capsulitis adhesiva de hombro una revision sistematica

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Fisioterapia 2010;32(5):229–235

0211-5638/$ - seereservados.doi:10.1016/j.ft.2

�Autor para corCorreo electro

REVISION

Capsulitis adhesiva del hombro: una revision sistematica

M. Ortiz-Lucas, S. Hijazo-Larrosa y E. Estebanez-De Miguel�

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espana

Recibido el 14 de enero de 2010; aceptado el 29 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVEHombro congelado;Manipulacionortopedica;Masaje transversoprofundo;Ejercicio terapeutico

front matter & 2010

010.03.003

respondencia.nico: elesteba@uniza

ResumenObjetivo: Evaluar la efectividad de la fisioterapia en terapia manual y/o ejercicio en eltratamiento del hombro congelado.Estrategia de busqueda: Consulta bibliografica: Pubmed, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs,CUIDEN Plus, ENFISPO hasta noviembre de 2008.Seleccion de estudios y datos: Se seleccionaron 6 artıculos, su calidad metodologica fueevaluada empleando la escala PEDro.Sıntesis de los resultados: Se emplearon 2 tecnicas manuales en el tratamiento:movilizaciones (movilizacion de alto grado, movilizacion de bajo grado y/o movilizacioncon movimiento) y masaje profundo (segun Cyriax y segun Niel-Asher); y el ejercicio comocoadyuvante en algun estudio. Todas las tecnicas de movilizacion mejoraron el rangode movimiento, necesitando menos sesiones el grupo de movilizacion de alto grado que elde movilizacion de bajo grado. El ejercicio fue mejor acompanado de Cyriax e indiferentecombinado con la movilizacion de Maitland. Todas las tecnicas disminuyeron el dolor.Conclusiones: Harıan falta mas investigaciones que avalaran los hallazgos positivosencontrados.& 2010 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todoslos derechos reservados.

KEYWORDSFrozen shoulder;Orthopedicmanipulation;Deep frictionmassage;Exercise therapy

Adhesive capsulitis of the shoulder: A systematic review

AbstractObjective: To determine the efficacy of manual therapy and/or physical exercise forpatients with frozen shoulder.Search strategy: MEDLINE, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs, CUIDEN Plus and ENFISPO weresearched up to November 2008.Selection of studies and data: 6 studies were selected, their methodological quality wasassessed using the PEDro scale.

Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos

r.es (E. Estebanez-De Miguel).

dx.doi.org/10.1016/j.ft.2010.03.003

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.ft.2010.03.003

M. Ortiz-Lucas et al230


Synthesis of the results: Two manual therapy techniques were used in the frozen shouldertreatment: mobilization (high-grade and low-grade mobilization (HGM and LGM) and/ormobilization with movement) and deep friction massage according to Cyriax andNiel-Asher technique. The therapeutic exercise was used like co-adjuvant treatment insome study. All mobilization techniques improved the range of movement, with a numberof treatment sessions less for the HGM than for LGM group. The therapeutic exercise wasbetter with Cyriax massage and it didn’t produce effects when combined with Maitlandmobilization. All the techniques decreased pain.Conclusions: More studies are necessary to confirm the results of this review.& 2010 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rightsreserved.

Introduccion

La capsulitis retractil se define por una limitacion de lasamplitudes articulares pasivas. Corresponde al cuadroclınico tradicional de )hombro congelado*. Se trata de unaretraccion de la capsula con desecacion articular, inflama-cion y dolores. Puede ser primaria y presentarse progresi-vamente en algunas semanas sin ninguna causa aparente osuceder a un traumatismo, incluso mınimo, un dolor delhombro del tipo de la tendinopatıa calcificante, unapatologıa del manguito o una intervencion quirurgica.Tambien puede integrarse en un contexto general como elinfarto de miocardio, la enfermedad de Parkinson, ladiabetes, los trastornos tiroideos y la toma de medicamen-tos del tipo de los barbituricos u otros1.

