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CARACTERIZACIÓN DE LOS NIVELES DE AFECTACIÓN DEL
MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL EN
USUARIOS ADULTOS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA
DEL HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA, MEDIANTE EL
USO DE LAMPARA DE WOOD Y LA DERMATOSCOPÍA EN UN
PERIODO COMPRENDIDO DE OCTUBRE A DICIEMBRE DEL
2014.
AUTORA
Dra. Sandra Maribel Yanchapaxi Barragán
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE DERMATOLOGIA
Quito, Abril del 2015
CARACTERIZACIÓN DE LOS NIVELES DE AFECTACIÓN DEL
MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL EN USUARIOS
ADULTOS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL
FRANCISCO DE ORELLANA, MEDIANTE EL USO DE LAMPARA DE
WOOD Y LA DERMATOSCOPIA EN UN PERIODO COMPRENDIDO DE
OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2014
AUTORA
DRA. SANDRA MARIBEL YANCHAPAXI BARRAGÁN
Trabajo de tesis presentado como requisito parcial para optar por el
título de Especialista en Dermatología
DIRECTORA DE TESIS
DRA. CARLA ROSERO ARCOS
ASESOR METODOLÓGICO
DR. OSCAR FLORES CARRERA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE DERMATOLOGIA
Quito, Abril del 2015
ii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es)
Yanchapaxi Barragán Sandra Maribel.
Correo electrónico personal:
Título de la obra:
Caracterización de los niveles de afectación del melasma en las distintas
capas de la piel en usuarios adultos del servicio de Dermatología del Hospital
Francisco de Orellana mediante el uso de lámpara de Wood y dermatoscopía
en un periodo comprendido de Octubre a Diciembre del 2014.
Tema del trabajo de investigación:
Melasma, clasificación, dermatoscopía, luz de Wood, caracterización.
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo en calidad de autora del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:
Caracterización de los niveles de afectación del melasma en las distintas
capas de la piel en usuarios adultos del servicio de Dermatología del Hospital
Francisco de Orellana mediante el uso de lámpara de Wood y dermatoscopía
en un periodo comprendido de Octubre a Diciembre del 2014, por la presente
autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
1.- Identificación del Documento y Autor
2.- Autorización
iii
Con la portada correspondiente, el trabajo de tesis ha sido grabado en un
solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
3.- Formato digital (CD):
iv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA
Carta de aceptación del Tutor
v
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE DERMATOLOGIA
Carta de aceptación del Asesor Metodológico
vi
Dedicatoria
Esta tesis está dedicada en especial a Dios que me ha guiado y acompañado
durante toda esta larga etapa de estudiante por su bondad y misericordia que
me impulso a culminar un objetivo anhelado.
A mis adorados padres que siempre confiaron en mí, y con su ejemplo de
lucha y sacrificio supieron inculcar en mi la perseverancia y la gracia del
deber cumplido. A toda mi familia en general quienes comprendieron y no
reclamaron mi ausencia en momentos especiales pues sabían que la vida del
médico requiere preparación.
A esa persona especial que se jugó todo por mí, Néstor quién con su amor
y sus palabras de aliento no permitió que me rindiera.
A todos aquellas personas que tienen un sueño y luchan por lograrlo, que
son el reflejo de esfuerzo pues la vida está hecha de gente valiente y que
dice si puedo y no se rinde.
vii
Agradecimiento
Mi agradecimiento a todas las personas que han puesto su granito de arena
ya sea en mi formación como profesional así como para la culminación de
este tesis, ello incluye a mis queridos maestros quienes con sus enseñanzas
y amistad forjaron en mí el respeto y la responsabilidad en mis estudios.
A mi asesor de tesis el Dr. Oscar Flores quien siempre estuvo guiándome en
el desarrollo de esta tesis, por su comprensión y aportes valiosos, de igual
manera a la Dra. Carla Rosero directora de tesis por su buena
predisposición, colaboración y sus valiosas sugerencias.
A mis amigas y también guías Belén y Lorena gracias por ayudarme y
confiar en mí.
Un especial agradecimiento a la Universidad Central del Ecuador por darme
la oportunidad de estudiar en pregrado y culminar mis estudios de postgrado
con la formación de excelencia que la caracteriza.
También un agradecimiento sincero al Hospital Francisco de Orellana por
haberme permitido desarrollar la tesis en esta institución.
viii
Contenido
Carta de aceptación del Tutor ................................................................................. iv Carta de aceptación del Asesor Metodológico ......................................................... v Dedicatoria .............................................................................................................. vi Agradecimiento ...................................................................................................... vii Contenido ............................................................................................................. viii Lista de Tablas ......................................................................................................... x RESUMEN ............................................................................................................. xii ABSTRACT ........................................................................................................... xiv INTRODUCCION ..................................................................................................... 1 CAPITULO I ............................................................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema ........................................................................... 3 1.2 Hipótesis de la investigación .......................................................................... 6 1.3 Objetivos ......................................................................................................... 6
1.3.1 Objetivo general .............................................................................. 6
1.3.2 Objetivos específicos ....................................................................... 6
1.3.3 Justificación ................................................................................................ 7 CAPITULO II ............................................................................................................ 9
Antecedentes del tema de investigación .............................................................. 9 Marco Referencial................................................................................................. 9 2.1 Definición de Melasma ................................................................................... 9 2.2 Manifestaciones clínicas ................................................................................ 9 2.3 Epidemiología .............................................................................................. 10 2.4 Etiología y factores de riesgo ...................................................................... 11 2.5 Fisiopatología .............................................................................................. 12 2.6 Indice de severidad del melasma (MASI) .................................................... 13 2.7 Métodos de Evaluación de melasma. .......................................................... 14 2.7.1 Luz de Wood............................................................................................. 14 2.7.2 Estudio histopatológico ............................................................................. 16 2.7.3 Dermatoscopía .......................................................................................... 17 2.8 Diagnóstico Diferencial ................................................................................. 20 2.8 Conducta terapéutica. .................................................................................. 21
CAPITULO III ......................................................................................................... 22 MARCO METODOLOGICO ................................................................................ 22 3.1 Diseño de la investigación ............................................................................ 22 3.2 Población y Muestra ..................................................................................... 22 3.3 Criterios de inclusión y exclusión .................................................................. 22 3.4 Matriz de variables y operacionalización de variables .................................. 23 3.5 Instrumentos ................................................................................................. 25 3.6 Procedimientos y protocolo de registro de información ......................... 25
3.7 Plan de Análisis de datos ................................................................................. 26 3.8 Recursos .......................................................................................................... 28
ix
3.8.1 Recursos humanos ................................................................................... 28 3.8.2 Recursos materiales .............................................................................. 28 3.8.3 Recurso Financiero-Presupuesto ......................................................... 28
3.9 Marco Administrativo. Cronograma de actividades del año 2014 ................... 30 3.10 Consideraciones bioéticas y autorizaciones ................................................. 31 CAPITULO IV ......................................................................................................... 32
RESULTADOS ................................................................................................... 32 CAPITULO V.......................................................................................................... 54
DISCUSION ........................................................................................................ 54 CAPITULO VI ......................................................................................................... 58
CONCLUSIONES ............................................................................................... 58 CAPITULO VII ........................................................................................................ 59
RECOMENDACIONES ....................................................................................... 59 CAPITULO VIII ....................................................................................................... 60
LIMITACIONES .................................................................................................. 60 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 61 ANEXO A. Consentimiento Informado ................................................................... 67 ANEXO B. Formulario de recolección de datos ..................................................... 68 ANEXO C. Historia clínica del Ministerio de Salud Publica .................................... 69 ANEXO D. Autorizacion del estudio en el Hospital Francisco de Orellana. ......... 70 ANEXO E. Fotografías de pacientes evaluadas con dermatoscopía y lámpara de wood donde se evidencia la discordancia de hallazgos. ................................. 71 ANEXO F. Lámpara de wood y dermatoscopía empleada para la evaluación de los participantes de este estudio ....................................................................... 75 CURRICULUM VITAE ........................................................................................... 76
x
Lista de Tablas
Tabla 1. Operacionalización de variables ..................................................... 24
Tabla 2. Valoración de Indice Kappa ............................................................ 27
Tabla 3. Análisis de Concordancia ................................................................ 28
Tabla 4. Presupuesto de materiales e insumos ............................................ 29
Tabla 5. Cronograma de actividades en meses. ........................................... 30
Tabla 6. Distribución de participantes según la edad .................................... 32
Tabla 7. Distribución de participantes por autodefinición étnica. ................. 33
Tabla 8. Antecedentes patológicos personales ............................................ 34
Tabla 9. Prevalencia según el tipo de tratamiento recibido ........................... 35
Tabla 10. Tiempo de exposición al sol diario ................................................ 36
Tabla 11. Distribución de participantes según el fototipo cutáneo ................ 37
Tabla 12. Distribución de participantes según los patrones clínicos de
melasma ....................................................................................................... 38
Tabla 13. Melasma según el índice de severidad (MASI) ............................ 39
Tabla 14. Clasificación del melasma según la luz de Wood. ........................ 40
Tabla 15. Clasificación del melasma según la dermatoscopía ..................... 41
Tabla 16. Patrones clínicos de melasma según rango de edad. ................. 42
Tabla 17. Patrones clínicos en relación al uso de protector solar ................. 43
Tabla 18. Distribución del MASI según el uso de protector solar. ................. 44
Tabla 19. Concordancia entre la Dermatoscopía y la lámpara de Wood en la
observación en melasmas epidérmicos. ....................................................... 45
Tabla 20. Concordancia entre ambos métodos en la observación melasmas
dérmicos. ...................................................................................................... 46
Tabla 21. Concordancia de ambos métodos en la observación de melasmas
mixtos. .......................................................................................................... 47
Tabla 22. Concordancia entre la lámpara de Wood y la dermatoscopía para
melasmas epidérmicos en población con autodefinición étnica indígena. . 48
Tabla 23. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasma
dérmicos según autodefinición indígena ....................................................... 49
Tabla 24. Concordancia de ambos métodos para la observación de
melasmas mixtos según autodefinición indígena. ......................................... 50
Tabla 25. Concordancia de ambos métodos para la observación de
melasmas epidérmicos según autodefinición étnica mestiza. ....................... 51
Tabla 26. Concordancia de ambos métodos para la observación dérmicos
según autodefinición étnica mestizo. ............................................................ 52
xi
Tabla 27. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasma
mixtos según autodefinición étnica mestiza. ................................................. 53
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE DERMATOLOGIA
CARACTERIZACIÓN DE LOS NIVELES DE AFECTACIÓN DEL
MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL EN USUARIOS
ADULTOS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL
FRANCISCO DE ORELLANA, MEDIANTE EL USO DE LAMPARA DE
WOOD Y LA DERMATOSCOPIA EN UN PERIODO COMPRENDIDO DE
OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2014
Autora:
Dra. Sandra Maribel Yanchapaxi Barragán
Tutora: Dra. Carla Rosero
Abril del 2015
RESUMEN
Contexto: La identificación del pigmento melánico resulta esencial para valorar la respuesta esperada a las diferentes terapias despigmentantes así como para el pronóstico del melasma; tanto la dermatoscopía como la lámpara de Wood tienen dicho propósito pero estos métodos guardan diferencias; la dermatoscopía es un método de clasificación objetivo no influenciado por el fototipo de piel, por otro lado la lámpara de Wood constituye un método no fiable limitado a pieles claras; conocer los hallazgos al evaluar el melasma con ambos métodos permitirá comparar semejanzas, diferencias y sus limitaciones. Objetivo. Caracterizar los niveles de afectación del melasma en usuarios adultos del servicio de Dermatología del Hospital Francisco de Orellana mediante el empleo de lámpara de Wood y la dermatoscopía en el período comprendido de octubre a diciembre del 2014. Diseño: El diseño es de tipo descriptivo transversal.
