capÍtulo dÉcimo restauración cutánea ablativa … · el tiempo de incapacitación y la...

CAPÍTULO DÉCIMO

Restauración Cutánea Ablativa Fraccional

Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIÓN

Larestauracióncutáneaablativamedianteláseresquirúrgicosasuperficietotalsonel“goldstandard”de tratamiento en el fotoenvejecimiento facial. No existe por el momento ningún método que consiga los re-sultados obtenidos mediante este método. Hoy día estos mismos resultados pueden efectuarse mediante los láseres de CO2 como los de erbio:YAG de última generación, capaces de vaporizar el mismo espesor de piel y la capacidad de de dejar un daño térmico residual controlado, importante para la retracción de la piel, incluso poder ser elegida en el software de la máquina y/o emular un láser de CO2 ultrapulsado (UP). En esta sección se darán los parámetros con los que se pueden conseguir estos resultados.

Como se ha comentado en el capítulo anterior, hoy día existen unos desarrollos tecnológicos im-portantes que intentan mejorar los resultados que se obtienen en la restauración cutánea no ablativa, que en muchas ocasiones a pesar de los cambios histológicos conseguidos, no se corresponden al grado de mejoría real que el paciente intenta conseguir. Los efectos de estos nuevos desarrollos que conllevan el desarrollo de una tecnología láser importante han tomado la vanguardia en la restauración cutánea. Sin embargo, en nuestra opinión, a pesar de todos estos avances, muchos de los métodos no ablativos han producido un resultado un tanto mediocre que no satisface las expectativas del paciente y que en bastantes ocasiones no se corresponde con los análisis histológicos y/o ultraestructurales. Mientras que los médicos y los pacientes continúan con la esperanzadelosmétodosrelativamentefáciles,indoloros,eficaces,sinperiodosderecuperaciónyausenciade efectos secundarios, la mayoría de los dispositivos disponibles actualmente no son comparables con los obtenidos con los láseres quirúrgicos, dióxido de carbono y erbio:YAG.

La restauración cutánea ablativa total, en nuestro medio, actualmente es menos demandada debido a los largos periodos de recuperación y a la posibilidad de efectos secundarios. La aparición de la restauración cutánea ablativa fraccional (RCAF) que combina la ablación de un láser de CO2 (10.600 nm), erbio:YAG (2,94μm)conzonasdetejidointactohadisminuidolaaparicióndeefectossecundariosyeltiempoderecu-peración de los pacientes. En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes con fotodaño que se someten auntratamientoderejuvenecimientofacial,hoydíaprefierenlosmétodosfraccionalesaunquetenganquerealizar varios tratamientos para lograr los efectos óptimos. El resurfacing fraccional es igualmente un método quirúrgico que se basa en los mismos principios que los métodos totales. A mayor profundidad en la dermis y mayorsuperficiedepieltratada,mejoresseránlosresultadosobtenidos,ydeformaproporcional,mayorseráeltiempodeincapacitaciónylaposibilidaddeefectosadversos(figuras10.1y10.2).

A diferencia de fototermólisis selectiva, donde se daña la totalidad del área seleccionada, la fototer- mólisisfraccionaldañasolamenteciertaszonasdentrodeláreaseleccionada(variableensuperficieablacio-nada dependiendo del tamaño del spot y del porcentaje de área seleccionada y en profundidad), dejando las otras zonas dentro de este área absolutamente intactas, por lo que originan un daño fraccional mediante el calor originado por esta fuente de luz infrarroja. Esto permite que la piel se cure mucho más rápido que si se tratase la totalidad del área, ya que el tejido no tratado ‘sano’ que rodea las zonas tratadas ayuda a rellenar la columna dañada con nuevas células y que ha sido observado por la evidencia hsitológica y ultraestructural de la reparación de la herida y la formación de nuevo colágeno, además de servir para dispersar el calor origi-

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nado en el área ablacionada. Los láseres quirúrgicos fraccionales unen el concepto de fototermólisis frac-cional con una longitud de onda ablativa, que podría denominarse fototermólisis selectiva fraccional a diferencia de la restauración cutánea no ablativa. Los resultados no son tan dramáticos como en el resur-facing total, pero son mejores que los obtenidos me-diante la restauración cutánea no ablativa y aunque no exenta de riesgos, tienen una tasa menor que los tratamientosdesuperficietotalconuntiempodein-capacitación menor, de unos días, dependiendo del porcentajedesuperficietratadaylaprofundidaddeablación(figura10.4).

Progresivamente a lo largo de los años se ha ido cambiando mucho en el mundo de la restauración cutánea por el desarrollo de una serie de láseres relativamente nuevos, como a los que nos hemos referido en el capítulo dedicado a los sistemas no ablativos, como diversos sistemas que están en el espectro del infrarrojo cercano,lucesdebandaanchaysistemasderadiofrecuencia,enlosqueesdifícilelpoderpredecirsueficaciaa largo plazo. Pero afortunadamente, existen otros sistemas disponibles en los que es posible la predicción del rejuvenecimiento facial.

El láser de CO2esconsideradoel“rey”poralgunoscirujanosparalarestauracióncutáneaylaretrac-ción. Durante un tiempo hubo un grado de exuberancia irracional respecto a la primera generación de láseres de erbio:granate de itrio y aluminio (Er:YAG). Aunque para algunos autores eran excelentes para el microláser (peelingsmuysuperficiales),el láseroriginaldeerbio:YAGnoinducíaunadesnaturalizacióntérmicasufi-cienteparaoriginarunatensiónsignificativacomparablealláserdedióxidodecarbono.Sinembargo,comofueafirmadoporKaufmannyHibst,lasegundageneracióndeláseresdeEr:YAGerancapacesdeablacionarycoagular, de aquí el término modo dual) lo que permite una vaporización mucho más profunda con un control significativodelahemostasia.Comosedijoenelcapítulodebiofísicadelarestauracióncutánea,FisherJC,presidentedelABLS(AmericanBoardofLaserSurgery),afirmóquealgúndíatodoslosláseresquirúrgicosllegarían a ser erbio:YAG, son los láseres perfectos para realizar ablación de altísima precisión y con la com-binación de subpulsos, emisión de pulsos por debajo del nivel de la ablación, llegar a tener un control preciso de la coagulación y por tanto el daño térmico residual. Desde el inicio hemos utilizado diversos láseres de erbio:YAG, el fabricado por Candela Corporation en los años 90, Burane XL de Wavelight, Sciton fabricado especialmente con cuatro resonadores de erbio (Palo Alto, CA) y recientemente el modelo SP Dynamis de Fotona con la introducción actual de las piezas de mano endocavitarias, junto a piezas de mano escáneres diseñadospararesurfacingtantototalcomofraccional.Debidoaloquedenominados“softwarelógico”enel que se puede determinar la cantidad en micras del tejido ablacionado como del espesor del daño térmico residual, nos referiremos y se ofrecerán los parámetros utilizados en estos dos últimos. Los parámetros, para que puedan ser predecibles y reproducibles se darán en micras preferentemente con su equivalencia en julios/

Figura 10.2 Corte histológico mostrando columna ablacionada a 150 µ y 1 mm

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Figura 10.4 A mayor densidad y profundidad de ablación, mejores resultados y mayor tiempo de recuperación

cm2 o milijulios.

Basadosenelaltocoeficientedeabsorcióndelalongituddeondade2.94µm,ochovecesmayorquela de 10.600 nm, se ha calculado que el umbral de vaporización de un láser de erbio:YAG está entre 0.5 y 1.5 J/cm2. Según Zachary, cada julio/cm2 vaporizará enter 2-4 µ de tejido dejando una lesión térmica residual mínima.Ennuestrocasoelerbio:YAGdeSciton tienecuatroresonadores(75J,100Wdepotencia).Losingenieros utilizan una tecnología denominada multiplexación óptica para generar macropulsos de anchura variable de alta y baja potencia (subpulsos que generan el daño térmico residual regulable de 50-150 micras, la coagulacón emulable en un láser de CO2 ultrapulsado, daño térmico residual de 70 µ; y erbio:YSGG, daño térmicoresidualde20µ),suspulsos,aligualqueelfabricadoporFotona,tieneunperfilenmeseta,laenergíaentregada en en la periferia del haz es del 86.35% de la energía total en el centro del diámetro focal. Perez y colsinformaronqueconunasuperposiciónde50%defluenciashasta100J/cm2 se puede generar una vapo-rizaciónagresiva,encontrasteconlosanterioresláseresdeerbio,estaenergíaessuficienteparaeliminarlaepidermis en un sólo pase. La multiplexación óptica también permite que el láser pueda utilizarse tanto en un modo de ablación, una combinación de ablación/coagulación de modo dual, o un modo de coagulación pura, como ya se ha mencionado en capítulos anteriorres, resurfacing no ablativo realizado con láseres quirúrgicos (CO2yerbio:YAG,adosispordebajodelumbraldelavaporización,5J/cm

2 en el láser de CO2 y generalmente pordebajode1.5J/cm2 en láseres de Er:YAG), de la cual todavía no tenemos resultados concluyentes en cuantoasueficacia,senecesitanestudiosprospectivosamáslargoplazo.Elmodoablativosecaracterizaporla emisión de un pulso de 200 µs por encima del umbral de la ablación. La ablación en modo dual (ablación y coagulación), se consigue mediante un pulso ablativo seguido inmediatamente por un pulso subablativo rela-tivamente largo. El modo subablativo, como ya se ha explicado, consiste simplemente en la emisión de una serie de pulsos subablativos, generalmente en este modo se realizan varios pases. La subablación es regulable de 10 en 10 micras hasta 130 µ.

