala Ampliada del Estado de Discapacidad para determinar el curso clínico, la
duración de la enfermedad y su pronóstico. Debe anotarse que al momento de la evaluación
uno de los pacientes experimento exacerbación clínica.
El grupo control fue reclutado de manera aleatoria por convocatoria de anuncios en el
periódico, sin embargo se excluyeron aquellos que presentaron abuso de sustancias,
trastornos psiquiátricos, lesiones en la cabeza, cualquier otro trastorno del sistema nervioso o
aquellos sujetos que requerían medicamentos. Se realizo valoración pre-mórbida de la
inteligencia de ambos grupos y se seleccionaron por estrato socioeconómico, educación, raza
y sexo. Lo anterior fue acompañado por la firma del consentimiento informado en el cual se
les informaba sobre la investigación y su ejecución.
Los instrumentos para valorar las funciones ejecutivas constaban de dos medidas:
Temporal-Ordering and Semantic-Encoding Task (ordenamiento temporal y
tarea de codificación semántica), Torre de Hanoi para medir la capacidad de planificación,
organización perceptual y desempeño semántico. El análisis de los datos se realizo utilizando
el microordenador versión de paquete estadístico para las ciencias sociales, desarrollándolo
en dos etapas, la primera de estas comparo las diferencias de los grupos en la ejecución de la
torre de Hanoi, por medio del ANOVA, análisis de varianza, mientras que en la tarea
temporal de pedidos y la codificación semántica, se utilizo el ANOVA modelo mixto, entre
los grupos. En una segunda etapa se dividió el grupo de EM según el curso de la enfermedad,
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para determinar por medio del ANOVA diferencias entre subgrupos. El valor de
significación estadística fue de p 0.01. Se realizaron pruebas de Tukey Post Hoc (TPH) para
descomprimir estadísticamente interacciones significativas. Con el valor p en 0.05 de dos
colas Pearson, correlacionando momento-producto, de esta manera determinar los datos de
los pacientes para examinar la varianza compartida entre las dos tareas de función ejecutiva y
su desempeño y variable de la enfermedad en cuanto a su duración y gravedad de
discapacidad de la misma.
Como resultados se obtuvieron:
En Temporal-Ordering and Semantic-Encoding Task, se tomaron análisis
preliminares para evaluar la posibilidad de efectos para la tarea por medio del chi-cuadrado,
indicando que no había diferencias significativas entre los grupos en razón de las diferentes
órdenes dadas a los dos grupos (p> 0,70).
Se encuentra diferencias entre grupos en memoria de reconocimiento F (2, 180) =
25.86, p <.001. El Análisis de los falsos positivos (errores en las listas) reveló efecto en un
grupo principal significativo F (2,180)= 21.89, p<.001.
Los pacientes con EM presentaron diferencias significativas ante el grupo control
para ordenar las palabras en las listas, sin embargo dicha discrepancia no logro significación
estadística F (1, 87) p = 3.38, = 0.07.
En la prueba Torre de Hanói, los pacientes con EM en comparación con el grupo
control lograron soluciones significativamente menores. F (1,90)= 16.28, p < .001, por
ensayo. F (1,90)=8.17, p <.01, tomo más tiempo por jugada, F (1,90) p=16.00, p <.001 más
tiempo para hacer su primer movimiento. Aunque este efecto no alcanzo la mayor
importancia, F (1, 90) p = 6.20, <0.02.
Los resultados arrojados, indican dificultades en funciones ejecutivas, el análisis estadístico
mostro que los pacientes con EM evidencian un menor rendimiento, además de dificultades
en memoria.
19
El presente estudio al igual que el de Kurlat, V (2005), permiten determinar que la
memoria se verá afectada ante el deterioro de las funciones ejecutivas en pacientes con EM,
ya que la planificación, secuenciación y toma de decisiones se ve alterada, causando
deterioro significativo en la esfera social, laboral y emocional.
Desde otra perspectiva investigativa García-molina, Enseñat-Cantallops , Sánchez-
Carrión & Roig-Rovira (2009). Se cuestionan en torno a los déficits motores y sensitivos,
acompañados por alteraciones en el funcionamiento cognitivo y emocional de la EM.
Plantean que las funciones cognitivas tales como la atención, la velocidad de procesamiento
de la información, la memoria y las funciones ejecutivas, sufren daños producto de la
patología presente en los individuos afectados. Hacen hincapié en los pacientes con EM que
presentan déficits ejecutivos al dar a conocer que las dificultades para obtener la
autorregulación del comportamiento, además de la elaboración de nuevos repertorios
conductuales y el déficit marcado en la resolución de problemas para la toma de decisiones y
anticipar las consecuencias de los mismos, es notorio. El presente estudio valora la toma de
decisiones en pacientes con EM, en dos de sus formas evolutivas (progresiva primaria y
progresiva secundaria), utilizando para ello la Iowa Gambling Task (IGT).
En una muestra de 19 pacientes conformados por 13 mujeres y 6 hombres. 9 de ellos
tenían un diagnóstico de esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP), mientras los 10
restantes de esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP). Los resultados en la tarea de
toma de decisiones administrada fueron comparados con los de un grupo control de 18
sujetos sanos conformado por 12 mujeres y 6 hombres. Los sujetos control no tenían
antecedentes de enfermedades neurológicas o psiquiátricas ni abuso de drogas o alcohol. Se
incluyeron en el estudio todas aquellas personas con un diagnóstico clínico definido de EM
progresiva atendidas entre febrero y diciembre de 2006 en el Hospital de
Neurorehabilitación Institut Guttmann. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban
comorbilidad con otras patologías neurológicas o enfermedades psiquiátricas y mostraban
déficits atencionales y/o mnésicos que pudieran condicionar la ejecución de la tarea de toma
de decisiones administrada.
20
Para la ejecución de la valoración de la toma de decisiones mediante la versión
computarizada de la IGT, prueba creada para simular situaciones de toma de decisiones
propias de la vida real. Los resultados en la IGT se estudiaron siguiendo el análisis utilizado
por los autores de la prueba. Las 100 cartas seleccionadas por cada uno de los participantes
son subdivididas en cinco bloques de 20 cartas cada uno (B1 [1-20], B2 [21-40]; B3 [41-60];
B4 [61-80]; B5 [81-100]). Para cada uno de estos bloques se genera una puntuación parcial
que se obtiene restando el número de cartas elegidas de las barajas desfavorables al número
de cartas seleccionadas de las barajas favorables ([C + D] - [A + B]). La suma de las cinco
puntuaciones parciales da lugar a la puntuación total.
Las posibles diferencias en la puntuación total lograda por los dos grupos (EMPP y
EMSP) EM respecto al grupo control se analizaron mediante la prueba H de Kruskal-Wallis
para muestras independientes; se aplicó la corrección de Bonferroni para contrastes
múltiples, siendo el nivel de significación considerado p≤0,017. Se utilizó la prueba de
Friedman para analizar la existencia de diferencias intragrupales en la ejecución por bloques.
En aquellos casos en que el estadístico de Friedman resultaba significativo se utilizó la
prueba de Wilcoxon para dos muestras apareadas acompañada de la corrección de Bonferroni
para controlar la tasa de error; el nivel de significación considerado fue p≤0,005.
La IGT, se caracteriza por ser un instrumento evaluativo complejo, al simular una
tarea compleja como los componentes de las decisiones que se producen en la vida
cotidiana. Dicha prueba consta de 100 ensayos en los que el sujeto debe seleccionar cartas de
cuatro barajas de cartas (A, B, C y D); el sujeto desconoce cuál es el número total de
ensayos. El objetivo de la tarea es intentar ganar el máximo dinero posible. Todas las cartas
están asociadas a una recompensa económica; sin embargo, muchas de ellas también
conllevan castigos (pérdidas económicas) asociados a la recompensa económica. Las barajas
A y B (barajas desfavorables) proporcionan grandes recompensas económicas, pero también
grandes pérdidas, mientras que las otras dos barajas, C y D (barajas favorables), aportan
ganancias más modestas, pero a su vez pérdidas más pequeñas.
21
Los resultados obtenidos evidenciaron que los pacientes con EMPP presentan
puntuaciones totales inferiores a las logradas por los sujetos control sanos, mientras que las
obtenidas por los pacientes con EMSP no difieren significativamente de las de los sujetos
control sanos. No obstante, si bien no hay diferencias estadísticamente significativas entre las
puntuaciones totales logradas por el grupo control y el grupo EMSP, el análisis de las
puntuaciones parciales obtenidas en cada uno de los cinco bloques que forman la IGT
muestra que el patrón de ejecución del grupo control y el grupo EMSP difiere
considerablemente.
El grupo control muestra un aprendizaje de la mecánica de la prueba que se refleja en
las diferencias observadas entre los resultados parciales obtenidos entre los bloque B1 y B5.
Inicialmente eligen más cartas de las barajas desfavorables (A y B) para, gradualmente, a
medida que la prueba progresa seleccionar preferentemente cartas de las barajas favorables
(C y D). Por el contrario, el grupo EMSP no muestra cambios significativos en las
puntuaciones parciales, presentando un patrón de ejecución similar a lo largo de los cinco
bloques que componen la IGT. En este sentido, el grupo EMSP se comportaría de forma
similar al grupo EMPP, el cual presenta mínimas diferencias en las puntuaciones parciales.
Respecto a los pacientes con EM valorados en este estudio, también se evidencio que
su patrón de ejecución no parece ser consecuencia de una incapacidad para invertir o
extinguir la propensión de seleccionar cartas desfavorables (A y B), sino a una dificultad
para establecer relaciones estímulo-recompensa.
En conclusión, los resultados obtenidos en este estudio muestran que el rendimiento
de los pacientes con EMPP en la IGT es sensiblemente inferior a la de los sujetos control
sano, especialmente en el caso de los pacientes con EMPP. Tales resultados podrían
atribuirse a la dificultad que los pacientes muestran para establecer relaciones estímulo-
recompensa. La afectación de estos mecanismos explicaría los problemas que los pacientes
con EM presentan para adaptarse a los cambios del entorno en función de las claves
ambientales disponibles.
22
Dicha investigación permite enriquecer la visión de la toma de dediciones en
pacientes con esclerosis múltiple, al dar cuenta de la presencia de dificultades en torno al
proceso de ejecutar sus habilidades para adaptarse al medio, al invertir el aprendizaje
realizado previamente. Se evidencia la incapacidad para modificar o extinguir respuestas a
contingencias ambientales que anticipadamente eran recompensadas, además de la
exacerbación de la alteración en pacientes con esclerosis progresiva primaria.
Barco, Sánchez, Barroso, Olivares Pérez & Hernández (2008), indagaron por la
afectación cognitiva de pacientes con esclerosis múltiple (EM) en estadios iniciales de la
enfermedad, sus implicaciones cognitivas y anímicas, además de su relación con las variables
demográficas y clínicas. Se hace la diferenciación de los pacientes con alteraciones
cognitivas de los pacientes preservados. Fueron evaluados 52 pacientes con EM remitente-
recurrente y leve disfunción neurológica y un grupo control de 51 sujetos sin antecedentes de
enfermedades neurológicas o psiquiátricas. Los sujetos del grupo control contaban con las
mismas características que el grupo de pacientes de EM en edad, preferencia manual y nivel
educativo. Se mantuvo una similar proporción de sexos en cada uno de los grupos.
Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta. a) estar en fase remitente, b) haber
transcurrido al menos un mes desde la remisión del último brote, c) no recibir medicación
esteroide en el mes anterior, d) no recibir tratamiento inmunomodulador y e) presentar
puntuación en la Expanded Disability Status Scale inferíor de 3, indicativa de disfunción
leve.
Como criterios de exclusión se pensó en personas que presentaran: a) abuso de
drogas o alcohol, b) historia clínica de trastorno psiquiátrico o neurológico diferente a la EM,
c) alteraciones sensoriales y motoras que pudiesen afectar la ejecución de las pruebas, d)
estar sometidos a medicación que pudiese afectar al rendimiento cognitivo.
Los instrumentos de evaluación constaron del MMSE, para valorar de forma breve y
general el estado cognitivo. La prueba de Vocabulario del WAIS-R (Escala de Inteligencia
Para Adultos) como indicador del nivel intelectual, El Token Test y el Test de Denominación
23
de Boston, para confirmar la preservación de las funciones lingüísticas. El Symbol Digit
Modalifies Test (SDMT), Paced Auditory Seríal Addition Test (PASAT), Test de Stroop, test
de Dígitos Directos y de Span Visual Directo y tareas de Tiempo de Reacción Simple y con
Interferencia del PC-Vienna System, para valorar la atención y velocidad de procesamiento.
El Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST) y Semántica (animales), para
medir funciones ejecutivas. El test de Orientación de Líneas (JLOT) y test de
Reconocimiento de Caras (FRT), el test de Construcción de Cubos, para determinar las
funciones visoperceptivas, visoespaciales y visconstructivas.
Test de Dígitos Inversos, test de Span Visual Inverso y Test de Memoria Lógica,
modificando en éste el procedimiento estandarizado para incluir, tras el ensayo de recuerdo
inmediato, un ensayo de recuerdo dirigido en el que el examinador ofrece ayudas
contextúales. Test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT), 7/24 Spacial Recall Test
(7/24 SRT), test de Reproducción Visual para medir memoria y aprendizaje. Para la
valoración del estado de ánimo se utilizó el Inventarío de Depresión de Beck (BDI).
Se realizaron análisis de varianza para comparar los resultados de pacientes y
controles, en determinados casos, análisis de covarianza, para precisar la naturaleza de la
relación entre diferentes variables. Se utilizaron pruebas no paramétricas (U de Mann-
Whitney) cuando no se cumplieron las condiciones de aplicación de las pruebas
paramétricas. Se realizó el ajuste de Bonferroni para comparaciones múltiples, considerando
p<0,05 como nivel de significación.
Los resultados arrojados por las pruebas dieron a conocer que la muestra de pacientes
y controles se diferenciaron en la mayoría de los test que valoraban las funciones
atencionales y la velocidad de procesamiento. Por lo que respecta a las funciones ejecutivas,
no se obtuvieron diferencias significativas en ninguna de las variables analizadas. El grupo
de pacientes presenta rendimiento bajo en el Test de Reconocimiento de Caras, pero no se
observaron diferencias en el Test de Orientación de Líneas. En el Test de Construcción de
Cubos se observaron diferencias significativas en el caso de la exactitud de los diseños de
nueve cubos. Al analizar el rendimiento utilizando las puntuaciones en el FRT como
24
covariable (F (l,87)= 8,501; p= 0,005), desaparece la significación estadística de la
diferencia.
