capitulo ii historia de la anorexia: el siglo xixcapitulo ii historia de la anorexia: el siglo xix...
TRANSCRIPT
CAPITULO II
Historia de la Anorexia: el siglo XIX
1. Introducción
La anorexia adquirió entidad nosológica a partir del siglo XIX; se adopta su
denominación actual y se aísla el cuadro. También se inician experimentos
tendientes a descubrir los efectos fisiológicos del ayuno prolongado y los
secretos relacionados con la abstención de la ingesta.
También es a partir de esta época que surgen dos hechos importantes
relacionados con el tratamiento: el aislamiento y la alimentación forzada. Esta
última alcanzará límites inimaginables en este siglo en aquellos enfermos que
se negaban a comer.
A lo largo de la historia existen registros sobre el uso terapéutico de la
alimentación forzada. Tal vez uno de los primeros casos registrados es el de
Agripina “La Mayor” (14 a.C. – 33 d.C.), a quien ya mencionamos en el capítulo
anterior. La alimentación coercitiva a la que supuestamente fue sometida ha
quedado plasmada en una obra de Giovanni Boccaccio del siglo XIV, impresa
alrededor de 1450 y titulada “Des cleres et nobles femmes”. En ella podemos
observar a Agripina amarrada a una mesa mientras el emperador Tiberio está
parado a su lado con una espada; otro hombre trata de forzar a Agripina a
comer y uno más está levantando un jarrón del piso.
Agripina se casó con Julio César Germánico (nieto de Octavia, hermana del
emperador César Augusto). Como el emperador Augusto deseaba que la
sucesión del trono recaiga en el carismático Germánico, adoptó a Tiberio como
su hijastro, pidiéndole a éste que haga lo mismo con Germánico, para así
asegurar que la sucesión del trono recaiga sobre este último. Pero Germánico
43
murió. Agripina corrió la voz de que el culpable de la muerte de su esposo fue
Tiberio y la relación entre ambos se quebró totalmente cuando Tiberio le ofreció
una manzana, supuestamente envenenada. Finalmente, Agripina fue exiliada a
la isla de Pandataria, junto a sus dos hijos. Al poco tiempo su hijo Nerón se
suicidó y su otro hijo, Druso, estando encarcelado en Roma, murió de hambre
algunos años después1.
El famoso historiador de la antigüedad, Suetonio (70 – 160 d. C.), nos cuenta
qué acciones tomó Tiberio contra Agripina:
Al fin, acusándola de querer refugiarse al pie de la estatua de
Augusto o en medio de los ejércitos, la relegó a la isla de
Pandataria, y como lo injuriara, la mandó azotar por medio de un
centurión, que le saltó un ojo. Habiendo decidido ella dejarse
morir de hambre; mandó que le abriesen por fuerza la boca para
introducirle los alimentos; mas persistió en su designio y
concluyó por sucumbir (Suetonio, LIII; 1974:161).
Si murió realmente fruto de su voluntaria inanición o por causa de las acciones
de Tiberio, no hay acuerdo entre los historiadores, pero una historia muy similar
cuenta la mayoría de sus biógrafos.
Muchos siglos pasaron desde la historia de Agripina, cuando algunos médicos
comenzaron a observar el “fenómeno” de la negativa a comer. Fleury Imbert
(1793-1851), médico y frenólogo francés, integra todo lo referido a la psique en
el papel de función cerebral, cognitiva y afectiva, y en 1840 publica, Traite
Theorique et Pratique des Maladies des Femmes, (Tratado teórico y práctico de
las enfermedades de las mujeres) situando a la anorexia gástrica y anorexia
nerviosa en el apartado de las neurosis de estómago. La anorexia gástrica
responde a una alteración del estómago mientras que la
1 SALISBURY, J.E., Encyclopedia of Women in the Ancient World, Santa Bárbara, California, ABC-CLIO, 2001.
44
anorexia nerviosa se deriva de un trastorno cerebral. La novedad estriba en la
conexión entre disfunción cerebral y anorexia. Además, describe la anorexia
nerviosa en función de la pérdida del apetito, rechazo a comer y emaciación.2.
2 VANDEREYCKEN, W., VAN DETH, R, From fasting saints to anorexia girls: The history of self-starvation, New Cork University Press, N.Y., 1994, citado por KEEL, P. y KLUMP, K, Are
45
En 1850 Eugène Louis Antoine Billod presenta en la Academia de Medicina de
Francia un aparato construido por M. Charrière y que fue utilizado para la
alimentación forzada de los alienados y que luego se hiciera conocido con el
nombre de bouche d’argent (buche de plata)3. El aparato estaba compuesto por
una placa metálica cóncava que permitía cerrar herméticamente la boca, una
abertura redonda que cerraba una válvula que se abría de afuera hacia adentro
y se cerraba sola; también tenía una gotera de acero fijada al labio inferior de la
placa y que se introducía en la boca del paciente entre las arcadas alveolares.
Todo el aparato era atado con sogas o sostenido con las manos, se vertía el
alimento con una cucharita, se cerraba la válvula, se cerraban las fosas
nasales del paciente y así los alimentos no podían ser expulsados por la boca.
De esta forma, el paciente era obligado a ingerirlos. Este aparato fue uno de los
instrumentos más ingeniosos utilizados para la alimentación forzada y entre los
alienistas que lo usaron se encuentra Morel4.
De esta misma época es también el trabajo de Louis-Victor Marcé (1828-1864),
médico psiquiatra del Hospital Bicetre de París, instructor de Charcot, que
describe las psicosis puerperales en 1858 y que se interesa más tarde por la
anorexia. Hace un aporte original en lo que respecta al tratamiento de la
misma; parte del delirio hipocondríaco, aislando dentro de éste una forma
caracterizada por vómitos y rechazo del alimento. La casuística de Marcé la
formaban pacientes en estado avanzado del proceso, más cerca de la catexia
que de la anorexia. A partir de este autor, se establece que los pacientes
anoréxicos no son dispépticos, sino que padecen algún tipo de alteración
mental.
El 31 de octubre de 1859, Marcé presentó ante la Sociedad Médico-Psicológica
de Francia, un caso de delirio hipocondríaco consecutivo a una dispepsia que
eating disorders culture-bound syndromes? Implications for Conceptualizing their etiology, Psychological Bulletin, 2003, Vol. 129, Nº 5, p. 752.3 Anales de Medicina de Francia, Academia de Medicina, 1850, tomo 2, p. 326.4 FONSSAGRIVES, J. B., Higiene Alimentaire: Des Malades, des convalescents et des valétudinaires, J. B. Baillière et Flis, 3º ed., Paris, 1881, p. 315-316
46
fue publicado en los Anales de dicha Sociedad en 1860 como Nota sobre una
forma de delirio hipocondríaco consecutivo a las dispepsias. Los sujetos que
padecían este trastorno eran habitualmente, para el autor, jóvenes de sexo
femenino en el periodo de la pubertad, psíquicamente débiles, predispuestas a
la insania por sus antecedentes hereditarios y que se volvían más
impresionables por la alteración nerviosa profunda que acompañaba al
establecimiento de la menstruación, cayendo en un estado de delirio parcial,
con un debilitamiento de su energía intelectual y de sus sentimientos afectivos.
En dicho artículo destacaba que toda la energía intelectual de las pacientes se
concentraba en las funciones gástricas, eran incapaces del más mínimo
esfuerzo o de sostener una conversación fuera de sus ideas delirantes; se
resistían con tenacidad a los intentos de alimentarlas y los médicos, ante esa
resistencia, capitulaban5. También decía que los médicos no habían entendido
el verdadero significado de la obstinación de las pacientes en el rechazo del
alimento. Para el tratamiento aconsejaba, primero el aislamiento de la paciente,
lejos de su familia y de su entorno, y luego intentar desentrañar el significado
del rechazo del alimento. También consideró el uso de la alimentación forzada
si era necesario y recomendó el seguimiento de la paciente luego de la
recuperación, ya que las recaídas eran muy frecuentes. En 1862 propone que,
en casos extremos, se recurra al uso de un catéter esofágico para el
tratamiento de la sitofobia.
El artículo de Marcé ha sido analizado por J. A. Silverman quien sostiene que
ha sido este autor el primero en publicar una descripción clínica sobre el
trastorno anoréxico6. A su vez, K. Halmi sostiene que los comentarios hechos
por Marcé sobre la obstinación son las primeras descripciones de la
inflexibilidad, rigidez y testarudez, características de la personalidad en
individuos que padecen de anorexia nerviosa7.
5 Marcé, L-V. Note sur une forme de délire hypochondriaque consécutive aux dyspepsies et caractérisée principalement par le refus d´aliments. Ann. Clin. Psychiatry, 1860; Vol. 6. p.15-28.6 SILVERMAN, J. Louis-Victor Marce, 1828-1864 ; anorexia nervosa’s forgotten man. Psychological Medicine, 1989, Vol. 19, p. 833-835.7 HALMI, K. Eating Disorders: Defining the phenotype and reinventing the treatment, American Journal of Psychiatry, Nº 156, Vol. 11, p. 1673-1675.