Con estos dispositivos, láseres de erbio:YAG de última generación, es posible controlar con un amplio gradodeflexibilidad,laprofundidaddeablaciónyeldañotérmicoresidualenmicras.Estascaracterísticaslesdiferncian de los láseres de erbio de primera generación, y hace que el operador pueda considerar los efectos que desea lograr en las diferentes regiones del área cosmética a tratar que tengan mayor relevancia clínica. Otras características que levan incorporados, dependiendo del modelo, son la selección, claro está, de la densi-dad de energía pero también con la visualización de su equivalencia en micras, lo que denominamos software lógico, la tasa de repetición, grado de solapamiento, la cantidad regulable en micras del daño térmico residual, la emulación a otros sistemas como el CO2 o Er:YSGG, la incorporación o no de pantallas táctiles y la incor-

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Figura 10.4 Diagrama esquemático de la atenuación de un rayo de luz láser por la absorción y la dispersón de un tejido vivo. Este proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una fracción constante de su intensidad en la dirección de propagación con cadaunidaddedistancia.Dzhaciadelante.Lasfigurasconmúl-tiplesflechas representan ladispersiónomnidireccional.Reim-presióndeFisherJC.Qualitativeandquantitativetissulareffectsof light from important surgical lasers: optimal surgical princi-ples.In:WrightVCandFisherJC,eds.Lasersurgeyingynecol-ogy: a clinical guide. Philadelphia: W B Saunders, 1993:65.

poración o no de escáneres colimados. Se consi-dera que la vaporización de un láser de Er:YAG es casi lineal con cada pase y no tiene los cambios de coloración del tejido carbonizado asociados con la necrosis térmica (Figura 10.X), lo que le diferencia con la ablación mediante un láser de CO2 que tiene una mesesta de ablación y cambios de la coloración en profundidad características. En el tejido deseca-do, la tasa de ablación es muy baja cuando se utiliza un láser de CO2, 10.600 nm, y por tanto el proceso típico de ablación cesa después de tres pasadas a los parámetros estándar. un láser de CO2, 10.600 nm, y por tanto el proceso típico de ablación cesa después de tres pasadas a los parámetros estándar. Con el láser de erbio:YAG, 2.940 nm, la tasa de ablación del tejido desecado es también moderada perosignificativa,esdedosterceraspartesenrel-ación con el tejido hidratado, esto es de aproxima-damente2-2.5micrasporJulio/cm2.

TÉCNICAS

Se emplean todas las medidas estándares para el resurfacing que se han mencionado en el capítulo anterior. La cirugía se realiza normalmente bajo anestesia local, alguno cirujanos cosméticos prefierenlaanestesiageneralosedaciónintraveno-sa, nosotros consideramos que esta práctica puede sobellevarunmayorriesgoparaelpaciente.Kilmery otroa autores han demostrado que la anestesia su-

perficialpuedeobtenersedeformasuficientecon losanestésicos tópicoscomelEMLA,aunqueWeisshademostrado que la lidocaína al 5% produce una anestesia más rápida y más duradera. Nosotros habitualmente utilizamos crema anestésica BLT (benzocaína 20%, lidocaína 8% y tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consulta bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas debido al riesgo potencial de absorción sistémica. Inmediatamente antes del tratamiento se debe eliminar la BLT con toallitas desmaquillantes y desengrasar con acetona. No hay absorción o toxicidad sistémica sino se aplica más allá de la cara. Debido a que los anestésicos tópicos cambian la hidratación de la piel, hay que asegurarse de eliminarla correctamente antes del tratamiento láser. Aconsejamos la utilización de lorazepam 1 mg vía sublingual 1 hora antes del tratamiento, esta benzodiacepina a esta dosis, no produce depresión respi-ratoria.Apesardelautilizacióndelacremaanestésica,nosuelesersuficienteparalarealizacióndelospro-cedimientos más profundos (dos, tres pases) por lo que se utiliza una anestesia troncular facial que se describe a continuación.

ANESTESIA FACIAL

• Introducción

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Figura 10.5 Esquema óptico de un haz de luz láser erbio con emisióndepulsosenmesetaydiferenciaconunperfildelhazláser más gausiano.

Figura10.6Curvadeabsorcióndelaguanoespecífica(intrayextracelular) por diferentes longitudes de onda. Máximo pico de absorción a la longitud de onda de 2.940 nm.

Figura 10.7 Ablación lásr erbio:YAG con emisión de pulsos en meseta a 100 micras de profundidad con 20 micras de coagulación. Se ha alcanzado la dermis papilar, comienzo de sangrado. No se observa tejido carbonizado mediante este primers pase, no es necesaria la eliminación del detritus ce-lular.

El dolor es una de las peores experiencias para los seres humanos. Los anestésicos locales, la infiltracióny el bloqueonerviosohan sidomuyútiles para lograr que los procedimientos cosméticos puedan resultar más gratos y tolerables para los pa-cientes. Sin embargo, por una variedad de razones, la inmensa mayoría de las inyecciones de relleno así como los procedimientos láseres, fundamentalmente los ablativos fraccionales, se realizan bajo anestesia tópicainsuficienteosinanestesiaalguna.Puestoqueesta razón puede ser la falta de familiaridad con es-tos procedimientos, en esta sección se describirán las formas más comunes de anestesia local. Además de tomarel tiemposuficienteparaexplicarelproced-imiento a los pacientes y contestar cualquier pregun-ta que puedan tener, la anestesia local es uno de los factores más importantes que ayudan a disminuir e incluso a evitar la ansiedad.

• Evaluación Preoperatoria

La evaluación preoperatoria determina el tipo de procedimiento anestésico que se utilizará, así como la necesidad de los fármacos que van a necesi-tarse para el alivio del dolor postopeatorio. Los pro-cedimientos simples raramente requieren el uso de agentes complementarios, excepto en pacientes muy ansiosos. Hay que ser consciente de que se debe re-alizar una historia clínica pormenorizada al igual que una exploración física antes de la utilización de cualquier medicación. Las condiciones médicas preexistentes, como la hipertensión y las enferme-dadescardíacaspuedeninfluirenelusodeanestési-cos en combinación con epinefrina. Una historia de consumo de alcohol, uso de sedantes, ansiolíticos y problemas con anestésicos durante los procedimien-tos dentales pueden señalar que deberían tomarse cuidados adicionales con estos pacientes. La interac-ción potencial entre drogas con una cierta cantidad de agentes anestésicos debería ser evaluada antes de cualquier prescripción de analgésicos. Es impor-tante preguntar a los pacientes si han tenido alguna experien-cia indeseable con procedimientos tópicos, infiltrativosodebloqueo.Selesdebepreguntartam-bién acerca del uso de cualquier droga ilegal antes de la administración de cualquier tipo de medicación anestésica.

• Anestesia Local

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Los anestésicos locales disminuyen o bloquean totalmente las funciones sensoriales, autonómicas y motoras. Actúan bloquenado los canales del sodio en la membrana celular e interrumpen el proceso de la conducción-excitación.Laabsorciónsistémicadelosanestésicoslocalesdependedelflujovascularenelsitiode la inyección, las características físicas y químicas de los agentes y el uso complementario de vasoconstric-tores tales como la epinefrina. Los vasoconstrictores disminuyen la absorción y aumentan la disponibilidad del anestésico local en las células del sistema nervioso, prolongando así la duración de su acción y disminuyendo los posibles efectos sistémicos. Hay que tener cuidado de no inyectar anestésicos locales en áreas de circu-lación terminal debido a un mayor riesgo de necrosis tisular.

• Anestesia Tópica

Enlamayoríadeloscasos,elniveldeenestesiaalcanzadoconunanestésicotópicosuelesersuficientepara aliviar el malestar durante la inyección de rellenos dérmicos y de láseres no ablativos. Hay básicamente dos grupos de agentes tópicos: el grupo éster (cocaína, tetracaína y benzocaína) y el grupo amida (lidocaína y prilocaína).

Elestratocórneo(conunamediade10micrasdeespesor)esunabarrerafirmeparalaabsorcióndedrogas a través de la piel. La piel se debe limpiar con antisépticos antes de aplicar la crema anestésica tópica, esto permitirá una mejor permeabilidad de los agentes tópicos. El efecto se puede aumentar también frotando unagasasecaenlasuperficiepararemoverlagrasaylascélulasmuertas.Lavasodilataciónqueresultadeestefrotamientodelapieltambiénpuedeincrementarlapermeabilidaddeladroga.Aunqueeseficaztratarde arrancar las células muertas aplicando un esparadrapo retirándolo posteriormente para aumentar la pene-tración del anestésico tópico es con frecuencia impráctico.

Uno de los anestésicso tópicos más comunes es una mezcla eutéctica de 2.5% de lidocaína y 2.5% de prilocaína, anestésicos del grupo éster, lo cual es comercializado como crema EMLA@, otra fórmula que utilizamps en nuestras clínicas, es como la fórmula anterior más tetracaína al 4%, por último otro tipo de anestesia que utilizamos en métodos de restauración cutánea facial ablativos con láseres quirúrgicos fraccio-nales con un máximo de penetración de 100 micras, es la denominada BLT que consiste en: benzocaína 20%, lidocaína 8%, tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consulta bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe apli-car en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas debido al riesgo potencial de absorción sistémica. La dosis usual en las dos primeras fórmulas es de 1g por cada 10 cm2 de epidermis intacta. La crema debe estar en contacto con la piel de 45 a 60 minutos con venda (plástico) oclusivo.

La crioanestesia es otro método para inducir la anestesia tópica. La simple aplicación de bolsas de hielo o aire atmosférico enfriado a 4º C pueden realzar el efecto anestésico. De hecho, para algunos pacientes tansoloelusodebolsasdehielolesproveeráanestesiasuficiente.Otrosagentestópicoscongeladosincluyenelclorurodeetilooaerosolesdedeiclorotetrafluoretano,peroestostienenpocaprobabilidaddeserutilizadoscuando el tratamiento implica rellenos o tratamientos láser.