Los pacientes presentaron un rendimiento alterado en Dígitos Inversos. En el CVLT,
aunque el rendimiento de los pacientes fue inferior en los diversos indicadores, sólo alcanzó
significación estadística en el ensayo 4 de la curva. Por lo que se refiere a la memoria no
verbal, se observaron diferencias en los ensayos de recuerdo inmediato y demorado del test
de Reproducción Visual.
En cuanto al estado de ánimo, se obtuvieron diferencias significativas entre pacientes
y controles en la puntuación del BDI (p= 0,028). El 42,3% de los pacientes presentaban
depresión leve y el 7,7% depresión moderada-grave. Para determinar qué pacientes
presentaban un rendimiento alterado se comparó el rendimiento de cada paciente con la
media y desviación típica del grupo control, siguiendo un procedimiento similar al propuesto
por Camp. J., et al (1999).
Los pacientes con alteración en Atención y Velocidad de Procesamiento tenían mayor
puntuación en el BDI, mayor edad, menos años de estudio y mayor puntuación en la escala
de disfunción que los pacientes preservados en este dominio. Los pacientes que presentaban
alteraciones Visoperceptivas-Visoconstructivas sólo se diferenciaron de los pacientes con
estas funciones conservadas en su menor nivel educativo. Los pacientes con alteración en
Memoria y Aprendizaje tenían mayor puntuación en el BDI y menos años de estudio.
La ejecución de los pacientes en tareas de Tiempos de Reacción pone de manifiesto,
que aun cuando se trata de pacientes con escasa afectación neurológica, presentan un
enlentecimiento cognitivo. Los pacientes mantienen preservado el span atencional y la
atención selectiva.
Aparecen déficits, por el contrario, en el SDMT y en el PASAT. En el caso del
PASAT, dado que se va utilizando la versión con menor demanda de velocidad de
procesamiento, las dificultades observadas pueden ser debidas al componente de memoria de
25
trabajo que evalúa esta tarea. No se observaron alteraciones en las funciones ejecutivas
examinadas.
El estudio de los procesos visoperceptivos, visoespaciales y visoconstructivos es
relativamente poco habitual en la EM. Se ha argumentado que las alteraciones en estas
funciones pueden deberse a problemas visuales periféricos. En el caso de la presente
investigación no se tomaron pacientes con dificultades visuales, por tanto, no parece
probable que la alteración visoperceptiva observada pueda atribuirse a una alteración visual
primaría. Además, el hecho de que la tarea de orientación de líneas se realice correctamente
puede interpretarse como una evidencia de que las funciones visuales sensoriales están
suficientemente conservadas.
Por lo que respecta a las funciones visoconstructivas, los resultados de los análisis de
covarianza indican que las alteraciones observadas en el grupo de pacientes están
relacionadas con las dificultades visoperceptivas. El déficit visoconstructivo-visoperceptivo
detectado no puede atribuirse al enlentecimiento o torpeza motora, ya que pacientes y
controles no difieren en los tiempos en este test. Además, al valorar la precisión de la
ejecución no se tuvieron en cuenta las bonificaciones temporales de la prueba, y la
prolongación del tiempo permitido no supuso que los pacientes igualaran la ejecución de los
controles.
La alteración presente en el Span Verbal Inverso indicaría una limitada capacidad en
la memoria operativa, lo que estaría relacionado con las dificultades encontradas en el
PASAT expuestas anteriormente. Los resultados obtenidos en el CVLT muestran que los
pacientes no presentan dificultades en la curva de aprendizaje verbal. En cuanto al
rendimiento en las pruebas de memoria visoespacial, se observa un rendimiento inferior de
los pacientes en memoria inmediata y en el recuerdo tras demora del test de reproducción
visual. Los análisis de covarianza demuestran que esta alteración no se debe al bajo nivel de
adquisición inicial, existiendo un déficit intrínseco en la baja velocidad en las ejecuciones.
Tomando en conjunto los resultados de las funciones mnésicas, se ha puesto de manifiesto un
patrón diferente en la afectación de la memoria verbal y de la memoria espacial.
26
Las tareas realizadas para memoria verbal permiten identificar déficit en memoria de
trabajo, en cuanto a la memoria espacial los déficits son más generalizados, apareciendo
dificultades de adquisición y de consolidación/recuperación, además de la velocidad de
ejecución. Con pacientes en fases más avanzadas, y demuestran que la afectación de la
memoria en la EM es un fenómeno temprano, complejo, y no necesariamente homogéneo.
Con relación al estado de ánimo, el 42,3% de los pacientes presentaban depresión
leve y aproximadamente el 8% presentaba depresión moderada-severa. Estos resultados se
ajustan a lo esperado según los estudios de prevalencia de la depresión en el EM, que la
sitúan entre el 37 y el 54%, los pacientes con alteraciones en atención y velocidad de
procesamiento presentan un mayor nivel de depresión que los pacientes que mantienen
preservada esta área. El estado de ánimo se encuentra alterado de acuerdo a la afectación o
conservación de la memoria y el aprendizaje.
En suma debe considerarse como factor protector el nivel educativo, el cual facilita la
presencia de reserva cognitiva que puede retrasar el comienzo del declive cognitivo, por lo
cual el perfil neuropsicológico obtenido en la presente investigación evidencia que los
pacientes con EM RR y leve disfunción neurológica se caracteriza por la presencia de un
enlentecimiento generalizado, alteraciones en mantenimiento de la atención en tareas
relativamente complejas y en los procesos visoperceptivo-visoconstructivas.
En cuanto a las funciones mnésicas, las dificultades se observan de forma ligeramente
asimétrica: en la memoria verbal aparecen como deficitarias las fases iníciales o de
adquisición, mientras que en la memoria espacial aparecen afectadas tanto la adquisición
como la reproducción y la velocidad de procesamiento. Las funciones ejecutivas no
presentan alteraciones, por lo cual dichos pacientes presentan aun una adecuada resolución
de problemas y toma de decisiones. Los niveles de depresión son mayores en los pacientes
con alteraciones cognitivas en atención y velocidad de procesamiento y en memoria en
comparación con los pacientes que mantienen preservadas estas funciones.
27
Por lo tanto el tener acceso a espacios académicos que permitan el desarrollo
intelectual permiten el buen desempeño del sujeto en su ambiente, dado que la integración de
habilidades y estrategias manipulativas como de lenguaje en conjunto con la emoción,
facilitan la adaptación a situaciones novedosas, donde la toma de decisiones y la resolución
de problemas son los principales procesos que requieren de un sistema, el cual ante lesiones
cerebrales pueden favorecer el desempeño y adecuación del sujeto afectado al medio que lo
rodea.
Andreu-Catalá, et al, (2008), valoran la EMPP y EMRR, Con el objetivo de describir
las alteraciones cognitivas en un grupo homogéneo de pacientes con EMSP, con la finalidad
de definir la prevalencia de la alteración, el número y grado de funciones cognitivas
afectadas, así como su relación con parámetros clínicos, dando importancia a las
comparaciones en la EMSP.
El deterioro cognitivo en la EM trae consigo diversas alteraciones cognitivas, entre
las cuales las funciones ejecutivas se evidencian al caracterizar la enfermedad en etapas
progresivas de la EM, mientras que el enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de
la nueva información podría ser útil como marcador clínico de la progresión. El fin del
presente estudio radica en corroborar el grado de implicación que tienen las funciones
ejecutivas en esta enfermedad. Por lo cual se realiza la comparación de 42 pacientes que
cumplían con los criterios de inclusión en el estudio: ser mayores de edad, padecer una EM
clínicamente definida y forma secundaria progresiva, con una puntuación en la escala EDSS
(Expanded Disability Status Scale) entre 3,0 y 7,5, un tiempo de evolución de la enfermedad
superior a 24 meses y en tratamiento con interferón β-1b un mínimo de tres meses. Todos
carecían de enfermedad psiquiátrica.
Los siguientes son los instrumentos utilizados en el estudio: el inventario de
depresión de Beck y la escala de ansiedad de Hamilton para definir el estado emocional de
los pacientes; el miniexamen cognitivo de Lobo (MEC) para el estudio del deterioro
cognitivo global; el subtest del cociente intelectual verbal del test de WAIS-III (Escala de
Inteligencia para Adultos III) para la evaluación de la inteligencia verbal; la sub-escala de
28
memoria lógica del Wechsler Memory Scale para la evaluación de la memoria a corto y largo
plazo; el test de fluidez verbal fonética (FAS) y el test de fluidez semántica (SET) para la
valoración de las funciones ejecutivas; el test de clasificación de cartas de Wisconsin
(WCST) para razonamiento abstracto; el Trail Making Test, formas A y B, y el test de
Stroop para atención; el test del vocabulario de Boston para valuar lenguaje, y el test de
retención visual de Benton para la percepción visuoespacial.
Para el análisis estadístico se utiliza el SPSS, v. 11, y el coeficiente de correlación de
Spearman para definir la significación estadística (p < 0,05) entre la presencia de deterioro
cognitivo y las diferentes variables clínicas.
Como resultados obtenidos permiten determinar que las funciones alteradas con
mayor frecuencia se encontraban en la capacidad atencional (91%), la percepción
visuoespacial (69%), la fluidez verbal (64%), la memoria lógica a largo (50%) y corto plazo
(40%) y el razonamiento abstracto (32%). Ningún paciente mostró deterioro cognitivo global
en el MEC, y en todos los casos se alcanzaron puntuaciones superiores a 26.
En memoria inmediata no se obtuvo alteración en ninguno de los casos, 25 de los
pacientes manifestaron depresión leve y 14 presentaron ansiedad baja o moderada.
La presencia de deterioro cognitivo se correlacionó positivamente con el tiempo de
evolución de la enfermedad (r = 0,31; p < 0,05), pero no con la edad del paciente, el grado de
discapacidad o la duración del tratamiento.
Andreu-Catalá, et al. (2008), Plantearon la discusión frente a los resultados obtenidos
y especificaron que la atención-concentración, la fluidez verbal y la memoria reciente de
trabajo son alteraciones habituales en formas remitentes recurrentes, sin embargo aunque
nombran las funciones ejecutivas y su posible alteración, no realizan a profundidad el
análisis de la repercusión de las alteraciones de la atención, memoria y lenguaje en las
funciones ejecutivas.
29
Al nombrar el razonamiento abstracto en dicha investigación, se debió definir el
papel de la planeación, organización, toma de soluciones entre otros, para dar a comprender
el perfil neuropsicológico de dicha población estudiada, la memoria de trabajo, la atención y
el lenguaje hacen parte del sistema cerebral como unidad, como conjunto que se encuentra
directamente implicado en el comportamiento del sujeto, es decir que las funciones
ejecutivas no deben aislarse de los demás procesos cerebrales. El objetivo se encontraba
encaminado a la descripción de las alteraciones cognitivas en un grupo homogéneo de
pacientes con formas secundarias progresivas, con la finalidad de definir la prevalencia de
esta alteración en nuestro medio, de tal manera que los resultados arrojados no han sido
analizados con la rigurosidad que ameritan.
Introzzi, López- Ramón, & Urquijo en el 2008, evaluaron el efecto de las funciones
ejecutivas en el desempeño mnésico de pacientes con EM y lo compraron con un grupo
control, cada uno compuesto por 36 sujetos, que fueron apareados por edad, sexo y nivel
educativo. Como criterios de exclusión se determinaron: sujetos con antecedentes de
alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, otros trastornos neurológicos, psiquiátricos
o psicológicos.
Como instrumentos se utilizaron test neuropsicológicos para cada función cognitiva
para memoria se utilizo el Test de Aprendizaje Verbal España- Complutense (TAVEC),
dicho test consiste en una lista de aprendizaje, una lista de interferencia y una de
reconocimiento. Para la medición de las funciones ejecutivas utilizaron el Test de
WISCONSIN, el subtest matrices del WAIS III y el Test de Evocación Verbal (Fluidez
semántica) del programa de exploración neuropsicológica Test de Barcelona. Se
seleccionaron las respuestas perseverativas, errores perseverativos y el número de categorías
completas del Test de WISCONSIN. Del test de evocación verbal se obtuvo el índice de
fluidez verbal semántica, la prueba de matrices valoro el razonamiento fluido y abstracto
Para determinar las diferencias entre el desempeño mnésico y de funcionamiento ejecutivo
de los dos grupos, se realizo un análisis de covarianza multivarido (MANCOVA) y
univariado (ANCOVA), controlando el nivel de educación y edad.
30
Como resultados se obtuvo: El grupo clínico logra valores medios significativamente
inferiores con respecto al grupo control tanto en el conjunto de los índices ejecutivos como
en los índices de desempeño mnésico, esta valoración se da a través del MANCOVA. Los
resultados del ANCOVA evidencian que todos los índices evaluados con excepción de
reconocimiento en el grupo clínico presentan valores medios significativamente inferiores
con respecto al grupo control. Se encontraron asociaciones estadísticamente significativas
entre la mayoría de los índices ejecutivos y mnésicos, lo anterior quiere decir que los
pacientes con EM tienden a presentar un déficit en memoria episódica y en el
funcionamiento ejecutivo, además se halla la existencia de una relación entre dichas
variables.
Cerezo, Martín, Aladro, Balseiro & Rueda. (2009), Indagaron por la atención,
función ejecutiva y memoria en 28 pacientes con esclerosis múltiple recurrente-remitente
(EMRR), a quienes aplicaron la figura de Rey, el test de WMS – R el cual se encuentra
compuesto por sub-pruebas de memoria lógica I y II, reproducción visual I y II y asociación
visual I y II y el test visual de Benton con el objetivo de indagar por memoria visual, verbal,
discriminación de estímulos complejos y memoria inmediata visual. Para la evaluación de la
atención y funciones ejecutivas se utilizo WCST (Test de tarjetas de Wisconsin), Stroop
Test, Trail Making Test (TMT forma A y B) y algunas Sub- pruebas del WAIS III (Escala
de Inteligencia para adultos). Los pacientes diligenciaron la Escala de Severidad de la Fatiga
(EGF) y el Inventario de depresión de Beck (BDI). El grado de ansiedad se cuantificó por el
Inventario de Ansiedad (STAI Rasgo-Estado).