47
Durante este siglo, otro autor que destacó en el tema fue Bénédict Augustin
Morel8. Junto con Marcé podemos considerarlo pionero de la terapia del
aislamiento. Uno de los casos que cita este autor en 1860 es el de una mujer
que al preguntársele la razón de su rechazo a alimentarse responde que lo que
le sucedía es que creía que en el plato estaba la carne de sus hijos y en la
copa de vino la sangre de los mismos. A este cuadro se lo denominó sitofobia,
y remitió cuando Morel se dio cuenta que la mujer quería estar con sus hijos y
los hizo traer. Así, Morel destacaba la importancia de conocer la causa del
temor y del rechazo de los alimentos. En el tratamiento utilizó el aislamiento y
la alimentación forzada durante seis semanas.
Los desórdenes alimentarios comenzaron a tener mayor frecuencia. W.S.
Chipley, un psiquiatra norteamericano, fue quien acuñó el término sitofobia ya
mencionado, para denominar el miedo a los alimentos y describir el rechazo a
los mismos en pacientes que creían que los alimentos se encontraban
envenenados o que alegaban que fuerzas sobrenaturales los obligaban a no
comer9. Este mismo autor, en 1860, describió casos de extrema emaciación
entre mujeres quienes rechazaban alimentarse en función de su sitofobia, aún
sufriendo de terribles dolores en función del hambre que padecían. Atribuyó
esos ayunos extremos a un deseo de atención y notoriedad10.
Otro forma de desorden alimentario fue la “clorosis” o enfermedad verde,
denominación que surgió del tinte verdoso que adquiría la piel de los pacientes
que la padecían. Otros autores11 sostienen que el término “verde” podría
también referirse a la juventud de los pacientes quienes en su mayoría eran
mujeres. Los síntomas de la clorosis, además de la falta de apetito, incluían
dolores de cabeza, respiración entrecortada y fatiga. Luego que se
desarrollaran los análisis de sangre, se encontró que algunas jóvenes con
8 FONSSAGRIVES, J. B., Higiene Alimentaire: Des Malades, des convalescents et des valétudinaires, J. B. Baillière et Flis, 3º ed., Paris, 1881, pág. 3109 BEMPORAD, Jules R, Cultural and Historical aspectos of eating disorders, Theoretical Medicine 18, 1997, p. 1010 KEEL, P. y KLUMP, K, Are eating disorders culture-bound syndromes? Implications for Conceptualizing their etiology, Psychological Bulletin, 2003, Vol. 129, Nº 5, p. 752.11 LOUDON, I, The disease called chlorosis, Psychological Medicine, 1984, vol. 14, p. 27-36
48
clorosis eran anémicas, por eso, luego de 1870, esta enfermedad también se
denominó cloroanemia.
La otra forma común de desorden fue la histeria. Veith12 señala la pérdida de
apetito como un aspecto frecuente en la presentación de la misma. Sin
embargo, los pacientes generalmente explicaban su disminución de apetito
como consecuencia de una presión en la boca del estómago y su cuadro
raramente terminaba en una extrema emaciación o en la muerte del paciente.
Además, la histeria se presentaba con otros síntomas característicos: parálisis,
anestesia o hiperestesia, confusión mental, ataques y, ocasionalmente,
alucinaciones.
Uno de los casos más resonantes de esta época fue el
de Sarah Jacob (1857-1869), citado por William
Alexander Hammond en su libro “Fasting Girls”
publicado en 1879. La historia de Sarah fue reproducida
en varios libros, incluso hasta el presente. También
podemos encontrar su biografía en la Welsh Biography
de 195913.
Sarah Jacob era hija de granjeros de Lletherneuadd-
ucha (oeste de Wales, Inglaterra). Tres meses antes de cumplir los diez años
comenzó a tener dolores de estómago, espasmos y convulsiones de tipo
epileptiformes. Fue atendida y sus síntomas continuaron durante ocho meses;
en octubre de 1857 la niña se alimentaba sólo con un pequeño trozo de
manzana hasta que dejó de ingerir incluso eso. El caso comenzó a llamar la
atención de los vecinos, quienes comenzaron a visitarla y a llevarle todo tipo de
regalos y donaciones. Según quienes la vieron, siempre se encontraba en su
lecho vestida como una novia y con adornos de cintas. Las visitas comenzaron
a aumentar; incluso un sacerdote local, escéptico en un principio, se convenció
12 VEITH, I, Hysteria: The History of a Disease, New Jersey, Aronson, 1965, citado por Bemporad, Jules, ib. id., p. 10.13 Wilkinson (1870), Fowler (1871), Jones (1904), Cule (1967), Stacey (2002), Busby (2003), etc.
49
que el caso era auténtico. Se comenzaba a rumorear que Sarah tenía poderes
milagrosos.
En marzo de 1869 se realizó la primera visita oficial a la casa de la niña con el
objeto de comprobar si se trataba de un fraude. Siete hombres se encargarían
de vigilar a Sarah durante el mes de abril, que luego se redujeron a cuatro. De
ellos, Thomas Davies fue el más escéptico y permaneció doce días controlando
contínuamente a Sarah; le solicitó al médico Robert Fowler que examinara a la
niña. Los detalles de dicha visita fueron publicados en The Times el 7 de
septiembre de 1869. Fowler estaba convencido que se trataba de un caso de
histeria de simulación y que la niña engañaba a sus padres. Pero al tratar de
convencer a sus padres que podía curarla se encontró con la férrea resistencia
de Evan Jacob, padre de Sarah, quien sostenía que sólo Dios podía curar a su
hija.
John Griffith, un periodista que había visitado a Sarah en dos oportunidades,
intervino en medio del revuelo que el caso estaba generando. Sostuvo que no
se trataba de opiniones de la gente común, sino que el tema debía ser tratado
por hombres de ciencia. Se pidió la intervención de un médico del Guy’s
Hospital de Londres para realizar una nueva guardia sobre Sarah, se reunieron
varios especialistas y se fijaron las reglas para el control de la niña, sin dejar
posibilidad a ser engañados.
El 9 de diciembre de 1869 iniciaron el control con el consentimiento de sus
padres. Sarah fue sometida a una supervisión estricta de las enfermeras del
Guy’s Hospital, a quienes se les ordenó no negar alimento a la joven si lo
solicitaba, pero sí tomar nota de cada cosa que hiciera. El 15 de diciembre
Sarah amaneció con los ojos hundidos, era incapaz de leer y su voz se
encontraba debilitada. Intervino el sacerdote para solicitar a los padres que
pusieran fin a dicha situación y que retiraran a las enfermeras del lugar, a lo
cual se negaron. Los médicos intentaron convencer a los padres de detener la
situación, pero sin ponerse de acuerdo entre ellos sobre cual era la decisión a
50
tomar. Algunos les dijeron a los padres que la niña estaba muriendo, otros
sostuvieron que no había peligro, pero los padres igualmente se negaron a
asistir a la niña insistiendo en que ellos habían visto ayunar a su hija por
períodos similares y que sus actuales síntomas no tenían nada que ver con
eso.
El 17 de diciembre Sarah comenzó a delirar y despedía un olor particular que
Hammond denomina “el olor del ayuno”; a la madrugada hicieron acostar a su
hermana a su lado para brindarle calor. Una enfermera les pidió a los padres
que le permitieran darle agua o brandy a la niña, pero se negaron; el padre de
Sarah sostuvo que no podía hacerse nada por ella. Al cambiar el turno de la
madrugada, la niña parecía en estupor, los padres se retiraron de la habitación
y finalmente, Sarah Jacob murió luego de las tres de la madrugada14.
2. Ernst-Charles Lasègue (1816 - 1883)
En 1873 el médico psiquiatra francés Charles Lasègue
publicó su trabajo “Anorexia histérica” que
posteriormente fue editado junto a otros trabajos por la
editorial Asselín & Cie en 1884.
Un año más tarde Sir William Gull publicó un trabajo de
características similares, pero bajo el título “Anorexia
nerviosa”, término que prosperó y se mantuvo hasta nuestros días.
Si bien existen diferencias entre estos dos trabajos y los planteamientos
actuales, también pueden destacarse algunas observaciones importantes,
como el hecho de que las pacientes presentaban, durante algún tiempo, buena
salud, gran actividad sin cansancio pese a lo reducido de la ingesta y,
especialmente, la insistencia en el origen mental del cuadro, lo que llevó a
Lasègue a pensar en un tratamiento psicológico.
14 BRUMBERG, J.J., Fasting girls: the history of anorexia nervosa, Penguin Books, New York, 1988, pag. 65, citando a Hammond, 1876.
51
Para el análisis de De l’anorexie hystérique, de Lasègue, seguimos la
traducción al español realizada por José Martínez Martínez, de la Universidad
de Murcia, España15.