• Anestesia Infiltrativa

Lainhibicióndirectadelnerviofinalizandolaexcitaciónsepuedelograrporanestesiainfiltrativa.Elfármacodeelecciónesgeneralmentelalidocaínaal1%(puedeutilizarseprácticamenteconlamismaeficaciala anestesia tumescente cuya composición se ha comentado en las secciones previas). Este tipo de anetesia in-filtrativaseinyectantradérmicaosubcutáneamente.Lainyecciónintradermaldalugarauniniciorápidoyunaduración de la anestesia más larga, pero tiene la desventaja de ser más dolorosa y causa distorsión de los teji-dos. La inyección subcutánea en menos dolorosa pero la duración del efecto es más corto. Durante la anestesia infiltrativa,lospacientessientengeneralmenteunpinchazocuandolaagujaperforalapielyunasensacióndeardor con la introducción del anestésico que puede disminuirse con la adición de bicarbonato sódico 1 molar,

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es decir, tamponando la solución disminuyendo de esta forma su pH. El dolor resulta por una rápida distensión del tejido, por lo que se aconseja el uso de volúmenes más pequeños para evitar este malestar. La combinación desolucionesrecientementepreparadasconepinefrinaobicarbonatopuedereducirsignificativamenteeldolordurantelainfiltración.Parapacientesmuyansiosospuedeserútillaaplicaciónpreviadeunanestésucotópicoantesdeadministrarlaanestesiainfiltrativa,hemospodidocomprobar,paramayorseguridadenlautilizacióndeanestesiainfiltrativaqueelusodeunaconcentracióndelidocaínaal0.05-0.1%essuficienteyseguro.

• Anestesia Troncular - Bloqueo Nervioso

La anestesia para el bloqueo nervioso se efectúa con una inyección de una pequeña cantidad de anes-tésico local alrededor de un nervio, lo que resulta en anestesia dentro del área provista por ese nervio. El volu-men utilizado de anestésico en estos procedimientos es pequeño, generalmente de 1 ml, y de esta manera habrá un riesgo bajo de toxicidad sistémica. Nosotros utilizamos generalmente la siguiente composición: ampollas delidocaínade1ccal2%conepinefrinaal1:100.000.Encontrasteconelmétodoinfiltrativo,nohaycasidesequilibrio en los bloqueos nerviosos y se asocia con menos malestar. Sin embargo, este método requiere de una buena técnica y de conocimientos anatómicos para obtener resultados óptimos con pocas inyecciones y evitar efectos adversos. Existe una posibilidad de laceración inadvertida del nervio y lesiones al vaso san-guíneo. La disestesia muy duradera y el hematoma o la equímosis pueden ocurrir en pocos pacientes, lo cual puede ser bastante angustiante.

La sensibilidad y el movimiento de la cara son dependientes del quinto par de los nervios craneales (Figura 10.8). Las ramas principales del trigémino tienen salidas independientes del cráneo. La rama oftálmi-ca

es más superior y pasa dentro de la órbita, formando la rama frontal, que se bifurca en los nervios supraor-bitario y supratroclear. Las otras dos ramas son el nervio maxilar, que produce el nervio infraorbitario y el nerviomandibular,queeselmásgrandeyelúnicoquecontienefibrasmotorasyformaelnerviomentonia-no. El bloqueo nervioso se logra generalmente con 1 ó 2% de lidocaína. Es preferible una combinación con epinefrina cuando se requiere una respuesta más rápida y duradera. Se debe tomar precaución para no inyectar inadvertidamente en el interior de los vasos sanguíneos. La epinefrina también debe evitarse en pacientes con hipertensión arterial o enfermedades cardiovasculares.

El dolor se produce por la expansión de los tejidos durante la inyección y como resultado de la ir-ritación del anestésico mismo. Son preferibles las inyecciones suaves y proporcionan un bloqueo de nervio absolutamente tolerable.

Figura 10.8 Las áreas provistas por los nervios faciales principales (de Maio 2004)

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El Nervio Supraorbitario

Anatomía y Territorio

El nervio supraorbitario sale del cráneo a través del agujero supraorbitario y se sitúa a lo largo del re-borde supraorbitario en le línea pulilar media. Inerva la frente.

Técnica

Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína derecho dentro de la depresión en el tercio interno de las cejas (esco-tadura supraorbitaria) con la aguja apuntando hacial la frente (Figura 10.9 y 1.10).

Figura 10.9 Anatomía y bloqueo del nervio supraorbitario. 1 = rama externa del nervio frontal; 2 y 3 = rama interna del nervio frontal (de Maio 2004)

Figura 10.10 Bloqueo del nervio supraorbitario

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El Nervio Supratroclear


El nervio supratroclear sale del cráneo a lo largo del ángulo medial de la órbita. Inerva la porción me-dial de la frente.

Técnica

Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína en la unión de la base de la nariz con el borde superior de la órbita justo debajo de la porción medial de la ceja (Figuras 10.11 y 10.12).

Figura 10.11 Bloqueo del nervio supratroclear

Figura 10.12 Bloqueo de los nervios supraorbitarios y supratrocleares

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El Nervio Infraorbitario


El nervio infraorbitario sale del agujero infraorbitario en la línea pupilar media cerca de 1 cm inferior al reborde infraorbitario. Inerva el párpado inferior, el pliegue nasolabial, el labio superior y la parte medial de la mejilla y de la nariz.

Técnica

El agujero infraorbitario puede ser palpado generalmente. Existen dos maneras de bloquearlo: por un abordaje cutáneo o mucoso. Para las inyecciones cutáneas, la aguja deberá ser colocada a 1 cm por debajo del borde orbital inferior en la línea pupilar media e inyectar 0.5 ml de lidocaína alrededor, pero no dentro del canal. En el abordaje mucoso, la aguja debe avanzar a través de la mucosa y luego a través del surco labial superior, apuntando hacia el iris a nivel del canino. Se debe inyectar 1 ml de lidocaína usando una técnica retrógrada. El control de la aguja puede realizarse externamente mediante palpación (Figuras 10.13, 10.14 y 10.15).

Figura 10.13 Bloqueo del nervio infraorbitario (de Maio 2004)

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Figura 10.14 Bloqueo del nervio infraorbitario, abordaje mucoso

Figura 10.15 Bloqueo del nervio infraorbitario, abordaje mucoso

El Nervio Mentoniano


El nervio mentoniano sale del agujero mentoniano aproximadamente a 2,5 cm de la línea media de la cara en la línea medio pupilar.

Inerva el labio inferior y el mentón.

Técnica

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Inyectar 1 ml de lidocaína a través del surco labial inferior, insertando la aguja entre los segundos y terceros premolares inferiores en dirección al agujero mentoniano (Figuras 10.16, 10.17 y 10.18).

Figura 10.16 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje mucoso

Figura 10.17 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutáneo

Figura 10.18 Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutáneo

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• Efectos Adversos

Los efectos adversos pueden resultar del mismo anestésico, pero son generalmente más frecuentes cuando se utiliza conjuntamente con epinefrina. Las reacciones sistémicas de la epinefrina a corto plazo incluyen temblores, taquicardia, inquiertud, palpitaciones, dolor de cabeza, aumento de la presión arterial y dolor torácico. Las reacciones sistémicas a los anestésicos locales pueden aparecer cuando se alcanzan los niveles tóxicos. La utilización de volúmenes más elevados de los recomendado y la inyección intravascular inadvertida son las causas más comunes de la toxicidad.

La toxicidad sistémica de los anestésicos locales se caracteriza por el deterioro nervioso central y cardiovascular. Los signos y los síntomas de toxicidad dependen de la velocidad de inyección y de la concen-tración plasmática de la droga. El diagnóstico de toxicidad severa es obligatoria,: parestesia de la lengua y el labio, visión borrosa, fasciculaciones motoras, tinnitus, crisis convulsivas, inconsciencia, coma, depresión rspiratoria y cardiovascular. Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio, causando la despolar-ización del miocardio y una reducción en la velocidad de la conducción nerviosa. El tratamiento estético que implica el uso de anestésicos locales debería, por tanto, ser realizado con medidas de soporte tales como ven-tilación, oxigenación y optimización cardiovascular.

Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son raras, pero se ha sabido que pueden ocurrir con las preparaciones de éster.

• Desventajas de los Anestésicos Locales

La mezcla eutéctica de lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5% puede disminuir la visibilidad de las arrugas finas,haciéndolaasíimprácticaparalostratamientosqueimplicanrellenosmuyfinoscomoelcolágenoyal-gunos producots del ácido hialurónico. El bloqueo nervioso podría cambiar considerablemente, por ejemplo, la forma del pliegue nasolabial y el labio superior y puede conducir por consiguiente a la sub o sobre correc-ción.

• Consejos

Nunca deje sentir dolor a los pacientes en los procedimientos estéticos. Cualquier experiencia negativa puedesignificarlanegacióndelospacientesacontinuarconlamejorafacialodeotraszonas.Laanestesiadebe ser considerada como uno de los pasos más importantes durante los tratamientos estéticos.

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TÉCNICAS DE ABLACIÓN CON LÁSER ERBIO:YAG

• Restauración cutánea ablativa total

Cada zona anatómica de la cara debe ser evaluada por separado con respecto a la profundidad de la vaporización. El espesor epidérmico del párpado es de aproximadamente 50-70 micras. Los parámetros nor-malesenestazonadeberíanserunsólopaseutilizandoablaciónde60-80µ(15-20J/cm2) para eliminar la epidermis en un sólo pase. Se suele utilizar un superposición de un 50% para prevenir irregularidades en la profundidad de vaporización que se asocian con la superposición de pulsos subóptimos. A diferencia con el láser de CO2, no se necesita eliminar el detritus celular residual ya que el láser Er:YAG los eliminará en los pases posteriores y en caso de realizar solamente uno, sirve de apósito biológico que se asocia con un tiempo deciatrizaciónmásrápidoyauneritemapostoperatoriomenosprolongado.Dehecho,unodelosbeneficiosreales de esta técnica es la de una menor manipulación de los tejidos. Un segundo pase podría incluir el modo dual a 60 micras de ablación y 20 micras de coagulación, se podría realizar un tercer pase con los mismos parámetros en las áreas de mayor fotoenvejecimiento

Por el contrario, el labio superior en general requiere un tratamiento más agresivo. El primer pase puede ser a 90-100 micras de ablación, el segundo en modo dual 90/50 micras (90 µ de ablación, 50 µ de coagulación) y un tercero a 90/100 en las arrugas más profundas o cicatrices mayores. Igualmente, como se ha explicado, podría utilizarse la pieza de mano de 2 mm para esculpir el borde de las arrugas con parámetros de5-7J/cm2,nomásde10Hz,conelcuidadodenosuperponerlospulsos.Nohayunpuntofinalclínicoconeste láser. Los médicos principiantes deben ser cautelosos acerca de la profundidad de la vaporización. La contracción de la piel es evidente con el segundo pase y con el posterior cuando se combinan la ablación y la coagulación.