Se diferencian 2 tipologıas diferenciadas de hombrocongelado:

1.
Hombro congelado primario. En aquellos pacientes en losque no se encuentra ningun factor que incite la aparicionde la patologıa y que no haya ninguna anormalidad en laobservacion.
2.
Hombro congelado secundario. Incluye casos de rigidezpostraumatica, hombro congelado asociado con DM, dolorpor infarto postmiocardial, y desordenes inflamatoriosentre otros.
El hombro congelado afecta normalmente a mujeres en lasexta decada de vida y aparece de forma bilateral en el 34%de los pacientes. Tradicionalmente se ha considerado comouna condicion limitante, de una duracion de 1–42 meses ysin secuelas significativas a largo plazo. Sin embargo, enestudios de larga duracion se ha descrito que tomando comomedia 7 anos desde la aparicion de la patologıa, el 50% depacientes todavıa tiene dolor o rigidez en el hombro, a pesarde que solo un 11% padece limitacion funcional. La aparicionde los sıntomas es espontanea en la mayorıa de lasocasiones2–4.

Como la causa no esta clara, el tratamiento se dirigedirectamente a aliviar el dolor y mejorar la funcion5. Se hanpropuesto numerosos tratamientos para la capsulitis adhe-siva: anestesia2,6,7, inyecciones de hialurato de sodio8,esteroides intraarticulares9–11.

Dentro de la fisioterapia, se ha propuesto el tratamientocon movilizaciones articulares, ejercicio fısico, masaje de

Cyriax, tecnicas osteopaticas, crioterapia, termoterapia,electroterapia, ultrasonidos para reducir el dolor9,12–19.

El objetivo de esta revision es evaluar la efectividad delas intervenciones fisioterapicas que incluyen terapiamanual y/o ejercicio fısico en el tratamiento del hombrocongelado idiopatico.

Estrategia de busqueda

La busqueda bibliografica se realizo en las bases de datosPubmed (desde 1966), Cochrane (desde 1966), IME (desde1971), Dialnet (desde 2001), Lilacs (desde 1982), CUIDENPlus (desde 1992) y ENFISPO (desde 1970) hasta noviembrede 2008. La estrategia de busqueda se restringio a aquellosestudios clınicos aleatorios publicados en ingles o espanol,con los terminos: randomized controlled trial, physiothe-rapy, rehabilitation, musculoskeletal manipulations, physi-cal therapy modalities, physical medicine, adhesivecapsulitis, arthrofibrosis check-rein shoulder, periarthritispericapsulitis, frozen shoulder. Estos terminos traducidosfueron utilizados para la busqueda en las bases de datos enespanol.

Seleccion de estudios

Los estudios fueron incluidos en la revision si cumplıan lossiguientes criterios de inclusion: ensayos clınicos aleatorios,comparacion de cualquier terapia manual y/o ejerciciofısico con otros tratamientos o el placebo en el tratamientode la capsulitis retractil de hombro, estudios realizados enpoblaciones con capsulitis adhesiva en los que no serelaciona con ninguna otra patologıa especıfica, empleo deescalas de medida validadas, artıculos en ingles o espanol.Los estudios fueron excluidos si el tratamiento fisioterapicoera posterior al tratamiento quirurgico de capsulitis adhe-siva y estudios en los que se aplico adicionalmente altratamiento con terapia manual y/o ejercicio fısico unaterapia no fisioterapica (por ej.: tratamientos con inyec-tables, tratamientos anestesicos).

Siguiendo estos criterios de inclusion y exclusion, seseleccionaron los artıculos recuperados en la busquedabibliografica. Se obtuvo el texto completo de los artıculossi tras leer el tıtulo y/o resumen indicaban que podrıancumplir los criterios de seleccion. Una vez leıdo el textocompleto del artıculo, se decidıa si se elegıa o no para suevaluacion final.

iento

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01

15

Capsulitis adhesiva del hombro: una revision sistematica 231


Dos revisores independientes (MOL y SHL) realizaron laseleccion de los estudios empleando un formulario deobtencion de datos especialmente disenado para la revisiony en el que se recogıan los datos que se reflejan en las tablas1 y 2. En caso de un desacuerdo entre los revisores, seempleo un metodo de consenso entre ambos, y en caso decontinuar en desacuerdo, se solicito la valoracion de unatercera persona (EEM). Este ultimo paso no fue necesarioporque con el metodo de consenso fue suficiente.

