CAPITULO NO. 45 ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO EN NIÑOS Luis Manuel Avalos Chávez DCSP OBJETIVO CONDUCTUAL: Al final del capítulo el lector será capaz de establecer la etiología, diagnóstico, síntomas tratamiento y pronóstico de las principales enfermedades del aparato un niño en niños mediante un caso clínico real o simulado. OBJETIVOS TERMINALES 1.– Establecer la epidemiología y etiología de la cistitis, infección de vías urinarias (IVU), síndrome nefrótico y glomerulonefritis. 2.– Establecer la sintomatología y el diagnóstico de cistitis, síndrome nefrótico e infección de vías urinarias (IVU) y glomerulonefritis . 2.– Proponer tratamiento a un niño con cistitis, IVU, síndrome nefrótico y glomerulonefritis . 4.– Evaluar el pronóstico de un niño con cistitis, IVU, síndrome nefrótico y glomerulonefritis.

INTRODUCCION: Las enfermedades del aparato urinario ocupan el 15avo. lugar en las causas de morbilidad del Servicio de Pediatría del Hospital Valentín Gómez Farías con una tasa de 12 por 1,000 ingresos y también en el 15avo.lugar pero en el Hospital Civil de Guadalajara durante 1997 se encontró una tasa de 7.11 por 1,000 ingresos en este ultimo.

A pesar de ello me parece que se abusa del diagnóstico de “infección de vías urinarias” ya que en el Hospital General de Zona 89 del IMSS es más frecuente el diagnóstico de infección de vías urinarias. Elaboramos un estudio comparando la bacterioscopia contra el urocultivo obteniendo una sensibilidad y especificidad alta entre ambas pruebas solo que el costo y la rapidez son menores en la bacterioscopia. (1) Quizá estas discrepancias se deben a la influencia de los textos anglosajones en la preparación del personal médico, ya que a mi juicio el mejor texto extranjero que conozco (2) señala que es la segunda causa de infecciones en los niños en sus países. EPIDEMIOLOGÍA: En EUA la incidencia de IVU es de 28 por 1,000 mujeres y de 7 por mil niños y consideran que es la patología más común de las enfermedades del aparato urinario. En un estudio de detección prospectivo que incluyo 3,581 lactantes desde recién nacidos hasta el año de edad en Suecia se encontró bacteriuria en el 2.5% de los niños y en el 0.9 % de la niñas, la muestra se obtuvo mediante aspirado suprapúbico de orina. ¿QUE PASA EN MEXICO RESPECTO A LAS INFECCIONES URINARIAS EN NIÑOS? Entre la población general en las veinte principales causas de morbilidad ocupa el tercer lugar general con 1 021 363 casos y una tasa por 100, habitantes de 959.5 reportada por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección General de Epidemiología de la SSA, cuyas siglas en el Código del CIE-10 son N30, N34, N39.0; para el año de 2005. En el año de 2006 los menores de un año padecieron 25,183 eventos, los nios entre 1 y 4 años 134,809 infecciones, los escolares entre 5 y 9 años 155,478 y los jóvenes entre 10 y 14 años 123,876 eventos, durante el citado año de2006. En la Población del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), ocupó el mismo tercer lugar dentro de las veinte principales causas, el número de casos fue de 1 379 613 y con tasa de 1296 por 100,000 habitantes reportada por el mismo Sistema y misma S4ecretaría. Igualmente sucedió en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) ocupó el tercer lugar dentro de las veinte primeras veinte primeras causas de morbilidad, el número de casos fueron 308,936 casos con tasa de 290.2 por 100,000 habitantes reportada por mismas instituciones y fechas.

¿QUE PASA EN JALIISCO RESPECTO A LAS INFECCIONES URINARIAS EN NIÑOS?