Lasègue y la psiquiatría de su época
Lasègue no comienza su historia académica como médico sino como
licenciado en letras. Fue a raíz de su amistad con Morel y Bernard que
incursionó en la medicina. Fue nombrado interno de los hospitales de Paris en
1839 y luego Bernard lo invita a realizar un curso en la Salpêtrière, en el
servicio de J. P. Falret, otro reconocido psiquiatra de esa época.
Posteriormente a su paso por dicho servicio, Lasègue comenzó sus estudios de
medicina.
Los artículos que publicó entre 1844 (año de presentación de su tesis) y 1848
dan cuenta sobre su interés por la problemática y terapéutica de cuadros
mentales. En 1848 es enviado a Rusia para estudiar la evolución de la
epidemia de cólera. En dicho país se interesa por el funcionamiento de los
establecimientos de alienados.
Cuando regresa de Rusia comienza su carrera psiquiátrica. Es designado
Inspector General Adjunto de los Manicomios y posteriormente, médico de la
Prisión Preventiva Especial de la Prefectura de Policía. Este puesto implicaba
que Lasègue debía determinar quien podía trabajar y quien debía ser
encerrado, dado que se había destacado como un verdadero experto en
medicina legal; dentro de sus funciones estaba establecer el comienzo de los
desórdenes mentales y, en consecuencia, el fin de la responsabilidad civil de
los individuos. De esta época se destacan trabajos sobre distintos tipos de
delirios.
15 LASÈGUE, Ch. Anorexia histérica. Psiquiatría.com (revista electrónica), septiembre 1999. Acceso el 10.12.2006, 3 (3); (22 pantallas). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num3/art_7.htm
52
En 1853 obtiene el título de catedrático y en 1854 su nominación como médico
de los Hospitales. Luego de varios años de enseñanza y de su profundo
contacto con los problemas psiquiátricos, cambia la orientación de su carrera
hacia lo somático. En 1867 es nombrado profesor de Patología General y en
1869 de Clínica Médica en la Pitié, cargo que ocupó hasta su fallecimiento en
1883.
La descripción que realiza de la anorexia histérica, en 1873, se ubica,
entonces, al final de su carrera16.
La anorexia histérica de Lasègue
Lasègue sostenía que no se conseguiría completar el conocimiento de las
afecciones histéricas hasta tanto no se hubiera aislado cada uno de los grupos
sintomáticos y se los hubiera estudiado profundamente. Luego de realizado
este trabajo, se deberían reagrupar los fragmentos y recomponerse la totalidad
de la enfermedad.
Aseguró también que el complejo sintomático que se observaba en pacientes
anoréxicas no podía ser considerado como un accidente excepcional. En
algunos casos la histeria se manifestaba a través de trastornos digestivos, tales
como vómitos repetidos y/o irrefrenables, dolores gástricos, hematemesis,
estreñimientos, diarreas, etc., que eran diferentes entre sí por su evolución o
por cualquier otra característica. Lasègue fijó su interés en “los extraños
desarreglos del apetito”; considerando que sería posible intentar una
clasificación de este tipo de anomalías, pero sin ocuparse de esta tarea por no
haber observado una gran cantidad de casos.
16 RAIMBAULT, G., ELIACHEFF, C, Las indomables: figuras de la anorexia, Nueva Visión, Buenos Aires, 1991, p. 15 y 16
53
El objetivo que tuvo al escribir este artículo fue hacer conocer una de las
formas de la histeria de locación gástrica: la anorexia. Sostuvo, también, que
podría reemplazarse el uso del término anorexia por el de inanición histérica,
ya que representaría mejor la parte más llamativa de estos casos, pero prefirió
aquel término porque se relaciona con una fenomenología menos superficial,
más afinada y más médica. Sostenía que, aunque el término de anorexia se
haya adoptado generalmente para representar un estado patológico, no tiene
su equivalente fisiológico y no hay expresiones que sirvan para designar los
grados o variedades de la inapetencia; para Lasègue, la pobreza del
vocabulario respondía a la insuficiencia del conocimiento.
En ciertos casos, el apetito había quedado anulado y lo único que sentía el
enfermo era que carecía de algo que lo incitara a comer, un sentimiento
penoso; sin embargo, esta situación no era equivalente a presentar una
repugnancia invencible. En otros casos, el enfermo sí presentaba una repulsión
más o menos fuerte hacia determinados alimentos; en otros, toda sustancia
alimenticia, sin importar cual, provocaba asco. Entonces, por generalizada que
fuera la inapetencia, presentaba siempre una escala gradual y los alimentos no
eran siempre rechazados indistintamente ni con la misma insistencia.
Por otra parte, algunas histéricas presentaban “falsos apetitos”, tan intensos
como el hambre que afectaba a algunos diabéticos. Las enfermas partían de la
idea de que su malestar se debía a la inanición y que conseguirían superarlo
comiendo. En sentido inverso, a esta suposición se contraponía la disminución
del apetito y la convicción de que la comida les resultaría perjudicial. Si
actuaban dócilmente, intentaban comer y continuaban alimentándose con la
intención de restablecerse, aún a costa de sufrir; en cambio, las pacientes
histéricas no eran dóciles, se preocupaban por evitar un dolor hipotético y
temido de antemano, mantenían el tratamiento y se abstenían de comer.
Lasègue describió el cuadro en los siguientes términos:
54
“Una joven entre 15 y 20 años se siente presa de una emoción que declara o disimula.
Lo más a menudo se trata de un proyecto real o imaginario de matrimonio, de una
contrariedad derivada de cualquier afecto o incluso de cualquier aspiración más o
menos consciente. En otras ocasiones, se tiene que limitar uno a hacer conjeturas
sobre la causa desencadenante, bien sea porque la joven tenga interés en encerrarse
en el mutismo tan habitual en las histéricas, o porque no es consciente del motivo
originario. Después veremos que, entre estas causas múltiples, muchas de ellas
pueden pasar desapercibidas.
Siente un malestar inmediato después de haber ingerido un alimento: vagas
sensaciones de empacho, angustia, gastralgia, bien sea post prandium o manifestada
ya desde el inicio de la comida. Ni ella ni las personas en su entorno le dan la más
mínima importancia, pues no resulta de ello ningún malestar duradero.
Al día siguiente, se repite la misma sensación y continúa, tenaz e insidiosa, durante
varios días. La enferma se convence a si misma que el mejor remedio contra estas
molestias indefinidas y extremadamente desagradables consiste en disminuir los
alimentos. Hasta aquí, no ha sucedido nada de extraordinario. No existe ninguna
persona afectada de gastralgia que no haya sucumbido a la tentación hasta que llega a
adquirir la certeza de que la privación relativa de alimentos no sólo no le va a ser
provechosa, sino que agrava sus dolencias. En la histérica, las cosas suceden de otra
manera. Reduce su comida poco a poco, ya sea pretextando un dolor de cabeza, una
inapetencia momentánea o manifestando el temor de que se repitan las impresiones
dolorosas que siguen a la comida. Al cabo de algunas semanas, ya no se trata de
repugnancias que se suponen pasajeras, sino de un rechazo a la alimentación que se
prolongará indefinidamente. Se ha declarado la enfermedad, que va a seguir su
marcha de una manera tan fatal que es fácil pronosticar el porvenir.
¡Ay del médico que, desconociendo el peligro, trata esta obstinación, que espera curar
con medicamentos, con consejos amistosos, o con el recurso, todavía menos indicado,
a la intimidación, como si fuera una fantasía sin consecuencias, como algo que va a
durar poco! Con las histéricas, nunca se puede corregir un primer error médico. Al
acecho de los juicios que se emiten sobre ellas y sobre todo de la actitud de la familia,
no perdonan y, una vez que consideran que se han roto las hostilidades, se atribuyen
el derecho a continuarlas con una tenacidad implacable. En este período inicial, la
única conducta racional es observar, callarse y no olvidar que, cuando la privación
voluntaria de alimentos se prolonga varias semanas, se ha convertido en un estado
patológico de larga duración”.
Este autor sostuvo que el tipo de gastralgia con el que podía iniciarse el cuadro
descrito debía incluirse dentro de la lista de las neurosis histéricas localizadas.
55
Se preguntaba si la sensación dolorosa se debía a una lesión estomacal o si
era sólo la manifestación refleja de una perturbación del sistema nervioso
central. Al respecto, entendió que la angustia precordial, el sentimiento de
opresión y de contracción epigástricas que también se producían por efecto de
emociones fugases, se podían encontrar en numerosas enfermedades
cerebroespinales. También la vinculó con la ansiedad relacionada con alguna
causa moral que la provocaba. Este tipo de sensaciones podía ir acompañada
por aprensión y semi vértigo, que se agravaban con la ingesta de comida. Por
eso el primer pensamiento del enfermo era que padecía algún tipo de
enfermedad estomacal.
De allí que debía tratar de individualizarse los caracteres de la gastralgia para
poder diferenciarla de las irritaciones dolorosas del estómago, dado que esta
última no iba acompañada de la “inquietud” que caracterizaba a la primera,
tenía una aparición repentina, no había estado precedida por trastornos
gradualmente crecientes y porque no iba seguida de manifestaciones
dispépticas. Además, en estas últimas, el funcionamiento intestinal se mantenía
indemne ya que la naturaleza de los alimentos no ejercía una verdadera
influencia y las características del dolor no se parecían en nada a los
generados por una lesión estomacal, por superficial que ésta fuera.