Los resultados obtenidos en el estudio indican que en las tareas relacionadas con los
procesos de memoria en las sub-pruebas de memoria lógica II, reproducción visual I y la
reproducción II fueron mayores que las puntuaciones medias obtenidas para la población
general. No se encontraron diferencias significativas entre memoria lógica I y II (recuerdo
inmediato y diferido) (t (24) = 2,529; sig (bilat.) 0,018 <0,05) y entre reproducción visual I y
II (inmediata y diferido) (t (24) = 2,406; sig (bilat.) 0,024 <0,05), Tampoco se encontró
discrepancia significativa entre el tipo de material utilizado (verbal o visual) en inmediata y
diferida (memoria lógica y visual I, t (24) =1195, sig (bilat.) 0,244> 0,05). Ni tampoco en la
31
memoria lógica y visual II, t (24) = -0,804; sig (bilat.) 0,429> 0,05). Se observó disminución
del rendimiento en el período de reproducción de la figura de Rey, con un percentil media de
34,48. No existen diferencias significativas en la comparación de los medios de la
reproducción inmediata y diferida de la figura de Rey (T (24) = -1,405; sig (bilat.) 0,173>
0,05). Las puntuaciones medias en la discriminación visual de Benton y en
la memoria de trabajo (índice de WM, WAIS-III) se encontraron dentro del intervalo de
normalidad.
En cuanto a la atención y la función ejecutiva, los datos obtenidos permiten
evidenciar que en la prueba de Stroop, las puntuaciones típicas están disminuidas en la sub-
prueba de atención sostenida, pero hay una puntuación adecuada en la sub- prueba de
interferencia.
En el WCST, se presenta una disminución del percentil en el nivel conceptual, el
número de categorías completas, los intentos para completar la primera categoría, la falta de
mantenimiento de conductas y aprender a aprender, las variables relacionadas con la
capacidad de conceptualizar (dificultad para discernir las normas), la categorización y la
capacidad de mantener una estrategia de funcionamiento no automático.
El grado de depresión, la ansiedad y la fatiga no influyó en el rendimiento en las
diferentes tareas cognitivas, probablemente debido al tamaño de la muestra, y en segundo
lugar, porque las puntuaciones medias del grupo en el BDI y el STAI no fueron
significativas. El 80% de los sujetos evaluados había disminuido la función ejecutiva,
especialmente en las tareas conceptuales y las tareas de clasificación. Sólo el 24% de los
pacientes presentaron afectación en la memoria.
Con base en los planteamientos investigativos anteriormente expuestos sobre
investigaciones de la EMPP y EMRR se plantea la siguiente pregunta de investigación:
32
1.2. Pregunta de Investigación
¿Cuáles son las características de la función ejecutiva en pacientes con EMPP y
EMRR entre los 20 y 50 años pertenecientes a la fundación psique de la ciudad de Medellín-
Antioquia?
1.3 Justificación:
La Esclerosis Múltiple (EM), se caracteriza por ser una patología del sistema nervioso
de tipo incapacitante, a la cual se le atribuye dificultad motora, disfunción sexual, disfunción
vesical, pérdida de energía que lleva a la fatiga y desmotivación, ataxia y espasticidad entre
otros como cuadro clínico. Dichos signos hacen referencia a un deterioro físico que va en
progreso, por lo cual la EM es considerada como enfermedad crónica, al generar
modificación en los estilos de vida de quienes la padecen, (Romero, Rivera & Castro, 2004).
Al repercutir de manera orgánica y funcional en el desempeño de la vida diaria, las personas
afectadas se ven obligadas a abandonar sus labores, además de cambios de hábitos y rutinas,
para buscar la homeostasis del organismo que se ha deteriorado debido a la acción
desmielinizadora provocada por agentes externos en el Sistema Nervioso Central (SNC).
Las repercusiones de la enfermedad no solo son de índole física, podemos hablar de
la EM como patología determinada por alteraciones de tipo emocional asociadas a deterioro
cognitivo, que se manifiestan durante el transcurso de la enfermedad. La EM por su gran
compromiso en las estructuras cerebrales que conlleva a diversas alteraciones cognitivas, es
denominada como enfermedad neurodegenerativa, siendo reconocida por las manifestaciones
de los síntomas cardinales ya mencionados, que se evidencian por medio de brotes en la piel
con una duración mayor de 24 horas, presencia de dolor y trastornos cognitivos. (González,
Sauri & García, 2007).
Dentro del proceso de cambios físicos, emocionales, cognitivos y socio-afectivos,
que llevan a repercusiones conductuales en la EMRR, se compromete la adaptación del
sujeto al medio, dificultando su desempeño normal. Evento de gran interés para la
33
neuropsicología, al ser una de las neurociencias que estudia las relaciones existentes entre el
cerebro y conducta, (Portellano, 2005), la lesión cerebral conlleva a la incapacidad de
habilidades, de facultades como resultado de secuelas físicas, cognitivas, emocionales y
socio-afectivas, sin embargo debe resaltarse que la perdida de funciones puede exacerbar
los síntomas físicos y mentales, como consecuencia de la asociación entre las conexiones de
las áreas cerebrales, las cuales funcionan como redes funcionales interconectados y
autorregulados. (Ardila & Ostrosky, 1991).
Entre las habilidades cognitivas comprometidas encontramos las funciones
ejecutivas, las habilidades viso- espaciales, atención y velocidad de procesamiento, la
memoria y el lenguaje, (Alegre, 2007), acompañado de depresión y /o otros trastornos
psiquiátricos, que se generan como consecuencia del deterioro cognitivo. (González, Sauri &
García, 2007; Olivares, 2009).
Es prioritario el manejo de conocimientos frente a las diversas alteraciones del SN en
el área de la neuropsicología, para la comprensión adecuada de los factores culturales,
educacionales y sociales que favorecen o limitan el apropiado desarrollo de la conducta y lo
que esta implica a nivel biológico, de esta manera generar estrategias de manejo ante
patologías que pueden ser trabajadas desde las neurociencias, también es de gran interés
indagar por las diversas alteraciones cognitivas como resultado de lesión cerebral para el
análisis e investigación de su funcionamiento y la repercusión en el ambiente de manera
extrínseca e intrínseca, asimismo abordar desde la esfera clínica el estudio y diagnóstico de
diversas patologías que generan cambios biológicos y comportamentales en este caso la EM,
así mismo poder brindar aportes concretos y válidos para posibles intervenciones a partir de
la rehabilitación, además de actualización en temas científicos, en el área de la salud, la
psicología y las neurociencias. (Ardilla & Rosselli, 2007).
De esta manera surge la pregunta por las funciones ejecutivas en la EMRR y EMPP
como sistema que permite la actividad comportamental, para el desenvolvimiento del sujeto
en su ambiente, con el objetivo de indagar por las alteraciones presentes, con el propósito de
34
fomentar a la contribución de información de tipo científico que pueda ser divulgada a
diversas disciplinas del área de la salud y las neurociencias.
La valoración de las Funciones ejecutivas debe ser relevante a la hora de la
implementación de estrategias y técnicas de intervención que pueda realizarse en pro del
mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes con EM, en dos aspectos, el primero
consiste en partir de los resultados obtenidos en la evaluación neuropsicológica de las FE, se
podrá apostar por los beneficios adquiridos del rendimiento cognitivo después de la
rehabilitación neuropsicológica, la cual es implementada en consecuencia con los datos
arrojados ante la aplicación de pruebas neuropsicológicas y, el segundo aspecto consiste en
tener un punto de partida al momento de evaluar pérdidas cognitivas por el progreso de la
enfermedad a casusa de la desmielinización, lo cual permite un seguimiento de la condición
del paciente. Además esto facilita establecer el diagnóstico diferencial entre las dificultades
propias de la enfermedad y las que se puedan asociar a las alteraciones del estado de ánimo
reportadas, que repercuten inevitablemente en el sujeto.
La importancia del presente estudio radica en el proceso de caracterizar la función
ejecutiva en pacientes con EMPP y EMRR, a partir de la evaluación neuropsicológica, la
cual consiste en la obtención de datos relevantes para el manejo de estos pacientes,
adicionalmente la valoración obtenida desde la neuropsicología ofrece conocimientos para
nuevos estudios y el abordaje en un primer plano a la situación actual frente a procesos
médicos implementados para la intervención de la conducta de dichos pacientes, (Arango,
2006).
De igual forma se establecen las particularidades de la enfermedad entorno al
desempeño en tareas de situaciones complejas como simples y la manera que se da el
procesamiento cerebral frente acontecimientos de la vida diaria, implicando los procesos
evolutivos de la población estudiada.
El facilitar espacios de formación por medio de la investigación apunta a obtener
estrategias de capacitación, compensación u estrategias organizativas, frente al deterioro
35
cognitivo en pacientes con EMRR y EMPP, además del adecuado manejo de la evaluación
Neuropsicológica.
En suma las características de la función ejecutiva en pacientes con EMRR y EMPP
entre los 20 y 50 años pertenecientes a la fundación psique de la ciudad de Medellín,
Antioquía. Permitirán dilucidar los procesos ejecutivos que se llevan a cabo ante la
resolución de problemas y la toma de decisiones, generando conocimientos entorno a la
alteración de las FE en la EM, además de brindar aportes para la realización de nuevos
estudios que busquen conocer las implicaciones de la enfermedad y generar estrategias de
manejo para el paciente.
1.4. Propósito:
La presente investigación pretende describir la Función Ejecutiva en la EMRR y
EMPP, determinando el proceso en la pérdida o mejora de habilidades para la obtención de
estrategias que permitan la adecuada organización, secuenciación y planificación de
actividades ante la toma de decisiones, la flexibilidad mental, velocidad de procesamiento y
resolución de problemas, esta última característica esencial para los procesos de pensamiento
ante la adaptación al medio, en pacientes con EMPP y EMRR de la fundación psique en la
Ciudad de Medellín, Colombia, con un rango de edad de 20 y 50 años, de ambos sexos y con
una escolaridad mínima de doce años.
La investigación dará una mirada al funcionamiento ejecutivo de la EM,
proporcionando datos neuropsicológico relevantes a la población afectada por enfermedades
neurodegenerativas, conjuntamente permitirá el diseño de estrategias frente a la
rehabilitación de los pacientes en cuanto al deterioro cognitivo que pueda presentarse a causa
de la lesión cerebral frontal, al igual que aportes para futuras investigaciones que se
interesen por delimitar el tema de la Esclerosis Múltiple.
36
1.5. Modelo Conceptual
Pacientes con Esclerosis Múltiple
*Cumpla con los criterios para EMRR y EMPP.
*Entre 20 y 50 años.
*Con escolaridad de doce años
Evaluación Neuropsicológica
Características en
Esclerosis Múltiple.
* Función ejecutiva (dificultad para la
resolución de problemas, tendencia al logro,
toma de decisiones)
PRUEBAS:
*WCST.
*PASAT.
*TMT B.
*STROOP TEST.
Existen
alteraciones en la
Función
Ejecutiva
No existen
alteraciones en la
Función
Ejecutiva.
CARACTERÍSTICAS DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN
PACIENTES CON EMRR y EMPP.
37
2. Objetivos.
2.1. General.
Determinar las características de la función Ejecutiva en pacientes con EMRR y
EMPP entre los 20 y 50 años de edad de la fundación psique.
2.2. Especifico.
Describir las características de la Función Ejecutiva en pacientes con EMRR y EMPP
entre los 20 y 50 años de edad.
Comparar el rendimiento de la función ejecutiva en pacientes con EMRR y EMPP
entre los 20 y 50 años de edad con grupo control.
38
3. MARCO TEORICO.
3.1 Esclerosis Múltiple.
La esclerosis múltiple conocida por sus siglas EM, está clasificada como una
enfermedad crónica, progresiva, neurodegenerativa de curso indeterminado, siendo una de
las más frecuentes en adultos jóvenes, de la cual se desconoce su etiología. Se ah llegado a
plantear un origen de tipo genético, vírico y autoinmune. (Godoy, Muela & Pérez. 1993;
Trapp, Peterson, Ransohoff, Rudick, Mörk, & Bö, 1998).
Durante algunas décadas se efectuaron revisiones acerca de su posible causa y
caracterización clínica; Cruveilhier (1835) y Carswell (1838), realizaron las primeras
descripciones anatomopatologicas, pero Charcot en el año 1868 detallo los aspectos clínicos
relevantes, además del proceso evolutivo de dicha afección, realizando la correlación
anatomoclínica, además de darle el nombre de esclerosis en placas. En Inglaterra es
denominada como esclerosis diseminada refiriéndose a la diseminación de las lesiones
cerebrales, finalmente en los estados unidos de América le dieron por nombre Esclerosis
Múltiple (EM), apelativo que se refiere a las múltiples lesiones halladas en el SNC y la
aparición de episodios múltiples de disfunción neurológica. La EM, es entonces conocida
como una de las enfermedades neurodegenerativas de aparición súbita y progresiva.
(Fernández, Fernández & Guerra, 2005; Guerrero, 2009).
Actualmente en Colombia, no se conoce la prevalencia de la EM. Sin embargo se
estimo el número de personas afectadas por medio del método captura-recaptura en algunas
regiones del país, encontrando 4,98 casos/100.000 habitantes en Risaralda, siendo la
prevalencia más alta y Antioquia con 1,48 casos/100.000, la más baja. Santander presento
una prevalencia de 2,53/100.000 y Caldas una prevalencia de 1,58/100.000. Corroborando
una baja prevalencia de la EM en Colombia, teniendo en cuenta que se evaluó el 25 % de la
población Colombiana, haciéndose necesaria la valoración epidemiológica de la EM en el
resto del territorio Colombiano. (Pradilla & León-Sarmiento, 2007; Sánchez et al., 2000).
39
El proceso de enfermedad en la EM, se presenta en el momento en el cual hay una
desmielinización selectiva de las células del SNC y la formación de placas, manifestándose
inflamación de la mielina, lo cual provoca la ruptura de la barrera sangre-cerebro. La
inflamación puede explicarse más al bloqueo de la conducción nerviosa presente en los
nodos de Ranvier, produciendo la destrucción de la mielina. La pérdida axonal es variable,
ya que la preservación de los axones es relativa. Por lo cual dicho desgaste puede ser
múltiple y repartido por el SNC. (Trapp, Peterson, Ransohoff, Rudick, Mörk, & Bö, 1998;
Fernández, Fernández & guerra, 2005).
____________________________________________________________ Figura 1. El proceso de desmielinización y remielinización.
Recuadro tomado de Esclerosis Múltiple. Por Fernández,O., Fernández , V & Guerra, M, 2005.
El 90% de los pacientes que presentan EM, se caracterizan por la aparición de
episodios de disfunción neurológica que se repiten por lapsos de tiempo, dejando
repercusiones en la funcionalidad cognitiva y neurológica de la persona afectada. Este
estadio es conocido como Esclerosis de tipo Remitente- recurrente o curso en brotes,
(EMRR). El 50 % de las personas que padecen EM, luego de 10 años tras episodios pasa de
los brotes a un curso progresivo de tipo crónico denominado Esclerosis Progresiva
Secundaria, (EMPS). En otros casos el 10% de los afectados muestran un curso progresivo
desde el inicio de la enfermedad, al cual se denomina Esclerosis Progresiva Primaria,
(EMPP).