Los médicos que estén acostumbrados a trabajar en un campo seco, como sucede con los láseres de CO2, pueden sorprenderse con la presencia de sangrado a partir del primer pase realizado de 100 micras, que significaquesehaeliminadolaepidermisyseestáendermispapilar.Algunospacientestienenunamayorvascularización facial. El sangrado es una variable que depende de muchos factores incluyendo la presencia de rosácea, el nivel de ansiedad y la presión venosa. Hay un equilibrio entre la hemostasia absoluta y la lesión térmica reducida cuando se comparan los láseres de CO2 a los de erbio:YAG en modo dual. Por esta razón, el operador puede ser relativamente agresivo en el modo de coagulación, pero esto podría producir un retraso en la cicatrización de la herida y prolongación del eritrema. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no necesitan másde50micrasdecoagulaciónparacontrolarlahemostasiayenlospárpados25µsonsuficientes.

A algunos cirujanos cosméticos experimentados en la realización de procedimientos con láser de erbio:YAG, les gusta trabajar a mano alzada, debido a que los láseres de erbio:YAG convencionales (15-20 W) tienen escáneres que entregan poca densidad de energía y son poco patronales. Esta es una técnica perfecta-mente razonable, aunque es preferible la uniformidad del escáner con un 50% de superposición en un láser de erbio:YAG de 45-100 vatios. Hay una reducción notable en la velocidad del escáner cuando se utiliza en el modo dual (tanto en resurfacing total como fraccional) en comparación con el modo ablativo. En ocasiones una pieza de mano colimada es más útil que el patrón de un escáner. La pieza de mano de 2 mm es capaz de entregarfluenciasmuyaltasyesmuyútilparaesculpirlesioneselevadascomolosnevusepidérmicos,angio-fibromas,verrugas,otrostumorescutáneosbenignos,rinofima,cicatricesycánceressuperficialesdelapiel.Para los propósitos generales de un resurfacing, en general, se utiliza la pieza de mano de 4 mm, con técnicas de pincelado para mezclar el perímetro de cualquier área. En las piezas colimadas debe recordarse que el haz divergeaunadistanciadeaproximadamente12-13cm.Desfocalizandolapiezademanosereducesignificati-vamenteladensidaddeenergíaconelfindedifuminarlosbordesquesehantratado.Además,conladesfocal-ización se puede llegar a dosis subablativas, es decir, hemostáticas. Como siempre, la observación cuidadosa de los tejidos (Figuras 10.19, 10.20 y 10.21) se puede evaluar la adecuación de los parámetros. Después de la intervención, se realiza el mismo protocolo de tratamiento que se ha descrito en el capítulo anterior, cura oclu-sivadurantelasprimeras48horas.Debidoasupopularidad,sevaadescribirlatécnicadenominada“micro-laserpeel”.Serealizabajoanestesiatópicaúnicamenteypuederealizarseenlacaracompleta,regióncervical

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y torácica anterior. Se debe tener muy en cuenta que la vaporización debe ser intraepidérmica (Figura 10.19) en cualquier área, de lo contrario, salvo en la cara, puede producir alteraciones cicatriciales. Esta técnica puede realizarse con cualquier láser de erbio:YAG, ya que su objetivo es producir una va-porizaciónsuperficial.Lamayoríadeloscirujanoslarealizanamanoalzadasinescánerconfluenciasbajas para vaporizar 10-30 micras, con una tasa de repetición de 10-15 Hz. Las equivalencias de densi-dad de energía en relación con las micras ablaciona-das son las siguientes (coagulación = 0):

•2.5J/cm2 = 10 micras •3.8J/cm2 = 15 micras •5.0J/cm2 = 20 micras •6.3J/cm2 = 25 micras •7.5J/cm2 = 30 micras •8.8J/cm2=35micras •10J/cm2=40micras •12.5J/cm2=50micras

Los pacientes curan generalmente en 3-5 días (< 30 micras ablación) y pueden incorporarse a su trabajo con un mínimo de signos residuales (des-camación). El tratamiento puede repetirse una vez al mes y se realizan de 4-6 sesiones, hasta que se logra el resultado más satisfactorio. La mejoría entre cada uno de los tratamientos no es muy notable cuando se comparan con las fotografías tomadas preoperato-riamente. Las únicas instrucciones post-tratamiento es la hidratación frecuente de la piel hasta que la descamación se ha completado y entre cada una de las sesiones utilizar un factor de protección solar.

• Sugerencia de la técnica de tratamiento a mano alzada - pieza de mano

Resurfacing general

Se realiza el primer pase a través del área de tratamiento, nosotros aconsejamos cuadricualr con un marcador áreas de unos 10-15 cm2. Si es necesa-rio, se realiza otro pase en un ángulo de 90º, perpen-dicular al primer pase. Algunos autores aconsejan eliminar el detritus con una gasa humedecida en suerofisiológicoparaevaluarmejorlaprofundidadde la ablación durnate el tratamiento y ajustar los parámetros según sea necesario (Figura 10.22).

Eliminación de lesiones benignas

Figura 10.19, 10.20 y 10.21 Valoración visual de la progresión del tratamiento. A. Tratamiento intraepidérmico, coloración blanqueci-na de la piel. B. La coloración amarillenta de la piel indica que se ha alcanzado el nivel de la epidermis profunda. C. Cuando se continúa el tratamienti con láser de erbio:YAG, se observará el punteado hemorrágico que indica que se ha alcanzado la dermis papilar. Si se continúa el tratamiento más allá de la dermis papilar, tiene unos efectos mínimos clínicos, mientras que puede aumentar el potencial de efectos adversos y de complicaciones.

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Figura 10.22 Patrones de láser con pieza de mano en la ablación para la eliminación de arrugas

Realizar un pase con pulsos consecutivos, tratando de mantener una superposición coherente, 20-30%, entre los pulsos. Cuando se alcanza el borde de la lesión, moverse en línea recta hacia abajo desde el último pulso para inciar una nueva línea. El pase siguiente se realiza en dirección opuesta al pase anterior (Figura 10.23). Eliminar el detritus a intervalos regulares para evaluar el progreso en profundidad. Para la re-alizacióndepasesrepetidos,algunosautoresaconsejanhumedecereláreaensoluciónfisiológicaparamejorarla ablación. El proceso se repite hasta que se alcanza el onbjetivo clínico. Cuando se alcanza la dermis papilar se havce evidente el sangrado, pudiendo utilizarse entonces el modo dual, adición de coagulación.

Figura 10.23 Patrones de pulsos para eliminación de una lesión

Figura 10.24 y 10.25 Exéresis epitelioma, seguimiento de 9 años

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Figura 10.26 Microlaser peel a 30 micras mediante escáner coli-mado(7.5J/cm2),superposicióndel20%,coagulación0.

Figura10.27Gradodeeficaciaenrelaciónconeltiempo de incapacitación, dependiendo del grado de ablación y la adición de coagulación.

• Parámetros láser erbio:YAG mediante escáner

Se van a sugerir diferentes parámetros de tratamiento mediante escáner con superposición del 50% en diferentes áreas faciales junto a los resultados que pueden obetenerse:

Área perioral:

•Primerpase:100micrasdeablación(25J/cm2), 0 coagulación - superposición del 50% •Segundopase:100micrasdeablación(25J/cm2), 50 micras de coagulación •Tercerpasepase:50micrasdeablación(12.5J/cm2), 50 micras de coagulación

Áreas con fotodaño leve/moderado: •Unsólopase:50-100µablación,coagulación:20-50µ.

Figura 10.28 Resurfacing total con láser de erbio:YAG área perioral. Resultados a los 6 meses del tratamiento. Parámetros mediante escáner son superposición al 50%: Primer pase: 100 micras de ablación, 0 micras de coagulación. Segundo pase: 100 micras de ablación, 50 micras de coagulación. Tercer pase: 50 micras de ablación, 50 micras de coagulación.

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Figura 10.29 Resurfacing total con láser de erbio:YAG labio superior. Resultados a los 6 meses del tratamiento. Parámetros mediante escáner son superposición al 50%: Primer pase: 100 micras de ablación, 0 micras de coagu-lación. Segundo pase: 100 micras de ablación, 50 micras de coagulación. Tercer pase: 50 micras de ablación, 50 micras de coagulación.

Figura 10.30 Resurfacing total con láser de erbio:YAG área perioral. Miasmos parámetros que los descritos anteriormente.

Figura 10.29 Resurfacing total con láser de erbio:YAG cara completa. Resultados a los 3 meses del tratamiento. Parámetros mediante escáner son superposición al 50%: Cara: 240 micras ablación, 50 µ coaulación. Cuello: 70 micras ablación, coagulación 0 µ, 50% superposición. Arrugas más profundas: 360 micras ablación, 50 micras co-agulación, 50% superposición.

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Figura 10.29 Parámetros demasiado agresivos en región sub-maxilar y cervical con retraso en la cicatrización y alteraciones cicatriciales residuales. Se aconseja realizar ablación sin co-agulaciónde20-30micras(5.0-7.5J/cm2) un sólo pase.

Área periocular:

•Primerpase:60-80µablación(15-20J/cm2), escáner superposición 50%, coagulación = 0. •Segundopase:60micrasdeablacióny20-25micrasdecoagulación. •Tercerpase:sóloenáreasdemayorfotoenvejecimientoalosmismosparámetrosqueel segundo pase 60 micras de ablación y 20 micras de coagulación.

Mejillas, región frontal:

•Primerpase:100micrasablación,coagulación=0,escáner50%superposición •Segundopase:90µdeablación,50µdecoagulación •Tercerpase:sóloenarrugasmásprofundas-50micrasablación,50-100µcoagulación.

