capitulo de aki del manual de terapia intensiva

22 InsufIcIencIa renal agudaDr. Edgar Dehesa López

Dr. Carlos A. Rodríguez Osorio

Desde el punto de vista conceptual la insuficiencia renal aguda (IRA) se define como un síndrome caracterizado por la pérdida de la

función renal en horas o días, que se manifiesta por alteraciones hidro-electrolíticas y del equilibrio ácido-base, así como por la acumulación en sangre y líquidos corporales de productos nitrogenados de desecho. Su incidencia en pacientes internados en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) es alta y se requiere de identificación oportuna y tratamiento corres-pondiente para favorecer la recuperación de la función renal y reducir la necesidad de diálisis.

DEFINICIÓN

La ausencia de una definición operativa de la IRA, así como la falta de instrumentos para predecir su gravedad, cuantificar su evolución y valorar la respuesta clínica a medidas terapéuticas implantadas, han dificultado su estudio. En este sentido, en 2002 el grupo Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) propuso los criterios de RIFLE (Risk, Injury, Fai-lure, Loss y End stage renal disease) para estandarizar una definición y clasificación ope-racional de la IRA, que permitiera su prevención y tratamiento, así como la estandarización en su estudio.1 Estos criterios diagnósticos fueron revisa-dos y modificados en 2004 y 2005 por el grupo de trabajo Acute Kidney Injury Network (AKIN) formado por representantes de sociedades interna-cionales de nefrología y terapia intensiva2 (Cuadro 22.1).

El grupo de trabajo propuso el término “daño renal agudo” (DRA) en lugar de “insuficiencia renal aguda” porque incluye todas las alteraciones que se presentan durante la IRA, y no se limita a la pérdida de la capacidad renal para eliminar productos de desecho metabólico; además, porque

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Dehesa López • RoDRíguez osoRio

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insuficiencia RenaL aguDa

el término “insuficiencia” traduce únicamente el final de las condiciones clínicas que se presentan en esta enfermedad.

La falla renal isquémica es una de las entidades más frecuentes y es-tudiadas; durante su desarrollo se pueden identificar cuatro fases: a) fase de iniciación: En la cual la existen alteraciones de la perfusión renal y de la regulación del flujo renal; b) fase de extensión: En esta fase se produce un estado inflamatorio que promueve mayor lesión celular; c) fase de man-tenimiento: En la cual se produce una recuperación gradual de las células del túbulo renal por diferentes mecanismos; y d) fase de reparación: En donde se produce una reconstitución de estructural y funcional de los túbulos y renales.3

CLASIFICACIÓN

En 2002 el grupo ADQI propuso el sistema RIFLE para clasificar el DRA. Esta clasificación tiene tres niveles de disfunción renal y dos que represen-tan los escenarios en donde se requiere de terapia de reemplazo renal. Los niveles de disfunción renal incluyen: riesgo de disfunción renal (Risk), daño renal (Injury) y falla renal (Failure). Los niveles en los que se requiere reemplazo renal incluyen: pérdida de la función renal (Loss) y enfermedad renal crónica terminal (End stage renal disease), y la diferencia entre los dos últimos estadios reside en la duración de la Terapia de Sustitución Renal (TSR)1 (Cuadro 22.2).

De acuerdo con esta clasificación, el diagnóstico del DRA debe reali-zarse con base en los cambios de la cifra de creatinina sérica en un perio-do de 48 h; mientras que la estratificación del episodio deberá realizarse una semana después de haber hecho el diagnóstico del DRA.

La evidencia actual valida ampliamente la capacidad de la clasificación RIFLE para estadificar la gravedad del DRA y predecir el riesgo de muerte en pacientes con DRA. Este riesgo aumenta progresivamente en relación con la gravedad de la clasificación y comienza desde el grado más leve de disfunción renal (categoría R).4-7 En el 2005 el grupo AKIN propuso un nuevo sistema de clasificación del DRA, que prácticamente se trata de una reconfiguración de los criterios RIFLE previamente propuestos, sin embar-go, esta escala no ha demostrado mejorar el poder predictivo de mortali-dad de la clasificación de RIFLE (Cuadro 22.3).8-10

cuaDRo 22.1 Definición y cRiteRios Diagnósticos De DRaDisminución súbita de la función renal, definida por:a) Aumento absoluto en la creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dL. b) Incremento porcentual de la creatinina sérica ≥ 50% en relación a la basal c) Disminución del volumen urinario < 0.5 ml/Kg/h por más de 6 h