xiii
Lugar y sujetos: Se evaluaron con Luz de Wood y Dermatoscopía todos los pacientes con diagnóstico clínico de melasma de 18 a 65 años de edad que asistieron a la consulta externa del servicio de Dermatología del Hospital Francisco de Orellana entre octubre a diciembre del 2014. Mediciones principales: Se emplearon como variables: edad, género, autodefinición étnica, fototipo, exposición al sol, escala de severidad de melasma (MASI), patrones clínicos de melasma, clasificación de melasma según lámpara de Wood y dermatoscopía. Resultados: Se investigaron 100 personas, en un 81% de autodefinición étnica mestiza , el 65% de los participantes refirió el uso de anticoncepción hormonal, el 28% tenía antecedentes de tratamiento previo de esta enfermedad con cremas y peeling, el 100% de pacientes estuvo expuesto al sol, solo el 24% usaba protector solar, el fototipo de mayor prevalencia (51%)fue el IV, el patrón clínico de mayor afectación fue el centro facial(71%), el 67% de los participantes presentó una escala de MASI moderada. En los fototipos estudiados la concordancia entre ambos métodos fue débil y pobre para aspectos como: melasmas epidérmicos (k= 0.297; IC 95%: 0, 117 a 0,447), dérmicos (k= 0.135; IC 95%: - 0,376 a 0,106) y mixtos (k= 0.019; IC 95%: - 0,104 a 0,142). Conclusiones: Se encontró concordancia pobre entre lámpara de Wood y la dermatoscopía para la identificación de melasma dérmico y melasma mixto en pacientes con autodefinición mestiza e indígena. Concordancia débil para melasmas epidérmicos en mestizos y concordancia pobre para melasmas dérmicos y mixtos. Al examinar la piel de pacientes con melasma es necesario clasificar adecuadamente las lesiones con un método válido para todos los fototipos cutáneos como la dermatoscopía. El empleo rutinario de la dermatoscopía puede mejorar el diagnóstico, seguimiento y pronóstico del melasma por lo que recomiendo su uso. Palabras clave: melasma, clasificación, dermatoscopía, luz de Wood.
xiv
ABSTRACT
Context:
Identifying the melanic pigment is essential for assessing the desired result for the different depigmentation therapies such as the prognosis of melasma; dermatoscopy and Wood’s lamp are used for such assessments, but these methods have differences: dermatoscopy is an objective classification method that is no influenced by the skin’s phototype. Wood’s lamp, on the other hand, is an unreliable technique that is limited to light skin. Understanding the findings upon assessing melasma using both methods will allow us to compare similarities, differences, and their limitations. Objective: Characterize the effect levels of melasma in adult patients of the dermatology services of the Francisco de Orellana Hospital through the application of Wood’s lamp and dermatoscopy over the period spanning from October to December of the year 2014. Design: The design type is transversal descriptive. Place and Subjects: All patients from 18 to 65 years of age who attended the external consultancy of the Dermatology Services of the Francisco de Orellana Hospital with a clinical diagnosis of melasma from October to December of the year 2014 were assessed with Wood’s light and dermatoscopy. Primary Measurements: The variables included were: age, gender, ethic identification, phototype, sun exposure, Melasma Area and Severity Index (MASI), clinical patterns of melasma, classification of melisma according to the Wood’s lamp and dermatoscopy. Results: 100 people were analyzed. Of the 81% with a mixed ethnic identification, 65% of the participants used hormonal contraception, 28% had previous treatments of this disease with creams and peeling, 100% of the patients had sun exposure, only 24% used UV-ray protectants, the most prevalent phototype (51%) was IV, the clinical pattern of the most affected area was the center of the face (71%), and 67% of the participants had a moderate MASI. In the phototypes studied, there was poor consistency between both methods regarding aspects such as: epidermal melisma (k= 0.297; IC 95%: 0, 117 a 0,447), dermal (K=0.135; IC 95%: - 0,376 a 0,106), and mixed (k=0.019; IC 95%: - 0,104 a 0,142). Conclusions: There was poor consistency between the Wood’s lamp and dermatoscopy methods in identifying dermal melisma and mixed melisma in the patients that were of mixed or indigenous identification. There was also poor consistency for epidermal melisma in mixed ethnicity patients as well as poor consistency for dermal melisma. Upon assessing patients’ skin that has melisma, it is necessary to adequately classify the lesions with a valid method for all of the skin types like dermatoscopy. Rutine use of dermatoscopy can improve diagnosis, follow-up, and prognosis of melasma, which is why I recommend its application. Key Words: melasma, classification, dermatoscopy, Wood’s light.
1
INTRODUCCION
El 71,9 % de las mujeres ecuatorianas son mestizas según el último censo
poblacional del 2010 del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC
2010) y somos categorizados como fototipo III de acuerdo a la escala de
Fitzpatrick (Fitzpatrick 2008), esto predispone al desarrollo de melasma, el
mismo que se agrava con la exposición solar prolongada y la ubicación de
nuestra población en la línea ecuatorial donde los rayos solares caen en
forma perpendicular.
En los últimos años se ha despertado un interés importante en las diferentes
modalidades de investigación en Dermatología y en el empleo de varios
métodos para evaluar y clasificar el melasma (Balkrishnan R 2006, Cestari T
2006).
Estudios preliminares han demostrado que aunque todavía se sigue usando
la luz de Wood para clasificar al melasma, la dermatoscopía es el método
más apropiado pues emplea criterios de objetividad diagnóstica (Tamler C
2009,Piccolo D 2006), por lo cual se ha propuesto reemplazar la anterior
técnica, sin embargo la comparación de ambas técnicas es escasa.
El acertado diagnóstico de la ubicación del pigmento melánico determina la
conducta terapéutica y el pronóstico de la enfermedad, evitándose medidas
innecesarias que pueden empeorar las lesiones, por esta razón es
importante conocer la validez de las distintas técnicas diagnósticas.
El propósito del estudio es comparar las distintas características del melasma
en fototipo III-IV que predomina en el Ecuador, mediante el empleo de la
dermatoscopía frente a la lámpara de Wood.
2
El estudio propuesto brindará elementos diagnósticos confiables al
dermatólogo mejorando la calidad de la prestación de servicios de salud.
3
CAPITULO I
1.1 Planteamiento del problema
Debido a las características geográficas de Ecuador, la población se ve
expuesta a la radiación solar durante todas las épocas del año y sus niveles
son particularmente elevados en comparación con otros países del
continente. Esto ha constituido la base para el desarrollo de múltiples
trastornos cutáneos como es el melasma. Cada día los dermatólogos se
enfrentan a los pacientes que padecen de este trastorno pigmentario de la
piel, que como muchas otras patologías cutáneas afectan
considerablemente su calidad de vida, iniciando desde la esfera física
pasando por la emocional y terminando por alterar el desarrollo de las
actividades diarias (Finlay AY, Khan GK 1994, Halioua B 2000); sin embargo,
son muy pocos los pacientes latinos que tienen acceso al manejo adecuado
de ésta patología, siendo éste trastorno el principal motivo de consulta al
especialista (Pérez M 2011).
Es importante diferenciar el melasma epidérmico del dérmico debido a sus
implicaciones terapéuticas y de pronóstico, ya que el epidérmico responde a
los tratamientos y el dérmico lo hace difícilmente (Avila R, 1994, Asawanonda
P 1999, Pathak 1986). Varias son las técnicas empleadas con el fin de
clasificar al melasma pero las más accesibles y no invasivas lo constituyen
la dermatoscopia y la lámpara de Wood (Tamler C,2009).
4
Los resultados de un estudio realizado por los autores Sánchez J, Fernández
E, Morales E, López B, en el año 2000 a 80 dermatólogos miembros de la
Academia Española de Dermatología y Venereología sobre la utilidad de la
lámpara de Wood ponen de manifiesto que ésta es escasamente empleada
por los dermatólogos y que incluso hay un sector importante que aunque
disponen de ella no la emplean. Algunos de los dermatólogos encuestados
referían la falta de tiempo para emplearla, pero otros comentaban la escasa
utilidad de esta prueba (Sanchez J 2000).
Según otros estudios la lámpara de Wood sigue siendo el método más
empleado para la clasificación del melasma aunque su verdadera utilidad
está limitada a pacientes con piel clara (Gupta 2006, Rajaratnam R 2010).
El Estudio realizado por Ponzio et al, con el objetivo de evaluar la validez de
la lámpara de wood para identificar el patrón de melasma, buscó determinar
61 casos de pacientes en comparación con la histopatología y mostraron
bajos niveles de sensibilidad, especificidad y de precisión en los tres tipos
histopatológicos de melasma (Ponzio 1993)
Los resultados de otros estudios indican que la clasificación del melasma a
través del examen de la piel con la lámpara de Wood tiene una baja
proporción de respuestas correctas, ya que se mostró moderadamente
sensible, pero con baja especificidad (Tamler C 2009).