CUADRO NO. 1 INFECCION DE VÍAS URINARIAS EN NINOS

DISTRIBUCION POR GRUPOS DE EDAD ESTADO DE JALISCO DURANTE 2006-2004 GRUPOS DE EDAD INFANTIL AÑO CIE-10 < 1 Año 1 a 4 5 a 9 10 a14 2006 Infecciones vías urinarias N30,N34,N39.0 3126 12093 11498 8438 2005 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 3480 12284 11184 8315 2004 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 4440 13261 10737 7964 2003 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 3852 13121 11773 8622 2002 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 3632 13757 11914 8805 2001 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 4181 13441 11778 8654 2000 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 3655 11142 9494 6955 Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia epidemiológica/

Dirección General de Epidemiológica

CUADRO NO.2 DISTRIBUCION DE LOS CASOS DE VIAS URINARIAS EN NIÑOS

POR INSTITUCION ESTADOS UNIDOS MEXICANOS – 2003-2001

INSTITUCIONES

Código CIE-10 SSA IMSS ISSSTE OTRAS TOTAL 2003 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 889569 1731175 267101 151406 3287111 AÑO 2002 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 834739 1879946 259132 122269 3353912 AÑO 2001 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 792358 1891554 252251 91474 3272819 AÑO 2000 Infección vías urinarias N30, N34, N39.0 652613 1827270 193331 4645 2956492

Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/

Dirección General de Epidemiología.

La bacteriuria sintomática ocurrió casi por igual en ambos sexos 1.2% de los niños y 1.1 % de la s niñas. En preescolares y escolares la detección contrasta con lo observado en la lactancia y varia de 07 a 1.9% de las niñas a 0.04 a 0.02 % de los niños, el término bacteriuria mediante pruebas de detección es desorientador ya que el 33% de los niños tuvo antecedente de infección de las vías urinarias y los autores estimaron que la tasa de infección hasta los 11 años fue de 3% para las niñas y 1.1. % para los niños. Alrededor de la mitad de los niños en ambos sexos tuvieron fiebre alta. DEFINICIÓN DE INFECCION DE VIAS URINARIAS EN NIÑOS:

Entendemos por infección de vías urinarias (IVU) el aumento significativo de bacterias en la orina, la bacteriuria se usa como evidencia de IVU, se debe recordar que el método de transporte, manejo y recolección son determinantes para los resultados de las muestras, por ejemplo, si presenta 10ª la quinta potencia de colonias por mililitro existe un 80% de probabilidad de infección. Si se aíslan patógenos de dos muestras separadas la probabilidad diagnostica aumenta de 80 a 95%.

Si una muestra tiene menos de 10 a la cuarta colonias por mililitro hay un 98% de probabilidad de que el paciente no tenga una IVU.

Generalmente los recuentos de colonias entre 10 a la cuarta y 10 a la quinta deben considerarse como sospechosos y deberán de repetirse. FACTORES DE RIESGO:

Es más frecuente en mujeres que en varones en relación de 2:1 a favor de las niñas, lo niños que presentan lesiones obstructivas de vías urinarias presentan más frecuentemente dicha infección, igualmente los niños que presentan malformaciones congénitas de cualquier tipo en las vías urinarias así como lo niños que padecen uriolitiasis.

Otra situación que aumenta en riesgo son los trastornos funcionales de las vías urinarias como la presencia de vejiga neurogénica, la constipación y los defectos de maduración funcional de la vejiga como las contracciones incontroladas de la misma. El sexo femenino tiene mayor riesgo que el masculino según estos autores el hecho de no estar circuncidado también aumenta el riesgo de infección, la orina residual en la vejiga y el hecho de no orinar por jugar también.

ETIOLOGIA BACTERIANA:

Los bacilos Gram negativos son los responsables de casi todas las infecciones y el 80% de ellos corresponde a la Escherichia coli, la alta cantidad de antígeno K de la Escherichia coli influye en la adherencia al uroepitelio y facilita la virulencia de dicha bacteria, el polisacárido del antígeno protege a la Escherichia coli contra la lisis por complemento y la fagocitosis aumentando su persistencia en las vías urinarias. DIAGNOSTICO CLINICO: SINTOMATOLOGIA:

Los síntomas en los neonatos son inespecíficos pero se señalan perdida del apetito, diarrea, ictericia, letargia, irritabilidad, deshidratación y distermias.

En los lactantes los síntomas son más específicos como fiebre, dolor abdominal, disuria, cistitis, dolor en los flancos, detección del crecimiento, es necesario señalar que es casi imposible diferenciar clínicamente entre infección de vías urinarias altas (píelo nefritis) y e infección de vías urinarias bajas (cistitis).