La calidad metodologica de los estudios seleccionados fueevaluada empleando la escala PEDro, porque se hademostrado previamente su validez20. Esta escala se basaen 11 ıtems que tienen en cuenta el rigor cientıfico: criteriosde seleccion, asignacion aleatoria, asignacion oculta,comparabilidad de base, cegamiento del sujeto, cegamientodel terapeuta, cegamiento del evaluador, seguimiento,analisis de intencion de tratamiento, analisis entre gruposy medias de puntuacion y variabilidad. Todos, excepto unıtem (criterios de seleccion) se emplearon para calcular lapuntuacion final (maximo 10 puntos). Este ıtem se excluyoporque afecta a la validez externa, pero no a la validezinterna o estadıstica. La escala PEDro, no indica especıfica-mente como clasificar los estudios de acuerdo a lapuntuacion obtenida. Sin embargo otros autores hanempleado el siguiente criterio de calidad: un estudio es dealta calidad si la puntuacion es mayor de 5, de calidadmoderada cuando la puntuacion es 4 o 5, y de baja calidadcuando es menor de 421,22. Este es el criterio por el que se haregido este estudio.

Tabla

1Pun

tuac

iondeloscriteriosPED

rodelosartıcu

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dos

Estudio

(ano

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2007

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2004

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2006

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1

Sıntesis de resultados

Se recuperaron 53 artıculos de Pubmed, y 52 de Cochrane.No se recuperaron artıculos en las otras bases de datos. Delos artıculos recuperados, hubo 28 que coincidieron enambas bases de datos. Luego el numero total de artıculosrecuperados fue 77. De estos 77 se seleccionaron paraobtener el texto completo, 17. Al final de la revision de lostextos completos quedaron 6 artıculos12,14,15,17–19.

La tabla 1 muestra la puntuacion de los criterios PEDro delos artıculos seleccionados. La calidad media de los estudiosfue de 5,7 sobre 10, con un rango de puntuacion de 3–7. Delos estudios seleccionados, 4 fueron clasificados de altacalidad, 1 de calidad moderada y 1 de baja calidad. Losıtems que no obtuvieron puntuacion en ningun estudiofueron, el cegamiento del sujeto, y el cegamiento delterapeuta. La asignacion oculta y el analisis de la intencionde tratamiento, solo se puntuaron en 1 y 2 estudiosrespectivamente12,14.

Las principales caracterısticas de los estudios seleccio-nados se muestran en la tabla 2. El numero total departicipantes incluidos en el estudio, una vez eliminados losabandonos, fue de 246. Los estudios de Van den Hout yVermeulen se realizaron con diferentes escalas de medicion,pero con la misma poblacion base y en el mismo momento.Es por esto que solo se ha incluido en la poblacion final elnumero de pacientes del estudio de Vermeulen (96), queincluye la poblacion total del estudio de Van den Hout(92)14,18. De estos 246 pacientes, 138 fueron mujeres, 78hombres y de 30, los pacientes del estudio de Wies, no seespecifica el sexo de los pacientes17.