Por examen dermatoscópico es posible la observación de los componentes
de pigmento, así como su disposición en las capas de la piel. Este método
permite una clasificación de melasma objetivo, ya que se observa el color de
la melanina precisamente a través de técnicas y no influenciada de factores
tales como el tipo de piel del paciente, los cambios vasculares, colágeno o el
uso de productos tópicos (Piccolo D et al 2006).
5
En un análisis de correlación entre la dermatoscopía y lámpara de Wood los
resultados mostraron una gran discrepancia entre los métodos. Basado en
los principios del examen dermatoscópico, los autores consideran ésta una
técnica aplicable, apropiada para adjuntarse al diagnóstico de rutina,
evaluación y seguimiento de los pacientes con melasma (Tamler C 2009).
Al caracterizar los niveles de afectación del melasma en las distintas capas
de la piel en fototipo III-IV que predomina en el Ecuador, con el uso de
dermatoscopía frente al empleo de la lámpara de Wood puede establecerse
diferencias entre estos métodos que permitirán limitar o recomendar su uso.
6
1.2 Hipótesis de la investigación
Existen distintas características en torno a la afectación del melasma en las
distintas capas de la piel en usuarios adultos del servicio de Dermatología
del Hospital Francisco de Orellana, según el empleo de lámpara de Wood o
dermatoscopía.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Caracterizar los niveles de afectación del melasma en las distintas capas de
la piel en usuarios adultos del servicio de dermatología del Hospital
Francisco de Orellana mediante el uso de la lámpara de Wood y la
dermatoscopía en un periodo comprendido de octubre a diciembre del 2014.
1.3.2 Objetivos específicos
a) Describir las características y frecuencia del melasma evaluado
mediante dermatoscopía y lámpara de Wood, estratificado por sexo,
edad, fototipo cutáneo y autodefinición étnica.
b) Comparar las semejanzas y diferencias en las características del
melasma evaluado mediante dermatoscopía y lámpara de Wood,
estratificado por sexo, edad, fototipo cutáneo y autodefinición étnica
7
1.3.3 Justificación
En la actualidad existen varias técnicas de evaluación y clasificación del
melasma entre estas se mencionan técnicas no invasivas como es el uso de
la lámpara de Wood, la dermatoscopía, la microscopia confocal y otra
invasiva como es el estudio histológico. Las dos primeras son los más
accesibles y de bajo costos para el profesional y es necesario compararlas
para determinar cuál es la más apropiada con el fin de evaluar el melasma
facilitando su clasificación y manejo (Tamler 2009). Bajo la lámpara de Wood,
la profundidad de pigmento de melanina determina la fluorescencia y en el
marco del examen dermatoscópico, el color melanina varía en función de su
ubicación en capas de la piel (Rajaratnam R 2010).
El nivel de depósito de melanina puede diferenciarse mediante la lámpara de
Wood, en los pacientes con piel clara (Tipos de piel de Fitzpatrick menores al
III), con la cual el melasma epidérmico se hace más pronunciado (Gupta
2006), pues el color oscuro debido al pigmento en la capa epidérmica más
externa de la piel se acentúa, mientras que en el melasma dérmico el color
de los pigmentos dérmicos más profundos se reduce durante el examen con
la lámpara de Wood. Este contraste es menos marcado en los tipos de piel
más oscura (Rajaratnam R 2010).
Por otro lado la dermatoscopía es una técnica que ha venido evolucionando
progresivamente hasta constituirse en un sistema de ayuda diagnóstica,
sencillo y no invasivo, de ubicación intermedia entre el diagnóstico clínico y el
histopatológico. Esta técnica tiene parámetros objetivos tales como la
formación de una red de color marrón regular en el caso de melasma
epidérmicos, y la formación de redes irregulares azuladas en el caso de
melasmas dérmicos, así como la combinación de ambas características en el
8
caso de melasmas mixtos, además esta técnica no tiene limitaciones en
fototipos III y IV; tras lo cual la conducta terapéutica a seguir se facilita (Braun
RP 2005).
La importancia de diferenciar el melasma epidérmico del dérmico tiene
implicaciones terapéuticas y de pronóstico, ya que el epidérmico responde a
los tratamientos y el dérmico lo hace difícilmente (Avila R 1994, Asawanonda
P 1999, Pathak 1986). Además el diferenciar tempranamente la ocronosis del
melasma mediante el empleo de dermatoscopía evitará complicaciones
irreversibles como la posible degeneración del colágeno mediante la
interrupción inmediata del tratamiento (Pérez M. et al. 2011).
Se debe establecer la caracterización del melasma en las distintas capas de
la piel mediante el empleo de la lámpara de Wood y la dermatoscopía,
especialmente en el fototipo III-IV que predomina en el Ecuador, lo cual
puede contribuir a establecer comparaciones de ambas técnicas, determinar
semejanzas y diferencias para recomendar la técnica más útil.
En Ecuador, en la mayoría de los hospitales en el servicio de Dermatología
se usa más a menudo para la evaluación de los pacientes con melasma la
lámpara de Wood quizá porque es la única técnica disponible en ellos o
porque desconocen de sus verdaderas limitaciones, a diferencia de la
dermatoscopía la cual al ser una técnica más reciente y que requiere de
conocimiento previo de su técnica es menos empleada debido que muchas
veces se desconoce su técnica o su verdadero valor. Sin embargo es
necesario tomar en cuenta que esta última técnica usa criterios objetivos y no
está influenciada por el fototipo cutáneo, el uso de cremas o de la
vascularización lo que no pasa al emplear la lámpara de Wood.
(Legña. M. Entrevista a experto: “Uso de métodos diagnósticos para
melasma en Ecuador” Febrero 3, 2014. Ecuador).
9
CAPITULO II
Antecedentes del tema de investigación
Marco Referencial
2.1 Definición de Melasma
La palabra melasma derivada del griego "melas" que significa negro
(Sanchez NP 1981) ha sido utilizada para describir a una hipermelanosis
adquirida frecuente, con tendencia simétrica y caracterizada por manchas
irregulares de color café claro a café oscuro que afecta a todas las áreas
expuestas a la luz solar, predominantemente a la cara, de evolución crónica
progresiva y residivante (Grimes 1995).
2.2 Manifestaciones clínicas
Bajo la luz natural el melasma epidérmico se observa de color café
claro, el melasma mixto color café oscuro y finalmente el melasma
dérmico de color azul o gris cenizo (Grimes 1995, Goldstein 2003).
Las lesiones de melasma predominan en áreas expuestas al sol como la
cara, sin embargo también afecta otras zonas como el cuello y los
antebrazos (Victor F2014).
10
Estas lesiones se ubican principalmente en el rostro distribuidas
típicamente en tres patrones clínicos que son en orden de frecuencia:
(1). Centro facial: mejillas, frente, bigote, nariz y mentón; (2). Malar:
mejillas y nariz; y (3).Mandibular: ramas de la mandíbula (Zuluaga A 2007,
Goldstein 2003).
El diagnostico es fundamentamente clínico caracterizado por la presencia
hiperpigmentacion con manchas de color marrón claro u oscuro y a veces,
pueden ser incluso negruzcas de bordes irregulares .
Una historia clínica minusiosa, la examinacion de la piel con un metodo de
evaluacion valido (Dermatoscopia), el reconocimiento de los trastornos
inflamatorios concomitantes y de ser necesario la biopsia de la piel son de
mucha ayuda para un diagnostico correcto (Tamler 2009).
2.3 Epidemiología
El melasma afecta predominantemente a mujeres en edad reproductiva
y en especial a aquellas con fototipos de piel de fitzpatrick III-IV (Pichardo R
2009). Esta patología es común en las personas de ascendencia asiática,
hispanas, afroamericanas e indígenas con los fototipos oscuros que viven en
zonas con intensa radiación ultravioleta (Goldstein 2003, Sawhney MPS
2005).
Se conoce poco acerca de su prevalencia en el Ecuador, este trastorno
pigmentario casi exclusivo del sexo femenino alcanza cifras en mujeres de
origen latino de hasta el 8.8% (Werlinger KD 2007). Esta es una patología
poco común en hombres y su prevalencia oscila desde 7,4 a 36% en tres
poblaciones masculinas distintas constituidas mayoritariamente por
agricultores de origen latino (Pichardo R 2009). Estudios realizados sugieren
11
que la prevalencia de melasma en mujeres embarazadas es del 15,8% (Moin
A 2003).
Esta patología constituye el segundo motivo de consulta más frecuente en
centros dermatológicos en Colombia (Zuluaga A 2007). La prevalencia del
melasma se incrementa a un 68% en las mujeres y 60% en los hombres en
zonas de gran altitud donde el nivel de radiación ultravioleta es
particularmente alto (Sawhney MPS 1986). Según un estudio que abarca
312 casos de melasma la edad media de presentación es de 33 años (Arun
A, 2011).
En el Ecuador no existen estudios epidemiológicos que indiquen la edad de
mayor frecuencia de melasma. Según datos estadísticos del Hospital
Eugenio Espejo durante el año 2013 el melasma ocupa una de las 10 causas
más frecuentes de consulta en el servicio de Dermatología (Informe
epidemiológico anual del servicio de dermatología según estadísticas de
consulta externa del Hospital Eugenio Espejo, Diciembre 2013).
2.4 Etiología y factores de riesgo
La causa precisa del melasma no ha sido aun claramente determinada
(Grimes PE 1995). Múltiples factores han sido asociados a este trastorno
como la exposición a la luz ultravioleta, influencia genética y hormonal
(inducida por el embarazo, contraceptivos (Capt S 1965) o terapia
de remplazo), autoinmunidad tiroidea (Yazdanfar A 2010), disfunción ovárica
leve (Pérez M 1983), ciertos agentes cosméticos (Zuluaga A 2007), fármacos
(Pandya AG 2000), entre otros. Se sugiere que la exposición a la luz
ultravioleta y la genética suponen una mayor influencia sobre la
etiopatogenia del melasma.
12
Muchos de los pacientes notan la aparición de las lesiones pigmentarias o la
intensificación de las mismas durante el verano y por el contrario la
atenuación de estas durante el invierno. La radiación solar ha demostrado
además ser un factor decisivo en las recaídas pues el uso de protector solar
durante y después del tratamiento disminuye las recurrencias del cuadro
(Zuluaga A 2007).
