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Capítulo 6

Injertos intraoralesD. A. Di StefAno, A. CAzzAnigA, L. De StAvoLA, f. Smorto, J-f. gAuDy, A. BAruffALDi, r. vinCi

Figura 6.1 El área del maxilar in-ferior que permite la recolección ósea de la zona retromolar y de la rama mandibular se extiende des-de la superficie distal del primer segundo molar hasta la región de la rama, donde se inicia el proce-so coronoideo. En el área resulta muy evidente la línea oblicua ex-terna bajo la forma de un relie-ve óseo que se inicia a partir del tubérculo mentoniano y continúa sobre el margen anterior de la ra-ma ascendente.

La toma de injertos óseos de la rama mandibular es, en la actualidad, la técnica in-traoral de elección.El área para la toma del injerto es la comprendida entre el primer molar y la rama ascendente de la mandíbula, a nivel de la línea oblicua externa. Es de tipo princi-palmente cortical, ya que la presencia del canal mandibular limita la posibilidad de una recolección, aun siendo de hueso esponjoso. Como la calidad del hueso es de tipo I-II, la recolección, que es rígida, se adapta muy mal a la zona receptora y necesita de un modelado adecuado en la forma y en las dimensiones. Además, lo compacto de la cortical hace que sea muy difícil también su reducción a hueso par-ticulado, a menos que la misma se realice con instrumentos adecuados. El injerto óseo de la rama mandibular es una intervención bien aceptada por los pacientes. Se caracteriza por (Figs. 6.1-6.3):• Ausenciatotaloparcialdecomplicacionesneurológicaspostoperatorias.• Cercaníaentrelazonadelarecolecciónylazonareceptora.• Calidaddelhuesodetipomembranoso,principalmentecortical.• Posibilidaddeejecucióndelarecolecciónconanestesialocal.• Evoluciónpostoperatoriafavorable.

INJERTOS EN EL ÁREA RETROMOLAR: RAMA ASCENDENTE DEL MAXILAR INFERIOR

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Figura 6.2 El injerto óseo de la rama ascendente tiene la for-ma de un rectángulo burdo, constituido por hueso cortical de calidad I-II, con una longitud de 3-4 cm, una altura de 2 cm y un espesor de 4-8 mm.

Figura 6.3 La presencia de hueso esponjoso es muy escasa y se encuentra sobre todo en la línea oblicua externa, donde la distancia del canal mandibular desde la superficie externa cor-tical es de aproximadamente 10-12 mm. Desciende a 6-8 mm al nivel del segundo molar.

Figura 6.4 Esqueletización del área retromolar realizada con un colgajo de espesor total.

IndicacionesEl injerto óseo intraoral en el área retromolar-rama ascendente de la mandíbula permite obtener hasta 12-15 ml de hueso cortical, especialmente apropiado para reconstrucciones horizontales y verticales de la cresta, las cuales tienen su indica-ción en la restauración ósea de defectos que afectan a las zonas edéntulas de 1-4 piezas. Es posible reconstruir defectos más extensos duplicando la recolección con la técnica de Koury (Figs. 6.4 y 6.5). En la elevación del seno maxilar, puede ser utilizada para formar el nuevo techo sinusal, por debajo del cual la cavidad obte-nida puede ser rellenada con hueso autólogo particulado, hueso heterólogo o una mezcla de estos dos componentes.

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d

a b

e

c

Figura 6.5 (a) Con el disco de diamante apropiado se realizan las osteotomías verticales y horizontales. (b, c) Con una fresa espe-cial se completa la osteotomía a lo largo de la línea longitudinal anterior. (d, e) Con el cincel se obtiene la separación de la reco-lección. (Continúa)

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f

h

g

Figura 6.5 (Continuación) (f-h). Con un disco de diamante la recolección se du-plica la muestra, dividiéndola, obtenien-do efectivamente una doble cantidad de hueso a disposición (MicroSaw FRIOS®, Dentsply).

Anatomía topográficaLa región molar de la mandíbula representa la porción ósea que va desde el fora-men mentoniano a la rama ascendente. La mandíbula es atravesada por el canal mandibular que da paso al nervio alveolar inferior y a la arteria y vena homónimas. Tiene una superficie vestibular ligeramente convexa y lisa, así como una superficie lingual caracterizada por una cresta oblicua denominada línea milohioidea. El bor-de superior es ocupado por el proceso alveolar con las piezas dentarias, mientras el bordeinferioreslisoymuyestrecho.Posteriormentealúltimomolar,lacrestaósease dirige hacia arriba formando el ángulo mandibular y la rama ascendente, que tie-ne un plano más lateral con respecto al cuerpo. El margen anterior de la rama se continúalateralmentesobreelcuerpo,formandounrelieveóseodenominadolíneaoblicuaexterna.Sobrelacaraexternaseinsertaelmargeninferiordelmúsculoma-setero. La cara interna presenta en la mitad, entre el margen anterior y el posterior, el agujero mandibular limitado hacia delante por la espina de Spix, donde el nervio alveolar inferior y la arteria homónima penetran en el canal mandibular. Superior-mente se forma el proceso coronoideo y el cóndilo de la mandíbula.La irrigación de esta área es suministrada por la arteria milohioidea, rama de la ar-teria alveolar inferior, mientras que la inervación es suministrada, además de por el nervio alveolar inferior, por el nervio lingual, que tiene un trayecto más medial (Figs. 6.6 y 6.7).

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