Tabla 2 Caracterısticas de los estudios seleccionados

Estudio (ano) Participantes (n.1, sexo) Intervencion Medicion de resultados Resultados

Yang et al 2007 Numero inicial: 28Abandonos: 5

Movilizacion de mediorango (A)Movilizacion de rango final(B)Movilizacion conmovimiento (C)� Grupos: ABAC y ACAB

Dos veces por semana, 30minutos cada sesion. Cadafase, 3 semanas

FASTRAK motion analysissystem

Mejorıa en movilidad y capacidad funcionalen los dos grupos a las 12 semanas

Grupo ABAC: 13 mujeres, 1hombre. Edad media:53,376,5

FLEX-SF (Flexi-LevelScale of ShoulderFunction)

B y C mas efectivos que A en incremento demovilidad y capacidad funcional

Grupo ACAB: 11 mujeres, 3hombres. Edad media:58710,1

El ritmo escapulohumeral mejoro despuesde 3 semanas en C

Guler-Uysal &Kozanoglu 2004

Numero inicial: 42Abandonos: 2

� Cyriax: 1 h, 3 veces porsemana y manipulacion� Fisioterapia: 1 h, 5 veces

por semana. Sesion deterapia fısica

El tratamiento se paracuando se consigue un80% de aumento en elrango de movimiento(ROM)

En ambos grupos disminuyo el dolor

Mujeres: 28; hombres: 12 VAS Para alcanzar el resultado esperado, elgrupo de Cyriax necesita 371,5 sesionesEl grupo de Fisioterapia, 8,272,3. Estasdiferencias son estadısticamentesignificativas

Edades grupo Cyriax:53,676,9

Goniometrıa

Edades grupo Fisioterapia:58,479,7

Ambos grupos: Estiramientoactivo, ejercicios de penduloy programa de ejercicio encasa estandarizado

Vermeulen et al 2006 Numero inicial: 100Abandonos: 4

� Movilizacion de alto grado(HGMT)� Movilizacion de bajo grado

(LGMT)

SRQ (Shoulder RatingQuestionaire)

Ambas tecnicas tuvieron resultadospositivos clınicamente significativos

Alto grado: 49. 32 mujeres y17 hombres. Edad media:51,6 (7,6)

Ambas, sesiones de 30min, 2veces por semana durante 12semanas como maximoMınimo, 6 semanas

SDQ (Shoulder DisabilityQuestionaire)

HGMT significativamente major que LGMTen abduccion y rotacion externa activas ypasivas a los 12 meses. La mejorıa fuemayor al acabar el tratamiento que a los6–12 meses de acabar el tratamiento

Bajo grado: 51. 34 mujeres y17 hombres. Edad media:51,7 (8,6)

VAS HGMT significativamente major que LGMTen abduccion pasiva a los 3 meses

M.Ortiz-Lucas

etal

232


SF-36 No hubo diferencias estadısticamentesignificativas en el grado de dolor, ni en elde salud mental

Goniometrıa

Wies et al 2003 Numero: 30 � Placebo� Fisioterapia� Tecnica osteopatica

SPADI (Shoulder pain anddisabilty index)

No se encuentran diferenciasestadısticamente significativas

Fueron efectuadas durante 9semanas

Goniometrıa

Van den Hout et al 2005 Numero inicial: 100Abandonos: 8

� Movilizacion de alto grado(HGMT)� Movilizacion de bajo grado

(LGMT)

QUALYs (Qualityadjusted life year)

Diferencia estadısticamente significativaen el numero de sesiones a favor de HGMT

Alto grado: 44. 29 mujeres y15 hombres. Edad media: 51

Ambas, sesiones de 30min, 2veces por semana durante 12semanas como maximoMınimo, 6 semanas

SF-6d (Short form 6Dutility index)

Bajo grado: 48. 33 mujeres y15 hombres. Edad media: 51

Cuestionario de costestrimestrales

Maricar & Chok 1999 Numero inicial: 32 � Grupo A: Terapia manual yejercicios� Grupo B: Ejercicios� Ambos grupos, 1 vez por

semana, 8 semanas

Goniometrıa Ambos grupos mejoraron su rango demovimiento significativamente

Mujeres: 13; hombres: 19 Medida centimetrica No hubo diferencias estadısticamentesignificativas entre ambos grupos

Grupo A. Mujeres: 7;hombres: 9. Edad media:57,979,5Grupo B. Mujeres: 6; hombres10. Edad media: 54,975,4