Por otro lado, como ya se mencionó, la influencia genética íntimamente
relacionada con factor racial hace que el melasma sea más prevalente
en determinadas etnias. Se ha reportado además hasta un 21% de
antecedentes familiares de melasma en los pacientes afectados, y un riesgo
significativamente mayor de padecer melasma en personas quienes tienen
familiares en primer grado portadores del mismo. Sin embargo se ha visto
que el melasma se encuentra presente con menos frecuencia en hispanos
que viven en climas templados como Nueva York o Boston, lo que hace
pensar que si bien hay individuos susceptibles de desarrollar este
trastorno pigmentario, la exposición a la radiación solar es un factor
determinante (Domínguez AR 2006, Zuluaga A 2007).
2.5 Fisiopatología
En los seres humanos, el color de la piel es resultado de un conjunto de
factores y condiciones que interactúan para su constitución. El sistema
pigmentario está confinado a la epidermis; al formarse la denominada
“unidad melanoepidérmica”, el melanocito es la única célula capaz de
sintetizar melanina, dicho sistema se controla por un intrincado mecanismo
en el que intervienen fenómenos de regulación hormonal y regulación
autócrina, con participación de queratinocitos, los mismos melanocitos,
fibroblastos y fenómenos inflamatorios, así como fenómenos reactivos e
13
inflamatorios presentes en el fotoenvejecimiento y el fotodaño (Mercadillo P
2006).
La patogénesis del melasma se desconoce, aún no está claro porque ciertas
áreas de la cara predisponen más al desarrollo de melasma mientras otras
no están involucradas. El vínculo entre hormonas y melasma no está definido
claramente, sin embargo, de la incidencia clínica, se deduce que su
aparición está directamente relacionada con la radiación solar y con los
niveles de estrógenos y progestágenos. La luz ultra violeta (UV) es un factor
comúnmente reportado en el inicio y exacerbación de la enfermedad sobre
todo por el efecto en los melanocitos y en la producción de citoquinas como
son la endotelina 1 e interleuquina 1 ademas la hormona estimulante de los
melanocitos (a-MSH) y hormona adrenocorticotropica (ACTH) que a su vez
regula la producción de melanocitos y la melanogenesis. (Perez M 1983,
Kang HY,et al 2006) .
2.6 Indice de severidad del melasma (MASI)
Para valorar el grado de severidad del melasma Kimbrough - Green et al.
crea una escala llamada MASI por sus siglas en ingles que
corresponden a “Melasma Área and Severity Index”. Este toma en
cuenta tres parámetros básicos que son: el porcentaje de superficie
afectada, intensidad y homogeneidad observados en cuatro regiones:
frente, región malar izquierda, región malar derecha y mentón, las
mismas que representan 30%, 30%, 30% y 10% de la superficie total de la
cara respectivamente (Kimbrough-Green CK 1994). El MASI ha sido una
herramienta muy útil para medir la severidad clínica del melasma en varios
estudios (Balkrishnan R 2003, Dominguez AR 2006, Cestari TF 2007,). El
estudio de validación de esta escala, concluye que es un instrumento
confiable para la medición de la severidad del melasma (Pandya et al, 2009).
14
Este método emplea una escala que clasifica al melasma en leve,
moderado y severo además permite un seguimiento tras la instauración del
tratamiento (Pandya 2011).
2.7 Métodos de Evaluación de melasma.
2.7.1 Luz de Wood
Este método emplea una lámpara que filtra la luz visible dejando pasar sólo
el espectro ultravioleta, en una longitud de onda que abarca de los 320 a los
420 nanómetros el cual permite visualizar el exceso de melanina según su
hipotética localización histológica. Con este método se describen cuatro
tipos melasma: (1) un tipo epidérmico (70 % de los casos), (2) un tipo
dérmico (10-15%), (3) un tipo mixto (el 20 %), y (4) un tipo indeterminado (el
2-3 %) (Kang WH 2002).
En el melasma epidérmico, visto a la luz natural de coloración marrón claro,
se potencia mientras que el dérmico, que en condiciones lumínicas normales
adquiere una tonalidad ceniza o gris-azulada, no lo hace. El melasma mixto
comparte características de ambos subtipos con zonas de realce en algunas
áreas mientras que en otras no y el melasma indeterminado cuando la
examinación con la luz de Wood no es beneficiosa esto sucede en personas
de fototipo VI (Sheth VM 2011, Sarvjot V 2009, Liu H 2011).
En el empleo de este método se debe considerar la penetración relativa de
las diferentes longitudes de onda a través de la piel, el fenómeno de la
fluorescencia y el rol de la melanina como principal agente absorbente de la
radiación (Gilchrest BA 1997).
15
La luz de Wood, penetra sólo hasta capas altas de la piel, fundamentalmente
por el estrato córneo y la epidermis. Aunque es invisible para el ojo humano,
algunas lesiones al ser iluminadas pueden emitir luz, fenómeno conocido
como fluorescencia (Sheth VM 2011).
Por lo mencionado las variaciones en la pigmentación epidérmica serán más
evidentes bajo el examen con luz de Wood porque ésta penetra
principalmente hasta las capas altas de la piel que bajo la luz visible, la
dermis actúa disminuyendo el contraste de la fluorescencia emitida por la
pigmentación epidérmica. Al contrario, como alcanza menos luz UV a la
dermis, ésta contribuye mucho menos a la fluorescencia que retorna a los
ojos; por lo que las variaciones en la pigmentación dérmica son menos
evidentes (Sarvjot V 2009, Liu H 2011).
La melanina se considera el principal agente absorbente de luz, tanto visible
como UV, de la piel. Si la localización de la melanina es muy superficial,
como en el caso de los pacientes de piel negra, la mayor parte de la luz
emitida es absorbida y sólo una pequeña porción es reflejada, por lo que la
piel aparece oscura. Por ello, la luz de Wood presenta una limitación
importante en las pacientes de fototipos muy elevados en los cuales la
prevalencia de melasma es incrementada (Sánchez NP 1981).
En cuanto a la localización del depósito del pigmento melánico, la precisión
de la lámpara de Wood ha sido puesta en entredicho, por no basarse en
criterios microscópicos sino en la cuantificación de los diferentes niveles de
fluorescencia según la profundidad del pigmento. Por ello, estudios
ulteriores, como el de Liu y colaboradores, han abierto nuevas vías de
investigación con estrategias más cercanas a los hallazgos histopatológicos
(Liu H 2011).
16
2.7.2 Estudio histopatológico
Es una técnica invasiva con el consiguiente riesgo estético, por lo que se
limita a los casos con dudas diagnósticas, para descartar malignidad. Los
primeros estudios histológicos de la literatura han caracterizado al melasma
según el depósito del pigmento en tres categorías: epidérmico,
epidérmico/dérmico, y dérmico (Sanchez NP 1991).
En el tipo epidérmico el depósito de melanina se localiza fundamentalmente
en las capas basal y suprabasales, e incluso afectando a diversos estratos
de la capa córnea, con una hipertrofia de melanocitos asociada, mientras
que el melasma dérmico se caracteriza por la presencia de melanófagos
cargados de melanina tanto en la dermis superficial como en la dermis
profunda, de localización perivascular (Sanchez NP 1981).
Kang y colaboradores, realizaron un estudio con 56 pacientes con melasma,
intentando comparar los hallazgos histológicos de la piel afectada con la piel
sana perilesional. Tras su análisis mediante microscopía óptica y electrónica
concluyeron que la piel afecta de melasma mostraba una elastosis solar más
acuciada, un mayor número de melanocitos epidérmicos, más melanófagos y
melanina libre en dermis, y un mayor depósito de melanina en general en
todas las capas de la epidermis que la piel perilesional. Además, los
melanocitos presentes en la piel hiperpigmentada presentan cambios
morfológicos, tales como el aumento de la dentritas o de la maquinaria
celular necesaria para la síntesis de la melanina. Según los datos de este
estudio la melanina siempre está presente en la dermis con mayor o menor
participación del componente epidérmico, explicando así la dificultad y la
escasez de resultados en algunos pacientes con un melasma aparentemente
17
epidérmico, en los cuales se supone una mejor respuesta terapéutica (Kang
WH2002).
Estudios posteriores, entre ellos el de Grimes y colaboradores, han
confirmado dichas conclusiones, por lo que actualmente la relación entre el
depósito histológico del pigmento y la clasificación mediante la luz de Wood
permanece controvertida (Grimes P 2005, Sarvjot V 2009).
2.7.3 Dermatoscopía
La dermatoscopía es una técnica diagnóstica no invasiva que permite ver
características y peculiaridades imperceptibles para el ojo humano desnudo
a través de la combinación entre un método que convierte en translúcida la
capa córnea de la piel y un sistema óptico que amplifica la imagen de la
lesión que se proyecta en la retina (Carli P 2000). El uso de la
dermatoscopía se ha generalizado en la última década en la práctica clínica
dermatológica, permitiendo mejorar el conocimiento de la morfología de
numerosas lesiones cutáneas, además de aumentar de forma considerable
la precisión en el diagnóstico tanto de tumores pigmentados como de
aquellas lesiones que carecen de pigmento (Kreusch J 1992).
El color que se observa con la dermatoscopía depende de varios factores.
Los dos principales cromóforos en la piel son la melanina, cuyo color varía en
función de la cantidad de pigmento y la profundidad a la que se encuentre,
según el efecto Tyndall, de una escala de color del negro, cuando se
encuentra situado en la capa córnea, tonalidades marrones en las distintas
capas epidérmicas, hasta el azul-grisáceo si el pigmento se localiza en
dermis; y la hemoglobina, cuyo rango de colores oscila entre el rojo y los
tonos azulados en función también de la localización, del grado de oxidación
18
o de la presencia de trombosis (Malvehy J 2010, Braun RP 2005, Weismann
K 2006) .
La dermatoscopía permite una visualización clara de la distribución de los
pigmentos así como su localización dentro de la piel en función de la
variación del color de melanina para determinar el componente predominante
(epidérmico, unión dermo- epidérmica o dérmico) de las lesiones de melasma
(Malvehy J 2010).
Esta técnica permite clasificar al melasma tomando en cuenta patrones
objetivos claramente establecidos: (1) melasma epidérmico en el cual se
observa la formación de una red regular de color marrón, (2)melasma
dérmico en el que se visualiza redes irregulares azuladas, (3) melasma
mixtos en el que se vizualiza la combinación de ambas características
indicadas (Braun RP 2005).