Para estos cambios en la cifra de creatinina sérica se requieren de 2 mediciones en un periodo de 48 h; los criterios deberán ser aplicados después de una adecuada resucitación con líquidos cuando ésta sea necesaria. Modificado de Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31.

cuaDRo 22.2 cRiteRios De DRa De acueRDo con La cLasificación RifLeCategoría RIFLE

Riesgo ( R )

Daño ( I )

Falla ( F )

Pérdida ( L )

ERCT ( E )

Criterio por VU

VU < 0.5 ml/Kg/h por 6 h

VU < 0.5 ml/Kg/h por 12 h

VU < 0.3 ml/Kg/h por 24 h o anuria por 12 h

Criterio por creatinina/TFG

Aumento ≥ 150% / Disminución ≥ 25%

Aumento 200-300% / Disminución ≥ 50%

Aumento ≥ 300% o creatinina ≥ 4 mg/dL (aumento agudo de ≥ 0.5 mg/dL). Disminu-

ción ≥ 75% de la TFG.

IRA persistente = Pérdida completa de la función renal por más de 4 semanas

Necesidad de TSR por más de 4 semanas

Necesidad de TSR renal por más de 3 meses

TFG= Tasa de filtración glomerular; VU= Volumen urinario; IRA= Insuficiencia renal aguda; ERCT= Enferme-dad renal crónica terminal; TSR= Terapia de sustitución renal. Modificado de Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-12.

cuaDRo 22.3 cRiteRios De cLasificación aKin DeL DRaCategoría AKIN

1

2

3

Criterio por VU

< 0.5 ml/Kg/h por >6 h

< 0.5 ml/Kg/h por >12 h

< 0.3 ml/Kg/h por > 24 h o anuria por 12 h

Criterio por creatinina/TFG

Aumento ≥ 0.3 mg/dL o ≥ 150 a 200%

Aumento >200-300%

Aumento ≥ 300% o TSR aguda

VU= Volumen urinario; TSR= Terapia de sustitución renal. Se eliminan las categorías Loss y End Stage Renal Disease de la clasificación RIFLE. Modificado de Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31.

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EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de la IRA se ha reportado entre 1 y 25% en pacientes críticamente enfermos con una mortalidad de 20 a 90% de los casos. Esta diferencia se ha atribuido a los diferentes criterios diagnósticos utilizados y al tipo de población estudiada.10

Liaño y col. investigaron la prevalencia de la IRA en un hospital de ter-cer nivel en Madrid. Informaron que 34% de los 748 episodios de IRA diag-nosticados se presentaron en pacientes internados en la UTI.11 Por otro lado, en 1995 Mendonca y col.12 informaron una prevalencia de 24.7% en un grupo multicéntrico y multinacional, constituido por 1411 pacien-tes en UTI, de los cuales, 348 presentaron IRA (definida como creatinina sérica > 3.5 mg/dL o la presencia de oliguria). Un estudio prospectivo de observación de 29 269 pacientes admitidos a las UTI de 54 hospitales en 23 países entre septiembre de 2000 y diciembre de 2001 reportó una incidencia de DRA de 5.7%. En este estudio se incluyeron pacientes con oliguria (<200mL/12 h) y/o BUN >84mg/dL), lo anterior explica que 72.4% de ellos requirió de TSR.13

ETIOLOGÍA

El DRA constituye un síndrome secundario a múltiples causas, que con propósitos de diagnóstico y tratamiento pueden ser agrupadas en tres categorías fisiopatológicas: 1) procesos caracterizados por hipoperfusión renal (prerrenal), 2) enfermedades que afectan directamente al tejido pa-renquimatoso renal (renal o intrínseca) y 3) patologías asociadas con obs-trucción aguda de la vía urinaria (postrenal) (Cuadro 22.4).