La desmielinización en sus primeros estadios produce la disminución de la densidad
de canales de Na+, acompañado de aumento en la excitabilidad y transmisión entre
neuronas de manera cruzada, lo cual se relaciona con síntomas como: las parestesias,
fosfenos en la neuritis óptica y mioquímicas faciales entre otros. Los síntomas que perduran
en el tiempo de manera crónica se originan a partir de bloqueos permanentes en la
NORMAL
DESMIELINIZADO
REMIELINIZADO
40
conducción axonal, mientras que los síntomas transitorios se generan por el descenso de la
velocidad de conducción debido a la difusión temporal del potencial de acción, por tanto la
sintomatología de la EM se encuentra determinada por la localización de la lesión producida
por la desmielinización de las vainas de mielina. (Fernández, Fernández & Guerra, 2005).
Como consecuencia del proceso neurodegenerativo en la EM, se presenta deterioro
cognitivo y neurológico. Este ultimo evidenciado ante la pérdida significativa de axones que
puede repercutir en atrofia en la medula espinal y del cerebelo entre otras estructuras
cerebrales. Generando parestesias, alteraciones visuales como la diplopía, disartria, temblor
intencional, ataxia, alteración de la sensibilidad y disfunción vesical como algunas de las
repercusiones del daño estructural. Ante el deterioro cognitivo se observa la presencia de
desconexión entre las áreas asociativas corticales y subcorticales tales como el tálamo y
ganglios basales, dificultando el procesamiento cerebral, por lo cual se evidencia alteración
atencional, del lenguaje, alteraciones mnésicas y funciones ejecutivas. (Alter, Okihiro,
Rowley & Morris, 1971; Trapp, Peterson, Ransohoff, Rudick, Mörk, & Bö, 1998;
Fernández, Fernández & Guerra, 2005; Olivares, Nieto, Betancort, Pérez, Hernández &
Barroso. 2009).
Como síntomas cardinales que connotan el cuadro patológico de la EM, encontramos
alteración de la sensibilidad, parestesias (sensación de pinchazos u hormigueo en uno o más
miembros), pérdida de fuerza en algún miembro, fatiga, posible paraplejía y hemiplejia.
Otros síntomas frecuentes son: la atrofia muscular, dolor, signo de lhermitte (Sensación de
calambre eléctrico que desciende por la espalda a los miembros inferiores que desciende por
la espalda a los miembros inferiores al flexionar el cuello). Trastornos afectivos, epilepsia,
cuadros seudotumorales, síntomas paroxísticos, narcolepsia, movimientos anormales,
afección del SNP, neuritis óptica, alteraciones esfinterianas y alteraciones sexuales.
(Fernández, Fernández & Guerra, 2005).
Entre el 43% y el 65% de los pacientes con EM, presentan deterioro cognitivo, la
atención, la memoria y las funciones ejecutivas son los procesos cognitivos que
frecuentemente sufren alteración ante el progreso inicial de la enfermedad, acompañados de
trastornos psiquiátricos como ansiedad y depresión. Sin embargo existen diversos factores
que repercuten en el grado de deterioro, como el curso clínico de la misma. El sistema
41
piramidal, el cerebelo, el tronco encéfalo, el sistema visual y esfinteriano son los más
afectados. Los trastornos motores se hacen presentes en un 90%, las alteraciones cerebelosas
en un 75% y las sensitivas en un 77%, determinando el grado de severidad de la enfermedad.
(Fernández, Fernández & Guerra, 2005, Barco, Sánchez, Barroso, Olivares & Hernández,
2008; Olivares, Nieto, Betancort, Pérez, Hernández, & Barroso, 2009).
La calidad de vida del paciente con EM, se ve afectada por el bajo desempeño de las
actividades de la vida diaria, generadas por el deterioro físico y cognitivo, que se manifiestan
ante el daño de tipo subcortical y cortical especialmente en lóbulos frontales. El curso de la
enfermedad exacerba las alteraciones neuropsicológicas, esto puede variar dependiendo del
tipo de esclerosis, en los remitentes recurrentes se manifiesta de manera más leve que en la
progresiva secundaria, (Amato, Ponziani, Siracusa & Sorbi, 2001; Alegre, 2007).
La EMRR, Suele presentarse en adultos jóvenes entre los 25 y 30 años de edad,
siendo la población femenina la más vulnerable, ya que el 60 % la padecen, mientras que en
los varones se evidencia en un 40%, en una proporción de 1.5 a 1. La sintomatología
reportada hace evidente alteración de la sensibilidad, pinchazos u hormigueo (Parestesias),
pérdida de fuerza en uno o más miembros, la persona, afectada puede llegar a arrastrar uno o
dos de los miembros inferiores, además de presentar debilidad en una o dos de sus brazos,
acompañado de torpeza y fatiga, en algunos casos se presenta paraplejía o hemiplejia
(Fernández, Fernández & Guerra, 2005).
Múltiples son los factores que se han identificado como posibles desencadenantes de
los brotes como: infecciones, embarazos, punción lumbar, vacunaciones, contraceptivos
orales, TEC, intervenciones quirúrgicas, el calor, estrés y agotamiento. Sin embargo no se ha
comprobado que realmente sean la causa. Actualmente, se presentan un 0,9 de brotes por
año, en la EMRR, el pronóstico de vida es de 25 a 35 años luego de ser diagnosticada, las
causas de mortandad indican muerte por infecciones, enfermedades no relacionadas y el
suicidio. La aparición esporádica de disfunción neurológica de tipo variable, con
recuperación completa de dichos síntomas y signos, constituye la EMRR, con una duración
de 8 a 20 años. La afectación de tipo neurológico es secundario a la desmielinización, las
remisiones se presentan ante la reparación de la inflamación, la reorganización de los canales
de NA+ y la remielinización, dicho proceso es desfavorable para las estructuras cerebrales
42
afectadas, ya que hay perdida continua de axónes, lo cual puede conllevar luego de 10 años
de la aparición de los brotes a una EMPS. (Fernández, 2002).
Las dificultades neurológicas en los pacientes con EM, suelen relacionarse con las
alteraciones de tipo cognitivo, ya que las estructuras cerebrales sufren daños irreversibles. El
50% de las personas afectadas presentan dificultades de este tipo, menos del 10% de las
personas afectadas termina en demencia. (Gonzales, Sauri & García, 2007)
Las correlaciones anatomopatologicas realizadas por medio de neuroimagenes
indican el aumento de los ventrículos cerebrales, lesiones periventriculares, atrofia de cuerpo
calloso, desconexión de áreas corticales y subcorticales por la lesión en lóbulos frontales y
ventrículos, aumento de la distancia entre los núcleos caudados y el volumen o extensión del
daño en la sustancia blanca, dependiendo de la ubicación de la lesión se evidenciara el déficit
cognitivo en memoria, atención, lenguaje y función ejecutiva, esta última como eje del
análisis para el presente trabajo. (Alegre, 2007).
Las funciones ejecutivas (FE) asumen la responsabilidad de monitorear, autorregular,
organizar y secuenciar la conducta humana, pero su tarea es aun más compleja y maravillosa,
ya que debe encargarse de la planeación organizada ante la resolución de problemas, además
de la planificación de logros ante una meta u objetivo. Como si fuera poco debe hacerse
cargo de la flexibilidad mental, es decir la capacidad para cambiar un esquema, ante
memoria de trabajo. Por tanto es un sistema organizado, encargado de la adaptación a
situaciones novedosas, por medio de la intervención de problemas cotidianos, donde se hace
necesario el procesamiento controlado. La ejecución de respuestas es entonces orientada por
la monitorización, la planeación, la flexibilidad cognitiva, la organización y secuenciación,
determinando el desempeño cognitivo y cerebral, ejerciendo gran influencia en otros
procesos cognitivos. (Alegre, 2007; Introzzi, López- Ramón & Urquijo, 2008).
Las alteraciones de las funciones ejecutivas se presentan en un 15 y 20 % en la EM,
al evidenciarse lesión en la sustancia blanca de lóbulos prefrontales. La afectación de lóbulos
frontales y parietales en áreas subcorticales son las más comunes, además de la disminución
del metabolismo del tálamo y el núcleo caudado. (Alegre, 2007).
43
3.2 Función ejecutiva.
El concepto de función ejecutiva, abarca un “conjunto de habilidades cognitivas que
permiten la anticipación y el establecimiento de metas, la formación de planes y programas,
inicio de actividades, operaciones mentales, autorregulación de tareas, y habilidad para
llevarlas a cabo de manera eficiente.”, por tanto, dichos procesos cognitivos se encuentran
vinculados al funcionamiento de los lóbulos frontales y de manera más específica de las
áreas prefrontales, y sus conexiones con otras zonas del córtex cerebral y otras estructuras
subcorticales como el núcleo amigdalino, el diencéfalo y el cerebelo. (Bausela, 2005;
Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna- Lario, Roig- Roviera, & Pelegrin-Valero, 2008)
A todo este componente neuroanatomico y neurocomportamental, se le ha
denominado, genéricamente, como frontal, prefrontal o áreas cerebrales anteriores. El
periodo más significativo de desarrollo de la función ejecutiva, se da entre los 6 y 8 años de
edad. En este espacio de tiempo, los niños adquieren la capacidad de autorregular sus
comportamientos y conductas, fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin depender de
instrucciones externas, aunque, aún, se encuentre presente, en su conducta cierto grado de
descontrol e impulsividad, sin embargo, no es hasta los 16 años, cuando se alcanza un
desarrollo madurativo completo. (Pineda, 2000).
Ahora bien, los interrogantes sobre la aparición de la función ejecutiva, así como su
relación con los procesos de maduración de los lóbulos frontales tienen variadas respuestas
que, dependen más, de la naturaleza de la operación cognoscitiva que se quiera conocer. El
primero en nombrar el término de “funciones ejecutivas”, fue Lezak, quien las definió como
las capacidades mentales esenciales que intervienen en la formulación de metas, en la
planificación y ejecución de la conducta. La innovación, la conciencia de sí mismo y el modo
en que se percibe su relación con el mundo hacen parte de los fines buscados por el hombre.
Ahora bien, las facultades implicadas, en la planificación de los procesos y las estrategias
necesarias para conseguir los objetivos, se dan con la capacidad para adoptar una actitud,
valorar las distintas opciones para desarrollar un marco conceptual que permita conducir la
actividad. Las capacidades que intervienen en la ejecución de planes son la de iniciación,
mantenimiento y detección de secuencias complejas de la conducta de una manera ordenada
44
e integrada. Las actitudes para realizar esas actividades, de manera eficiente son: capacidad
de control, corrección autorregulación del tiempo, intensidad y otros aspectos cualitativos de
la ejecución. (Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna- Lario, Roig- Roviera, & Pelegrin-
Valero, 2008)
A partir de los años 70, el concepto de funciones, referido a las regiones prefrontales,
evoluciona hacia los abordajes teóricos del cognitivismo y la neurología del comportamiento,
que, cada autor, termina describiéndolos desde una perspectiva diferente. (Berkow, Beers, &
Fletcher, 2003)
A finales de los años 80, los estudios referidos a la función ejecutiva, reunían los
signos y los síntomas del síndrome prefrontal en dos grupos:
A) Izquierdos: dentro de los que se consideraban:
La apatía.
El desinterés.
La hiporeactividad.
La seudodepresion.
La afasia dinámica.
La ausencia de interés.
La pobre programación motriz.
La perseveracion y reducción en la espontaneidad comportamental.
B) Derechos: dentro de los que se entendían:
La desinhibición comportamental.
La hipomanía.
La seudopsicopatia.
La fuga de ideas.
El concretismo.
Los cambios de personalidad.
La alteración en la conducta social.
La puerilidad y la confabulación.
45
Este conjunto de síntomas estaba en concordancia con la mirada que existía sobre la
asimetría hemisférica cerebral, concepto que, a su vez nacía, a partir de los trabajos que,
Sperry, realizara sobre el cerebro dividido, sus aportes conducían a poner en evidencia la
importancia de esa serie de faltantes y las consecuencias que traían consigo que eran
devastadoras en el funcionamiento como persona de los pacientes aquejados por este cuadro.
(Pineda, 2000; Berkow, Beers, & Fletcher, 2003).
Se presume, entonces, que, la actividad propia de los lóbulos frontales es la función
ejecutiva y de manera específica, las regiones anteriores las áreas prefrontales y sus
conexiones reciprocas con otras zonas del córtex cerebral y con otras estructuras
subcorticales. Los lóbulos frontales son un sistema neurológico de alta complejidad, dados
los diversos sistemas de conexiones recíprocas con:
1) El sistema límbico: sistema motivacional
2) El sistema reticular activador: sistema de atención sostenida
3) Áreas de asociación posterior: sistema organizativo de los reconocimientos
4) Zonas de asociación y estructuras subcorticales: núcleos de base
5) Dentro de los mismos lóbulos frontales: sistemas de control sobre las respuestas
comportamentales (Ardila & Roselli, 2007; Berkow, Beers, & Fletcher, 2003; Trujillo &
Pineda, 2008)
Es por lo anterior que, cuando se habla de que un paciente se frontalizó, se está
haciendo mención a una serie de cambios de comportamiento que acompañan a lesiones
vasculares, neoplásicas, desmielinizantes o traumaticas que afectan la corteza cerebral por
delante de las áreas motoras y premotoras. Esta definición, entonces, coloca al paciente en el
objetivo de cuatro áreas tradicionales de la atención clínica: neurología, psicología,
rehabilitación y psiquiatría, situación que obliga a agrupar una serie de cambios que, siempre
se han considerado por separado, como: los emocionales, los cognitivos, la capacidad de
fijar, alternar y mantener la atención, así como algunas formas de memoria. (Flores, &
Ostrosky-Solís, 2008)
46
Esto nos lleva a considerar porque, Lezak, hace hincapié en la diferencia entre
funciones cognitivas y funciones ejecutivas. Explica que, una persona, con perdidas
cognitivas importantes puede seguir siendo independiente, autosuficiente y productiva,
siempre y cuando, las funciones ejecutivas permanezcan intactas e independiente de cómo
estén sus capacidades cognitivas, una alteración de las funciones ejecutivas provocan en las
personas una incapacidad de autocuidarse, de realizar trabajos propios o para otros y de
mantener relaciones sociales normales, por otra parte, sholberg y mateer, consideran que, las
funciones ejecutivas, comprenden, además, una serie de procesos cognitivos como:
anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación,
autocontrol y uso de retroalimentación(feedback), Mateer y Whishaw, señalan que, los
componentes de la función ejecutiva son: la dirección de la atención, atención hacia la
información sensorial especifica, descartando los esquemas no relevantes el reconocimiento
de los patrones de prioridad, es decir, las jerarquías y el significado de los estímulos la
formulación de la atención, reconociendo y seleccionado la meta, el plan de consecución o
logro haciendo un análisis de las actividades necesarias, reconociendo las fuentes y las
necesidades. (Muñoz-Céspedes & Tirapu-Ustárroz, 2004; Fernández, 2009).