Tamler y colaboradores realizaron un estudio comparativo entre los hallazgos
obtenidos con la visión dermatoscópica y con la luz de Wood. Para ello,
examinaron a 40 pacientes de manera independiente por dos investigadores
y realizaron un análisis de concordancia entre ambos métodos (Tamler C
2009). Los resultados obtenidos muestran que las lesiones epidérmicas
exhiben una red bien marcada, de color uniforme, habitualmente marronácea
y espacios claros, característica de melasmas recientes. Los melasmas
dérmicos poseen una trama o malla irregular, mal delimitada, de una
tonalidad más azulada. Las lesiones mixtas tienen áreas de trama más o
menos definida (Kang WH2002).
Otras descripciones dermatoscópicas son las de Charlín y colaboradores y la
de Gil y colaboradores, que definen las lesiones de melasma como una
19
acentuación del pseudo-retículo normal de la piel (Charlín R 2008, Gil I, et al
2010).
Además la dermatoscopía se establece como una herramienta útil para
visualizar otras alteraciones adicionales concomitantes, como variaciones
vasculares a modo de un eritema telangiectásico pronunciado. Kim EH y
colaboradores, a través del estudio de 50 pacientes con melasma,
consideran que el número de vasos presente en la zona afecta tiene una
correlación positiva con el grado de pigmentación existente y que la
desoxihemoglobina presente en el interior de los vasos contribuye de forma
significativa a la coloración de la piel (Kim EH 2007). Dichos vasos son el
resultado de la activación de la angiogénesis por la irradiación de UV (Kim
EJ 2005).
Esta técnica permite realizar un diagnóstico diferencial más certero con otras
patologías pigmentarias, con patrones dermatoscópicos ampliamente
descritos, como el lentigo o las queratosis seborreicas (Kim EH 2007).
Así, a pesar de los escasos datos reportados en la literatura, la
dermatoscopía se establece como un método de evaluación prometedor con
la posibilidad de realizar una clasificación objetiva del melasma, a través de
la disposición del pigmento en la piel sin influencia del fototipo del paciente,
las alteraciones vasculares, variaciones en el colágeno dérmico o el uso de
productos tópicos. Igualmente, permite la visualización del componente
vascular presente en un gran número de pacientes, que según publicaciones
recientes, puede tener relevancia en materia de patogenia y terapéutica.
20
2.8 Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las hiperpigmentaciones
postinflamatorias que cualquier enfermedad inflamatoria cutánea puede
dejar. Ejemplos de ello son la hiperpigmentación que deja el liquen plano y
en las fototoxias. También con otras melanosis como efélides, melanosis
peribucal de Broca, melanosis de Riehl, poiquilodermias de civatte,
eritromelanosis folicular de cara y cuello, y melanosis facial por
colagenopatías (Hannson 2011).
Las enfermedades sistémicas que pueden causar hiperpigmentación facial,
entre ellas la enfermedad de Addison, la acromegalia, el síndrome de
Cushing, el feocromocitoma, el tumor pituitario, la degeneración
hepatolenticular, los linfomas, el lupus eritematoso sistémico, la
esclerodermia, la dermatomiositis, la pelagra, la porfiria cutánea tarda, la
deficiencia de vitaminas A y C y síndromes de mala absorción (Zuluaga
2007).
Además se debe diferenciar de los nevos como el de Ota, el de Hori y de la
pigmentación inducida por fármacos, dentro de los cuales están: los
anticonvulsivantes, los antipalúdicos, las tetraciclinas, la amiodorona, las
sulfonilureas, etc. (Pandya, A 2007 )
La ocronosis exógena provocada por la hidroquinona también aveces podría
confundirse con melasma (Ribas J 2010 ).
21
2.8 Conducta terapéutica.
El tratamiento del melasma ha sido desde hace muchos años un reto
para los médicos y dermatólogos pues varios agentes y procedimientos
han sido empleados con este propósito con una mejoría poco
satisfactoria. El objetivo de las terapias empleadas es disminuir la
proliferación y el crecimiento de los melanocitos e inhibir la formación
de melanosomas y promover su destrucción (Balkrishnan R et al 2003,
Balkrishnan R 2004). Las opciones de tratamiento son muy variadas e
incluyen agentes hipopigmentantes, peeling químicos, dermoabrasión, láser,
entre otros (Grimes PE 1995). Sin embargo el tratamiento ha involucrado
tradicionalmente la triada: “protector solar, cremas despigmentantes y
tiempo” (Balkrishnan R 2003).
Los agentes despigmentantes incluyen compuestos fenólicos, como la
hidroquinona, y no fenólicos como los retinoides y el ácido azelaico.
Los dos primeros actúan mediante la inhibición de la tirosincinasa 5 y
tirosincinasa UVB-inducible y el último posee un efecto citotóxico y
antiproliferativo mediado por la inhibición de la actividad de la
oxidoreductasa mitocondrial y la síntesis de DNA de melanocitos hiperactivos
y anormales (Grimes PE 1995). Sin embargo la modesta eficacia de las
monoterapias en el melasma han llevado al uso de combinaciones, y es así
como surge la terapia triple (Torok H 2006), constituida por 3 elementos:
hidroquinona, un retinoide y un corticoesteroide tópico. Esta terapia se ha
utilizado ampliamente en el tratamiento del melasma y su uso se ha
mantenido a lo largo del tiempo debido a que demostrado ser
considerablemente superior a la de diversas monoterapias y terapias duales
(Rajaratnam R, Torok H 2006).
22
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 Diseño de la investigación
El diseño es de tipo descriptivo transversal.
3.2 Población y Muestra
El presente estudio incluye a todos los pacientes con diagnóstico clínico de
melasma que acudieron a la consulta externa del servicio de Dermatología
del Hospital Francisco de Orellana en el periodo comprendido de octubre a
diciembre del 2014 que cumplan los criterios de inclusión.
3.3 Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión:
- Pacientes de edad comprendida entre 18 a 65 años de edad con
diagnóstico clínico de melasma de cualquier origen.
- Participar voluntariamente y firmar el consentimiento informado.
Criterios de exclusión:
- Pacientes en estado de gestación.
- Pacientes con otras enfermedades con hiperpigmentación distintas al
melasma.
23
- Pacientes que están en tratamiento de otras patologías con fármacos
fotosensibizantes (antidepresivos, antimalaricos, antibióticos y otros).
- Pacientes que no deseen participar en el estudio.
3.4 Matriz de variables y operacionalización de variables
VARIABLE INDEPENDIENTE
Métodos diagnósticos (Luz de Wood y
Dermatoscopía)
VARIABLE DEPENDIENTE
Características de la afectación del
melasma
VARIABLE MODERADORA Fototipo cutáneo
Índice se severidad del melasma (MASI) Tratamientos despigmentantes previos.
Uso de terapia de anticoncepción hormonal
24
Tabla 1. Operacionalización de variables
VARIABLE DEFINICION TIPO ESCALA INDICADOR
Edad Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento
Medidas de tendencia central de posición y simetría
Sexo Condición biológica Categórica 1. Hombre 2. Mujer
Porcentaje
Etnia Autodefinición de la persona con una comunidad que comparte su identidad cultural
Categórica 1. Indígena 2. Afroamericano 3. Negro 4. Mulato 5. Montubio 6. Mestizo 7. Blanco
Porcentaje
Melasma Presencia de hiperpigmentación de la piel de naturaleza recurrente localizado en frente, malares, mentón
Categórica 1. Presencia 2. Ausencia
Porcentaje
Dermatoscopía Técnica no invasiva que convierte en translúcida la capa córnea de la piel y a través de un sistema óptico permite amplificar la imagen de la lesión que se proyecta en la retina
Categórica 1. Melasma Epidérmico 2. Melasma Dérmico 3. Melasma Mixto
Porcentaje
Luz de Wood Método que permite visualizar el exceso de melanina según su hipotética localización histológica epidérmica o dérmica
Categórica 1. Melasma Epidérmico 2. Melasma Dérmico 3. Melasma 4. Melasma Mixto 5. Melasma indeterminado
Porcentaje
Fototipo Tipo de piel según la clasificación de Fitzpatrick
Categórica 1. Fototipo I 2. Fototipo II 3. Fototipo III 4. Fototipo IV 5. Fototipo V 6. Fototipo VI
Porcentaje
Severidad del melasma
Índice de severidad del melasma con la escala MASI
Categórica 1. Leve 2. Moderada 3. Severa
Porcentaje
Tratamientos previos de melasma
Medios farmacológicos , físicos u otros usados para tratar el melasma (tópico, laser peeling)
Categórica 1. Si 2. No
Porcentaje
Anticoncepción Hormonal
Método hormonal usado para evitar el embarazo (píldora, implante, inyección)
Categórica 1. Si 2. No
Porcentaje
Exposición a radiación solar
Tiempo diario de exposición a fuente solar de radiación ultravioleta
Categórica 1. < 1h 2. 2-4 h 3. 5-8h 4. >8h
Porcentaje
25
3.5 Instrumentos
Para la recolección de datos, se diseñó un formulario a partir de las
variables sociológicas y dermatológicas registradas en la historia clínica y
en base a los hallazgos detallados por las técnicas aplicadas.
Se empleó la lámpara de Wood modelo D-221, con una potencia nominal de
12 W, un voltaje 120V, 60Hz que emite rayos ultravioleta (UV) en el rango
de 365nm.
Dermatoscópio dermalite DL 100 de bolsillo, con polarización transversal fija,
epiluminiscencia sin aceite, lente triple 10 de 15mm, iluminación por diodos,
con 8 LEDS y batería de litio para 1200 exploraciones.
3.6 Procedimientos y protocolo de registro de información
Fase I: Aprobación y avales regulatorios
Con la finalidad de contar con las autorizaciones institucionales, se procedió
a solicitar los permisos respectivos, dando a conocer el protocolo y
procedimientos de la investigación.
Se realizó el diseño del formulario de recolección de datos.
Fase II: Recolección de datos clínicos.