Las causas del DRA en pacientes en la UTI difieren de aquellas que pa-decen los pacientes ambulatorios o internados en otras áreas del hospital. Liaño reportó que de los 253 casos de DRA ocurridos en la UTI, 75.9% fue debido al diagnóstico de necrosis tubular aguda (NTA) (contra 37.5% en pacientes en estado no crítico), 17.8% fue origen prerrenal y en menos de 1% de los casos, la causa fue de tipo obstructiva (contra 28.7 y 14.7% en pacientes no críticos, respectivamente). La causa de la NTA también difiere en estos pacientes. Las infecciones (35.4%) y las causas médicas (35.4%) fueron las más frecuentes en los pacientes en la UTI; en tanto que la nefrotoxicidad (51.6%) se registró como la principal causa en pacientes internados fuera de la UTI.11

Por otro lado, Uchino y col. reportaron en un grupo de más de 29 mil pacientes internados en la UTI, que las principales causas de DRA fue-ron: choque séptico (47.5%), cirugía mayor (34.3%), choque cardiogénico (26.9%), hipovolemia (25.6%) y fármacos (19%).13

FACTORES DE RIESGO PARA DRA EN PACIENTES EN LA UTI

Se ha documentado una serie de factores de riesgo de manera general y en contextos clínicos específicos para el desarrollo de DRA en pacientes internados en la UTI, entre los que se encuentran: edad mayor de 65 años, presencia infección al ingreso, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, in-suficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca crónica, linfoma o leucemia, diabetes mellitus y antecedente de enfermedad renal. Específicamente, un pH < 7.35 y una cifra de creatinina sérica > 1 mg/dL en forma basal, cons-tituyen factores de riesgo para DRA en pacientes con sepsis.14 Los factores de riesgo para DRA en pacientes postcirugía cardiaca son: creatinina sérica elevada en forma basal, diabetes mellitus, género femenino, enfermedad cardiaca grave, EPOC, cirugía cardiaca previa y duración del tratamiento con circulación extracorpórea.15 El factor de riesgo más importante para el desarrollo de nefropatía por medio de contraste es la enfermedad renal preexistente, particularmente la nefropatía diabética; sin embargo, otros factores reportados son: administración arterial de medio de contraste (comparada con la administración venosa), agentes hiperosmolares (com-parados con agentes hipo o isoosmolares), grandes volúmenes del medio de contraste (>300 mL, aunque volúmenes menores pueden condicionar

cuaDRo 22.4 pRincipaLes gRupos etioLógicos DeL DRaPre renales

· Disminución del volumen intra-vascular eficaz

· Disminución del gasto cardiaco· Disminución de las resistencias

vasculares sistémicas· Aumento de las resistencias

vasculares renales

Post renales

· Hipertrofia protática benigna· Nefrolitiasis· Anomalías congénitas de la

vía urinaria· Malignidades· Fibrosis retroperitoneal· Nefropatía aguda por cristales

Renales

· Necrosis tubular aguda· Nefrotóxicos· Medio de contraste· Glomerulonefritis· Nefritis tubulointersticial· Oclusión vascular· Necrosis cortical

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riesgo en pacientes susceptibles),16 disminución de volumen intravascular, insuficiencia cardiaca, procedimientos de manera urgente y utilización de balón de contrapulsación intra-aórtico.14

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

La cifra de creatinina sérica y el volumen urinario son los indicadores más utilizados en la práctica clínica para valorar la función renal, por lo que fueron incluidos en los criterios diagnósticos de DRA. Sin embargo, ni la creatinina sérica o el volumen urinario aportan información sobre la naturaleza y el sitio del daño renal. A pesar que la cifra de creatinina sé-rica no constituye el marcador más sensible para valorar la función renal, ésta fue considerada como criterio diagnóstico para DRA dada su amplia disponibilidad, reproducibilidad y facilidad de medición, pero sobre todo, por que se ha demostrado que pequeñas elevaciones en su concentración sérica se encuentran asociadas con mayor riesgo de muerte.15,17-20

La razón de incluir el volumen urinario como criterio diagnóstico se basó en el conocimiento de que este indicador, sobre todo en pacientes internados en terapia intensiva, traduce disfunción renal anticipada a la elevación de la cifra de creatinina sérica.1 Sin embargo, otros factores como el estado de hidratación del paciente, uso de diuréticos y presencia de obstrucción en la vía urinaria, pueden modificar este parámetro, por lo que el juicio clínico constituye un punto importante en el momento de su interpretación.