Región cervical, torácica superior:

•Primeryúnicopase:ablaciónintraepidérmica 20-30 micras (máximo 60-70 micras en la mitad superior del cuello, 50 micras máximo en mitad cervical inferior y escote). Coagulación = 0.

Figura 10.30 Alteraciones cicatriciales residuales después de restauración cutánea ablativa fraccional mediante láser de CO2 en región cervical anterior.

TÉCNICAS DE ABLACIÓN FRACCIONAL CON LÁSERES CO2 Y ERBIO:YAG

Los láseres quirúrgicos fraccionales unen el concepto de fototermólisis fraccional con una longitud de onda ablativa, que denominamos fototermólisis selectiva fraccional a diferencia de la restauración cutánea no ablativa. Los resultados no son tan dramáticos como en el resurfacing total, pero son mejores que los obteni-dos mediante la restauración cutánea no ablativa y aunque no exenta de riesgos, tienen una tasa menor que los tratamientosdesuperficietotalconuntiempodeincapacitaciónmenor,deunosdías,dependiendodelporcen-tajedesuperficietratadaylaprofundidaddeablación.Comosehamencionadoamayordensidad(densidad = Área traatda / Área total)ymayorprofundidaddeablacióncondañotérmicoresidual(fijoenláseresdeCO2 y graduable en láseres de Er:YAG), mejores serán los resultados obtenidos y de forma proporcional, mayor será el eritema postoperatorio y tiempo de incapacitación.

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Figuras 10.31 y 10.32 Diagramas de tratamiento en el resurfacing fraccional, en el que se muestran las columnas ablacionadas con o sin daño térmcio residual, este último en el láser erbio:YAG, con piel intacta no tratada o en la que se ha realizado previamente una ablación de 20-30 micras para la obtención de mejores resultados.

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Figuras10.33Diferenciaentreelorificiodeentradadelhazperfildelhaz láser erbio en meseta o gausiano, obsérvese aro de daño térmico residual alrededordel orificiode entrada en lapiel.Sedejamenorporcentaje de piel sana que sirve para la cicatrización más rápida de la superficieablacionadayparaladispersióndelcalor.Eselmismocasoque en los láseres de CO2 contínuos y láseres super o ultrapulsados.

Nosotros utilizamos los dos tipos de láseres en la restauración cutánea ablativa frac-cional, láser de CO2 y láser de Er:YAG. Sin ningún ánimo comercial o vinculación con las casas fabricantes y/o comercializadoras de estos sistemas, debido a que se van a dar los paráme-tros de tratamiento que con ellos utilizamos, los modelos que disponemos son: láser de CO2: modelos Encore UltraPulse de brazo largo OR (60/240 W) con escáner colimado (Coherent®, ahora Lumenis®) con escáner colimado (CPG) y diferentes piezas de mano; modelo Surgitouch UltraPulsado (Lummenis®) con dos escáneres, el primero y al igual que el anterior CPG colimado con spot de 1300 µ = 1.3 mm de diámetro, es-cáner no colimado (denominado comercialmente DeepFX). Los spots en la mayoría de los siste-mas láser fraccionales están espaciados en una densidad de 1.000-3.000 zonas de tratamiento microscópico de fototermólisis por cm. En el láser fraccional de CO2 profundo (DeepFX, Lu-menis, Santa Clara, CA) cada columna es de 120 µ de diámetro, con una densidad variable hasta

el25%delasuperficieyconunacapacidaddeablacióndehasta1.500micras,esteescánernoescolimado,debeestaraunadistanciafijadelasuperficieepidérmica,esdecir,debeutilizarseundistanciador).ElescánerCPG, spot de 1.3 mm de diámetro que hemos utilizado desde hace muchos años en el modelo Encore y que es el mismo que lleva incorporado el modelo Surgitouch, que recientemente se ha llamado comercialmente como ActiveFX, el fraccionamiento es únicamente dependiente de la densidad elegida (densidad 1 = 55% de lasuperficiedelapiel;densidad2=68%;densidad3=82%,apartirdedensidad4=100%delasuperficie

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de la piel tratada) (Figura 10.34, densidad de tratamiento).

Los parámetro de tratamiento están bien indicados por la casa fabricante para los diferentes tratamien-tos: lesiones pigmentadas, fotoenvejecimiento moderado, fotoenvejecimiento severo, pacientes con fototipos de piel IV-VI (en este caso nosotros siempre optamos por láseres de erbio:YAG por su menor posibilidad de hiperpigmentaciónpostinflamatoria),regióncervicalydorsodemanos.Laindicacióndelaprofundidaddeablación con los escáneres depende de la severidad de las arrugas y a su vex pueden utilizarse los dos en el mismo tratamiento (comercialmente llamado TotalFX) (Figuras 10.35, 10.36 y 10.37).

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Figuras 10.38 Profundidad de ablación basada en la densidad de en-ergía dependiendo del escáner utilizado: CPG, colimado, spot 1300 µ de diámetro (denominado recientemente ActiveFX), densidad de ablación variable de 55% al 100% y DeepFX, spor 120 µ de diámetro, nocolimado,densidaddeablaciónvariable10-25%delasuperficietratada.

• Parámetro de tratamiento con láser CO2 UP Fraccional

Los parámetros que utilizamos mediante el láser CO2 UP y escáneres CPG y DeepFX son los siguientes:

• Fotoenvejecimiento Moderado:

-CPG(ActiveFX):90-110mJ (66-79micrasde profundidad: densidad 2-3 (68-82% de la superficietratada),150Hz,Coolscan(random-izado).

- Anestesia tópica BLT (oclusiva 45-60 minu-tos antes del tratamiento), lorazepam 1 mg vías sublingual 1 horas antes del tratamiento.

- Para aumentar el confort del paciente y con-tribuir al enfriamineto de la superficie epidér-mica, trabajamos con aire frío atmosférico, 300-400 lpm, 4º C (Zimmer, Cryo 5 ó 6).

- Pueden realizarse tratamientos adicionales in-tervalados 3 meses hasta conseguir los efectos deseados (2-3), si la previsión o las expectativas del paciente son mayores que las previstas, debe ofrecerse el siguiente apartado.

• Fotoenvejecimiento Severo:

-DeepFX:20-25mJ (600-750µdeprofundi-dad), densidad 20-25%, 300 hercios. En las arrugas más profundas o fotoenvejecimiento más severo.

-ActiveFX:110-125mJ(90-112micrasdepro-fundidad:densidad2-3(68-82%delasuperficietratada), 150 Hz, Coolscan (randomizado).

- Alternativas: realizar un microlaserpeel (MLP) mediante láser erbio:YAG, ablación 20-30 mi-cras y DeepFX a los parámetros descritos.

- Anestesia: BLT (oclusiva 45-60 minutos antes del tratamiento), lorazepam 1 mg vía subligual

1 hora antes del tratamiento. Anestesia troncular nervios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano.

-Paraaumentarelconfortdelpacienteycontribuiralenfriaminetodelasuperficieepidérmica,trabajamosconaire frío atmosférico, 300-400 lpm, 4º C (Zimmer, Cryo 5 ó 6).

- Pueden realizarse tratamientos adicionales intervalados 3 meses hasta conseguir los efectos deseados (2-3), si la previsión o las expectativas del paciente son mayores que las previstas, debe sugerirse resurfacing total.

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Figuras 10.39-10.41 Tratamiento efectuado median láser CO2UPconescánerCPG,densidad2-3(62-83%delasuperficietratada;densidaddeenergía100-110mJ(7.5-8,3J/cm2; 79-94 micras), antes, día 1 y 7 del tratamiento. Cortesía de Lumenis.

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Figuras 10.42-10.44 Tratamiento efectuado median láser CO2UPconescánerCPG,densidad3(83%delasuperficietratada;densidaddeenergía125mJ(9.4J/cm2; 112 micras de profundidad, spot 1.3 mm de diámetro), antes, día 1, 5 y al mes del tratamiento. Cortesía de Lumenis.

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Figuras 10.45-10.48 Tratamiento efectuado median láser CO2 UP con escáner CPG y escáner DeepFX en labio superior, densidad3(83%delasuperficietratada;densidaddeenergía125mJ(9.4J/cm2; 112 micras de profundidad, spot 1.3 mm de diámetro),escánerDeepFX25mJ(750µprofundidad)enlabiosuperior,densidad20%.Fotosantes,inmediato,alos7díasy a los dos meses del tratamiento.

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Figura 10.49 Diagrama de ablación fracciona. Puede realizarse mediante láser de CO2 o láser erbio:YAG. Con el láser de CO2 UP el daño térmico residual es de aproximadamente 70 µ, con láser de erbio:YAG, la coagulación puede conseguirse mediante pulsos largos subablativos emitidos después del pulso que produce la ablación de 200 µs de anchura de pulso (compuesto típicamente de micropulsos). Obsérvese el puente intacto de piel no tratada en tre las columnas ablacionadas.

Figuras 10.50 y 10.51 Tratamiento área periocular con láser CO2UPmedianteescánerCPG,densidad2,110mJ,alcuartodíadel tratamiento. Nosotros vemos periódicamente a los pacientes tratados, limpiamos cuidadosamente la herida sin arrastrar y la permanencia del tejido carbonizado es de una duración menor.

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Figura 10.52 Paciente que ha realizado previamente múltiples tratamientos de restauración no ablativa mediante peelings químicos superficiales(glicólicosehidroxialfaácidos)yluzpulsadaintensa.TratamientomedianteláserCO2 UP - escáner CPG y DeepFX en sucos nasogenianos y arrugas más profundas perioculares.

Figura 10.53 Fotoenvejecimiento moderado. Tratamiento en cara completa con láser CO2 UP - escáner CPG. Parámetros de tratamiento:densidad2-3(68-82%áreatratada),densidaddeenergía:110-125mJ(8.5-9.4J/cm2). El detritus epidérmico residual ha comenzado a limpiarse cuidadosamene, sin frotar a partie de las 48 horas del tratamiento.

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Figuras 10.54 - 10.56 Resultados obtenidos mediante láser CO2 UP, escáner CPG, densidad 2 (68% de lasuperficietratada)conunadensidaddeenergíade110mJ(8.4J/cm2), a las 6 semanas, en el primer caso y a las 4 semanas del tratamiento.