Durante octubre, noviembre y diciembre 2014, se procedió a captar a los
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Si los pacientes que
acudieron a la consulta de Dermatología clínicamente se diagnosticaron con
melasma se procedió de la siguiente manera:
- Socialización del protocolo y objetivos del estudio
- Obtención del consentimiento informado (anexo A)
26
- Atención médica dermatológica, registrada en la historia clínica del
Ministerio de Salud Pública con detalle del índice de severidad (MASI)
de los hallazgos dermatológicos encontrados (Anexo C)
- Examen dermatológico utilizando la Lámpara de Wood, realizado por
la médico investigadora postgradista de Dermatología la misma que
durante su último año de postgrado recibió un módulo completo de
dermatoscopía con clases teóricas y prácticas técnica que ha venido
utilizando desde hace ya 2 años (Legña M excoordinadora de
postgrado de la Universidad Central del Ecuador 2013).
- Examen dermatológico utilizando el dermatoscópio realizado por la
médico investigadora postgradista de Dermatología.
- Registro de resultados obtenidos por la luz de Wood. (Anexo B)
- Registro de resultados obtenidos por dermatoscopía. (Anexo B)
- Recolección de la información clínica del paciente en el formulario
diseñado para el efecto (Anexo B)
- Construcción de base de datos en la hoja electrónica Excel
3.7 Plan de Análisis de datos
Control de calidad de la base de datos
Análisis en el programa estadístico Epi info 7.0
Para el análisis de datos se utiliza estadística descriptiva: porcentajes,
proporciones, frecuencia; medidas de tendencia central en las
variables cuantitativas.
Las asociaciones entre las diferentes variables se describieron
mediante tablas de contingencia.
Para evaluar la concordancia entre ambos métodos se empleó el
índice kappa el cual representa la proporción de acuerdos
27
observados más allá del azar respecto del máximo acuerdo posible
más allá del azar.
El índice o coeficiente de kappa se calcula en base a la siguiente
formula:
K= Co-Ce
1-Ce
Co: Concordancia Observada
Co: (a+d)/n
Ce: Concordancia esperada
Ce: (a+b)(a+c)+(c+d)(b+d)
Para la interpretación del valor de Kappa se usó esta escala:
Tabla 2. Valoración de Indice Kappa
Valor de K Fuerza de Concordancia
< 0.20 Pobre
0.21-0.40 Débil
0.41-0.60 Moderada
0.61-0.80 Buena
0.81-1.00 Muy buena
Fuente: López de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernández, S. Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. A Coruña (España) 1999
Los programas estadísticos actuales permiten calcular automáticamente la
fuerza de concordancia al introducir los datos para lo cual se emplea tablas
de 2x2 como sigue:
28
Tabla 3. Análisis de Concordancia
TECNICA 2
TECNICA 1 PRESENTE AUSENTE Total
PRESENTE a b a+b AUSENTE c d c+d Total a+c b+d n
Fuente: López de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernández, S. Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. A Coruña (España) 1999 Modificado por Yanchapaxi S
TECNICA 2
TECNICA 1 PRESENTE AUSENTE Total
PRESENTE +/+ -/+ a+b AUSENTE +/- -/- c+d Total a+c b+d n
3.8 Recursos
3.8.1 Recursos humanos
El presente trabajo cuenta con el apoyo de tutores en metodología de
investigación, docentes del Postgrado de Dermatología del Instituto Superior
de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador.
3.8.2 Recursos materiales
Equipos de dermatoscopía y lámpara de Wood.
Computadoras, dispositivos de almacenamiento tipo memoria USB, internet.
3.8.3 Recurso Financiero-Presupuesto
29
Los gastos de uso de internet y movilización fueron financiados por la
investigadora.
Tabla 4. Presupuesto de materiales e insumos
MATERIALES UNIDADES VALOR UNIDADES MESES TOTAL
TELEFONO 1 10 10 100
INTERNET 1 10 10 100
MOVILIZACION 10 10 100
IMPRESIONES 400 0,03 12
PAPELERIA 400 0,03 12
SUBTOTAL 324
30
3.9 Marco Administrativo. Cronograma de actividades del año 2014
Tabla 5. Cronograma de actividades en meses.
ACTIVIDAD MESES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Elaboración del Protocolo
Revisión de la bibliografía
Revisiones metodológicas y correcciones
Aprobación del protocolo
Elaboración de materiales
Aplicación de los métodos de evaluación
Elaboración de bases de datos
Análisis estadístico
Impresión de datos
Informe final
Divulgación de resultados
31
3.10 Consideraciones bioéticas y autorizaciones
La fuente de datos en que se basa el estudio sigue los preceptos de la
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y garantiza la
confidencialidad de las personas participantes mediante la asignación de un
código. Se declara que no existe conflictos de intereses.
El consentimiento informado fue entregado a cada uno de los participantes.
La autorización para la participación fue debidamente firmada. Para el
manejo de la información se mantiene el cifrado de la identificación de cada
participante lo que asegura el anonimato y la reserva de los datos ya que
únicamente la investigadora los conocerá. La información generada en la
investigación se la guardará durante cinco años.
Se solicitó autorización y permiso institucional a la Dirección Médica del
Hospital Francisco de Orellana.
A cada paciente se le remitirá a consulta externa para los controles
subsecuentes con la especialidad de Dermatología.
32
CAPITULO IV
RESULTADOS
Se presenta los resultados de 100 pacientes participantes en el estudio
realizado en el periodo de Octubre a diciembre del 2014 en el Hospital
Francisco de Orellana. El 97% correspondieron al sexo femenino y 3% al
masculino. El promedio de edad de los participantes fue 32,5 años +/- 6,7
años (Rango 22- 53 años).
Tabla 6. Distribución de participantes según la edad
EDAD N Porcentaje
20-30 años 37 37%
31-40 años 50 50%
41-50 años 10 10%
Mayor de 50 años 3 3%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
El 50% de los participantes se encuentran en edades comprendidas entre
31-40 años seguido del 37% que se encuentran en edades 20-30 años.
33
Tabla 7. Distribución de participantes por autodefinición étnica.
ETNIA N porcentaje
Mulato 2 2%
Montubio 2 2%
Indígena 15 15%
Mestizo 81 81%
Total 100 100%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
La mayoría de los participantes pertenecen a la autodefinición étnica
mestiza (81%); no se encontraron pacientes que se autodefinan como
blancos, afroamericanos, blancos o negros.
34
Tabla 8. Antecedentes patológicos personales
ANTECEDENTES
PERSONALES
RELACIONADOS CON
MELASMA
N Porcentaje
Diabetes Mellitus 3 3%
Hipotiroidismo 12 12%
Ninguno 85 85%
Total 100 100%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
En relación a los antecedentes personales se encontró que el 85% de los
participantes no refiere antecedentes personales de enfermedades
asociadas con melasma. El hipotiroidismo se presenta en el 12% y diabetes
en el 3%. El 70% de las participantes presentan antecedentes en familiares
de primer grado de consanguinidad el melasma. El 65% de las participantes
del estudio refirieron el uso de anticonceptivos hormonales.
35
Tabla 9. Prevalencia según el tipo de tratamiento recibido
TIPO DE
TRATAMIENTO
N Porcentaje
Cremas
despigmentantes
25 25,2%
Peelings 3 3%
Ninguno 72 72%
Total 100 100%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
El 25% de las participantes usó tratamiento previo con cremas
despigmentantes para el melasma, el 3% uso peelings y el 72% no uso
ningún tratamiento previo.
En lo referente al uso de protector solar el 24% de participantes lo usaban.
36
Tabla 10. Tiempo de exposición al sol diario
TIEMPO DE
EXPOSICIÓN
N Porcentaje
Menor a 1 hora 15 15%
2 - 4 horas 64 64%
3 - 5 horas 20 20%
Mayor a 8
horas
1 1%
Total 100 100%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
El 100% de los participantes, refirieron tener exposición directa al sol. En
relación al tiempo de exposición solar diaria, el 64% de los participantes se
expuso 2-4 horas; el 20% a 3-5 horas; menos de 1 hora el 15%; y, más de 8
horas el 1%.
37
Tabla 11. Distribución de participantes según el fototipo cutáneo
FOTOTIPO N Porcentaje
Tipo 3 33 33%
Tipo 4 51 51%
Tipo 5 16 16%
Total 100 100%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
El fototipo de acuerdo a la escala de Fitzpatrick predominante en los
participantes en este estudio corresponden al 4 (51%), seguido del fototipo 3
(33%) y el fototipo 5 (16%). Ninguno de los participantes pudo ser
categorizado como fototipo 1,2 ó 6.
38
Tabla 12. Distribución de participantes según los patrones clínicos de melasma
PATRON CLINICO N Porcentaje
Melasma
centrofacial
71 71%
Melasma Malar 25 25%
Melasma
Mandibular
4 4%
Total 100 100%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
En el estudio realizado se evidenció que el patrón clínico de afectación
predominante fue el centro facial en el 71 % de todos los participantes, el
25% fue malar y 4% presentó el patrón de afectación mandibular.
39
Tabla 13. Melasma según el índice de severidad (MASI)
MASI N Porcentaje
Leve 27 27,0
Moderado 65 65,0
Severo 8 8,0
Total 100 100,0%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
El índice de severidad del melasma moderado se presenta en el 65%, leve
en el 27% y severo en el 8% de los participantes.
40
Tabla 14. Clasificación del melasma según la luz de Wood.
SEGÚN LUZ DE
WOOD
N Porcentaje
Epidérmico 54 54,0
Dérmico 39 39,0
Mixto 7 7,0
Total 100 100,0
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
Al usar la lámpara de Wood para el diagnóstico del melasma se observa que
la mayoría de los participantes (54%) tienen melasma epidérmico, seguido
del dérmico en un 39% y mixto 7%).
41
Tabla 15. Clasificación del melasma según la dermatoscopía
DERMATOSCOPIA N Porcentaje
Epidérmico 17 17,00%
Dérmico 7 7,00%
Mixto 76 76,00%
Total 100 100,00%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
Con la dermatoscopía se clasificó a los participantes con melasma mixto
76%, melasma epidérmico 17% y melasma dérmico 7%.
42
Tabla 16. Patrones clínicos de melasma según rango de edad.
PATRONES
CLÍNICOS DEL
MELASMA
20-30 años 31-40 años 41-50
años
Mayor de 50
años
Centro facial 61,2% 72% 90% 100%
Malar 27% 28% 10% 0%
Mandibular 10,8% 0% 0% 0%
Total 100% 100% 100% 100%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
En la mayoría de los rangos de edad el patrón de afectación clínico de
melasma es el centro facial, seguido por el patrón malar y el mandibular. El
rango de edad de mayor afectación es el de 31-40 años.