En los niños mayores predominan los síntomas siguientes: Incontinencia urinaria diurna, vaciamiento vesical poco frecuente, retención urinaria, urgencia para orinar, enuresis nocturna y diurna. SIGNOLOGIA:

Estenosis del meato urinario, constipación y o encopresis, labios menores fusionados, espina bífida, etc.

¿QUE PASA SI NO SE EFECTUA EL DIAGNOSTICO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN NIÑOS EN LA PRIMERA CONSULTA? OBVIAMENTE COMPLICACIONES ALGUNAS GRAVES.. A CONTINUACION ALGUNOS CRITERIOS UTILES PARA FACILITAR EL DIAGNOSTICO ANTES DE LAS COMPLICACIONES Y PODER EFECTUAR EL DIAGNOSTICO LO MAS PRONTO POSIBLE. (EN EL ORIGINAL USAN PUNCION SUPRAPUBICA Y CATETERISMO) 1.-Primero como recolectar la muestra para un urianalisis. a) Aseo de genitales excelente METODO DE RECOLECCIÓN UNIDADES FORMADORAS PROBABILIDAD DE LA DE LA MUESTRA DE COLONIAS INFECCION (%) b) Chorro medio de la orina en niños > 100,000 probable c) Chorro medio de la orina en niñas (3) > 100,000 95% (2) > 100,000 90% (1) > 100,000 80% 50,000 a 100,100, “sospechoso repetir”· 10,000 a 50,000 “poco probable” * Sintomático ** Asintomático. BGN= Bacilos gram negativos CGP=Cocos gram+ Tomado y modificado de: Pediatrics 1999; 103:843.

COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS (IVU):

El reflujo vesicoureteral se presenta hasta en un 35% de los niños, se puede presentar hidronefrosis, hipertensión, proteinuria, enuresis, acidosis e hipercalemia. Es necesario practicar un seguimiento muy efectivo en los niños con reflujo.

Las lesiones que se presentan por le reflujo son: Cálculos, píelo nefritis crónica, hipertensión arterial sistémica de origen renal hasta en el 30%, lesiones o cicatrices píelo nefríticas hasta en el 20%. En la vejiga existen trabeculaciones y divertículos.

La tasa de recurrencia de IVU es del 50% y se presentan resistencia los antibióticos con frecuencia. DIAGNOSTICO PARACLINICO:

El cultivo de orina positivo se considera el “estándar de oro” para las infecciones de vías urinarias. Y se considera IVU cuando en las niñas hay más de 100,000 colonias con la técnica de bolsa y aseo quirúrgico de las vías urinarias. O bien existen más de 10,000 colonias en los niños varones con bolsa y aseo quirúrgico de vías urinarias. En ambos sexos cuando hay más de 1,000 colonias por cateterismo y no debe haber ninguna colonia en la punción suprapúbica.

Si al microscopio hay bacteriuria, piuria, leucocitos, nitritos y el pH es alcalino y existe hematuria se considera infección de vías urinarias.

Los principales procedimientos armados que se debe practicar para elaborar el diagnóstico nosológico son:

Ultrasonido buscando, obstrucción del tracto rutinario, presencia de hidronefrosis y

urolitiasis en vías urinarias altas, en la vejiga debemos buscar reflujo y contracciones anomalías. A continuación debemos efectuar cistograma y cistouretrograma para determinar si existe

o no reflujo vesicoureteral.

La segunda línea de investigación se basa en tomografía renal buscando riñones pequeños, cicatrices en el parénquima renal y su función, anomalías congénitas, pequeños cálculos y micro abscesos o bien la gama grafía renal con ácido dimercaptosuccinico y tecnecio 99. Usada sobre todo para detectar las cicatrices en la parte alta de las vías urinarias o píelo nefritis. TRATAMIENTO: Tratar los desordenes que se encuentren como: • Constipación y encopresis. • Enuresis. • Defectos anatómicos La terapéutica antibiótica es por edad:

En los lactantes con infección aguda de primera línea sufixoxazol con trimetoprim a 10 mg /kg/día da buenos resultados. En niños preescolares la Ampicilina a dosis de 100 mg/kg/día con

gentamicina a dosis 5 mg /kg/día por 7 días y la antibiótico terapia profiláctica solo se debe usar cuando hay más de 3 IVUs en 6 meses y en los preescolares se hace con sulfas y trimetoprim a 10mg/kg/día. También se puede usar la nitrofurantoina a 5 mg/kg/día por 60 días. O bien la cefalexina 125 mg/día /6 mes. Posteriormente continuar con antibiótico terapia profiláctica. CISTITIS:

El síndrome de cistitis hemorrágica se manifiesta por su inicio súbito, y se caracteriza por hematuria microscópica con disuria, urgencia para orinar y dolor suprapúbico. Habitualmente no se presentan manifestaciones sistémicas aunque existen considerables molestias. Ocurre en el edad escolar es asocia con adenovirus del tipo adenovirus tipo 11, más frecuente en el sexo masculino, se debe hacer diagnóstico diferencial con glomérulo nefritis.

La cistitis aguda rara vez se relaciona con morbilidad importante a largo plazo pero es importante practicar urocultivo para verificar que no se trata de infección bacteriana ya que su tasa de recurrencia es alta y en muchos niños que se presenta dicha recurrencia se observa diuresis disfuncional. GLOMERULONEFRITIS DEFINICIÓN:

Entendemos por glomerulonefritis aguda postestreptococica al trastorno auto inmune, mediado por complejos auotinmunes, consecutivo a infección faríngea o cutánea, o causado por algunas sepas productoras de nefritis como los estreptococos A hemolíticos. EPIDEMIOLOGÍA:

Se presenta en cualquier edad pero sobre todos en escolares del sexo masculino con relación de 2:1, después de infección de piel y de las vías aéreas superiores, tiene un periodo de latencia de 21 días, en ocasiones es sintomática sobre todo en las epidemias FACTORES DE RIESGO:

El hacinamiento, la amigdalitis de repetición y la escarlatina el medio socioeconómico bajo predisponen a enfermar. ETIOLOGIA:

Las bacteria involucrada es el estreptococo A hemolítico productor de nefritis, sobre todo los tipos 1, 4, 12,18 25, de las vías aéreas y 49, 55,57 y 60 de la piel.

DIAGNOSTICO CLINICO: SINTOMATOLOGIA:

Se manifiesta típicamente por inicio repentino, con hematuria, edema, hipertensión, oliguria y uremia. Son frecuentes el edema pulmonar, disnea, tos y palidez y se pueden presentar confusión, cefalea, somnolencia, convulsiones y síntomas como febrícula y nauseas, poco frecuentes anuria y la insuficiencia renal aguda. Es importante el antecedente de infección estreptocócica previa en los 30 días previos.

SIGNOLOGIA: Edema, hematuria e hipertensión. COMPLICACIONES DE LA GLOMERULONEFRITIS:

Se auto limita casi siempre pero en el 20% puede dar lugar a insuficiencia renal crónica sobre todo en la edad adulta de los afectados. DIAGNOSTICO PARACLINICO:

Los títulos de antiestreptolisinas inician el aumento entre 10 y 14 días posteriores a la infección de la faringe por estreptoco, alcanza el máximo a la cuarta semana y dura 6 meses. En el 90 % hay disminución del complemento hemolítico y de la fracción C3. Puede haber anemia, es necesario practicar cultivo de faringe, para identificar alguna cepa productora de nefritis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Se debe practicar con hematurias por nefritis focal, benigna, recurrente, enfermedad de Berger, nefritis familiar y con todos los tipos de glomerulopatías. PRONOSTICO:

El pronóstico se establece mediante la clasificación del tipo de lesiones que son de tres tipos: En la proliferativa endocapilar existen aumento de células endoteliales y polimorfo nucleares, en la proliferativa endo y extracapilar existen las mismas células y cuando son más del 50% se llama difusa y es de mal pronóstico, en la membrano-proliferativa hay aumento de células endoteliales y engrosamiento de la membrana es de más mal pronóstico, esta clasificación se logra al efectuar biopsia renal en caso de cuadro clínico atípico sin datos de serológico de infección estreptocócica, con cifras baja persistentes de C3, se elabora por inmunofluorecencia donde se aprecian depósitos de C3, IgG y fibrina, o bien por microscopia electrónica. La tasa de mortalidad fluctúa entre el 1 y el 5 % de los pacientes

TRATAMIENTO:

Se deben tratar la hiperpotasemia si hay potasio > de 6.5 mEq/L ,con cambios en el EKG administrar calcio a 10 mg/ 15 minutos vigilando la frecuencia cardiaca, si la hipertensión arterial es grave con encefalopatía se tratara con diazoxido a dosis de 5mg/kg en bolo o en goteo en 30 minutos y furosemida, 1mg/kg/dosis, sin encefalopatía se tarta con hidralacina 2 mg/kg/dosis cada 6 horas, existen alternativas de tratamiento como serian el propanolol a dosis de 1mg/kg/oral 2 veces al día, etc.