Una vez hecho el diagnóstico del DRA, el siguiente paso es realizar un abordaje para determinar la causa del mismo, lo que permitirá implantar de manera inmediata medidas terapéuticas específicas. Este abordaje diag-nóstico implica realizar una historia clínica y exploración física completas y su complementación con una serie de índices de función renal y análisis de orina. Las principales características de las categorías diagnósticas dife-renciales se muestran en el cuadro 22.5.

CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS DE LA DISFUNCIÓN RENAL

Durante muchos años, las consecuencias de la disminución de la función renal trataron de ser explicadas exclusivamente por la pérdida

de su capacidad excretora. Sin embargo, además de su función excreto-ra, los riñones realizan acciones como: mantenimiento hidroelectrolítico, regulación de la presión arterial y del estado ácido-base, así como impor-tantes funciones endocrinas (secreción de eritropoyetina, vitamina D, etc.). Esto hace que la presencia de disfunción renal se traduzca en múltiples consecuencias fisiológicas a nivel sistémico.

Sobrecarga hídricaLa sobrecarga de volumen es consecuencia casi inevitable de la dismi-

nución de la excreción de sodio y agua en pacientes con DRA, y puede pre-sentarse desde las etapas iniciales de la enfermedad. Entre 30 y 70% de los episodios de DRA que se presentan en pacientes internados en la UTI son de tipo oligúrico.21 La sobrecarga hídrica puede presentarse clínicamente como: edema agudo pulmonar, derrame pleural, hipertensión arterial, incremento de las presiones de llenado (presión venosa central o presión en cuña) y au-mento de peso. La sobrecarga puede ser un problema particularmente difícil de manejar en pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA), síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) o hipertensión intra-abdominal.22 Un problema adicional radica en que estos enfermos pueden tener un volumen intravascular bajo o limítrofe y edema en diferentes tejidos.

cuaDRo 22.5 Diagnóstico DifeRenciaL DeL DRa

Índices

OsmU (mOsm/kg)

NaU (mEq/L)

UreaU/UreaPl

CrU/CrPl

IFR

FeNa (%)

Sedimento urinario

Tipo de daño renal agudo

Prerrenal

>400

<20

>10

>20

<1

<1

Blando

Renal NTA

<350

>40

<10

<15

>2.5

>1

Cilindros granulosos

Renal NTIA

300

20

<10

>15

<1 o >2

<1 o >2

Eosinofiluria (>5%), cilindros

leucocitarios

Renal glomerular

400

30

Variable

Variable

≤ 1

≤ 1

Eritrocitos dismórficos,

cilindros eritrocitarios

Post renal obstructivo

300-400

Variable

10

15

Variable

Variable

Cristaluria

OsmU= Osmolaridad urinaria; Na= Sodio; Cr= Creatinina; U= Urinario; Pl= Plasmático; IFR= Índice de falla renal (NaU x CrPl)/CrU; FeNa= Fracción excretada de sodio [(NaU x CrPl)]/[(NaPl x CrU)] x 100; NTA= Necrosis tubular aguda; NTIA= Nefritis tubulointersticial aguda. Modificado de: Liaño F, Pascual J. Diagnóstico diferencial del fra-caso renal agudo. En: Hernando AL. Nefrología Clínica. Madrid, Panamericana, 2006: 648-657.

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HipercalemiaEs una complicación inevitable en pacientes con DRA oligúrico, ya

que los riñones son la principal vía de regulación y excreción del potasio. Sin embargo, en pacientes internados en la UTI, la presencia de acidosis metabólica, el aporte de potasio en la alimentación, la administración de fármacos en forma de sales de potasio y otras condiciones clínicas como: rabdomiólisis, hemólisis, transfusiones de concentrados eritrocitarios y li-sis celular, pueden contribuir o agravar el desarrollo de este problema.22

HiponatremiaLa que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con DRA es de

tipo hipervolémico, principalmente debido a un fracaso en la depuración de agua libre.21,23 El edema celular resultante puede ser problemático en pacientes con padecimientos neurológicos. El cuadro clínico tiene amplio espectro clínico y puede ir desde cefalea hasta estado de coma.24