43
Tabla 17. Patrones clínicos en relación al uso de protector solar
PATRONES
CLINICOS
PROTECTOR SOLAR
SI Porcentaje NO Porcentaje
MELASMA
CENTROFACIAL
14 58,3% 57 75%
MELASMA MALAR 9 37,5% 16 21,1%
MELASMA
MANDIBULAR
1 4,2% 3 3,9%
Total 24 100% 76 100%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
De los participantes que usan protector solar el 58,3% presentan afectación
centro facial, seguido de la distribución malar con 37,5% y mandibular con
4,2%.
44
Tabla 18. Distribución del MASI según el uso de protector solar.
MASI Protector solar
SI % NO %
LEVE 9 38,0 18 23,7
MODERADO 13 54,0 52 68,4
SEVERO 2 8,0 6 7,9
TOTAL 24 100% 76 100%
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
De aquellos participantes que usan protector solar el 54% tiene una escala
de severidad moderada de melasma (MASI) seguido de una leve (38%) y
severa (8%).
45
Tabla 19. Concordancia entre la Dermatoscopía y la lámpara de Wood en la observación en melasmas epidérmicos.
MELASMAS EPIDERMICOS
LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA
54 17
Dermatoscopía
Luz de Wood PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE 17 37 54
AUSENTE 0 46 46
TOTAL 17 83 100
ÍNDICE KAPPA
ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO
ERROR ESTANDAR
I.C 95% Fuerza de la
concordancia
0,297 0,63/0,4736 0,092 (0,117 . 0,447 ) Débil Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014.
La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma
epidérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood fue débil (Índice de
Kappa: 0.297; IC95%: 0, 117 a 0,447).
46
Tabla 20. Concordancia entre ambos métodos en la observación melasmas dérmicos.
MELASMAS DERMICOS
LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA
39 7
DERMATOSCOPÍA
LUZ DE WOOD PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE 0 39 39
AUSENTE 7 54 61
TOTAL 7 93 100
ÍNDICE KAPPA
ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO
ERROR ESTANDAR
I.C 95% Fuerza de la
concordancia
-0.135 0,54/0,5946 0,123
(-0,376 . 0,106) Pobre
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación
Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma
dérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood fue pobre (Índice de
Kappa: -0.135; IC95%: - 0,376 a 0,106).
47
Tabla 21. Concordancia de ambos métodos en la observación de melasmas mixtos.
MELASMAS MIXTOS
LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA
7 76
DERMATOSCOPÍA
LUZ DE WOOD PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE 6 1 7
AUSENTE 70 23 93
TOTAL 76 24 100
ÍNDICE KAPPA
ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO
ERROR ESTANDAR
I.C 95% Fuerza de
concordancia
0,019 0,29/0,2764 0,063
( -0,104 . 0,142 ) Pobre
Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma mixto
entre la dermatoscopía y la luz de Wood fue pobre (Índice de Kappa: 0.019;
IC95%: - 0,104 a 0,142).
48
Tabla 22. Concordancia entre la lámpara de Wood y la dermatoscopía para melasmas epidérmicos en población con autodefinición étnica indígena.
MELASMAS EPIDERMICOS ETNIA INDIGENA
LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA
5 2
DERMATOSCOPÍA
LUZ DE WOOD PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE 2 3 5
AUSENTE 0 10 10
TOTAL 2 13 15
ÍNDICE KAPPA
ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO
ERROR ESTANDAR
I.C95% Fuerza de la
concordancia
0,471 0,8/0,6222222 0,273 ( -0,065 , 1,006 ) Moderada Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación
Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma
epidérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con
autodefinición étnica indígena fue moderada (Índice de Kappa: 0.471; IC95%: -
0,065 a 1,006).
49
Tabla 23. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasma dérmicos según autodefinición indígena
MELASMAS DERMICOS ETNIA INDIGENA
LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA
7 1
DERMATOSCOPÍA
LUZ DE WOOD PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE 0 7 7
AUSENTE 1 7 8
TOTAL 1 14 15
ÍNDICE KAPPA
ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO
ERROR ESTANDAR
I.C95% Fuerza de la
concordancia
-0,132 0,47/0,5288889 0,273 ( -0,068 , 0,404 ) Pobre Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma
dérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con
autodefinición étnica indígena fue pobre (Índice de Kappa: -0.132; IC95%:-
0,668 a 0,404).
50
Tabla 24. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasmas mixtos según autodefinición indígena.
MELASMAS MIXTOS ETNIA INDIGENA
LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA
3 12
DERMATOSCOPÍA
LUZ DE WOOD PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE 3 0 3
AUSENTE 9 3 12
TOTAL 12 3 15
ÍNDICE KAPPA
ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO
ERROR ESTANDAR
I.C95% Fuerza de la
concordancia
0,118 0,4/0,32 0,186 ( -0,247 , 0,482 ) Pobre Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma mixto
entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con autodefinición
étnica indígena fue pobre (Índice de Kappa: 0,118; IC95%: - 0,247 a 0,482).
51
Tabla 25. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasmas epidérmicos según autodefinición étnica mestiza.
MELASMAS EPIDERMICOS EN ETNIA MESTIZA
LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA
47 14
DERMATOSCOPÍA
LUZ DE WOOD PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE 14 33 47
AUSENTE 0 34 34
TOTAL 14 67 81
ÍNDICE KAPPA
ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO
ERROR ESTANDAR
I.C95% Fuerza de la
concordancia
0,263 0,59/0,4474928 0,099 ( 0,069 , 0,456 ) Débil Fuente: Base de datos obtenidadel formulario de la investigación. Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma
epidérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con
autodefinición étnica mestiza fue débil (Índice de Kappa: 0,263; IC95%: 0,069
a 0,456).
52
Tabla 26. Concordancia de ambos métodos para la observación dérmicos según autodefinición étnica mestizo.
MELASMAS DERMICOS EN ETNIA MESTIZA
LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA
30 6
DERMATOSCOPÍA
LUZ DE WOOD PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE 0 30 30
AUSENTE 6 45 51
TOTAL 6 75 81
ÍNDICE KAPPA
ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO
ERROR ESTANDAR
I.C95% Fuerza de la
concordancia
-0,141 0,56/0,6104252 0,142 ( -0,419 , 0,137) Pobre Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación. Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014
La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma
dérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con
autodefinición étnica mestiza fue pobre (Índice de Kappa: -0,141; IC95% : -
0,419 a 0,137).
53
Tabla 27. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasma mixtos según autodefinición étnica mestiza.
MELASMAS MIXTOS EN ETNIA MESTIZA
LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA
4 61
DERMATOSCOPÍA
LUZ DE WOOD PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE 3 1 4
AUSENTE 58 19 77
TOTAL 61 20 81
ÍNDICE KAPPA
ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO
ERROR ESTANDAR
I.C95% Fuerza de la
concordancia
0,00 0,27/0,2719098 0,068 ( -0,133 , 0,133) Pobre Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación. Elaboración: Sandra Yanchapaxi.
La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma mixto
entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con autodefinición
étnica mestiza fue pobre (Índice de Kappa: 0,000; IC95% : - 0,133 a 0,133).
54
CAPITULO V
DISCUSION
La identificación del pigmento en las distintas capas de la piel es esencial
para lograr clasificar al melasma, valorar la respuesta esperada a las
diferentes terapias despigmentantes y determinar un pronóstico (Avila R
1994, Asawanonda P 1999, Pathak 1986). La dermatoscopía y la lámpara
de Wood tienen dicho propósito pero estos métodos guardan diversas
diferencias siendo la dermatoscopía un método de clasificación objetivo no
influenciado por el fototipo de piel (Piccolo D et al 2006), por otro lado la
lámpara de Wood aunque es un método clásico de evaluación constituye un
método no fiable limitado a pieles claras (Gupta 2006, Rajaratnam R 2010);
por lo que, conocer las características del depósito melánico en las capas de
la piel es esencial con ambos métodos para poder compararlos e identificar
su concordancia y estratificarlas por sexo, edad, fototipo cutáneo y
autodefinición étnica lo que constituye en el objetivo principal de este estudio.
El 85% de los participantes de este estudio no presentaba antecedentes
personales y solo una minoría presenta diabetes mellitus (3%) e
hipotiroidismo (12%); enfermedades que podrían estar asociadas (Yazdanfar
A 2010), el 65% de los participantes refirieron haber estado recibiendo
anticoncepción hormonal factor que también puede estar asociado a esta
enfermad (Miot LD 2009).
Este estudio encontró que el 97% de los participantes con diagnóstico clínico
de malasma eran mujeres y solo el 3% hombres, resultado similar a lo que
dice la literatura que afecta predominantemente a mujeres (Goldstein 2003,
Sawhney MPS 2005). El promedio de edad de los participantes afectados
55
por melasma fue de 32,5 muy cercano a lo encontrado en estudios recientes
(Arun A, 2011).
Un 81% de los participantes se autodefinieron como meztizos con un fototipo
predominante IV el mismo que se conoce esta dentro de los tipos de piel con
mayor frecuencia de afectación (Goldstein 2003, Sawhney MPS 2005).
El 70% de quienes presentaban melasma tenían familiares en primer grado
de consanguinidad con esta misma patología, porcentaje mayor al reportado
por la literatura que dice que es un 21% (Dominguez AR 2006, Zuluaga A
2007).
El 28% de los participantes de este estudio han recibido tratamiento previo,
en un 25% con cremas despigmentantes algunas prescritas por médicos y
otras indicadas en farmacias o por amistades y en un 3% con peelings; estas
prácticas podrían empeorar la patología, por lo que determinar el grado de
profundidad de la pigmentación es determinante para clasificar al melasma y
para la terapéutica a implementar.
Todos los participantes refirieron haber recibido exposición solar, en un
lapso de 3-4 horas diarias en el 64%, siendo la radiación ultravioleta
considerada junto a la genética un factor de mayor influencia sobre la
etiopatogenia del melasma (Domínguez AR 2006, Zuluaga A 2007); aunque
un pequeño grupo de pacientes (n=24/100) reportó que usaba protector
solar, lo hacían en un horario inadecuado; lo cual podría ser uno de los
factores que agravaría esta patología. Existe una creencia errónea sobre los
patrones de aplicabilidad del protector solar.