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Figuras 10.57 Exéresis tumoració cutánea benigna (hiperqueratosis seborreica) mediante láser CO2 UP pieza colimada de 2 mm. Parámetros:10J/cm2, 20-10 Hz.

Figuras10.59TratamientocombinadomedianteláserdeCO2UPconescánerCPG125mJ(9.4J/cm2,112micrasdeprofundi-dad, spor 1.3 mm de diámetro y microlaserpeel (MLP) 30 micras de ablación, coagulación = 0, escáener superposición 10%.Resultados a los tres meses.

El otro modelo que utilizamos en clínica para la restauración cutánea ablativa fraccional es el láser de erbio:YAG,modeloContour-ProfiledeSciton(PaloAlto,CA94303,UnitedStates),modelode100vatios,75Julios,4resonadores,escánerfraccionalnocolimadoconposibilidaddedensidaddetratamientodel5.5,11y22%delasuperficietratada,spotde430micrasdediámetroycapacidaddetrabajarenmododual(ablacióny coagulación regulable de 10 en 10 micras hasta 150 µ.

• Parámetro de tratamiento con láser Erbio:YAF Fraccional

• Fotoenvejecimiento Moderado:

- Escáner fraccional no colimado: ablación 100-150 micras con o sin coagulación de 50 micras, densidad

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11-22%. En área periorbitaria, modo dual: 50 micras de ablación y 25-50 micras de coagulación. Antes del tratamiento fraccional y dependiendo de las expectativas del paciente se puede realizar un microlaserpeel (MLP) 20-30 micras de ablación sin coagulación.

- Anestesia tópica BLT (oclusiva 45-60 minutos antes del tratamiento), lorazepam 1 mg vías sublingual 1 horas antes del tratamiento.


- Pueden realizarse tratamientos adicionales intervalados 3 meses hasta conseguir los efectos deseados (2-3), si la previsión o las expectativas del paciente son mayores que las previstas, debe ofrecerse el siguiente apar-tado.

• Fotoenvejecimiento Severo:

- Escáner fraccional, densidad 22%, ablación 300 micras, coagulación 50-100 micras. Antes de la realización del tratamiento fraccional, aconsejamos realización de microlaserpeel mediante escáner total, superposición 10-20%, ablación de 20-30 micras sin coagulación.

- Nota: una densidad mayor del 22% produce un eritema postoperatorio prolongado.

- Anestesia: BLT (oclusiva 45-60 minutos antes del tratamiento), lorazepam 1 mg vía subligual 1 hora antes del tratamiento. Anestesia troncular nervios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano.


- Pueden realizarse tratamientos adicionales intervalados 3 meses hasta conseguir los efectos deseados (2-3), si la previsión o las expectativas del paciente son mayores que las previstas, debe sugerirse resurfacing total.

• Región cervical y torácica anterosuperior:

- Escáner fraccional 11-22% 50 micras de ablación con sin 20-25 micras coagulación.

- Antestesia tipo EMLA (lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5%) o BLT, ocluida 1 horas antes del procedimiento.

- Aire frío atmosférico, 300-400 lpm, 4º C (Zimmer, Cryo 5 ó 6).

La preparación de la piel antes del tratamiento, el material, equipo, protectores oculares y la profilaxis anti-biótica debe ser exactamente igual que la empleada en los procedimientos de restauración cutánea ablativa total, descrita en capítulo anterior.

• Profilaxis:

-Antibióticos:Ciprofloxacino500mg/12horas,10díasjuntoaDicloxacilina500mg/12horasdurante10díascomenzando la noche antes del tratamiento.

- Antivírico: Valaciclovir 500 mg/12, 10 días, comenzand la ncohe antes.

- Antifúngico: Fluconazol 100 mg/día, durante 5 días.

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Los resultados obtenidos con los dos láseres CO2 UP y erbio:YAG son superponibles. Preferimos la utilización del láser de erbio:YAG en los fototipos de piel más oscuros, que anque no están exentos de hiper-pigmentacionespostinflamatorialatasadeaparicióndelamismaesmayorenelláserdeCO2 fraccional y más en el caso de utlizar el escáner DeepFX, mayor profundidad de penetración.

Al efectuar el tratamiento y a pesar de la coagulación con el láser Er:YAG se produce sangrado (pro-fundidad mayor de 100 micras, dermis papilar), en nuestro caso utilizamos compresas húmedas con solución anestésica tumescente. En el caso de los láserers de CO2, se obtiene un campo seco, excepto cuando se trabaja con el escáner DeepFX que se suele observar exudación y sangrado. (Figuras 10.60 y 10.61).

Figuras10.60y10.61Enlaprimerafigura,resurfacingfraccionalmedianteescánerconlásererbio:YAGa150micrasdeablacióncon50micrasdecoagulación,seobservalapresenciadesangrado.EnlasegundafiguraresurfacingfraccionalconláserCO2 UP, escánercolimadoCPG,densidad3,125mJ(9.4J/cm2, 112 micras de profundidad), campo seco, no presencia de sangrado.

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Instrucciones postoperatorias para el paciente

♦ Inmediatamente después del tratamiento se producirá enrojecimiento y una ligera hinchazón (edema) de lazonatratada.ConlosláseresSurgitouch(ActiveFX-DeepFX-EncoreUltraPulse)yProfiledeSciton®,láseresaprobadosporlaFDAenUSAylaCEEuropeaespecíficosytecnológicamentelosmásavanzadospara la realización de tratamientos de restauración cutánea, la duración de estos síntomas son generalmente alrededor de 4 días (4-7 días) (dependiendo de la profundidad y el área que se haya realizado para obtener los mejores resultados en su caso), durante estos días las personas tratadas no siempre pueden realizar su trabajo habitual, posiblemente, dependiendo de cada caso, el mejor día para realizar el tratamiento podría ser un vi-ernesparatenerelfindesemanapararecuperarsedelarojez(eritemanormalpostoperatorio).

♦SILKSES-protectorhidratantecutáneo(Laborat.Sesderma),4-6aplicacionesaldíalos5primerosdíasoEUCERÍN CREMA, vaselina. En casdo de tener tendencia acnéica, aplíquese una crema no grasa como Re-generum, Endocare loción regeneradora.

♦ CETAPHIL - loción limpiadora, dos veces al día, retirar sin aclarar, preferentemente con una gasa húmeda. Además puede lavar la cara con agua tibia y jabón secando sin frotar antes de la aplicación del Silkses o Euc-erín crema. Por favor, avísenos de cualquier alergia que usted conozca a medicamentos.

♦ A partir del 4º-5º día se puede utilizar maquillaje y utilizar otras cremas hidratantes.

♦ Factor de protección solar total, al menos durante los 3 primeros meses.

♦ Mediación comenzando la noche antes del tratamiento:

-Ciprofloxacino500mg/12horas(doscomprimidosaldía)durante10días - Dicloxacilina 500 mg/12 horas (dos comprimidos al día) durante 10 días - Valaciclovir 500 mg/12 horas (dos comprimidos al día) durante 10 días - Fluconazol 100 mg/día (un comprimido al día) durante 5 días.

♦ Revisión en clínica al menos durante las 24 y 48 horas (y posteriores revisiones)

♦ No se exponga al sol directamente sin Factor de Protección Solar 30 o mayor hasta que la rojez se haya resuelto. También puede utilizar bloqueadores físicos como gafas de sol, pañuelos, sombreros, etc. Aplicaruna crema protectora 20-30 minutos antes de la exposición, FPS 30 o mayor para prevenir cambios de pig- mentación mientras dure su tratamiento.

♦ El día posterior a su tratamiento puede lavarse con un jabón neutro, posteriormente aplíquese la crema hidratante (Silkses - Eucerín), tantas veces como sea necesario (4-6 veces al día), en cuanto note que la piel está seca, puede alternarlo con el Agua Termal. No deje que el área tratada se ponga seca o se formen costras. Aplique el Factor de Protección Solar encima de la crema hidratante a partir del 4º-5º día.

♦ Es normal que tenga sensación de tirantez o rojez (es la apariencia normal post tratamiento), que disminuirá progresivamente. Se le puede recetar para calmar la sensación de tirantez y disminuir la rojez una pomada de hidrocortisona al 1% (Lactisona Loción tópica 1%, dos aplicaciones al día, 4-10 días).

♦ Si experimenta una rojez o hinchazón excesiva, por favor llame a la clínica.

♦ Aplíquese frío cada 6-8 horas durante 10-15 minutos durante 1-2 primeros días. Esto puede lograrse con hielo en una bolsa plástica y envuelto en un paño suave. Le ayudará a reducir las molestias y disminuirá la hinchazón y el enrojecimiento. Si tiene alguna molestia puede tomar Paracetamol (Febrectal, Gelocatil, Effe-ralgan Xumadol, 1 comprimido/sobre cada 8 horas) y/o Ibuprofeno (Espidifén, Neobrufen 400-600 mg) cada 12 horas, después de las comidas (no para pacientes alérgicos o con enfermedad ulcerosa gastro- duodenal).

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♦ Si tiene sensación de picor, puede tomar Ebastel Forte Flas 20 mg, 1 comprimido sublingual al día.

♦ No utilice cremas como Retin-Ox, Retin-A, Retinol, AHA (peelings químicos, exfoliantes) durante las 4-6 semanas siguientes al tratamiento. Posteriormente puede seguir utilizando estas cremas.

♦ No realice ejercicios vigorosos la primera noche de su tratamiento, no es aconsejable la realización de de-portes de deportes de contacto o natación durante los 4-5 primeros días.

♦ No frote o rasque el área que ha sido tratada.

♦ Procure evitar baños, duchas muy calientes, saunas y ambientes calurosos durante estos dos días posteriores a su tratamiento.

♦ Duerma con la cabeza elevada las 1-2 primeras noches.

♦ Utilice un jabón neutro para lavar la zona tratada. No frote ni use esponjas ásperas sobre estas áreas. Secar con una toalla limpia presionando suavemente sobre la zona y sin arrastrar inmediatamente después del la-vado.