De acuerdo con las investigaciones más recientes se considera que las capacidades
que integran las funciones ejecutivas son:
PLANIFICACION: capacidad para elaborar y poner en marcha un plan organizado de
secuencias de acción para conseguir una meta, por lo tanto, no se refiere, únicamente,
al ordenamiento de conductas motoras, si no que, hay que planificar nuestros
pensamientos, haciendo uso de la información almacenada en la memoria declarativa
MEMORIA DE TRABAJO O MEMORIA OPERATIVA: capacidad que permite
mantener la información durante un periodo de tiempo breve, que termina al finalizar
la acción.
FLEXIBILIDAD: capacidad de cambiar y combinar diferentes criterios de actuación,
cada vez que sea necesario, para responder a una tarea de acuerdo con sus demandas.
INHIBICION: consiste en suprimir una determinada respuesta, que se encuentra
automatizada, por otra, o interrumpirla temporalmente.
47
MONITORIZACION: es un proceso paralelo a la ejecución de la actividad. Permite a
un sujeto darse cuenta de sus errores o desviación de su conducta, orientados hacia un
objetivo y corregirlos a medida que van surgiendo o cambiar de estrategia. Esto es
necesario para conseguir una ejecución, adecuada y eficaz, hacia la meta deseada.
(Flores, & Ostrosky-Solís, 2008)
Por lo anterior, podemos decir, entonces, que el concepto de función ejecutiva se
refiere, de manera precisa, a un conjunto de capacidades cognitivas, que abarcan múltiples
dimensiones independientes que trabajan de manera coordinada para ejecutar tareas
complejas no automatizadas. En este sentido, es que Goldberd (discípulo de luria), en su
libro el cerebro ejecutivo, utiliza la metáfora del director de orquesta, para hablarnos de que,
los lóbulos frontales, como sustrato anatómico principal de las funciones ejecutivas serian los
encargados de recibir información del resto de las estructuras cerebrales, coordinándolas
entre sí para realizar conductas proposicionales o dirigidas hacia un fin. (Tirapu-Ustárroz,
García-Molina, Luna- Lario, Roig- Roviera, & Pelegrin- Valero, 2008).
Por su parte, los déficits en la función ejecutiva, en pacientes con daño cerebral
frontal, son los que más se han estudiado. Sólo, recientemente, es que, dichos estudios, se
han centrado en sujetos con daños cerebrales en otras regiones como: cerebelo, áreas
subcorticales, o enfermedades neurodegerativas. Igualmente, en trastornos tan variados como
el TDH o los trastornos psiquiátricos clásicos, también se han comprobado déficits en las
funciones ejecutivas. En esta sintomatología es que se apoyan las teorías del origen biológico
de dichos trastornos.
3.3 Conexionismo
El neo-conexionismo como paradigma actual, es el que más se aproxima a la
metáfora del cerebro. Su planteamiento básico consiste en destacar el funcionamiento
neuronal como el principio de las funciones cognitivas que permiten nuestro desempeño y
adaptación al medio. Dicho funcionamiento se presenta gracias a la interconexión entre
neuronas que forman redes con acciones de especificidad modal, las cuales ejecutan su tarea
de manera paralela, (De Vega, 1998; Robles- Aguirre, 2010).
48
Las neurociencias se han interesado por dar la explicación de dicho funcionamiento y
su repercusión en la conducta a partir de modelos matemáticos como alternativa de
representación de un sistema funcional tan complejo como lo es el cerebro, por medio de
diversas hipótesis de funcionamiento dichos modelos equivalen a redes neuronales
artificiales que asemejan la actividad de partes específicas del mismo, (Robles- Aguirre,
2010).
Como antecesor del conexionismo encontramos la neurofisiología del siglo XIX, con
autores como JH Jackson, Alexander Bain, ya en el siglo XX AR, Luria, Donald Hebb y
Karl Lashley comienzan estudios de las relaciones existentes entre el cerebro y la conducta.
Pero dicha metáfora conexionista tiene antecedentes remotos en la teoría del aprendizaje
planteada por Thorndike y en el trabajo de Tolman, (Robles- Aguirre, 2010).
Luria, a comienzos del siglo XX esperaba dar explicación al funcionamiento de la
neo-corteza del encéfalo sustentando la distribución de la actividad cerebral. En la década del
40, el matemático Warren Mc Colloch y Walter Pitts, presentan manifiesto matemático sobre
las redes neuronales, como noción de asambleas celulares, las cuales fueron esbozadas por
Donald Hebb en el año 1949, (Robles- Aguirre, 2010).
Hebb, expone la teoría de que el cerebro se compone por conjuntos de neuronas que
se conectan entre sí, dicha conectividad se incrementa ante el aumento de activaciones
simultáneas, fortaleciendo circuitos reverberantes con diferentes patrones según las
experiencias del sujeto. Tomando este supuesto Mc Colloch y Walter Pitts elaboraron el
primer modelo de redes neuronales artificiales (MCP), las cuales representaban la activación
de respuestas en base a reglas simples como las funciones lógicas Y u O, construyendo un
modelo en base a resistencias y amplificadores para evidenciar la variabilidad de conexiones
sinápticas que denominaron pesos sinápticos y de unidades que representaban los somas
neuronales, pero la variación de conexiones debía realizarse de manera manual, por lo cual el
investigador se encargaba de alterar dicha variabilidad para que el modelo cumpliera su
función, (Robles- Aguirre, 2010).
49
En 1962, Rosenblatt plantea el procesamiento continuo, propone las reglas
emergentes y habla de las agrupaciones neuronales distribuidas en el cerebro como
representaciones, llegando a construir un el percéptron un dispositivo parecido al MCP, el
cual podía auto-organizarse y cambiar el valor numérico de algunas conexiones, (Robles-
Aguirre, 2010).
En la década de los ochenta, se descubren técnicas de entrenamiento para redes
neuronales. El cual consiste en capas intermedias, es decir unidades que reciben información.
Rumelhart y el grupo de procesamiento distribuido en paralelo (PDP) evidenciaron
descripciones de la aplicación de modelos por capas o el llamado retropropagación, el cual
consiste en el cálculo de la diferencia entre la respuesta deseada de una red y la que
realmente genera, dicho valor de discrepancia se adiciona a las capas que están ocultas, es
decir a las conexiones anteriores a la salida de la red hasta llegar a la entrada, lo cual según
los datos aumenta o decrementa la fuerza de las conexiones, (Robles- Aguirre, 2010).
En el modelo conexionista se concibe el procesamiento cerebral como un patrón de
activación entre cada unidad de red que sería la representación de cada neurona, ya que esto
permite observar los estados de activación de los mismos a los que se les da por nombre
nodos o unidades. Su distribución es en paralelo y el conocimiento, se da gracias a la
interpretación que se presenta por parte del intercambio de información entre nodos, cada red
de nodos adquiere una función o tarea específica, siendo un sistema interconectado,
generando aprendizajes a partir del intercambio entre unidades. Dichos aprendizajes se
obtienen por la fuerza de conexión que producen los patrones de activación. Cada unidad
conforma una estructura, de las cuales se derivan capas de unidades, es decir redes, todo lo
anterior en base al funcionamiento de las neuronas biológicas, por lo cual los valores
otorgados a cada unidad son diferentes y se encuentran expresados numéricamente como la
entrada (input), activación, salida (output) y umbral de disparo similar a la neurona real. Las
unidades ocultas situadas entre la entrada y la salida son denominadas como “hidden”
quienes se encargan del procesamiento, (Uribe, 2004; Martinez, 2006; Mikeleiz & Ezquerro,
1999; Robles- Aguirre, 2010).
50
Al ser la representación en cálculos numéricos, cuando hablamos de la entrada nos
referimos a un nodo neuronal, que es lo mismo que la sumatoria del resultado de todas las
activaciones de unidades que tienen las conexiones de unidades aferentes, la activación es el
número que indica que la unidad esta activa o inactiva, estos dos estados se representan en 0
y 1. Cada acción del nódulo presenta un valor numérico, el umbral de disparo por ejemplo
debe comparar la entrada si esta es mayor que el umbral y se manda o no el valor de salida y
este utilizara otro valor numérico para propagarse a otras unidades, el aprendizaje entonces
se da gracias al peso sináptico, es decir a la conexión, la cual tiene un valor inhibitorio o
excitatorio, (Robles- Aguirre, 2010).
La conexión es multiplicada por el valor de salida de la preconexión y este se suma al
de todas las unidades de preconexión para obtener el valor de entrada.
Por tanto las fuerzas de conexión hacen el trabajo de los procesos cognitivos, los
modelos matemáticos de conectividad neuronal en las que se incluyen técnicas y algoritmos
que intentan aproximarse al cambio de las conexiones entre las neuronas, se conectan serial o
secuencialmente, simultáneamente y en diversos niveles, (Balbi, 2004; Robles- Aguirre,
2010).
En suma el paradigma conexionista, permite dar la explicación del funcionamiento
cerebral en la EM, al promover bases para la interpretación de la conducta y la función del
SN.
4. Metodología.
4.1. Tipo de Investigación.
Cuasi-experimental para describir y comparar el funcionamiento ejecutivo como
proceso cognitivo que interviene en la toma de decisiones y resolución de problemas en
pacientes con EMRR y EMPP entre los 20 y 50 años de edad, pertenecientes a la fundación
psique de la ciudad de Medellín, Antioquía.
4.2. Nivel de la Investigación.
Descriptivo- Comparativo
51
4.3. Diseño.
El diseño de la investigación es Transversal, ya que el trabajo de campo se realizo en
un solo momento.
4.4. Población de Referencia.
Pacientes con Esclerosis Múltiple entre los 20 y 50 años de edad, pertenecientes a la
fundación psique de la ciudad de Medellín, Antioquía.
4.5. Muestra.
No aleatoria. Por conveniencia de pacientes de la Fundación Psique Medellín. La
muestra estará conformada finalmente por 22 participantes controles (sin ningún tipo de
diagnóstico neurológico, neuropsicológico, psiquiátrico o neuropsiquiátrico), 22 participantes
con diagnóstico de esclerosis múltiple, que cumplieran con los criterios de inclusión.
4.6. Criterios de Inclusión.
1. Paciente con EM Remitente Recurrente entre los 20 y 50 años.
2. Paciente con EM Progresiva Primaria entre los 20 y 50 años.
3. Con diagnóstico de EM.
4. Bachiller.
5. Tiempo de diagnóstico de la enfermedad menor de un año.
6. Perteneciente a la Fundación Psique Medellín- Antioquia
4.7. Criterios de Exclusión.
1. No presentar alteraciones psiquiatritas.
2. Presentar analfabetismo o coeficiente intelectual menor de 70
3. Presentar otros antecedentes neurológicos.
52
4. Presentar alteraciones perceptuales que impidan la evaluación.
5. Tener menos de 20 años y más de 50 años.
4.8. Instrumentos.
4.8.1. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST)
Es un instrumento diseñado para evaluar trastornos de los procesos de abstracción y
flexibilidad cognitiva. Dicha prueba es una técnica simple y objetiva para medir la flexibilidad
del pensamiento. En investigaciones se ha observado que una de las características principales
de los lesionados cerebrales es una dificultad significativa para agrupar correctamente objetos
por categorías, lo que se ha descrito como una actitud hacia lo concreto. (Heaton, 1981).
En el test de clasificación de tarjetas del Wisconsin, se le pide al paciente que coloque
una tarjeta debajo de la otra, según él estime que se relacione o asocie de manera directa. Al
llevar a cabo la tarea el evaluador debe dar a conocer al evaluado si la respuesta es correcta o
no.
Las cuatro tarjetas del Wisconsin, están diseñadas con figuras: la tarjeta número uno,
está conformada por un triangulo rojo, la tarjeta número dos está conformado por estrellas
verdes, la tarjeta número tres, está conformada por cruces amarillas y la cuarta tarjeta por cuatro
círculos azules. Con base en estas tarjetas el sujeto debe organizar las demás tarjetas según la
categoría, color, forma y número, respectivamente.
Las medidas que se pueden obtener de este instrumento son las siguientes: la primera
medida se encuentra determinada por el número de categorías obtenidas por el paciente, es decir
cuántas veces logró agrupar 10 figuras correctamente. La cantidad de categorías entonces
determinará el nivel de aciertos, y esta puntuación es muy importante, pero más importante aún
serán los errores perseverativos que comete el sujeto evaluado al intentar formar categorías
53
ignorando la negativa del evaluador, quien lo retroalimenta diciéndole que lo está haciendo
erróneamente.
4.8.2. Test de Colores y Palabras STROOP (SCWT):
Este test se caracteriza por su sensibilidad ante dificultades neurológicas. El propósito
de la prueba se encuentra orientado a detectar problemas en la función ejecutiva, atención
dividida y medida de la interferencia. Su ámbito de aplicación es a partir de los 7 a 80 años
de edad, de carácter individual. El STROOP test consta de 3 tarjetas estímulos, dichas tarjetas
se caracterizan por: una Tarjeta con palabras de color negro como estimulo, tarjeta con
cruces de colores, tarjeta con palabras escritas con colores, esta última nombra los colores,
pero cada palabra está escrita con un color contrario generando interferencia.
Se le indica al paciente que el primer paso es leer la primera tarjeta con las palabras
de color negro lo más rápido que pueda, se toma el tiempo el cual debe anotarse en la hoja de
respuestas, luego se le indica que debe continuar con la tarjeta dos para nombrar los colores
de cada una de las cruces de este estimulo, se contabiliza el tiempo y se prosigue con la
tercera tarjeta donde el sujeto debe leer lo que indica la palabra y no el color que la
determina, de igual manera se toma el tiempo y se anota en la hoja de respuestas. (Golden,
1978; Herrera y Castellanos, 2008. Pág 5).
4.8.3. Test de Adición Serial Pautada Auditiva (PASAT):
Este instrumento fue diseñado originalmente en 1974 por D.M.A. Gronwall y H.
Sampson, neuropsicólogos neozelandeses para la evaluación de los procesos de atención
auditiva sostenida en pacientes con traumatismos cráneo-encefálicos leves. Se considera una
54
buena medida de la velocidad de proceso de información auditiva, flexibilidad y capacidad
de cálculo.
La administración se recomienda llevarla a cabo de forma individual, el test tiene una
duración aproximada de 15 a 20 minutos. La edad de aplicación es a partir de los 8 años.