Si el potasio es < 6.5 mEq/L se debe usar resinas de intercambio iónico, la hiponatremia se

trata con restricción de líquidos, si existe cultivo positivo penicilina para erradicar el estreptococo. DEFINICIÓN DE SINDROME NEFROTICO:

Entendemos por síndrome nefrótico la presencia de proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema. EPIDEMIOLOGÍA:

En EUA la incidencia de 2 por 100,000 niños menores de 16 años, se ha informado una tendencia familiar hasta en el 8%, estimándose hasta 1,000 veces más entre hermanos que en la población general, el 74% de los niños con cambios mínimos presentan la enfermedad entre los 2 y los 7 años de edad, la relación es de 2:1 a favor de los varones en niños. Una infección viral previa al síndrome se encuentra como antecedente hasta en el 70% de casos. FACTORES DE RIESGO:

Todas las enfermedades que pueden presentar síndrome nefrótico se consideran de alto riesgo para presentar el síndrome y son la sífilis congénita, envenenamiento por mercuriales, tumor renal y malformación congénita renal.

ETIOLOGIA:

La etiología de síndrome nefrótico se desconoce pero se clasifica en causas renales primarias y las causas generales como paludismo, bismuto medios de contraste, penicilamina, picaduras de abejas, alergias, Hodgkin , leucemia, carcinomas, amiloidosis, mieloma múltiple, lupus eritematosos generalizado drepanocitemia enfermedad por suero, etc. DIAGNOSTICO CLINICO: SINTOMATOLOGIA:

Edema periorbitario y oliguria, después de algunos días aparece anasarca y dolor abdominal, puede presentar disminución de la volemia y en ocasiones choque el edema produce disnea y derrame pleural rara vez existe hipertensión arterial, se puede encontrar hepatomegalia y diarrea e hipercoagulabilidad, aparición de hernias umbilical e inguinal, falla renal aguada sólo se ha reportado en algunos niños con síndrome nefrótico.

DIAGNOSTICO PARACLINICO:

En los exámenes solicitados se nota hipoalbuminemia intensa donde la albúmina sérica esta por debajo de 2.5 g/100 ml, esta se pierde por orina y produce la hipoalbuminemia, la hiperlipidemia, puede resultar del aumento de la síntesis de estas lipoproteínas aumentando el colesterol plasmático, existe también proteinuria con el sedimento normal es el dato inicial ( se considera proteinuria a la excreción de 40 mg o más de proteínas en orina por hora y por metro cuadrado de superficie corporal), se ha informado hasta en el 29% hematuria microscópica. COMPLICACIONES: En ocasiones existe peritonitis por neumococo y fenómenos troboembolicos. TRATAMIENTO:

La biopsia renal no es necesaria en todos los niños con síndrome nefrótico, esta sólo se debe efectuar si el niño no responde en 8 semanas a tratamiento con corticoesteroides en el primer episodio ya que se reporta que hasta el 91 % responden al tratamiento con esteroides en el primer episodio.

En el primer episodio la dosis de prednisona es de 60mg/24 horas/ metro cuadrado de superficie corporal, la dosis máxima es de 80 mg/día/M2SC, dividida en 4 semanas dicha dosis, seguida de prednisona 40mg/día/M2SC.

En episodios siguientes la prednisona se da a la misma dosis en 4 semanas y u periodo de mantenimiento de 4 semanas más. El niño que no responde al tratamiento con corticoesteroides debe ser biopsiado y el tratamiento será con ciclofosfamida a dosis de 2 a 2.5 mg/kg/día en no mas de 12 semanas y sin pasar 150 mg/kg dosis total PRONOSTICO:

El 40% de los niños responden al tratamiento con prednisona, de ellos el 95% tienen recaídas.

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