Por ende, para Lasègue resultaba primordial realizar un primer diagnóstico
diferencial en la forma que se describió en los párrafos precedentes.
A este primer período, el de la instalación de la patología, seguía otro en el cual
la histérica no dudaba en afirmar que la única posibilidad de alivio consistía en
no comer. Otros remedios que podían utilizarse en las gastralgias no producían
ningún tipo de alivio en este tipo de cuadros. Lasègue asignaba valor a otra
razón: a estas alturas la enferma había perdido la sensación de apetito, y
hubiera necesitado, para acceder a alimentarse, haber vencido el temor al dolor
en el caso de ingesta. Pero la enferma, lejos de debilitarse o de entristecerse
desarrollaba una especie de vivacidad que no era la habitual en ella.
56
Así, la repugnancia a alimentarse seguía su marcha lentamente, pero
progresaba. Cada vez más la enferma iba reduciendo la ingesta; en general
dejaba una sola comida al día, iba suprimiendo alimentos, podía llegar a
reemplazar algunos, pero finalmente termina rechazando todos.
Según Lasègue, esta situación podía prolongarse durante semanas y meses
sin que el estado general de la salud pareciera influenciado; no se producía
aumento de la sed, la lengua permanecía limpia y el estreñimiento desaparecía
con ayuda de laxantes. Incluso el sueño se mantenía más o menos regular. A
pesar de que la ingesta se reducía, en algunos casos, al diez por ciento de la
dieta habitual antes del cuadro, no se registraba aún pérdida de peso. La
explicación que encontraba Lasègue era que, al haber ido reduciendo la
ingesta en forma paulatina, el metabolismo de la enferma se había adaptado.
Tampoco se comprobaba disminución en la fuerza muscular; la enferma
continuaba activa físicamente y no acusaba cansancio. No observaba signos
visibles de clorosis o de anemia, aunque admite que la mayoría de estas
enfermas eran cloroanémicas antes de presentar el cuadro, en mayor o en
menor medida.
También realizaba Lasègue una pertinente observación respecto al entorno
familiar de la enferma: si bien su situación no variaba en lo que respecta a la
anorexia y al rechazo de alimentos, la actitud de su entorno comenzaba a
modificarse a medida que el cuadro avanzaba. Paralelamente, su estado
mental se manifestaba con mayor claridad.
Transcribimos a continuación las siguientes observaciones del autor respecto a
la actitud del médico:
“En caso de que el médico hubiera prometido una mejoría rápida o no hubiera
sospechado de antemano la mala voluntad de la enferma, haría ya mucho tiempo que
había perdido su autoridad moral. Sin embargo, la enferma acepta excepcionalmente la
administración de cualquier medicamento. Cuanto más se resiste a la toma de
57
alimentos, tanto más dócilmente se presta a ingerir los remedios menos atractivos. He
visto a algunas que incluso se deleitaban masticando trozos de ruibarbo y que no hubo
manera de hacerles que se decidieran a saborear una buena costilla. Los estimulantes
gástricos más activos, los purgantes, benignos o drásticos, las aguas minerales
digestivas quedan sin efectos útiles o perjudiciales. Esto mismo sucede con los
estimulantes de amplio espectro, con las gomas fétidas, con la valeriana, con la
hidroterapia, con las duchas a temperatura variada, e incluso con los reconfortantes,
los ferruginosos, las especialidades cutáneas, etc. El único servicio que proporcionan
los laxantes es el de suprimir el estreñimiento, sin embargo, con los otros preparados
tan siquiera se consigue una atenuación de la anorexia”.
De este párrafo podemos colegir cuáles eran en esta época los tratamientos
más frecuentes para lo que se denominaba anorexia. Lo revolucionario en
Lasègue es que introduce el componente mental como un factor clave, al
invocar, desde el principio, la necesidad de llevar adelante un diagnóstico
diferencial que permita descartar una dolencia fisiológica del cuadro histérico.
Veamos:
“Cuando, después de varios meses, la familia, el médico y los amigos se dan cuenta de
la ineficacia inalterable de todos los esfuerzos, comienza la inquietud y con ella el
tratamiento psicológico. Es en este momento cuando se va a perfilar la perturbación
mental, que es casi característica por sí misma y que justifica la denominación que, a
falta de otra mejor, he propuesto de anorexia histérica.
La familia no dispone más que de dos métodos que agota siempre: rogar o amenazar,
y que sirven, tanto el uno como el otro, de piedra de toque para probar la bondad o
maldad de la situación. Se multiplican los primores que sirven a la mesa con la
esperanza de despertar el apetito, cuando más aumenta la solicitud, más disminuyen
las ganas. La enferma prueba despectivamente los manjares nuevos y, después de
haber dejado constancia así de su buena voluntad, se considera algo así como libre de
la obligación de hacer nada más. Se le suplica, se le pide, como un favor, como una
prueba soberana de afecto, que se resigne a añadir un solo bocado suplementario a la
comida que se empeña en haber terminado. El exceso de insistencia provoca un
aumento de la resistencia. Es una ley bien conocida y experimentada por todos, que el
mejor medio de doblegar la obstinación de las histéricas es dejar caer la suposición,
expresada explícita o implícitamente, que si ellas quisieran podrían dominar sus
impulsos enfermizos. Una sola concesión les haría pasar del estado de enfermas al de
58
niñas caprichosas; no obstante, nunca aceptarán esta concesión, mitad por instinto
mitad por una idea preconcebida”.
Poco a poco la anorexia de la paciente se iría convirtiendo, en aquellas familias
involucradas, en el objetivo primordial de sus preocupaciones y sus
conversaciones, que iría formando una “atmósfera alrededor de la enferma que
la envuelve y de la que no se escapa durante ningún momento del día”.
Según Lasègue, “la afección no depende exclusivamente de un vicio patológico
del carácter. Es un hecho que las histéricas, bajo el influjo de sensaciones que
recuerdan en más de un aspecto las impresiones de los hipocondríacos y las
ideas delirantes de los alienados, son incapaces de liberarse de este yugo
mediante el solo esfuerzo de su voluntad”. Sin entrar en el análisis de la histeria
en sí, dado que no es nuestro propósito ahora, resulta importante destacar que
la postura de Lasègue introduce un cambio radical en la forma en que la
medicina de esta época miraba a las histéricas, dejando sentado que no se
trataba ni de simulación ni de capricho, sino de una patología.
Con el avance de la enfermedad, la anoréxica de Lasègue iba concentrando su
atención en sí misma, sumiéndose en un ensimismamiento “funesto” e
ingresando en una nueva fase, acompañada del cansancio del entorno a causa
de las súplicas infructuosas:
“¿Qué se puede decir aparte de que la enferma no puede vivir con una cantidad de
alimentos que no sería suficiente ni para un niño de corta edad? La enferma responde
que su comida le es suficiente y que, por otra parte, ni ha cambiado ni adelgazado,
nadie le puede reprochar que haya escondido el bulto a la hora de realizar una tarea o
de enfrentarse a un esfuerzo; no hay nadie que sepa mejor que ella lo que necesita.
Por otra parte, le sería imposible tolerar una alimentación más abundante.
Si se le dice que la falta de comida provocará a la larga una enfermedad del estómago,
responde que nunca se ha encontrado mejor, que no siente dolor alguno y que su
bienestar pone en entredicho tales rumores.
En este período se han atenuado o disipado ya los dolores del principio y, en caso de
que vuelvan a aparecer, lo harán espaciados por largos intervalos o con intensidades
59
fácilmente tolerables. Un argumento más a favor del régimen al que la enferma
atribuye su mejoría.
Por otra parte, el ayuno no es absoluto y no tiene nada de común con el rechazo a los
alimentos de los melancólicos. La anorexia no se ha agravado y, sobre todo, no se ha
convertido en una inapetencia análoga a la que afecta a los tísicos y a muchos
cancerosos. Siempre que se la deje tomar lo que más le plazca, la enferma participa de
buen grado en las comidas de la familia.”
Lasègue analizó el estado mental de la histérica y lo definió como una
“complacencia casi patológica”: no aspira a la curación y, además, se
encuentra conforme con la situación, a pesar de todas las contrariedades que
le ocasiona, en un estado que comparó con la obstinación del alienado. La
fórmula con la que Lasègue sintetiza el pensamiento de la enferma es: “no
sufro, luego me encuentro bien” con la que reemplazó la anterior de “no puedo
comer porque sufro”. También considera que la histeria gástrica no se
diferencia de otros cuadros histéricos, frente a los cuales el médico se
encontraba con un tipo de indiferencia similar, donde la enferma no pedía que
se le suprimiera el síntoma: “se queja formando coro al unísono con los que se
compadecen de ella, pero, cuando se trata de luchar activamente contra el mal,
aporta al tratamiento más despreocupación que celo”.