Para su puntuación, se debe tener en cuenta el tiempo y los aciertos y para su aplicación es
necesario un cronometro y la hoja de respuestas.
Las normas de aplicación del test, requieren que primero se realice una demostración
oral y escrita. La instrucción del evaluador es: “yo le voy a pedir a sumar partes de dígitos,
usted va escuchar una lista de números leídos uno tras otro, le voy a pedir que sume los
números en pares y dé su respuesta en voz alta. Aunque es en realidad una tarea de
concentración y no un Test para ver que también suma usted, será de alguna ayuda hacer una
pequeña suma antes de explicarle la tarea en más detalle. Por favor sume los siguientes pares
de número tan rápido como pueda y de su respuesta en voz alta”. Se le leen los números: 3, 8
(11); 4, 9 (13); 7, 8 (15); 8,6 (14).
Bien, la tarea que yo quiero que usted haga involucra sumar pares de números, justo
como acaba de hacerlo, excepto que los números van a ser leídos como una lista, uno
después de otro. Le voy a dar un ejemplo con una lista corta. Suponga que yo le doy los
números 1, 2, 3, 4. Acá está lo que usted debe hacer después de escuchar los dos primeros
números de la lista que era el 1 y 2, usted va a sumarlos y dar su respuesta (3), el siguiente
numero de la lista es 3, así cuando usted lo escuche, debe sumar este número al número justo
anterior de la lista, que era el 2 y dar su respuesta (5) está entendiendo? El ultimo numero
que usted escucho es el 4 (recuerde, la lista es 1, 2, 3, 4).así usted debe sumar el 4 al número
anterior a este que fue 3 y dar su respuesta (7).lo importante es recordar que usted debe
sumar cada numero de la lista y con la respuesta que usted acaba de dar. Usted debe olvidar
55
sus respuestas tan pronto las de. Todo lo que tiene que recordar es el número es el ultimo
numero que usted ha escuchado y sumario al próximo número que escuchara. ¿Listo? 1, 2 (3)
,3 (5), 4 (7). Ahora vamos a intentar con una lista más larga. Esta vez los números de la lista
no estarán en ningún orden particular. ¿Listo? 4, 6 (10) ,1 (7), 8 (9) ,8 (16), 4,(12) ,3 (7),8
(11), 2 (10), 7 (9). Bien”.
La primera parte del PASAT, se presenta a 2 segundos, y se deben esperar por lo
menos 60 segundos antes de pasar a la parte siguiente. Es importante contarle al evaluado
que cada parte que va ha ser más rápida que la anterior. (Gronwall, 1977)
4.8.4. Trail Making Test (TMT) Parte B: Test de rastreo de Halstead-Reitan:
Este test, tiene su origen en la Batería de Army Individual Test Batery, el cual
requiere en la parte A del trazo de líneas rectas a mano alzada para lograr una secuencia al
conectar 25 números que se encuentran dentro de círculos distribuidos a lo amplio de la hoja
de respuestas, sin un orden específico. Se caracteriza por ser una batería sensible a la
flexibilidad mental, velocidad de procesamiento, búsqueda visual, función motora y atención
selectiva como sostenida. Presenta dos versiones una para adultos y una para niños entre los
9 y 14 años, esta última tiene la misma utilidad, sin embargo presenta menor cantidad de
estímulos visuales, es decir que los círculos en numerados constan de una cantidad máxima
de 15. La aplicación para adultos abarca las edades entre los 15 y 90 años.
En la parte B al igual que la A requiere del trazo de líneas rectas, para conectar 13
números y letras que se encuentran de manera indiscriminada a lo ancho de la hoja, cada
número debe ir conectado con la letra correspondiente al orden del abecedario si el número
es 1 debe ser unido con la letra A, en primer lugar va el numero para luego buscar la letra. La
56
parte B mide velocidad de procesamiento, flexibilidad mental, búsqueda visual, función
motora, atención dividida y función ejecutiva. Presenta dos versiones Presenta dos versiones
una para adultos y una para niños entre los 9 y 14 años, esta última tiene la misma utilidad,
sin embargo presenta menor cantidad de estímulos visuales. La aplicación para adultos
abarca las edades entre los 15 y 90 años. En las dos partes se toma el tiempo.
La calificación requiere que el sujeto una lo más rápidamente posible, por medio de
una línea, los números de 1 al 25 ubicados en una hoja de respuestas en desorden en la parte
A, si el examinado comete errores como saltarse el orden de un número, dirigir la recta en
otra dirección o tachado inadecuado se puntúa como error, se le pide que regrese al número
anterior al error y repita la recta, haciendo el encuadre de la consigna. Se realiza anotación
de errores, tiempo y respuestas correctas. La parte B presenta el mismo procedimiento.
(Herrera, J., Jubiz, N & Salcedo, G, 2008).
57
4.9 Operacionalización de Variables.
4.9.1 Variables Demográficas
Nombre
Mnemotécnico
Descripción Naturaleza Nivel de
Medición
Valores Gráficos Medida
Estadística
Edad Edad en
Años
Cuantitativa Razón 20 a 50 años Barras Media y desviación
estándar
Sexo Género Cualitativo Nominal 1: Masculino
2: Femenino
Barras Frecuencia
Tipo Esclerosis Cumpla con
los criterios
Cualitativo Nominal 1: Remitente
recurrente.
2: Progresiva
Primaria
Frecuencia
4.9.2 Variables de Análisis
Nombre
Mnemotécnico
Descripción Naturaleza Nivel de
Medición
Valores Gráficos Medida
Estadística
Flexibilidad
Wisconsin Card
Sorting Test (WCST)
Flexibilidad
cognitiva
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
Categorización
WCST
Capacidad de
abstracción
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
Secuenciación
Trail Making Test
(TMT A-B)
Ordenación
numérica
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
Organización
WCST
Formación de
conceptos y
capacidad de
abstracción
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
TMT
Capacidad de un
principio de
organización y
aplicación
sistemática
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
Resolución de
Problemas
WCST
Capacidad de
retroalimentació
n en la solución
de problemas
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
58
Toma de decisiones
WCST
Velocidad de
procesamiento
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
Control inhibitorio
STROOP TEST
Resistencia a la
interferencia e
inhibición de
respuesta
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
Velocidad
TMT
Velocidad
visomotora
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
Atención
STROOP TEST
Atención
selectiva
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
TMT
Cuantitativa
Intervalo
Barras
Media y Desviación
estándar
4.10. Procedimiento.
1. Elaboración Anteproyecto.
2. Preparación del Material.
3. Elaboración Marco Teórico.
4. Entrenamiento en la aplicación de pruebas.
5. Selección de la Muestra.
6. Prueba Piloto.
7. Consentimiento Informado.
8. Aplicación del Protocolo Neuropsicológico.
9. Calificación del Protocolo.
10. Realización de la base de datos.
11. Análisis Descriptivo.
12. Entrega Informe.
4.11 Análisis Estadístico.
Se realizara un Análisis de tipo descriptivo.
59
5. ASPECTOS ÉTICOS Y BIOÉTICOS DEL ESTUDIO.
5.1. Aspectos Éticos.
Para el presente estudio el investigador y el auxiliar de la investigación, no revelaran
la información del paciente, ni de los datos arrojados por la aplicación del protocolo
Neuropsicólogico, los datos obtenidos tendrán fines académicos y científicos. La aplicación
de las pruebas y el desarrollo del estudio serán totalmente gratuitos, no se estipularan
honorarios para los investigadores, además se evitaran gastos a las personas que participaran
en la investigación.
El investigador se compromete informar al paciente y a su familia cualquier anomalía
presente en el estudio, tomando pertinencia en el asunto y se buscara una atención rápida y
oportuna para dicha situación excluyendo implicaciones de pagos de honorarios de los
pacientes hacia los investigadores.
5.1.1. Funciones del Personal del Equipo de Investigadores.
5.1.1.1. Investigador Principal.
Se apropiará de las responsabilidades legales, académicas y científicas a la hora de la
ejecución del presente estudio. Asumiendo funciones como: la programación, coordinación
y desarrollo del estudio, para lograr la publicación de los resultados a nivel Nacional como
Internacional.
5.1.1.2. Asesores.
Se encargaran de orientar al investigador frente los sustentos teóricos como
bibliografía, soporte científico e inquietudes, realizaran seguimiento del estudio para
garantizar un proceso ético y congruente con las pautas investigativas y las leyes de la
ciencia.
5.2 Aspectos Bioéticas.
El protocolo utilizado en el presente estudio no presenta carácter riesgoso, no
compromete la intimidad de los participantes, el único inconveniente son preguntas sobre
60
conductas privadas, que pudieran causar vergüenza. El paciente tiene el privilegio de manejo
de su intimidad, por tanto la información recolectada tendrá nivel confidencial, la
información obtenida no podrá ser utilizada, divulgada o publicada fuera del grupo de
investigación. Además se informara al paciente y a su familia cualquier anomalía presente en
el estudio, tomando pertinencia en el asunto y se buscara una atención rápida.
Las pruebas neuropsicológicas que serán utilizadas en este estudio no son
perjudiciales para el ambiente o para el paciente.
Los pacientes que participaran en el estudio firmaran un consentimiento informado,
donde se explica el objetivo del estudio. Ver Anexos.
61
6. Resultados
Las características demográficas se presentan en la Tabla 1, para dos grupos establecidos
de acuerdo al planteamiento metodológico, un grupo caso conformado por 22 sujetos dividido
de la siguiente manera: 9 sujetos con diagnóstico de EMPP, para un 20,5% de la muestra, y 13
con EMRR para un 29,5%; el grupo control compuesto por 22 sujetos sanos (50,0 %).
En la muestra total participaron sujetos de ambos sexos, constituida por 21 hombres
(47,7%) y 23 mujeres (52,3%), para un total de 44 sujetos; con una edad promedio que osciló
entre los 30 y 46 de edad.
Tabla 1. Medidas de tendencia central de las variables demográficas de los 44
pacientes de la muestra.
Media D.T. N %
Edad 38 8
Sexo Masculino 21 47,7%
Femenino 23 52,3%
Total 44 100,0%
Tipo de Esclerosis Sin Esclerosis 22 50,0%
Progresiva Primaria 9 20,5%
Remitente Recurrente 13 29,5%
Total 44 100,0% DT = Desviación Típica; N = Frecuencia; %= Porcentaje
En la Tabla 2 se establece en ambos grupos, porcentajes definitivos en las variables de
edad, sexo y tipo de esclerosis múltiple. La edad en el grupo caso fluctuó entre los 29 y 47
años de edad y para el grupo control entre los 32 y 46 años.
Se observa mayor participación del sexo femenino en el grupo caso que del sexo
masculino, contando con 14 mujeres (63,6%) y 8 hombres (36,4%); contrario a lo que se
presento en el grupo control, en el cual se observa mayor participación del sexo masculino,
con 13 hombres (59,1%) y 9 mujeres (40,9%). Esto podría corroborarse con los antecedentes
investigativos, donde se evidencia con la selección de la población a estudiar, que dicha
patología se manifiesta con mayor prevalencia en el sexo femenino. (García, Enseñat,
Sánchez & Roig, 2009; Barco, Sanchez, Barroso, Olivares & Hernández, 2008).
62
Tabla 2. Medidas de tendencia central de las variables demográficas de los 44
pacientes distribuidos en cada uno de los grupos de la muestra.
Grupo
Caso Control
Media D.T N % Media D.T N %
Edad 38 9 39 7
Sexo Masculino 8 36,4% 13 59,1%
Femenino 14 63,6% 9 40,9%
Total 22 100,0% 22 100,0%
Tipo
Esclerosis
Sin Esclerosis 0 ,0% 22 100,0%
Progresiva
Primaria
9 40,9%
0 ,0%
Remitente
Recurrente
13 59,1%
0 ,0%
Total 22 100,0% 22 100,0% DT = Desviación Típica; N = Frecuencia; %= Porcentaje
Tomando como base la descripción de las medidas de tendencia central en las
pruebas aplicadas, se observan, para el grupo de los casos, valores muy alejados del
promedio, con una alta variabilidad; aunque para el grupo de los controles la homogeneidad
de los puntajes es más clara, se observan sin embargo puntajes muy variables para cada una
de las pruebas. (Tabla 3).
Tabla 3. Medidas de tendencia central de las puntuaciones obtenidas en las
pruebas aplicadas a los 44 pacientes en cada uno de los grupos de la muestra.
Grupo
Caso Control
Media D.T. Mediana Mín. Máx. Media D.T. Mediana Mín. Máx.
Test Wisconsin CATEGORIAS
COMPLETAS
5 5 4 0 20 5 2 6 1 6
F_Ejec_TestWisconsin ERRORES
DE PERSEVERACIÓN
22 12 20 8 46 19 18 10 5 78
F_Ejec_PASATP3 8 7 5 1 27 40 10 40 19 54
F_Ejec_PASATP2 3 4 0 0 13 33 9 30 18 47
F_Ejec_TMT Parte B 4,72 3,57 3,17 1,29 12,37 70,69 21,16 69,00 19,00 98,00
F_Ejec_STROOP PALABRAS 74 21 77 18 100 93 14 95 60 110
F_Ejec_STROOP COLOR 59 16 61 31 93 66 11 65 49 85
F_Ejec_STROOP
COLOR_PALABRA
39 14 38 17 71 38 9 38 23 50
DT = Desviación Típica; Min. = Mínimo; Max.= Máximo
63
Teniendo en cuenta que la población no se presenta con una distribución normal, se
hace necesario aplicar la prueba U de Mann-Whitney, en donde se encuentran diferencias
estadísticamente significativas para las pruebas F_Ejec_TestWisconsin ERRORES DE
PERSEVERACIÓN; con un valor de p = 0,041; F_Ejec_PASATP3 con un valor de p =
0,000; F_Ejec_PASATP2 con un valor de p = 0,000; F_Ejec_TMT Parte B con un valor de
p = 0,000; y F_Ejec_STROOP PALABRAS con un valor de p = 0, para grupos de caso y
control. (Tabla 4).
De igual forma, se hace necesario aplicar la prueba U de Mann-Whitney, para
evaluar las muestras de acuerdo al tipo de esclerosis en donde no se presentan diferencias
estadísticamente significativas en las pruebas de función ejecutiva. (Tabla 5).