Empleando los métodos de evaluación del melasma encontramos que la
lámpara de Wood clasifica al mismo en su mayor porcentaje (54%) como
melasma epidérmico, seguido del melasma dérmico (39%) y en un 7% de
melasma mixto mientras que la dermatoscopía lo clasifica en su mayoría
como melasma mixto (76%) seguido del epidérmico (17%) y en menor
porcentaje del dérmico (7%). Es notable entonces como estas técnicas
56
difieren en su capacidad para clasificar el melasma, principalmente cuando
se trata de pieles oscuras.
Cabe señalar que con la lámpara de Wood hubo limitaciones pues la
mayoría de los participantes pertenecían a fototipos obscuros (III-IV), con
vascularización creada por la misma irradiación solar o por el uso de cremas
tópicas posiblemente que contenían corticoides haciendo en algunos casos
difícil reconocer a que clasificación pertenecían o impidiendo en otras
ocasiones la visualización del pigmento dérmico, este tipo de limitaciones ya
fue reportada por otros estudios (Sánchez NP 1981, Sarvjot V 2009,
Rajaratnam R 2010, Liu H 2011). Este método limita la visualización en
estos fototipos de piel.
En lo que se refiere a lo observado en este estudio con la dermatoscopía al
existir patrones ya establecidos y debido a que este método no era limitado
por el fototipo o los cambios vasculares de la piel fue más fácil identificar el
depósito de pigmento melánico lo que permitió en forma más objetiva
clasificar al melasma ventajas que ya fueron reportadas en otros estudios
(Piccolo D et al 2006, Malvehy J 2010, Rajaratnam R 2010).
Si bien ambos métodos buscan el diagnóstico del melasma, en pieles
oscuras la correlación fue débil y pobre para aspectos como: melasmas
epidérmicos (k= 0.297; IC95% 0, 117 a 0,447), dérmicos (k=0.135; IC 95%: -
0,376 a 0,106), mixtos (k=0.019; IC 95%: - 0,104 a 0,142), más aun cuando
se determinó la concordancia de ambos métodos en población de fototipo
oscuro (III y IV).
Los resultados obtenidos de este estudio buscan recomendar el uso de una
técnica de evaluación de melasma valida como es la dermatoscopía basados
en sus hallazgos discrepantes con lo obtenido con la lámpara de Wood, y
tomando en cuenta sus menores limitaciones guiándose de los patrones ya
establecidos para esta patología, por lo que a la hora de evaluar el melasma
debería hacerse con el uso rutinaria de la dermatoscopía lo que nos permitirá
57
no dar falsas expectativas a los pacientes y evitar dañar a un más la piel con
el uso innecesario de tratamiento despigmentante.
También se debe tomar en cuenta estos resultados a la hora de crear
protocolos de manejo de esta enfermedad pues actualmente la
dermatoscopía es escasamente usada en esta patología en la mayoría de
Hospitales públicos.
Este estudio abre la puerta para otros similares que comparen ambas
técnicas o incluso con pruebas.
A la hora de generalizar los resultados debemos tomar en cuenta que fue
realizado en participantes mestizos con exposición directa al sol
predominante en nuestra población ecuatoriana.
58
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1.- El melasma de tipo mixto se presentó con mayor frecuencia en los
pacientes evaluados según la dermatoscopía, en contraste el melasma de
tipo epidérmico fue el mayor reportado según la lámpara de Wood.
2.- El 95% de personas con diagnóstico de melasma fueron mujeres.
3.-El rango de edad de mayor afectación de los pacientes con melasma
estuvo entre los 31 a 40 años de edad.
4.- El fototipo cutáneo de mayor prevalencia de melasma fue el fototipo IV,
que corresponde a pieles oscuras.
5.- La mayoría de participantes se autodefinieron como mestizos e indígenas.
Ningún participante se identificó como afroamericano o negro.
6.- Se encontró concordancia moderada entre lámpara de Wood y
dermatocopía para melasmas epidérmicos en población con autodefinición
étnica indígena.
7.- Se encontró concordancia débil para melasmas epidérmicos, melasmas
epidérmicos en mestizos.
8.- Se encontró concordancia pobre entre lámpara de Wood y dermatocopía
para la identificación de melasmas dérmicos, melasmas mixtos; melasmas
dérmicos y mixtos en pacientes con autodefinición mestiza e indígena.
9.- Al examinar la piel de pacientes con melasma es necesario clasificar
adecuadamente las lesiones con un método válido para todos los fototipos
cutáneos como la dermatoscopía.
10.- El empleo rutinario de la dermatoscopía puede mejorar el diagnóstico,
seguimiento y pronóstico del melasma por lo que recomiendo su uso.
59
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Los resultados de este estudio encontraron que la capacidad para clasificar
el melasma de la dermatoscopía difiere del de la lámpara de Wood,
principalmente en pieles de fototipo cutáneo oscuro frecuentes en nuestra
población; por lo que en el grupo poblacional estudiado se recomienda que
cuando se realice la evaluación en pacientes con melasma, se tome en
consideración estos aspectos al momento de seleccionar el mejor método
diagnóstico.
La inversión para la adquisición de esta tecnología sanitaria (dermatoscopía),
es mínima en comparación con los mejores resultados diagnósticos y
pronósticos para el paciente; por lo que debe ser tomada en cuenta para el
equipamiento de los servicios de salud existentes en el país del nivel
correspondiente.
60
CAPITULO VIII
LIMITACIONES
Por la escaza demanda o utilización de los servicios, no fue posible realizar
el análisis de las características diagnósticas de cada método en los distintos
tipos de autodefinición étnica, fototipos cutáneos y sexo.
La prueba referente para analizar la profundidad de la pigmentación es la
biopsia de piel, no obstante en esta investigación no fue posible realizarla,
dado que se analizó que las secuelas con potenciales impactos estéticos
negativos para los participantes eran posibles de presentarse.
El dermatoscópio utilizado no permite adaptar a la cámara digital lo cual fue
un limitante para la toma de fotografías de los patrones dermatoscópicos
visualizados, sin embargo se tomó escasas fotografías acercando la cámara.
61
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67
ANEXO A. Consentimiento Informado
ID /__/__/__/
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,……………………………………………………………………………………
…… he recibido la información suficiente y pertinente de los
objetivos de investigación: “CARACTERIZACIÓN DE LOS NIVELES DE
AFECTACIÓN DEL MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL
EN USUARIOS ADULTOS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL
HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA, MEDIANTE EL USO DE
LAMPARA DE WOOD Y LA DERMATOSCOPIA EN UN PERIODO
COMPRENDIDO DE OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2014 ”.
El médico responsable de la investigación es la Dra. Sandra Maribel
Yanchapaxi Barragán en calidad de egresada del Postgrado de
Dermatología de la Universidad Central del Ecuador quien además me ha
garantizado la confidencialidad de la información que de mi obtenga la
cual será utilizada exclusivamente para los objetivos de la citada
investigación. Podre abandonar este estudio en cualquier momento, sin que
ello tenga repercusión alguna sobre mi persona.
Para constancia de lo mencionado, firmo este CONSENTIMIENTO
INFORMADO.
Paciente:……………………………………………..
CI:……………………………………………………..
68
ANEXO B. Formulario de recolección de datos
1.-Código 2.-Fecha de nacimiento 3.-Sexo F M 4.- Etnia (autodefinición)
1. Indígena ( ) 2. Afroamericana ( ) 3. Negro ( ) 4. Mulato ( ) 5. Montubio ( ) 6. Mestizo ( ) 7. Blanco ( )
5.- Antecedentes Patológicos personales relacionados con melasma: 1. Hipotiroidismo 2. Insuficiencia Renal C. 3. Diabetes Mellitus 4. Hipertiroidismo 6.- Uso de anticoncepción hormonal SI NO 7.- Antecedentes patológicos familiares de melasma en primer grado de consanguinidad SI NO 8.- Uso de protector solar SI NO 9.- Ha recibido tratamientos previos para el melasma SI NO 9.1 Si respondió SI la pregunta anterior, señale si los tratamientos fueron 1. Cremas despigmentantes 2. -Laser 3.- peelings 4. otros _________________ 10.-Exposición al sol SI NO 11.-Tiempo diario de exposición al sol 1.-< 1 hora 2.- 2 a 4 horas 3.- 5 a 8 horas 4.- > de 8 horas 12.- Fototipo 1. Tipo I 2. Tipo II 3. Tipo III 4. Tipo IV 5. Tipo V 6.Tipo VI 13.- Patrones clínicos del melasma 1. Centro facial 2. Malar 3. Mandibular 14.- Escala de severeridad de melasma (MASI) 1. Leve 2. Moderada 3. Severa 15.- Clasificación del melasma según la luz de Wood 1. Melasma epidérmico 2. Melasma Dérmico 3. Melasma mixto 4. Melasma indeterminado 16.- Clasificación del melasma según la dermatoscopía 1. Melasma epidérmico 2. Melasma Dérmico 3. Melasma mixto
71
ANEXO E. Fotografías de pacientes evaluadas con dermatoscopía y
lámpara de wood donde se evidencia la discordancia de hallazgos.
Paciente 1.- Melasma patrón centro facial
Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S.
Dermatoscopia : Melasma dermico L. de wood: Melasma epidermico
Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S.
72
Paciente 2.- Melasma patrón clínico malar
Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S.
Dermatoscopía: Melasma epidérmico L. de Wood: Melasma epidérmico
Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S.
73
Paciente 3.- Melasma con patrón clínico centro facial
Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S. Dermatoscopía: Melasma mixto L. Wood : Melasma epidérmico
Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S.
Paciente 4.- Melasma con patrón clínico centro facial
74
Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S. Dermatoscopía: Melasma mixto L. Wood: melasma dérmico
Fuente : Trabajo de Investigacion Autora: Yanchapaxi S.
75
ANEXO F. Lámpara de wood y dermatoscopía empleada para la
evaluación de los participantes de este estudio
Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S.
Investigadora examinado al paciente con dermatoscopía y lámpara de Wood
Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S.
76
CURRICULUM VITAE
Nombre: Sandra Maribel Yanchapaxi Barragán
Cédula: 0502633209
Fecha de nacimiento: 20 de Julio de 1979
Estudios:
Primarios: Escuela Fiscal de niñas Republica de Colombia
Secundarios: Instituto Superior Victoria Vascones Cuvi - Latacunga.
Superior: Universidad Central del Ecuador.
Titulo obtenido: Doctora en Cirugía y Medicina
Postgrado: Universidad Central del Ecuador.
Titulo obtenido : Dermatología
Cargos: Médico Becario Hospital Francisco de Orellana. Ecuador – Coca.