Cap

sulitisad

hesivadel

hombro:

unarevision

sistematica

233


M. Ortiz-Lucas et al234


En el tratamiento del hombro congelado con terapiasmanuales se emplearon 2 tecnicas: movilizaciones12,14,18,19

y masaje profundo15,17. Dentro de las movilizaciones, seempleo la Movilizacion de Alto Grado (MAG), la Movilizacionde Bajo Grado (MBG) y/o la Movilizacion con Movimiento(MM), segun las tecnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan.MAG tambien es conocida como Movilizacion de Fin deRango, y MBG tambien es conocida como Movilizacion deMedio Rango18. El masaje profundo se realizo segun lastecnicas de Cyriax15 y de Niel-Asher17. El ejercicio fısico nose utilizo como tratamiento principal en ningun estudio. Elestudio de Guler-Uysal y Maricar lo emplearon en los2 grupos de tratamiento15,19, y el estudio de Wies lo utilizode forma terapeutica en uno de sus grupos, combinado confisioterapia17.

Para la medicion del rango de movimiento se utilizaronFASTRAK12, FLEX-SF (Flexi-level Scale of ShoulderFunction)12, medidas goniometricas14,15,17,19 y/o medidascentimetricas19. En la determinacion del dolor se utilizo laEscala Visual Analogica (VAS)14,15, y el ındice Shoulder Painand Disability Index (SPADI)17. En la medicion de otrosaspectos relacionados con la patologıa como las actividadesde la vida diaria, discapacidades, actividad fısica, etc., seemplearon los cuestionarios Shoulder Rating Questionnaire(SRQ)14, Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)14, ShortForm-36 Health Survey (SF-36)14, y/o SPADI17. Van den Houtemplea Quality adjusted life year (QUALY), Short form 6Dutility index (SF-6d) y un cuestionario de costes trimestralespara el analisis del coste de los tratamientos18.

Rango de movimiento

Tecnicas de movilizacionMAG, MBG y MM mejoraron el rango de movimiento (ROM)con respecto a la situacion inicial12,14,19. MAG y MMmejoraron la movilidad y capacidad funcional mas queMBG12,14. En el estudio de Vermeulen se especifica que MAGfue significativamente mejor que MBG en abduccion yrotacion externa activa y pasiva a los 12 meses14. El ritmoescapulohumeral mejoro despues de 3 semanas en eltratamiento de MM12. Maricar no obtiene diferenciasestadısticamente significativas entre el grupo de ejercicioy el grupo de ejercicio combinado con terapia manual gradoIIIþ, IV de Maitland19.

Masaje profundoEn el masaje profundo, tanto la tecnica de Niel-Asher comoCyriax consiguieron aumentar el ROM15,17. En el estudiosobre Cyriax la ganancia de ROM se obtuvo antes que con elgrupo de fisioterapia, determinandose una diferenciaestadısticamente significativa entre ambos tratamientos15.Se encontraron diferencias estadısticamente significativasen la abduccion entre la tecnica osteopatica de Niel-Asher(461), grupo de fisioterapia y ejercicio fısico (39,61) y elgrupo placebo (0,81) (p¼0,008 Kruskal-Wallis Test)17.

Ejercicio terapeuticoGuler-Uysal encuentra diferencias estadısticamentesignificativas entre la aplicacion de una tecnica adicional(Cyriax) anadida al ejercicio fısico, y la no aplicacion deesta tecnica15. Sin embargo, Maricar no encuentra esta

diferencia cuando se aplica la terapia manual (Maitlandgrado IIIþ, IV) de forma adicional al ejercicio fısico19. Comoya se ha comentado previamente, se observaron diferenciasestadısticamente significativas para la abduccion entre los 3grupos de tratamiento del estudio de Wies, uno de los cualesera la combinacion de ejercicio fısico con fisioterapia17.

Dolor

En todas las tecnicas utilizadas (movilizaciones, masajeprofundo, ejercicios terapeuticos, e incluso placebo) seproduce una disminucion del dolor. Ningun estudio encuen-tra diferencias estadısticamente significativas entre losgrupos de tratamientos comparados14,15,17.