Tabla 4. Prueba U de Mann Whitney para las puntuaciones obtenidas en las
pruebas aplicadas a los 44 pacientes en cada uno de los grupos de la muestra. U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Valor p
Test Wisconsin CATEGORIAS COMPLETAS 225,500 478,500 -,138 ,891
F_Ejec_Test Wisconsin ERRORES DE PERSEVERACIÓN 147,000 378,000 -2,043 ,041
F_Ejec_PASATP3 2,000 255,000 -5,154 ,000
F_Ejec_PASATP2 ,000 253,000 -5,284 ,000
F_Ejec_TMT Parte B ,000 253,000 -5,204 ,000
F_Ejec_STROOP PALABRAS 77,000 330,000 -3,120 ,002
F_Ejec_STROOP COLOR 139,500 392,500 -1,347 ,178
F_Ejec_STROOP COLOR_PALABRA 184,000 337,000 -,085 ,932
*Estadístico z con aproximación asintótica de la prueba U de Mann-Whitney
Tabla 5. Prueba U de Mann Whitney para las puntuaciones obtenidas en las
pruebas aplicadas a los 44 pacientes, distribuidos en cada uno de los grupos estudiados
en la muestra.
U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Valor p
TestWisconsin CATEGORIAS COMPLETAS 55,500 146,500 -,202 ,845a
F_Ejec_Test Wisconsin ERRORES DE PERSEVERACIÓN 49,000 140,000 -,635 ,556a
F_Ejec_PASATP3 29,000 74,000 -1,986 ,051a
F_Ejec_PASATP2 41,000 86,000 -1,414 ,262a
F_Ejec_TMT Parte B 54,000 145,000 -,301 ,794a
F_Ejec_STROOP PALABRAS 49,500 94,500 -,603 ,556a
F_Ejec_STROOP COLOR 55,500 100,500 -,201 ,845a
F_Ejec_STROOP COLOR_PALABRA 43,500 88,500 -1,003 ,324a
*Estadístico z con aproximación asintótica de la prueba U de Mann-Whitney
64
7. DISCUSIÓN
El deterioro cognitivo en la EM trae consigo diversas alteraciones cognitivas, entre
las cuales las funciones ejecutivas se evidencian al caracterizar la enfermedad en etapas
progresivas (Andreu-Catalá, et al, 2008). Sin embargo y corroborando los resultados
obtenidos en la presente investigación, es importante tener claridad que existen diversos
estudios que se centran, unas veces, en algún subtipo clínico concreto de EM, y otras veces,
no se tienen tan en cuenta estos subtipos. En algunos de los estudios diferenciales entre
subtipos de EM encuentran diferencias en cuanto al patrón de afectación cognitiva, pero
también es cierto que estas diferencias, habitualmente, lo son de carácter cuantitativo y no
tanto cualitativo, por lo que se puede deducir, que las funciones alteradas, en la mayoría de
los estudios, son las mismas, lo que suele cambiar es el grado de afectación. Por lo tanto, en
el presente trabajo no se hará distinción explícita entre los perfiles neuropsicológicos de los
distintos subtipos de EM, sino que se realizará una estimación más general.
El análisis de los resultados del presente estudio, describen las características
ejecutivas de 22 pacientes pertenecientes al grupo caso (13 con EMRR y 9 con EMPP). Con
base en los resultados de las pruebas neuropsicológicas se estableció que la mayor
variabilidad se presentó en la ejecución de las subpruebas pertenecientes al test de
WISCONSIN, en cuanto a los errores perseverativos, al PASAT y TMT B; con lo anterior
puede inferirse alteración en la flexibilidad cognitiva, velocidad de procesamiento de la
información, memoria de trabajo y atención sostenida, además de dificultades para mantener
o cambiar conductas y desarrollar estrategias en la organización del material a aprender;
probablemente por problemas en la autorregulación, autopercepción y automonitoreo del
comportamiento.
El grupo caso en comparación con el grupo control obtuvo una media de 22 en errores
perseverativos del WCST, mientras que el grupo control alcanzó 19, esto comparado con los
baremos de normalidad, que indican una media de 18,3 con una desviación estándar de 15,01.
En el PASAT TP3 se encuentra una media en el grupo caso de 8, mientras que en el grupo
65
control se observa una puntuación de 40, la cual se encuentra dentro del rango de normalidad
al ser comparada con el baremo de la prueba que son 29,94 con una desviación estándar de 11,
21, indicando alteración en los resultados del grupo caso.
En el PASAT TP2, se observan también alteraciones ejecutivas en el grupo caso si
tenemos en cuenta que el rango de normalidad se establece con una media de 24,63 y una
desviación estándar de 8,93. Por lo tanto los resultados arrojados en esta prueba permiten
determinar pobreza en las estrategias organizacionales, además de alteración en la
organización del material a aprender, indicando la afectación de la meta-memoria que es un
factor de tipo más ejecutivo, por el contrario Barco, Sánchez, Barroso, Olivares &
Hermández. (2008), determinan en su estudio que las dificultades halladas en esta prueba se
debían a dificultades en memoria de trabajo.
En cuanto a la velocidad de procesamiento y la atención alternante, en la prueba TMT
B, se observa significativa diferencia entre los grupos (caso 4,72 seg. Y control de 70,69
seg.), asumiendo como base los baremo de normalidad que oscilan entre 256,04 y una
desviación estándar de 340,43. Sin embargo diversos estudios indican que el tipo de atención
que suele resultar más afectado es la atención sostenida y no tanto la selectiva (Nieto,
Sánchez-López & Barroso. et. al., 2008), pero estos datos parecen depender de variables tales
como el subtipo de EM, los instrumentos de medida utilizados, etc. Y desde la perspectiva
de la velocidad del procesamiento, distintos trabajos han demostrado que la lentitud
generalizada en dicha función en estos pacientes se debe a diferencias en el tiempo de
decisión y no a diferencias en tiempos de reacción; además, el procesamiento de la
información es algo más que la mera velocidad de respuesta hacia un estímulo, por lo tanto
se ha sugerido que el ejecutivo central, un componente localizado anatómicamente en el
lóbulo frontal, podría estar alterado en pacientes con EM y ser éste el responsable de los
déficit en la velocidad de procesamiento de la información, afectándose de manera
secundaria también otras funciones (Arnett, P. & Forn, C., 2007).
Es importante también cotejar dichos resultados con el estudio realizado por Andreu-
Catalá, et al. (2008), quienes especificaron que la atención-concentración, la fluidez verbal y
66
la memoria reciente de trabajo son alteraciones habituales en formas remitentes recurrentes.
Al igual que el trabajo propuesto por Arango-Lasprilla., DeLuca & Chiaravalloti (2007)
quienes evidenciaron dificultades en el funcionamiento ejecutivo de 80 pacientes con EM,
de los cuales 55 presentaban EMRR, y todos obtuvieron un rendimiento bajo en las tareas de
Wisconsin y torre de Londres. Y finalmente con los estudios propuestos por Kurlat, V, et.al.
(2005) ante los resultados obtenido en el TMT B, encontrando similitud en la presencia de
alteraciones en la función ejecutiva indicando poca flexibilidad cognitiva y dificultad para
mantener o cambiar conductas.
En la prueba de Stroop Test, el desempeño del grupo caso en comparación con el
grupo control evidencia poca diferencia en los resultados, establecidos ambos dentro de la
normalidad, al igual que lo reportado en la literatura como lo indican Barco, Sánchez,
Barroso, Olivares & Hermández. (2008) y Cerezo, Martín. Aladro, Balseiro, & Rueda,
(2009).
Las dificultades halladas en el grupo caso, en la ejecución de las diferentes
subpruebas se presentan como consecuencia del tiempo de diagnóstico y evolución de la
enfermedad, que lleva a un pronóstico menos favorable. Mientras que en el grupo control se
obtuvo un adecuado puntaje, el cual nos permite determinar cómo línea base para comprobar
la presencia de deterioro cognitivo en pacientes con EM; la alteración de las funciones
ejecutivas indica la dificultad que presentan los pacientes ante la toma de decisiones, la
secuenciación, la búsqueda organizada de palabras, la metamemoria que conlleva a pobres
estrategias de organización, rigidez cognitiva, fallas en el componente ejecutivo de la
atención, dificultad ante el cambio de conductas y presencia de perseveración, estos son
factores esenciales que permiten el desempeño en el medio, ante la toma de decisiones y
resolución de problemas que intervienen directamente en el desenvolvimiento social, laboral
y familiar, de estar alterado dicho sistema conllevan a la modificación gradual de la calidad
de vida. Por tanto ante el deterioro cognitivo se observa la presencia de desconexión entre
las áreas asociativas corticales y subcorticales tales como el tálamo y ganglios basales, lo
cual dificulta el procesamiento cerebral, que puede repercutir en varias habilidades
cognitivas, en este caso las funciones ejecutivas. (Trapp, Peterson, Ransohoff, Rudick, Mörk,
67
& Bö, 1998; Fernández, Fernández & Guerra, 2005; Olivares, T., Nieto, A., Betancort, M.,
Pérez, Y., Hernández, M & Barroso, J. 2009).
Los anteriores resultados permiten apoyar que los cambios cognitivos en la esclerosis
múltiple obedecen a las lesiones desmielinizantes y en menor o mayor grado la alteración de
las funciones ejecutivas conllevan a la perdida de la funcionalidad, la cual repercute en el
desempeño de la vida diaria, ya que los lóbulos frontales, como sustrato anatómico principal
de las funciones ejecutivas cumplen la función de recibir información del resto de las
estructuras cerebrales, coordinándolas entre sí para realizar conductas proposicionales o
dirigidas hacia un fin. (Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna- Lario, Roig- Roviera, &
Pelegrin- Valero, 2008).
68
8. CONCLUSIONES
Después de realizar el análisis estadístico, se observa que el factor más afectado y
representativo en el grupo caso, son los errores de perseveración en el test de WISCONSIN,
la prueba PASAT y TMT B que indican poca flexibilidad cognitiva, dificultad para mantener
o cambiar conductas, pobreza en las estrategias organizacionales, además de alteración en la
organización del material a aprender, como consecuencia del tiempo de diagnóstico y
evolución de la enfermedad, que lleva a un pronóstico menos favorable. Mientras que el
grupo control obtuvo un adecuado puntaje.
Se encontró que la presencia de dificultades en la velocidad de procesamiento
evidentes durante la ejecución de las pruebas obedece a fallas en la toma de decisiones como
resultado del nivel de dificultad de las pruebas, y puede ser sustentada con base en los errores
perseverativos encontrados en el WISCONSIN y los resultados arrojados en el TMT B.
Al estar afectadas las funciones ejecutivas se presenta la alteración en el componente
ejecutivo de la atención, evidenciado en las fallas de habilidades atencionales específicamente
en atención sostenida, dividida y alternante. Dichas fallas en las habilidades atencionales en
conjunto con alteraciones en toma de decisiones, resolución de problemas, errores de
perseveración que conllevan a la dificultad de alternar conductas y dificultades en la
organización de la información dan como resultado la afectación de la metamemoria.
Se observo mayor participación del sexo femenino en el grupo caso que del sexo
masculino, contando con 14 mujeres (63,6%) y 8 hombres (36,4%), corroborando mayor
incidencia de la enfermedad en mujeres que en hombres.
69
9. RECOMENDACIONES
El estudio de la afectación cognitiva en la EM, como la psicología y, más
concretamente, la neuropsicología es una realidad, que desde hace algún tiempo se conoce
cierto debilitamiento de las funciones cognitivas en pacientes con EM, pero hasta hace poco
se le ha prestado la atención necesaria. Es por esto que deberíamos de interrogarnos cuánto
hay de desconocimiento real de su evolución, tipos y grados de afectación.
Lo que sí parece tenerse claro son las funciones más comúnmente afectadas en la
enfermedad y las pruebas más típicamente utilizadas para valorar dichas funciones. En
cualquier caso, y con el paso del tiempo, un mayor conocimiento de la historia natural de la
EM ayudará a configurar mejor el patrón de afectación, a la creación de instrumentos más
precisos y más sensibles para su valoración y a la creación e implementación de programas
rehabilitadores; pues los esfuerzos de los investigadores por describir un perfil
neuropsicológico en la EM son evidentes, lo importante aquí sería poder llegar a consensos
conceptuales y metodológicos y finalmente darnos cuenta de que todavía hay mucho camino
por delante.
70
10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
Actividad ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB
Elaboración Anteproyecto.
Preparación del Material.
Elaboración Marco Teórico.
Entrenamiento en la aplicación
de pruebas
Selección de la Muestra.
Prueba Piloto.
Consentimiento Informado.
Aplicación del Protocolo
Neuropsicólogico.
Calificación del Protocolo.
Realización de la base de datos.
Análisis Descriptivo.
Entrega Informe
71
11. ANEXOS:
ANEXO No. 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE
INVESTIGACIÓN, SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA FUNCIÓN
EJECUTIVA EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE PROGRESIVA
PRIMARIA Y REMITENTE RECURRENTE, ENTRE LOS 20 Y 50 AÑOS
PERTENECIENTES A LA FUNDACIÓN PSIQUE DE LA CIUDAD DE MEDELLÍN,
ANTIOQUIA.
GRUPO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN NEURO-CONDUCTUAL (GIINCO) DE LA
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA, MEDELLÌN – COLOMBIA.
Investigadores: Juliana María Fernández Medina, Marcela Arana Mediana, Elizabeth Hoyos.
Título del Proyecto: “Características de la función ejecutiva en pacientes con esclerosis
múltiple progresiva primaria y remitente recurrente, entre los 20 y 50 años
pertenecientes a la fundación psique de la ciudad de Medellín, Antioquia”.
1. INTRODUCCIÓN
A usted señor (a)_______________________________________ Representante legal del
Señor _________________________________________ Le estamos invitando a participar
de un estudio de investigación del Grupo Internacional de Investigación Neuro-Conductual
GIINCO de la Universidad de San Buenaventura, en convenio con la Universidad de
Antioquia en particular con el programa de Regionalización en psicología.
Primero, nosotros queremos que usted conozca que:
La participación en este estudio es absolutamente voluntaria, esto quiere decir, que si usted
lo desea puede negarse a participar o retirarse del estudio en cualquier momento sin tener
que dar explicaciones.
Primero, es posible que usted no reciba ningún beneficio directo del estudio actual. Los
estudios de investigación como éste, sólo producen conocimiento que pueden ser aplicados
por los profesionales de las neurociencias para conocer el rendimiento cognitivo en la
población general.
Segundo, algunas personas tienen creencias personales, ideológicas y religiosas que pueden
estar en contra de los procedimientos que se desarrollan dentro de las investigaciones
neuropsicológicas, como contestar preguntas sobre la conducta privada, hablar de sus
emociones, aceptar un diagnostico neuropsicológico, etc. Si usted tiene creencias de este
tipo, por favor hágaselo saber a alguno de los investigadores del Grupo Internacional de
Investigación Neuro-Conductual GIINCO de la universidad de San Buenaventura, de la
Universidad de Antioquia o de la fundación Psique, antes de firmar acuerdos para participar
en la investigación.