♦ A partir del 4º-5º día, puede aplicar maquillaje y retirarlo con un paño suave y agua jabonosa. Hay factores de protección alta no grasos, como los de Avene o Isdin, que tienen factores de protección solar alto con ma-quillaje hipoalergénico.

♦ Por favor, acuda a revisión los días marcados previamente para seguir la satisfactoria evolución de sus re-sultados y programar si es necesario, las sesiones siguientes, generalmente una o dos más, con un in- tervalo entre cada una de ellas de 3-6 meses, con estos láseres fraccionales de Sciton® y Lumenis®, o la combinación conotrosláserespararejuvenecimientoy/orestauracióncutánea.Losresultadosfinalesseobtienenal4omesde realizado el tratamiento.

♦ElequipodeCentroMédicoLáserleagradecelaconfianzaquehadepositadoennosotrosyennuestrostratamientos médicos mediante láseres. Podemos asegurarle que disponemos de la mejor y más completa tec-nología médica láser existente para lograr en usted los resultados que se merece.

• Mecanismos de Acción

Al igual que en la restauración cutánea ablativa total, los mecanismos de acción de los láseres quirúr-gicos fraccionales son dos:

1. Ablación:

- La ablación contrae y elimina la discromía/daño solar de forma inmediata. - La vaporización inmediatamente contrae el tejido afectado. - Los melanocitos y la queratosis activa son más prevalentes en los niveles más bajos de la epidermis.

2. Calor:

- El calor en la dermis superior promueve la formación de colágeno a través de una respuesta natural de cica-trización.

- El proceso dura de 3-6 meses, tarda en comenzar hasta 6 semanas después de la lesión dérmica.

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• Contraindicaciones: (Fototipo de piel > IV, no en láseres de erbio:YAG)

•Historial Médico: (realizar historia clínica completa, formulario de consulta resurfacing (página 412)– Derivados de retinoides en los últimos 6 meses – Cualquier medicación que pueda alterar el proceso de cicatrización – Bronceado – mínimo en las últimas 4 semanas – Exfoliación reciente (Retin-A, peelings, scrubs) – mínimo en las últimas 4 semanas – Brotes de Herpes o infecciones cutáneas activas– Psoriasis – Melasma / cloasma (algunos autores emplean estos procedimientos para el tratamiento de discromías)– Personal o historia familiar de Vitíligo – Embarazo/lactancia – Historia de esclerodermia / enfermedades del colágeno–Tendenciaaformacicatriceshipertróficasoqueloides– Radioterapia – Fumar está muy poco recomendado

• Protocolo Postratamiento Resurfacing Fraccional

•Inmediato:

- No desbridar ni usar vendas - Packs de frío sobre la piel inmediatamente después del tratamiento para mejorar el confort. -Lospacientesdescribenunasensaciónde“calor”durantelaprimerahoradespuésdeltratamiento.Despuésde la primera hora los pacientes normalmente experimentan incomodidad. - Aplicar una capa gruesa de Vaselina®, Eucerín®, Silkses® mediante un depresor lingual (se experimentará una suave sensación de quemazón los primero 20 minutos) y mantener húmedo.

•Día 1:– Continuar Silkses / Eucerín – Empezar a limpiar la piel con un agente limpiador / Cetaphil® (Galderma). Sin frotar.

•Día 2:– Si la escara fraccional está seca y marrón se puede realizar un peeling suave con AHA (Alfa Hidroxi Ácidos) oEnzimadePapayaoconCetaphil®sieseficaz

•Día 3:– Eliminar la escara residual con lavado suave con AHA o Enzima de Papaya – Empezar crema de hidrocortisona al 1%

• Día 4:– Continuar con crema de hidrocortisona al 1% hasta que el color rosáceo desaparezca (máximo 10 días después parar)– Se tolera maquillaje

• Día 4+–Aplicarunagentehidratanteyunfiltrosolar– Evitar exfoliaciones tópicas durante 4 semanas

•A las 6 semanas:–RetinAoVitaminaCymicrodermoabrasiónsiesposible.Resultadofinalalos4-6meses.

(Ejemplo de protocolo de seguimiento. Se deja a la elección del médico).

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Figuras 10.62 - 10.65 Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: Cara completa: MLP 30 µ ablación, sin coagulación. Escáner fraccional 22% densidad, 250 µ ablación, 50 µ coagulación. Párpados y cuello: 50 µ ablación, 50/25 µ coagulación.

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Figuras 10.63 - 10.66 Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: cara completa 22% densidad, 250 micras, 50 micras coagulación.

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Figuras 10.67 - 10.68 Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: cara completa 11% densidad, 150 micras, 50 micras coagulación.

Figuras 10.69 - 10.70 Resurfacing fraccional con láser Er:YAG. Parámetros: cara completa 22% densidad, 200 micras, 50 micras coagulación. Periocular: 75 µ ablación, 25 µ coagulación. Labio superior: 250 µ ablación, coagulación 50 µ.

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Figuras 10.71 - 10.72 Paciente a la que se le ha efectuado lifting facial previamente y autoinjertos grasos. Se le ofreció resurfac-ing total pero por periodo de recuperación eligió restauración fraccional. Láser erbio:YAG fraccional, 22%, 150 micras ablación, 50 micras coagulación.

Figuras 10.73 - 10.74 Resurfacing fraccional, densidad 11-22%, 150 micras ablación, coagulación 25 micras y exéresis tumora-ciones cutáneas benignas con pieza de mano 2 mm. Fotos control a los 7 días del tratamiento.

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Figuras 10.73 - 10.76 Microlaserpeel (MLP )30 micras. Resurfacing fraccional, densidad 22%, 150 micras ablación, coagulación 50 micras y exéresis tumoraciones cutáneas benignas con pieza de mano 2 mm.

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Figuras 10.77 - 10.78 Restauración cutánea ablativa con láser erbio:YAG. Microlaserpeel (MLP ) 30 micras ablación sin coagu-lación. Resurfacing fraccional, densidad 22%, 200 micras ablación, coagulación 50 micras.

Figuras 10.77 - 10.78 Resurfacing fraccional mediante láser erbio:YAG en región perioral. Ablación 150 micras, coagulación = 0, densidad 11%, revisión al mes del tratamiento.

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RESULTADOS

Lospacientesconfotoenvejecimientosignificativo,arrugasprofundasyelastosisrequierenunavapo-rizaciónmásprofundaenrelaciónconlosquetienenfotodañomássuperficial.Laretraccióntisularpuedeobservarse en el segundo pase y en los siguientes. Esta retracción es más aparente con los láseres de CO2 pero está en relación con la deshidratación. Debe tenerse en cuenta que la reducción térmica del colágeno ocurre entre los 55 - 58º C y supone una rotura de los enlaces de hidrógeno, la fusión del colágeno se produce entre 60-70º C. Estas variaciones de temperatura son tan cercanas que cualquier intento para obtener una reducción del colágeno sin alcanzar el rango térmico de la disolución del colágeno es virtualmente imposible mediante un láser quirúrgico aplicado por un cirujano cosmético que sólo puede preseleccionar los valores de energía por pulso y la frecuencia de repetición. Lo que en realidad se observa es la reducción causada por la deshidrat-ación. Cuando se disminuye el contenido de agua en la epidermis > 70%, la matriz estructural histológica se contrae,además,laepidermisestádesprovistadefibrasdecolágeno.

La mayoría de los pacientes a los que se efectúa una restauración cutánea ablativa total reepitelizan a los 5-7 días excepto aquellas zonas con vaporización más profunda. El eritema persistente se observa en pacientes que se ha realizado una vaporización profunda, siempre hay que descartar infecciones. Este eritema puede tardar en resolverse hasta 3 meses o más en algunos casos. En comparación con el láser de CO2, el eri-tema suele resolverse más rápido, aunque cuanto más agresivo sea el procedimiento más tiempo persistirá el eritema. Se han visto alteraciones cicatriciales en un porcentaje muy bajo de los pacientes con resurfacing mediante láser de Er:YAG y sucede con los tratamientos más agresivos y/o por un fallo en la técnica. Afortu-nadamente, con el uso del láser de colorante pulsado, esteroides tópicos e intralesionales, estos problemas se pueden manejar de forma satisfactoria.

Lahiperpigmenataciónpostinflamatoriasucedeencasitodoslospacientesconfototiposdepielos-cura, pero nunca es persistente cuando se trata de manera adecuada. Según Polnikorn y cols, se debe comenzar con hidroquinona al 4% a las 3-4 semanas del tratamiento y se debe continuar durante 6-8 semanas, también pueden presentarse hipopigmentaciones tardías persistentes que generalmente están relacionadas con la pro-fundidad de la vaporización. Esta secuela es más frecuente con los láseres de CO2 tradicionales, pero los pa-cientes deben ser advertidos de la posibilidad de esta complicación y puede suceder en todos los fototipos de piel.

Las complicaciones infecciosas incluyen las bacterianas, virales y fúngicas, por lo que se debe realizar profilaxiscomoyasehamencionadoenelcapítulonúmero9.Antelasospecha,sedebentomarcultivoseiniciar tratamiento precoz.

Los resultados a largo plazo en el color, textura y el tono de la piel ya han sido publicados en múltiples artículoscientíficos,peroelgradodemejoraestáenrelaciónconlaagresividaddeltratamiento.Lareducciónde las arrugas profundas y la retracción es comparable con los láseres de CO2 cuando se efectúan varios pases dejando un daño térmico residual de 50-100 micras. Por el contrario los métodos introducidos más reciente-mente con un tiempo de incapacitación menor, los denominados microláser peel (MLP) con ablación de 10-30 micras (ablación intraepidérmica) proporcionan una rápida recuperación pero una menor tasa de mejora. Comoyasehadichoymostradoendiferentesgráficos,elgradodemejoríaestádirectamenterelacionadocondos factores: 1. calor y 2. daño térmico residual.