Esta segunda etapa de la enfermedad presentaba las siguientes
características: ausencia de apetito, temor de una sensación indefinida,
rechazo absoluto y creciente a intentar alimentarse. La obstinación podía durar
meses e incluso años, pero finalmente, la tolerancia del metabolismo se
agotaba y la enfermedad ingresaba en su tercer estadio.
Lasègue ubica el comienzo de esta fase con la interrupción definitiva del
período menstrual de las enfermas (que ya se presentaba en forma irregular e
insuficiente hasta ese momento) y con la aparición de la sed. Estos dos
síntomas eran a su vez signo de complicaciones inminentes, que podían
descubrirse a través del chequeo médico: retracción de las paredes
abdominales, disminución de la elasticidad, dolor por presión en la región
60
epigástrica, estreñimiento persistente pese a la ingesta de laxantes, piel seca,
rugosa y sin flexibilidad, pulso acelerado.
A partir de esta tercera etapa el adelgazamiento realizaba rápidos progresos y
era seguido por el debilitamiento general. La enferma comenzaba a adoptar la
posición decúbito y si se levantaba sufría vértigos o crisis de síncope. Su cara
se volvía pálida, sus labios habían perdido la coloración. Podía presentar
también síntomas cardíacos, de origen anémico. La aparición de estos
síntomas ya no le pasaba desapercibido a nadie, la familia comenzaba a
inquietarse aún más y la situación era desesperante. Lasègue describe la
situación familiar con los siguientes términos:
“Que nadie se sorprenda si ve que, en contra de mis costumbres, establezco siempre
un paralelismo entre el estado mórbido de la histérica y las preocupaciones de su
entorno. Estos dos términos son complementarios y se tendría una noción errónea de
la enfermedad si limitáramos nuestra atención a la enferma. Desde el momento en que
interviene un elemento social, cuya existencia está aquí fuera de duda, el medio en el
que vive la enferma ejerce una influencia que sería tan lamentable omitirlo como
desconocerlo. Se ha pasado de la aflicción verdadera y sincera a los reproches: la
histérica ha ingresado ahora en la categoría de enferma, más por la fuerza de los
sentimientos que por la situación que se crea al surgir el nuevo agravamiento de la
afección, y ya no se encuentra entre los que se mueven libremente en la vida ordinaria.
Me ha parecido que este cambio inconsciente en las posiciones respectivas de la
enferma y de sus familiares desempeñaba un gran papel. La joven comienza a
inquietarse por el entorno entristecido que la rodea y su indiferencia satisfecha se
desconcierta por primera vez: si, previendo el porvenir, ha asumido la responsabilidad
de seguir asistiéndola, le ha llegado al médico el momento de recuperar su autoridad;
ya no se acepta el tratamiento con una condescendencia pasiva, se le recibe con una
ansiedad que la enferma todavía quiere disimular. Es curioso seguir y fácil de
constatar, si no se deja traslucir nada de lo que se está comprobando, la lucha que se
inicia entre el pasado y el presente”.
En esta etapa Lasègue describía dos tipos de situaciones distintas: la paciente
que se vuelve obediente y aquella que adopta una actitud de semidocilidad,
siendo esta tendencia la más común en la mayoría de los casos y que
61
complicaba bastante la situación. Le resultaba sencillo restablecer el
funcionamiento regular del estómago que había sido sometido a tanto tiempo
de inactividad y en dicha tarea se atravesaba por períodos de éxito y de
fracaso, llegando, incluso a resultados insatisfactorios. Algunas pacientes,
incluso, no habían logrado recuperar la capacidad de nutrirse normal, pero
continuaban viviendo sin que su salud hubiera quedado afectada
profundamente. También sostenía Lasègue que, en algunos casos, algún
acontecimiento inesperado podía interrumpir el decurso de la enfermedad,
como ser una boda, un embarazo, una aflicción o perturbación moral profunda,
etc.; pero si bien en algunos casos estas situaciones podía implicar que la
enferma mejorara de su anorexia histérica, otras en cambio se resistían. En
suma, como tesis general proponía que el cambio hacia la mejoría resultaría
lento, por “sucesivas sacudidas” y aconseja al médico no asegurar que pueda
llegar al grado de mejoría óptima.
En este artículo Lasègue sostenía que no había observado casos que hubieran
terminado directamente con el fallecimiento de la paciente; si bien reconoció
que la histeria, en si misma, no era mortal, advertía que podía convertirse en la
causa ocasional o indirecta de enfermedades con desenlace fatal, como por
ejemplo, la tuberculosis pulmonar. Tampoco observó, en los ocho casos que
sirvieron de base a su artículo, que las enfermas, luego de recuperadas, hayan
recidivado, aunque sí mantuvieran una actitud extraña hacia la alimentación y,
por lo general, muy bajo peso.
En cuanto a la duración de la enfermedad, incluyendo todas las fases
descriptas, nunca la consideraba menor de dieciocho meses a dos años17.
Lasègue jamás prescribió el aislamiento como método terapéutico18.
3. Sir William Gull (1816 – 1890)17 LASÈGUE, Ch. Anorexia histérica. Psiquiatría.com (revista electrónica), septiembre 1999. Acceso el 10.12.2006, 3 (3); (22 pantallas). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/ psiquiatria/vol3num3/art_7.htm. Traducción del artículo publicado en Archivos Generales de Medicina, Paris, abril de 1873.18 RAIMBAULT, G., ELIACHEFF, C, Las indomables: figuras de la anorexia, Nueva Visión, Buenos Aires, 1991, p. 20.
62
William Gull, médico del Guy’s Hospital of London, se
destacó en varias áreas de la medicina. Aquí vamos a
explorar su contribución al estudio de la anorexia, en
particular, el artículo publicado en 1874, Anorexia nervosa
(apepsia hysterica, anorexia hysterica)19.
Si bien su artículo apareció un año después que el de
Ch. Lasègue, algunos autores citan una conferencia de
Gull de 1868, donde presentó un trabajo en el congreso
anual de la British Medical Association, en el cual afirmó lo siguiente:
“En el estado actual de los diagnósticos representan ante todo una inferencia basada
en los conocimientos acerca de la predisposición de diversos órganos a cierto tipo de
lesiones: en ausencia de afecciones tuberculosas y con apepsia de tipo histérico
debemos evitar el error de hipotetizar la presencia de una alteración mesentérica en las
jóvenes gravemente deprivadas a causa de tal enfermedad”20.
Esta conferencia sería el antecedente del artículo publicado en 1874, en las
Transactions of the Clinical Society of London, al cual nos referimos, en donde
acuñaría el término de “anorexia nerviosa”, cuyo uso prevalecería hasta
nuestros días. Un año antes de esta publicación, el 24 de octubre de 1873, Gull
anuncia dos reportes en una conferencia en la Sociedad Clínica de Londres. El
primero se tituló: “On a Cretinoid State supervening in Adult Life in Women”,
gracias al cual la myxoedema se conoce también como “enfermedad de Gull”.
En el segundo, “Anorexia hysterica (Apepsia hysterica)” podemos leer lo
siguiente:
“En el artículo citado se prefiere el término anorexia al de apepsia, porque se adapta
mejor a los hechos. El alimento ingerido hasta los estadios extremos es asimilado
correctamente. El doctor Lasègue, del hospital parisino La Pitié en el pasado abril ha
19 GULL, W.W., Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica), Transactions of the Clinical Society of London, 1874, 7: 22-28.20 SANFELIU, I., CAPARROS, N, La anorexia, una locura de del cuerpo, Biblioteca Nueva, Madrid, 1997, p. 33.
63
publicado observaciones sobre tal estado… definiéndolas como anorexia histérica. El
doctor Lasègue parece ignorar la referencia a estos trastornos hecha por parte del
autor del artículo citado; ya que resulta ser que las afirmaciones de Lasègue son más
que convincentes, se puede afirmar que se establecieron con toda independencia”21.
Muchos autores han debatido sobre a quien corresponde atribuir la paternidad
del uso del término anorexia, si a Lasègue o a Gull, sin que haya un acuerdo
definitivo. Por ejemplo, Walter Vandereycken afirma que el así llamado por Gull
descubrimiento de la “apepsia histerica” en 1868, no es más que su propia
reinterpretación de esta oscura y supuesta referencia al trastorno, la cual hizo
para poder sostener su prioridad en el descubrimiento de esta nueva
enfermedad. Gull, en 1859, habría acuñado el término factitious urticaria y
pretendía también apadrinarse el de la anorexia, refiriendo este trabajo de
186822.
3.1. Gull, la corte y las teorías conspirativas
La vida de Sir William Withey Gull reviste interés no sólo desde el punto de
vista médico, sino también, policial. Muchos lo han señalado como el auténtico
“Jack, the ripper”, el destripador, el asesino serial que aterrorizó a Londres
durante 1888 con sus siniestros crímenes.