72
2. INFORMACIÓN SOBRE EL ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN
Ahora, nosotros describiremos en detalle en qué consiste el estudio de investigación. Antes
de tomar cualquier decisión de participación, por favor tómese todo el tiempo que necesite
para preguntar, averiguar y discutir todos los aspectos relacionados con este estudio con
cualquiera de los investigadores, con sus amigos, con su familiares, con otros médicos,
psicólogos, o con otros profesionales en quienes usted confié.
a. Propósito
El propósito de este estudio es obtener el perfil neuropsicológico de personas con esclerosis
múltiple, en edades comprendidas entre 20 y 50 años; pertenecientes a la fundación psique
de la ciudad de Medellín. Para determinar dicho perfil, debemos aplicar instrumentos
neuropsicológicos a la población perteneciente a la fundación. Usted, su pareja o su hijo no
tienen la obligación de responder algo que no deseen, pero queremos transmitirles la
seguridad de que todas sus respuestas serán tratadas de manera absolutamente confidencial,
es decir que ninguna persona por fuera del grupo de investigadores se enterará de lo que
usted contesto.
Obteniendo este perfil podemos contribuir a enfocar procesos de rehabilitación
neurocognitiva, que permita mejorar la calidad de vida, de las personas con diagnóstico de
esclerosis múltiple.
Si en el transcurso del estudio encontramos un hallazgo que sea muy importante para su
salud, nosotros se lo haremos saber.
b. Procedimiento
Si usted sale elegido por sorteo al azar para ser incluido en el estudio, será citado para una
reunión, en donde se le explicará en detalle los procedimientos del estudio, se le preguntara
por historia de antecedentes neurológicos y psiquiátricos. Así mismo, será citado para una
evaluación neuropsicológica. Esto no significa que usted tenga problemas. La evaluación
neuropsicológica consiste en una serie de pruebas para medir las funciones cognitivas.
Pueden durar dos (2) sesiones de 50 minutos cada una. Es posible que parte de esta
evaluación ya se haya realizado en otros protocolos (conjunto de test o pruebas
neuropsicológicas utilizadas en otras instituciones de salud o educativas) sin embargo se
repetiría el proceso evaluativo.
Si usted está tomando alguna medicación lo puede seguir haciendo mientras se somete a la
evaluación, pero debe informarnos sobre las medicinas y las dosis que recibe. Si usted está
interesado en los resultados sobre la evaluación neuropsicológica para hacerlas conocer de
su médico, de su colegio o de su terapeuta debe solicitar un informe personal escrito. A los
colegios, a los maestros, ni a las aseguradoras de salud se les entregara informes individuales
de ningún participante.
c. Inconvenientes, malestares y riesgo
La evaluación neuropsicológica se considera como un procedimiento sin riesgo a nivel
médico. El único inconveniente son las preguntas sobre antecedentes neurológicos o
psiquiátricos que pudieran causar molestia o vergüenza. Garantizamos su derecho a la
intimidad, manejando esta información a un nivel confidencial absoluto. No se dará esta
73
información personal a nadie por fuera del grupo. Nunca se publicara ni se divulgaran a
través de ningún medio los nombres de los participantes. Los síntomas y diagnósticos
destacados sólo se le informara a usted, si con ello se puede conseguir un tratamiento eficaz
de algún problema.
d. Beneficios
Debe quedar claro que usted no recibirá ningún beneficio económico por participar en este
estudio. Su participación es una contribución para el desarrollo de la ciencia y el
conocimiento del rendimiento neurocognitivo de las personas que como usted padecen
Esclerosis Múltiple. Sólo con la contribución solidaria de muchas personas como usted será
posible para los científicos entender mejor los síndromes neuropsicológicos, sus causas, la
mejor manera de hacer pruebas diagnosticas y orientas los tratamientos.
e. Reserva de la información y secreto
La información personal que usted dará a nuestros investigadores en el crso de este estudio
permanecerá en secreto y no será proporcionada a ninguna persona diferente a usted bajo
ninguna circunstancia. A las evaluaciones neuropsicológicas se les asignara un código de tal
forma que el personal técnico, diferente a los docentes investigadores, y estudiantes
coinvestigadores no conocerán su identidad. Sólo algunos investigadores (estrictamente los
profesores responsables del estudio) tendrán acceso al código y a su identidad verdadera
para poder localizar en caso que las evaluaciones detecten alguna alteración cognitiva en
usted que deba tratarse rápidamente. El equipo general de la investigación y el personal de
apoyo solo tendrán acceso a los códigos pero no a su identidad.
3. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Hay varios puntos generales que queremos mencionar para ayudarle a comprender algunos
temas que indirectamente se relacionan con su participación en este estudio de investigación:
a. Derecho a retirarse del estudio de investigación:
Usted puede retirarse del estudio en cualquier momento. Sin embargo, los datos obtenidos
hasta este momento seguirán formando parte del estudio a menos que usted solicite
expresamente que su identificación y su información sea borrada de nuestra base de datos.
Al retirar su participación usted deberá informar el grupo investigador si desea que sus
respuestas sean eliminadas, los resultados de la evaluación serán incinerados.
b. Información médica no prevista
Durante el desarrollo de esta investigación es posible (aunque no deseable) que se obtenga
una información acerca de su salud mental. Si esta información se considera importante para
el cuidado de su salud, nosotros le recomendaremos el especialista adecuado y en ese caso
nuestra investigación no cobre los costos de dicha atención. Si nosotros tenemos
información relevante acerca de la enfermedad encontrada se la daremos personalmente. Si
usted obtiene información por parte de otros médicos o psicólogos de alguna enfermedad
importante que no conocía antes de vincularse a este estudio, por favor contáctenos para
incluirla en su historia clínica pues podría ser importante para nuestro estudio.
74
c. Solicitudes de la historia clínica
Si en el curso de la investigación usted inscribe o ya está inscrito en alguna compañía de
seguros médicos o en alguna EPS, es posible que eventualmente alguna de estas compañías
soliciten al grupo de investigación el envío de la historia clínica. En ese caso el grupo
Internacional de Investigación Neuro-Conductual de la Universidad de San Buenaventura
(GIINCO), le solicitará una copia de la autorización firmada por usted a la compañía de
seguros de salud o a la EPS para proporcionar los resultados de la evaluación. Sólo con su
consentimiento escrito se dará información a compañías de seguros o EPS. Usted tiene que
saber antes de dar esta autorización que es posible que la información consignada perjudique
o favorezca las condiciones de afiliación a la compañía de seguros o EPS.
d. Relaciones Familiares
En el curso de este estudio es posible que nosotros conozcamos información secreta para los
padres o para otros miembros de su familia, tales como uso clandestino de sustancia
psicoactivas, etc. Nosotros no tenemos programado revelar o confrontar este tipo de
secretos, tampoco la daremos a otros médicos en caso de ser necesarios la remisión de los
resultados de la evaluación neuropsicológica. Sin embargo, hay excepciones extraordinarias
en donde las decisiones médicas acerca de su salud mental dependa de esta información, en
ese caso nosotros le daremos esa información de la manera más reservada a los médicos
encargados de su tratamiento.
Al estar de acuerdo con la participación en esta investigación usted no está cediendo a
ningún derecho acerca del acceso o conocimiento que usted tiene de su historia clínica. Para
ampliar información acerca de sus derechos por favor contactarse con la Dra. Marcela Arana
Medina, perteneciente al Grupo Internacional de Investigación Neuro-conductual de la
Universidad de San Buenaventura (GIINCO).
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Después de haber leído comprensivamente toda la información contenida en este documento
con relación al estudio: Características de la función ejecutiva en pacientes con
esclerosis múltiple progresiva primaria y remitente recurrente, entre los 20 y 50 años
pertenecientes a la fundación psique de la ciudad de Medellín, Antioquia y de haber
recibido del (a) Doctor (a) ______________________________________________
explicaciones verbales sobre ella y satisfactorias respuestas a mis inquietudes, habiendo
dispuesto del tiempo suficiente para reflexionar sobre las implicaciones de mis decisión
libre, consciente y voluntariamente; expresamente autorizo al equipo de investigación para
utilizar la información codificada en otras futuras investigaciones.
En constancia, firmo este documento de consentimiento informado, en presencia del Doctor
(a) __________________________________________ y dos testigos, en la ciudad de
Medellín el día ___ del mes de __________ del año________.
Nombre, firma y documento del participante adulto
Nombre___________________________________
Firma____________________________________
C.C
75
Nombre, firma y documento de identidad del investigador
Nombre___________________________________
Firma____________________________________
C.C
Nombre, firma y documento de identidad del testigo N° 1
Nombre___________________________________
Firma____________________________________
C.C
Nombre, firma y documento de identidad del testigo N° 2
Nombre___________________________________
Firma____________________________________
C.C
5. ANEXO
Estudios Futuros
Nuestros planes de investigación aparecen resumidos en el formato de consentimiento. Los
resultados de nuestra investigación será grabados con un código numérico y estos no serán
colocados en su historia clínica. Los resultados serán publicados en revista de literatura
médica científica garantizando que la identificación de los participantes no aparecerá en
estas publicaciones.
Es posible que en el futuro los resultados de su evaluación sean utilizados para otras
investigaciones cuyos objetivos y propósitos no aparecen especificados en el formato de
consentimiento que usted firmara. Si esto llega a suceder, toda su información será
entregada de manera codificada para garantizar que no se revelara su nombre. De igual
manera, si otros grupos de investigación solicitan información para hacer estudios
cooperativos, la información se enviara solo con el código. Es decir, su identificación no
saldrá fuera de la base de datos codificada de nuestro grupo de investigación.
76
ANEXO No. 2
PROTOCOLO EVALUACIÓN:
PRUEBA DE CLASIFICACIÓN DE WISCONSIN
Categoría: C F N C F N
1. C F N O 27. C F N O 53. C F N O 79. C F N O 104. C F N O
2. C F N O 28. C F N O 54. C F N O 80. C F N O 105. C F N O
3. C F N O 29. C F N O 55. C F N O 81. C F N O 106. C F N O
4. C F N O 30. C F N O 56. C F N O 82. C F N O 107. C F N O
5. C F N O 31. C F N O 57. C F N O 83. C F N O 108. C F N O
6. C F N O 32. C F N O 58. C F N O 84. C F N O 109. C F N O
7. C F N O 33. C F N O 59. C F N O 85. C F N O 110. C F N O
8. C F N O 34. C F N O 60. C F N O 86. C F N O 111. C F N O
9. C F N O 35. C F N O 61. C F N O 87. C F N O 112. C F N O
10. C F N O 36. C F N O 62. C F N O 88. C F N O 113. C F N O
11. C F N O 37. C F N O 63. C F N O 89. C F N O 114. C F N O
12. C F N O 38. C F N O 64. C F N O 90. C F N O 115. C F N O
13. C F N O 39. C F N O 65. C F N O 91. C F N O 116. C F N O
14. C F N O 40. C F N O 66. C F N O 92. C F N O 117. C F N O
15. C F N O 41. C F N O 67. C F N O 93. C F N O 118. C F N O
16. C F N O 42. C F N O 68. C F N O 94. C F N O 119. C F N O
17. C F N O 43. C F N O 69. C F N O 95. C F N O 120. C F N O
18. C F N O 44. C F N O 70. C F N O 96. C F N O 121. C F N O
19. C F N O 45. C F N O 71. C F N O 97. C F N O 122. C F N O
20. C F N O 46. C F N O 72. C F N O 98. C F N O 123. C F N O
21. C F N O 47. C F N O 73. C F N O 99. C F N O 124. C F N O
22. C F N O 48. C F N O 74. C F N O 100. C F N O 125. C F N O
23. C F N O 49. C F N O 75. C F N O 101. C F N O 126. C F N O
24. C F N O 50. C F N O 76. C F N O 102. C F N O 127. C F N O
25. C F N O 51. C F N O 77. C F N O 103. C F N O 128. C F N O
26. C F N O 52. C F N O 78. C F N O
Aciertos: _________ Errores: ____________ Categorías: _____________
Total Ensayos: _________ Respuestas Perseverativas: ________________
Errores no perseverativos: ________ Errores perseverativos: _____________
Porcentaje de errores perseverativos: Errores Perseverativos: ______________
Total Ensayos
Habilidad Conceptual:
a. Índice de conceptualización inicial _________
b. Respuestas del nivel conceptual ____________
c. Porcentaje de respuestas del nivel conceptual __________
d. Fallas para mantener el principio __________
77
T.M.T.
PARTE B
EJEMPLO
B
D
1 2
A 4
C 3
INICIO
FINAL
78
10
D
I
4
9
8
13
B
3
7
H
1 5
C
G
12
A 2 J
E 6
F
L
K
11
FINAL
INICIO
79
HOJA DE REPUESTAS
PASAT
Nombre: Fecha: Evaluador:
T. Cta. Z % ile TOP rta Z % ile
2,4'
2,0'
1,6'
1,2'
2,4" 2,0" 1,6" 1,2" 2,42 2,0" 1,6" 1,2" 2,4" 2 1,6" 1,2"
7 (9) 8 (12) 5 (15)
5 (12) 7 (15) 4 (9)
1 (6) 1 (8) 8 (12)
4 (5) 6(7) 2 (10)
9 (15) 5 (9) 1 (5)
6 (15) 5 (8) 7 (8)
5 (11) 9 (14) 5 (12)
5 (8) 2 (11) 9 (14)
8 (11) 7 (9) 1 (10)
4 (12) 5 (12) 5 (4)
5 (7) 5 (8) 6 (9)
2 (5) 4 (7) 2 (8)
6 (8) 7 (11) 9 (11)
9 (15) 1 (8) 7 (16)
3 (12) 5 (6) 8 (15)
4 (7) 8 (15) 2 (10)
5 (9) 3 (11) 4 (6)
8 (15) 4 (7) 7 (11)
6 (14) 6 (10) 6 (13)
4 (10) 8 (14) 5 (9)
80
STROOP TEST
I. (Lectura) V AM AZ R V R AZ V R AZ
R V R V AM AZ R AZ AM V
AZ R AM R V V AM R R AZ
AM AZ V AM R AZ V AM AZ AM
R AM AZ AZ AZ AM AM V V R
II. (Cruces) V AM AZ R V R AZ V R AZ
R V R V AM AZ R AZ AM V
AZ R AM R V V AM R R AZ
AM AZ V AM R AZ V AM AZ AM
R AM AZ AZ AZ AM AM V V R
III. (Conflicto) R V V AZ R V R AZ V R
AM AZ AM R V AM V V AZ AM
V V AZ V R R AZ AM V R
R AM AM AZ AZ AM R R R V
AZ R R AM AM AZ V AM AZ AZ
Tiempo Errores
I
II
III
Observaciones:
81
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