RESUMEN

Hay muchos mitos sobre el láser de erbio:YAG, tales como la ausencia de enrojecimiento prolongado, un mayor tiempo de recuperación, ausencia de alteraciones cicatriciales o efectos secundarios, con resultados similares a los láseres de CO2. Estos conceptos son falsos. Las complicaciones están directamente relaciona-das principalmente con el grado de ablación y en nuestra experiencia tenemos regularmente pacientes con un

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eritema de tres meses de evolución y en casos más raros hasta nueve meses. Los pacientes tratados mediante una mínima abrasión curan muy rápidamente con un tiempo de eritema mínimo. Sin embargo, esos resultados son muy similares a los que se obtienen con láseres de CO2dondelaabrasiónesmuysuperficial.Haymúl-tiples y excelentes indicaciones para los láseres de erbio:YAG y sería muy difícil la práctica de la cirugía cos-mética sin disponer de uno de estos sistemas. Cuando se compara con las nuevas modalidades de restauración cutánea no ablativa, este autor cree que no existe comparación con los resultados obtenidos. La ablación sigue siendo la mejor opción para lograr los mejores resultados.

Figura 10.79 Fotos cortesía del Dr. Harley F. Freiberger en las que se muestra los resultados obtenidos a los tres meses en una pacientealaquesehaefectuadounablefaroplastiainferioryunarestauracióncutáneaablativaasuperficietotalmedianteláserde erbio:YAG con daño térmcio residual, parámetros ofrecidos en los protocolos. Esta serie de fotos sirven para mostrar a los pacientes la evolución en el tiempo de la restauración cutánea. No existe un grado de mejora comparable sin ablación que con-lleva un tiempo largo de recuperación y la posibilidad de efectos adversos.

BiBliografía

1. De Maio M (Ed) (2004) Tratado de Medicina Estetica, M. Ed. Roca, Sao paulo.

2.GrekinRC,AulettaMJ:Localanesthesiaindermatologicsurgery.JAmAcadDermatol19(4):599-614,1988.

3. Hallen B, Uppfeldt A: Does lidocaine-prilocaine cream permit pain-free insertion of IV catheters in children? Anesthesiology 57(4):340-342, 1982.

4.LaskinDM:Diagnosisandtreatmentofcom-plicationsassociatedwithlocalanaesthesia.IntDentJ34(4):323-237,1984.

5.MatherLE,CousinsMJ:Localanaestheticsandtheircurrentclinicaluse.Drugs18(3):185-205,1979.

6.McKayW,MorrisR,MushlinP:Sodiumbicarbonateattenuatespainonskininfiltrationwithlidocaine,withorwithoutepineph-rine. Anesth Analg; 66 (6): 572-4, 1987.

7.MonashS:Locationofthesuperficialepithelialbarriertoskinpenetration.JournalInvestigativeDermatology29(5):367-376,1957.

8.SnowJ(1982)ManualofAnesthesia.Little,Brown,Boston.

9. White PF: Pharmacologic and clinical aspects of preoperative medication. Anesth Analg 65(9):963-974, 1986.

10. Bass LS 1998 Erbium:YAG laser skin resurfacing: preliminary clinical evaluation. Annals of Plastic Surgery 40:328-334.

11.HerneKB,ZacharyCB2000Newfacialrejuvenationtechniques.SeminarsinCutaneousMedicalSurgery19:221-231.

12. Hughes PS 1998 Skin contraction following Erbium:YAG laser resurfacing. Dermatologic Surgery 24:109-111

13.KaufmannR,HibstR1996PulsedErbium:YAGlaserablationincutaneoussurgery.LasersinSurgeryandMedicine19:324-330.

14. Perez MI, Bank DE, Silvers D 1998 Skin resurfacing of the face with the Erbium:YAG laser. Dermatologic Surgery 24:653-658.

15. Polnikorn N, Goldberg DI, Suwanchinda A, Ng SW 1998 Erbium:YAG laser resurfacing in Asians. Dermatologic Surgery24:1303-1307.

16. Sapijaszko MI, Zachary CB 2002 ER:YAG laser skin resurfacing. Dermatology Clinics 20:87-96.

17.TeikemeierG,GoldbergDJ1997SkinresurfacingwiththeErbium:YAGlaser.DermatologicSurgery23:685-687.

18. Weinstein C 1999 Erbium laser resurfacing: current concepts. Plastic and Reconstructive Surgery 103:602-616.

19. Zachary CB 2000 Modulating the ER:YAG laser. Lasers in Surgery and Medicine 26:223-226.

20. Longo C, Galimberti M, De Pace B, Pellacani G, Bencini PL. Laser skin rejuvenation: epidermal changes and collagen remod-eling evaluated by in vivo confocal microscopy. Lasers Med Sci 2012.

21.SaediN,JalianHR,PetelinA,ZacharyC.Fractionation:past,present,future.SeminCutanMedSurg2012;31(2):105-9.

22.GoldbergDJ.Combinedsuperficialanddeepfractionalresurfacing.JournalCosmeticLaserTherapy2012;14(3):123.

23.Alster TS, Nanni CA 1999 Famcyclovir prophylaxis of herpes simplex virus reactivation after laser skin resurfacing. Dermato-logic Surgery 25:242-246.

24. Atiyeh BS, Dham R, Costagliola M, et al 2004 Moist exposed therapy: an effective and valid alternative to occlusive dressingsfor post laser resurfacing wound care. Dermatologic Surgery 30:18-25, discussion 25.

25. Fitzpatrick RE 2000 CO2 and Er:YAG laser resurfacing: practical approaches. . Dermatologic Therapy 13:102-113.

26.GoldbergDJ.Fractionallaserresurfacing.TrellesMA,VélezM,MordonS.Correlationofhistologicalfindingsofsingleses-sion Er:YAG skin fractional resurfacing with various passes and energies and the possible clinical implications. Lasers in Surgery Medicine 2008; 40 (3): 171-7. 2011; 13 (6): 261.

506

507

27.FitzpatrickRE2002MaximizingbenefitsandminimizingriskwithCO2 laser resurfacing. Dermatolig Clinics 20:77-86.

28. Fitzpatrick RE, Goldman MP 2000 Carbon dioxide resurfacing of the face. In: Fitzpatrick RE, Goldman MP (eds) Cosmetic laser surgery. Mosby, St Louis, pp 45-145.

29. Fitzpatrick RE, Rostan EF, Marche11 N 2000 Collagen tightening induced by carbon dioxide laser versus erbium :YAG laser. Lasers in Surgery and Medicine 27:395-403.

30.FultonJE1997Complicationsoflaserresurfacing.DermatologicSurgery23:91-99.

31.ChwalekJ,GoldbergDJ.Ablativeskinresurfacing.CurrentProblemsinDermatology2011;42():40-7.

32.ShamsaldeenO,PetersonJD,GoldmanMP.TheadverseeventsofdeepfractionalCO2: a retrospective study of 490 treatments in 374 patients. Lasers in Surgery Medicine 2011; 43 (6): 453-6.

33. Hu S, Hsiao WC, Chen MC, Huang YL, Chang SL, Shih PY, Gold MH. Ablative fractional erbium-doped yttrium aluminum garnet laser with coagulation mode for the treatment of atrophic acne scars in Asian skin. Dermatologic Surgery 2011; 37 (7): 939-44.

34.RossEV,BarnetteDJ,GlatterRD,etal1999EffectsofoverlapandpassnumberinCO2 laser skin resurfacing: a study of residual thermal damage, cell death, and wound healing. Lasers in Surgery and Medicine 24:103-113.

35.RossEV,MillerC,MeehanK,etal2001One-passCO2 multiple-pass Er:YAG laser resurfacing in the treatment of rihyn-tidegs: :a c omparison side-by-side study of pulsed CO2 and Er:YAG lasers. Dermatologic Surgery 27:709-715.

36. Grossman PH, Grossman AR 2002 Treatment of thermal injuries from CO2 laser resurfacing. Plastic and Reconstructive Sur-gery 109:1435-1442.

37.GrimesPE,BhawanJ,KimJ,etal2001Laserresurfacing-inducedhypopigmentation:histologicalterationsandrepigrnenta-tion with topical photochemotherapy. Dermatologic Surgery 27:515-520.

38.GoldmanMP,RostanEF,FitzpatrickRE2002Laserrejuvenationofthephotodamagedneck.AmericanJournalofCosmeticSurgery 19:21-28.

39. Gilber S, McBurney E 2000 Use of valacyclovir for herpes simplex virus-I (HSV-I) prophylaxis after facial resurfacing: arandomized clinical trial of dosing regimens. Dermatologic Surgery 26:50-54.

40. Tierney EP, Hanke CW. Review of the literature: Treatment of dyspigmentation with fractionated resurfacing. Dermatologic Surgery 2010; 36 (10): 1499-508.

41. Christian-Reed M. Fractional resurfacing: a step in progress. Dermatolig Surgery 2010; 36 (10): 1509.

42.ChanNP,HoSG,YeungCK,ShekSY,ChanHH.Fractionalablativecarbondioxidelaserresurfacingforskinrejuvenationand acne scars in Asians. Lasers in Surgery Medicine 2010; 42 (9): 615-23.

43.WaldorfHA,KauvarANB,GeronemusRG1995Skinresurfacingoffinetodeeprhytidesusingchar-freecarbondioxidelaserin 47 patients. Dermatologic Surgery 21:940.

44. Schwartz RI, Burns AL Rohrich RI, et al 1999 Long term assessment of CO facial resurfacing: aesthetic results and complica-tions. Plastic and Reconstructive Surgery 103:592-601.

45. Weinstein C 1998 Carbon dioxide laser resurfacing: long-term follow-up in 2123 patients. Clinics in Plastic Surgery 25:109.

46. Manuskiatti W, Fitzpatrick RE, Goldman MP, et al 1999 Prophylactic antibiotics in patients undergoing laser resurfacing of theskin.JournaloftheAmericanAcademyofDermatology40:77-84.

47.TrellesMA,VélezM,MordonS.CorrelationofhistologicalfindingsofsinglesessionEr:YAGskinfractionalresurfacingwithvarious passes and energies and the possible clinical implications. Lasers in Surgery Medicine 2008; 40 (3): 171-7.

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