Las habladurías que circulaban en Torpe-Le-Soken (el barrio de su niñez)
sostenían que Gull no había fallecido cuando oficialmente se anunció. Su
funeral fue calificado como “fingido”, y habría sido enterrado de noche, varios
años después de la fecha oficial. Se creía que la monarquía lo había
persuadido de asesinar a aquellos que estuvieran involucrados en incidentes
desagradables que comprometieran al trono. En 1988 se estrenó una película
(producida por David Wickes) basada en el libro Final Solution de Stephen
Knight, pero las evidencias de que efectivamente Gull haya sido Jack el
21 SANFELIU, I., CAPARROS, N, ib.id., p. 34.22 VADEREYCKEN, W., Tribute to Lasègue, (letters to the editor), The American Journal of Psychiatry, 158, 2001, p. 2092.
64
destripador son escasas. A pesar de los rumores, en la capilla del Guy’s
Hospital se lo recuerda con una placa que dice:
“(su) perspicacia instintiva, firme paciencia, método exacto, recursos dispuestos, y
sobre todo sincera compasión. Cada uno y todos se llevaron su influencia para
apoyarse en su trabajo y en su vida, e hizo de ellos lo que finalmente fueron”23.
De origen humilde, se transformó en uno de los médicos clásicos del siglo
diecinueve, haciéndose famoso por su especial forma de atender y la paciencia
que profesaba a sus pacientes. Se decidió por la carrera de medicina e ingresó
en el Guy’s Hospital de Londres en 1837. Se graduó con distinciones en 1841 y
en 1846 recibió una medalla de oro. Enseñó filosofía natural, anatomía
comparada y fisiología en el hospital de 1846 a 1856. Produjo durante su vida
varios artículos de importancia para la neurología, siendo sus especialidades la
myxoedema, la anorexia nerviosa y la paraplegia24.
3.2. La anorexia nerviosa
Gull consideró que el origen de la anorexia nerviosa era central y no periférico,
resultando explícita la alusión al cerebro antes que a cualquier otra parte del
organismo, como por ejemplo el estómago o el intestino. Esta es la razón por la
cual Gull denominó “nerviosa” a la anorexia, término que él utilizó por primera
vez y que se mantuvo hasta nuestros días, pero no con el mismo sentido. Si
bien también identificó la importancia de los factores psicológicos, no
profundizó en esta dirección. También destacó la inquietud motora y el ejercicio
compulsivo asociado con la presencia del cuadro25.
Además, notó que estas niñas y adolescentes que dejaban de comer
voluntariamente no sólo aparecían emaciadas e inquietas sino también,
23 PEARCE, J.M.S, Sir William Withey Gull (1816-1890), European Neurology, Vol. 55, Nº 1, 2006, p. 56.24 PEARCE, J.M.S., ib.id, p. 5325 BERGH, C., SÖDERSTEN, P., Anorexia nervosa: rediscovery of a disorder, The Lancet, N. 351, 1998, p. 1427.
65
hipodérmicas. Teniendo en cuenta la demacrada condición física de las
pacientes, se sorprendió al observar que la actividad motriz era difícil de
controlar y que, además parecía ser aceptada por las pacientes.
Describió el padecimiento en los siguientes términos: “(…) una forma particular
de enfermedad (…) caracterizada por una emaciación extrema, y generalmente
vinculada a un tumor latente, y a una enfermedad mesentérica (…). Los sujetos
de esta afección son mayormente del sexo femenino, y principalmente de
edades entre los 16 y 23 años. Ocasionalmente he visto el cuadro en hombres
de las mismas edades (…). El paciente no se queja de dolor, pero se encuentra
sin descanso y activo. En verdad se trata de una expresión sorprendente del
estado nervioso, ya que parece prácticamente imposible que un cuerpo tan
consumido pudiera someterse a ejercicios que parecen resultarle agradables.
Se observará que todas las condiciones en este caso fueron negativas, y debe
ser explicado por la anorexia, la cual condujo a la inanición, y a una depresión
de todas las funciones vitales; (…) amenorrea, pulso débil, respiración lenta”26.
Gull consideraba que el ayuno extremo autoimpuesto podía ser fatal. Sostenía
que podía curar la afección de sus pacientes; algunas de ellas se recuperaron y
el tratamiento llevó de uno a cuatro años. Puso su énfasis en detener el
proceso de inanición y señaló la importancia de reducir la actividad física y
proporcionar calor externo durante el tratamiento; también indicó que el
alimento debía ser administrado en intervalos, variando en relación inversa al
agotamiento y a la emaciación27.
Lo que se reconoce actualmente de las observaciones y descripciones de Gull
es que formuló con precisión cuales son los dos factores de riesgo para que
aparezca el cuadro de anorexia: la reducción de la ingesta de alimentos y el
incremento de actividad física. Las recientes investigaciones neurobiológica
sostienen que pueden formular una hipótesis realista de cómo estos dos
26 PEARCE, JMS, Richard Morton: Origins of Anorexia nervosa, European Neurology, Vol. 52, Nº 4, 2004, p. 192.27 MADDEN, S., Anorexia nervosa, Still relevant in the twenty-first century? A review of William Gull’s Anorexia Nervosa. Clinical Child Psychology and Psychiatry, V. 9, N. 1, 2004, p. 150.
66
factores actúan en el cerebro, el substrato definido por Gull para la anorexia
nerviosa, desencadenando procesos de premio y atención, lo que justificaría la
observación de Gull de que la actividad física de la paciente anoréxica puede
"ser aceptada por las pacientes"28.
4. Jean-Martin Charcot (1825 – 1893)
Durante la segunda mitad del
siglo XIX, la patología y la
medicina interna alcanzaron su
madurez científica. La base
explicativa de la enfermedad
seguía siendo la lesión orgánica
y las observaciones
macroscópicas comenzaron a
completarse con las
observaciones realizadas en los laboratorios. Dentro de este período se
destaca la obra de Charcot, quien es considerado hoy el padre de la psiquiatría
moderna29.
Jean-Martin Charcot nació en París en 1825. Se doctoró en medicina en 1853 y
nueve años después pasó a dirigir el departamento de neurología del hospital
de la Salpêtrière, el primero en su género y en el seno del cual aunó su criterio
anatomoclínico con los nuevos supuestos de la medicina de laboratorio.
En paralelo a su labor asistencial, desarrolló una sólida carrera docente en la
Facultad de Medicina, de París, en donde en 1872 sucedió a Alfred Vulpian en
la cátedra de Anatomía patológica. Diez años después fue nombrado titular de
la primera cátedra de Enfermedades del Sistema Nervioso. Sus lecciones, las
28 BERGH, C., SÖDERSTEN, P., ib. id., p. 1429.29 RAIMBAULT, G., ELIACHEFF, C, Las indomables: figuras de la anorexia, Nueva Visión, Buenos Aires, 1991, p. 20.
67
famosas "leçons du mardi", atrajeron a numerosas personalidades de todos los
campos del saber.
Desde el comienzo de su carrera, sus trabajos se dirigieron al estudio de las
enfermedades crónicas y de la vejez, que luego dieran origen a sus Leçons
cliniques sur les maladies des vieillards et les maladies chroniques (1867).
Incluían una clasificación de las enfermedades geriátricas y notables
descripciones del reumatismo, la neumonía crónica, la endocarditis y la
tuberculosis. Diez años después publicó las Leçons sur les maladies du foie,
des voies biliaires et des reins, en donde destaca su descripción de la cirrosis
biliar primaria, enfermedad que lleva su nombre (1872-1893), tal vez su obra
más reconocida. El criterio anatomoclínico rigió toda su investigación.
La postura que adoptó Charcot en el tratamiento de la anorexia nerviosa ha
sido analizada por diversos autores y profundamente descrita por Silverman30
con relación al caso de una joven en Angoulême, que tenía entre trece y
catorce años, y que rechazaba todo tipo de alimento. De las lecciones que
Charcot dictaba en la Salpêtrière los días martes y viernes31, que estuvieron
dedicadas al diagnóstico diferencial y a la “grande hystérie”, algunas fueron
dedicadas al aislamiento en el tratamiento de la histeria, dentro de la cual
ubicaba los casos de anorexia.
Charcot falleció en 1893, a raíz de un edema agudo de pulmón32, en el
transcurso de los estudios que llevó a cabo sobre la histeria.
30 SILVERMAN, J.A., Charcot’s comments on the therapeutic role of isolation in the treatment of anorexia nervosa, International Journal of Eating Disorders, Vol. 21, Nº 3, p. 295-298.31 Según Bourneville (en la introducción a las Obras Completas de Charcot, 1892; Tomo I, p. V), redactor en jefe de la revista Les Progrès Medicale, después de haber aparecido en diferentes revistas médicas, las lecciones de Charcot inicialmente fueron reunidas en un volumen (1872-1873), la segunda edición se publicó en 1875, la tercera en 1880, la cuarta en 1884, la quinta en 1886. entre otras traducciones, la New Sydenham Society publicó, en inglés, la obra de Charcot por medio de George Sigerson (Londres, 1877), mientras que en Madrid se imprimió una traducción española en 1882. Luego aparecieron otras ediciones. En la Biblioteca Nacional de la República Argentina pueden consultarse sus Obras Completas, en francés.32 TETRY, A., Jean-Martin Charcot. En: Ch. C. Gillispie, Dictionary of Scientific Biography. New York, Charles Scribner's sons, vol. 3, 1971, p. 205.