Problemas asociados

La reduccion en la discapacidad del hombro fue mayor en elgrupo de MAG que en el de MBG. En relacion a la saludmental, no hubo diferencias entre ambos grupos14. Tampocohubo diferencias entre los grupos de tratamiento del estudiode Wies en los resultados del ındice de SPADI17.

Valoracion economica

Si al programa de ejercicio terapeutico se le anade latecnica de masaje profundo de Cyriax son necesarias unmenor numero de sesiones de tratamiento15.

El analisis de costes del estudio de Van den Hout concluyeque son necesarias menos sesiones de tratamiento con MAGque con MBG. Basandose en esa premisa y en que lastecnicas MAG tienen mejores resultados clınicos, recomien-dan el empleo de la MAG en el tratamiento de la capsulitisadhesiva. Los resultados del estudio aconsejan que serealice un tratamiento temprano de la capsulitis adhesivapara mejorar la efectividad tanto en el paciente como en lasociedad18.

Discusion y conclusiones

El numero de estudios seleccionados no es suficiente comopara poder sacar resultados concluyentes. De los 6 estudios,2 muestran los resultados de una misma investigacionefectuada14,18. Por lo que la comparabilidad entre losestudios se reduce a 5 proyectos de investigacion. Dentrode las terapias fısicas manuales, los tratamientos que se hanempleado fueron las movilizaciones articulares12,14,18,19

(segun las tecnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan),ejercicios terapeuticos15,17,19 (como terapia coadyuvante),y masaje profundo15,17.

Todas las intervenciones fisioterapeuticas realizadasobtuvieron resultados positivos para el tratamiento de lacapsulitis adhesiva, tanto en el ROM como en el tratamientodel dolor12,14,15,17–19. No obstante, no se observarondiferencias estadısticamente significativas para el trata-miento del dolor entre las terapias aquı descritas. Greendice que no hay prueba de que las intervenciones fisiotera-picas solas sean beneficiosas para el tratamiento del doloren esta patologıa5.

Capsulitis adhesiva del hombro: una revision sistematica 235


Como MAG ofrece una mejora en el ROM estadısticamentesignificativa respecto de MBG en 3 estudios12,14,19, y tiene elmismo coste que MBG18, serıa la primera tecnica demovilizacion a recomendar en el tratamiento. En un estudiola MM obtuvo resultados tan positivos como la MAG12. Sinembargo ya que se carece de mas estudios que permitancomparar esta tecnica y no existen datos sobre la viabilidadeconomica de la MM, esta serıa la segunda tecnica demovilizacion a recomendar. Esto es consistente con las basesde los principios de Kaltenborn en las que las manipulacionesde mayor grado se emplean para ganar amplitud demovimiento23. Otra intervencion recomendada serıa elmasaje transverso profundo de Cyriax15. Aunque unicamen-te un estudio aplica esta tecnica, su calidad metodologica esalta (6 en escala PEDro). No obstante, se necesitarıan masestudios dentro de esta lınea de investigacion que confieranevidencia cientıfica a este tratamiento.

Los ejercicios terapeuticos muestran resultados positivosen el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto para eldolor como para el ROM15,17,19. Los estudios analizados nodescriben la metodologıa del ejercicio a realizar, ni danimportancia al desarrollo de los mismos en la consulta, o enel hogar del paciente. El ejercicio fısico es utilizado en estasinvestigaciones como medio complementario del tratamien-to principal.

Harıan falta mas investigaciones que avalaran los ha-llazgos de esta revision. Estas investigaciones deberıancontener unos claros criterios que permitan definir lacapsulitis adhesiva como patologıa. Ademas, las investiga-ciones deberıan describir detalladamente el programa deejercicio fısico que se realice. Serıa necesario profundizarmucho mas en valorar la efectividad del ejercicio fısicocomo terapia en si misma.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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