68
4.1. Charcot y el aislamiento
Para Charcot, el aislamiento consistía en apartar a la enferma del lugar donde
se había originado su trastorno y en suprimir la visita de sus amigos. Los
padres también se encontraban excluidos; conforme se observaran mejoras, la
paciente tendría como recompensa el poder verlos. En el caso de la joven de
Angoulème observó que ni las plegarias ni las súplicas, ni la violencia lograban
vencer la resistencia que oponía para alimentarse. Así fue como recomendó a
sus padres que la llevaran a París y la dejaran en un establecimiento
hidroterapéutico. Los padres cumplieron con esa parte de la recomendación,
pero se negaron a dejar a su hija sola y no comunicaron a Charcot su llegada.
Charcot les dijo que declinaba toda responsabilidad respecto a la enfermedad
de la joven, dado que su prescripción no había sido cumplida, pero igualmente,
fue a verla. Logró convencer a su madre de que era necesario que se retirara y
dejaran a la joven completamente sola lo más rápido posible. Según sostiene el
propio Charcot en su obra, los resultados fueron rápidos y consistentes; luego
de dos meses la joven se recuperó quedando casi completamente curada33.
La influencia curativa del aislamiento fue para Charcot una conditio sine qua
non del tratamiento moral que aplicaba. En una de sus lecciones, en 1887,
recurre al término “anorexia nerviosa” para designar una forma especialmente
grave de anorexia histérica (anorexia nerveuse primitive)34.
Pierre Janet, psiquiatra francés y discípulo de Charcot, sostuvo que su maestro
fue el primero en introducir el concepto de “ideé fixe de l’obésite” (la idea fija
por la obesidad) como el motivo central de la anorexia nerviosa35. Habermas
considera que, una vez que una autoridad como Charcot estableció esta
relación entre la preocupación por la obesidad y la anorexia, fue más fácil para
33 CHARCOT, J.M., Oeuvres complètes de J. M. Charcot; Leçons sur les maladies du système nerveux, t.3, Bureaux du progrès medical, París, 1890, p. 245.34 SANFELIU, I., CAPARROS, N, La anorexia, una locura de del cuerpo, Biblioteca Nueva, Madrid, 1997, p. 37.35 Citado por HABERMAS, T., In defense of weight phobia as the central organizing motive in anorexia nervosa: historical and cultural arguments for a cultura-sensitive psychological conception, International Journal of Eating Disorders, Vol. 19, N. 4, p. 317-334.
69
los otros especialistas identificar y reportar estos casos. Garfinkel establece en
1890 la fecha en que Charcot describió un caso en el que trató a una joven
anoréxica con un estado muy demacrado. Un día, mientras la desvestía,
encontró que ella tenía un lazo muy apretado alrededor de la cintura. La
paciente le confesó que ese lazo era la medida que su cintura nunca debía
exceder ya que prefería morir de hambre antes que volverse tan obesa como
su madre36.
5. Sissi y el temor a la obesidad
Tal vez el caso más famoso de esta época es el de la emperatriz Elisabeth
(Amalie Eugenie) de Austria (1837 – 1898), más conocida como Sissi. Su
obsesión era no superar los 50 kg de peso (media 1,72 mts). El culto a su
cuerpo fue una de sus principales actividades, lo que resultaba llamativo para
algunos autores que sostienen que no coincidiría
con las costumbres “en una época en la que la
única actividad desarrollada por las regordetas
mujeres de la aristocracia consiste en abrir y
cerrar la sombrilla. Ellas, sin embargo, no se
sienten del todo mal, dado que la moda es para
las mujeres flacas, ni siquiera delgadas”37.
Sissi se imponía dietas extremas y una actividad
física desmedida que no la cansaba. Se hizo instalar una sala con aparatos de
gimnasio, algo impensado para su época, donde pasaba horas ejercitándose,
para luego darse un baño frío y salir a caminar o a cabalgar durante largos
períodos, que podían llegar a las seis horas. Su culto por la belleza llegaba a
límites excéntricos: tres horas diarias destinadas al cuidado de su cabello, cada
tres semanas lo lavaba con esencias especiales y hacia el final de su vida se
36 Garfinkel, P.E., Kaplan, A.S., Garner, D.M., Darby, P.L, The differentiation of vomiting/weight loss as a conversion disorder from anorexia nervosa, American Journal of Psychiatry, Vol. 140, 1983, p. 1019.37 RAIMBAULT, G., ELIACHEFF, C, Las indomables: figuras de la anorexia, Nueva Visión, Buenos Aires, 1991, p. 57.
70
bañaba en aceite de oliva por las noches y despertaba con una mascarilla
hecha con fresas38.
Vandereycken y Van Deth sostienen que Sissi representó el culto imperial por la
delgadez; un aspecto constante en la personalidad de la emperatriz fue su
“modo de vida anoréxico”. Además de proponerse no superar los cincuenta
kilos, poseía una cintura de cincuenta centímetros; además de la excesiva
actividad física que desarrollaba, dormía poco y se pasaba horas leyendo y
escribiendo por las noches. Sus damas de compañía no se animaban a
seguirla en sus caminatas, que no se suspendían siquiera si llovía. Su
“conducta anoréxica” comienza luego del fallecimiento de su hija mayor, Sofía,
y la muerte fue un tema que la acompañó durante varios momentos de su vida.
Ella misma culminó siendo asesinada a manos del anarquista italiano Luigi
Luchen.
Sus dos primeras hijas nacieron poco después de su casamiento, y con muy
poca diferencia entre sí (una en 1855 y otra en 1856). Las separaron
rápidamente de su madre, ya que las niñas eran educadas bajo el control de
Sofía, suegra de Sissi. Nunca dejó de revelarse contra esta situación, hasta
que finalmente logra que sus hijas la acompañen junto a su esposo durante el
primer viaje imperial oficial de Sissi a Hungría. Es durante ese viaje que su hija
Sofía muere, con tan solo dos años y medio de edad. Sissi quedó dominada
por el duelo y la culpa. Durante el duelo de la niña concibió a su tercer hijo,
Rodolfo, quien también tendría una muerte prematura39.
A los veinticinco años ya presentaba signos evidentes de su desnutrición.
Comenzó a coleccionar fotografías de mujeres hermosas de distintos lugares
del mundo. Mientras tanto, su esposo le rogaba que se alimentara mejor, que
abandonara los agotadores ejercicios físicos a los que se sometía, o la lucha
política que había emprendido a favor de su Hungría natal. Sissi se resistía.
38 VANDEREYCKEN, W., VAN DETH, R, The anorectic empress: Elisabeth of Austria. History Today, 1996, Vol. 46, Nº 4, p. 12-19.39 RAIMBAULT, G., ELIACHEFF, C, Las indomables: figuras de la anorexia, Nueva Visión, Buenos Aires, 1991, p. 67.
71
Hacia finales de 1866 la emperatriz había logrado revertir la situación política
en Hungría; el emperador de Austria acepta ser coronado rey de Hungría y que
Sissi, a su vez, sea la reina de Hungría. De ahí en más se conocerá esta
alianza como el imperio austrohúngaro. Durante este período concibe a su
última hija, María Valeria, quien nació en Hungría y a quien se consagraría en
absoluto, pero sin renunciar a su “conducta anoréxica”, que mantuvo hasta ser
asesinada40.
6. Otros casos. Otros autores.
W. L. Parry-Jones encontró evidencias de cuarenta casos de anorexia nerviosa
en el período comprendido desde 1812 a 1917, entre distintos hospitales de
Inglaterra, sugiriendo que el 0,1% de los pacientes psiquiátricos internados
pudieron haber sufrido anorexia. Dos de estos casos fueron descriptos
detalladamente. Uno se trataba de una mujer joven que fue admitida en el Asilo
Warneford en 1831 y que se encontraba emaciada debido al rechazo crónico a
alimentarse. Dentro de la descripción se señaló que su delirio provenía más de
su debilidad que de su demencia, y finalmente falleció después de doce días de
inanición41. El segundo caso se trataba de una mujer de veintiséis años,
admitida en 1862, quien también se encontraba emaciada debido al rechazo de
alimento. En las descripciones que se realizaron de esta paciente, se dijo que
era “sensible a todo lo que se le decía”, y finalmente lograron su recuperación
siguiendo un tratamiento durante siete meses42.
Algunos de los casos de ayuno y extrema emaciación que terminaron en la
muerte de las pacientes fueron los de Lina Finch, en 1886, Kate Smulsey, en
1885 y Leonora Eaton, en 1881. En estos tres casos, la muerte se produjo por
inanición antes de que cumplieran los veintidós años, como consecuencia del
rechazo a alimentarse43.
40 RAIMBAULT, G., ELIACHEFF, C, ib.id, p. 70-82.41 PARRY-JONES, W.L, Archival exploration of anorexia nervosa, Journal of Psychiatric Research, 1985, Vol. 19, p. 97.42 PARRY-JONES, W.L., ib.id, p. 99.43 KEEL, P. y KLUMP, K, Are eating disorders culture-bound syndromes? Implications for Conceptualizing their etiology, Psychological Bulletin, 2003, Vol. 129, Nº 5, p. 752.
72
Como hemos señalado, algunos autores consideran que la preocupación por el
peso no se encontraba difundida en el siglo XIX, mientras que otros, como T.
Habermas, presentan evidencias que implicarían que aquello no sería
totalmente correcto. Así, sostiene Habermas, el sobrepeso se transformó en
una preocupación popular en el siglo XIX, primero para los hombres.
La “Carta de la corpulencia”, conocida como “Carta de
Banting” fue un pequeño libro publicado por William
Banting en Londres en 1869, a través de la cual relataba
cómo había logrado recuperarse de su obesidad a
través de una dieta reducida en carbohidratos44. A través
de su autodenominado “panfleto”, Banting contaba su
experiencia, los problemas que le ocasionaron la
obesidad a través del tiempo e incluso incluye el
progreso cronológico de su merma de peso durante el
primer año: cuando comenzó su dieta, el 26 de agosto de 1862, su peso era de
202 libras (aproximadamente unos 91,62 kilogramos) y al 12 de septiembre de
1863, 156 libras (aproximadamente, 70,76 kilogramos), o sea,
aproximadamente veinte kilogramos en un año.
Según Habermas, la “Banting’s letter” provocó un sorpresivo lanzamiento de
ofertas de “curas de la obesidad” ofrecidas tanto por médicos como por clínicas
privadas45. Ya en la segunda mitad del siglo XIX, la medicina comenzó a
calificar como patológico incluso moderados grados de sobrepeso. Cada vez
más se comenzaba a comparar el peso en relación a tablas estadísticas, como
por ejemplo, el índice Quételet, de 1835, que es el mismo que se sigue
utilizando hoy en día y conocemos como “índice de masa corporal”46,
44 BANTING, W., Letter on corpulence, Addressed to the Public, published by Harrison, 59, Pall Mall, Londres, 4º edición, 1864. Puede consultarse el texto complete en http://www. lowcarb.ca/corpulence/, fecha de último acceso: 09-05-07
45 HABERMAS, T., In defense of weight phobia as the central organizing motive in anorexia nervosa: historical and cultural arguments for a cultura-sensitive psychological conception, International Journal of Eating Disorders, Vol. 19, N. 4, p. 169.46 QI = weight in kilograms / (height in meters)2 , Indice de masa corporal = peso en kilogramos dividido altura al cuadrado
73
desarrollado por Adolph Quételet (1796 – 1874) considerado el padre de las
estadísticas47.
Otro de los métodos que Habermas señala que utilizaban las jóvenes para
controlar su peso corporal era la ingesta de vinagre. Asimismo, hace referencia
al uso del corset. Varios artículos, señala, describen la transición entre el uso
del corset y el ayuno: Féré en 1892, Gasne en 1900, Tarrius en 1910 y Noguès
en 1916, describen que sus pacientes anoréxicas no sólo ayunaban sino que
ajustaban excesivamente sus corsets48.
7. La discusión sobre la continuidad histórica de la anorexia
Respecto a los criterios diagnósticos que actualmente utiliza el DSM en su
última versión para clasificar un caso como anorexia nerviosa, podemos
señalar que el siglo XIX aparece históricamente como el momento en que la
preocupación por el peso y por la obesidad se hizo presente y se vinculó con
los ayunos extremos.
Dentro de los debates que se sostiene en la comunidad científica internacional
especializada en el tema, el más frondoso es el que se refiere a las razones por
las cuales ni Lasègue ni Gull hicieron mención alguna al miedo a engordar al
escribir sobre esta patología, pese a lo cual muchos autores los consideran los
primeros en describir el cuadro.
Encontramos dos posiciones que tratan de fundamentar las mismas, y las
elegimos por sintetizar cada una de ellas las dos posturas predominantes: una,
la de Keel y Klump49, quienes sostienen que si ni Gull ni Lasègue mencionaron
el temor a engordar fue porque no se encontraba presente en las pacientes que
47 Para más información se puede consultar un interesante artículo publicado por Rodolfo C. Puche, de la Universidad de Rosario, en http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S0025-76802005000400016&lng=es&nrm=iso&tlng=es, último acceso, 09.05.0748 HABERMAS, T, Ib.id., p. 169.49 KEEL, P., KLUMP, K., Are Eating Disorders Cultura-Bound Síndromes? Implications for Conceptualizing Their Etiology, Psychological Bulletin, 2003, Vol. 129, Nº 5, p. 747-769.
74
tuvieron a su cargo, ya que los trabajos de Erasmus Darwin y de Charcot se
encontraba disponible para ellos, donde ya se hacía mención a este tipo de
fobia.
La segunda postura es la del Dr. T. Habermas50, quien les responde con los
siguientes argumentos:
1. El artículo de Winslow que citan Keel y Klump fue publicado en 1880, o
sea, luego de las publicaciones de Gull y Lasègue; además, Charcot
nunca mencionó la “idea fija de la obesidad” como la razón que llevara a
la pérdida de peso, sino que fue Janet quien atribuyó ese comentario a
Charcot, pero en 1907. Por otra parte, ni Gull ni Lasègue trabajaron en
Paris ni cerca de Charcot.
2. Existe probabilidades que tanto Gull como Lasègue estuvieran al tanto
de las dietas que realizaban las jóvenes, a raíz del caso de la Reina
Elizabeth de Austria (Sissi) y porque la obesidad se estaba convirtiendo
en un tema popular, aunque también fuera muy probable que las jóvenes
que restringían su alimentación para mantener su peso bajo ocultaran
las verdaderas razones que tenían para llevar adelante esa conducta.
3. En el siglo XIX se trabajaba dentro de una tradición que valoraba las
descripciones clínicas y resulta probable que los autores que no se
refirieron a la “fobia al peso” no se encontraran trabajando con pacientes
neuróticas, o realizaran sólo práctica privada, a cuya consulta no
llegaban mujeres extremadamente emaciadas, o estaban convencidos
que este tipo de pacientes presentaba una enfermedad de origen
orgánico (como luego sería el caso de la enfermedad de Simmonds).
Pero, fundamentalmente, el miedo a engordar no era fácil de detectar y
los médicos no lo registraban, ya que no realizaban detalladas
anamnesis, ni descripciones psicológicas relacionadas con la
alimentación o tenían preconceptos relacionados con el tema.
50 HABERMAS, T., In defense of weight phobia as the central organizing motive in anorexia nervosa: historical and cultural arguments for a cultura-sensitive psychological conception, International Journal of Eating Disorders, Vol. 19, N. 4, p. 317-334.
75
4. No hay otro argumento para no comer que tenga mejor organización y
justificación que el miedo a engordar que sirve para encadenar el resto
de los criterios, siempre según este autor.
Otra de las razones que puede suceder al evaluar los datos históricos es que
algunas cuestiones no hayan sido registradas históricamente porque los
observadores de ese momento no contaban con un marco teórico que les
permitiera tener en cuenta determinados hechos. Y no menos importante es
que, la mayoría de las veces, los investigadores no tienen acceso directo a los
registros originales, lo que los lleva a referirse a fuentes secundarias, que
pudieron haber omitido cierta información51.
En suma, podemos concluir que el siglo XIX se caracterizó por enfocar los
desordenes alimentarios que se presentaban desde distintas ópticas, pero ya
dentro de un discurso eminentemente médico. Además el término “anorexia” se
instaló en la literatura médica en relación con una patología en la cual las
pacientes presentaban una porfiada negativa a comer, perdían peso y, en
determinado punto, presentaban amenorrea. Con respecto a los distintos
tratamientos, surgió la utilización de la alimentación forzada y del aislamiento.
Además, en las últimas décadas de este siglo surgió el miedo a engordar como
una de las características de las personas que presentaban el cuadro, siendo,
hasta donde nos permite saber el presente estado de las investigaciones y la
ausencia de otros elementos de convicción, la primera vez que surgió, en la
historia de la humanidad, esta causa.
También debemos señalar que es en este siglo a partir del cual se sitúa el
origen mental de la enfermedad, y que los principales autores señalados fueron
psiquiatras. Veremos, entonces, que a partir del siglo XX la enfermedad será
abordada desde la psiquiatría, en función del origen mental de la misma, desde
la medicina, que no cesó en buscar un origen fisiológico hasta nuestros días,
51 HABERMAS, T., In defense of weight phobia as the central organizing motive in anorexia nervosa: historical and cultural arguments for a cultura-sensitive psychological conception, International Journal of Eating Disorders, Vol. 19, N. 4, p. 170.
76
desde el psicoanálisis, surgido precisamente a finales del siglo XIX, desde la
psicología y desde las neurociencias.
77