Equilibrio ácido-baseLa acidosis metabólica de brecha aniónica amplia es una condición

prácticamente inevitable en pacientes con DRA. En casi todos los casos se observa reducción de los niveles de bicarbonato21,22 de manera secundaria a la disminución de la reabsorción y generación de bicarbonato, y a la producción de ácidos fijos no volátiles (principalmente ácido sulfúrico y fosfórico) generados durante el metabolismo de las proteínas.22 Además, en pacientes críticamente enfermos, otras condiciones clínicas pueden fa-vorecer el desarrollo de acidosis, por ejemplo: acidosis láctica, acidosis respiratoria, hipercapnia permisiva o cetoacidosis diabética. La coexisten-cia de estas circunstancias, promueve el agravamiento de la acidosis y la presencia de trastornos ácido-base mixtos.21

UremiaEl síndrome urémico se refiere a una serie compleja de alteraciones

químicas y fisiopatológicas que resultan en un estado de disfunción ge-neralizada secundarias a la retención en el agua corporal de moléculas de bajo (<500 Da) y mediano (500-12,000 Da) peso molecular que nor-malmente son eliminados por vía renal. Este cuadro de disfunción gene-ralizada en teoría es corregido total o parcialmente con la eliminación de dichas moléculas. Sin embargo, en pacientes graves con DRA, las altera-

ciones funcionales atribuidas a la acumulación de toxinas pueden también ser debidas o agravadas por otras condiciones como: sepsis, sobrecarga hídrica, desnutrición, pérdida sanguínea, deficiencia de vitaminas, etc. Esto ocasiona que no siempre sea posible obtener una mejoría clínica única-mente con la eliminación de solutos tóxicos. Sin embargo, la eliminación óptima de toxinas debe ser uno de los objetivos más importantes en el tratamiento de estos pacientes.25

InflamaciónSe ha documentado que la disfunción en la regulación de la respuesta

inflamatoria en pacientes con DRA21,26 podría tener un papel importante en el desarrollo de falla orgánica múltiple en pacientes graves.27 Se han in-formado niveles séricos más altos de mediadores proinflamatorios como factor de necrosis tumoral (TNF-α), interleucina (IL)-1β e IL-8 en pacientes con DRA, en comparación con pacientes con enfermedad renal crónica o personas sin enfermedad grave. Los niveles de marcadores antiinflamato-rios como la IL-10 también han sido reportados elevados, lo que sugiere que los pacientes con DRA también presentan una respuesta antiinflama-toria compensadora incrementada.

DISFUNCIONES DE OTROS ÓRGANOS SECUNDARIAS AL DRA

La acumulación abrupta de sustancias tóxicas secundaria a la disfun-ción renal produce alteraciones en el resto del organismo. A continuación se presentan las principales alteraciones en algunos aparatos y sistemas.

Sistema cardiovascularEn pacientes sin enfermedad cardiaca previa la presencia de DRA in-

crementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la mortalidad intrahospitalaria por esta causa. La evidencia actual comprueba que la presencia de complicaciones cardiovasculares en pacientes con DRA tiene impacto en la sobrevida de los pacientes en la UTI, la inestabilidad he-modinámica es una de las más importantes. Esta compleja relación entre problemas cardiovasculares y el DRA no necesariamente traduce una ma-yor gravedad del proceso mórbido preexistente, sino más bien indica las consecuencias cardiovasculares mediadas por el DRA per se.28

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En condiciones normales existe fuerte interacción entre las funciones renales y cardiovasculares para mantener el control del volumen del líqui-do extracelular y la presión arterial a través de efectos hemodinámicos, reflejos neurogénicos y hormonales, los cuales se encuentran alterados en el DRA. Se han documentado alteraciones en el sistema renina-angioten-sina-aldosterona, en la producción de oxido nítrico y en la respuesta infla-matoria mediada por citocinas. Todas estas alteraciones podrían explicar, al menos en parte, la disfunción cardiovascular en estos pacientes.28

Sistema respiratorioEl DRA puede promover el daño pulmonar de manera directa, inde-

pendientemente de la retención hídrica. En estos pacientes se incremen-ta la respuesta pro-inflamatoria y se observa regulación a la baja de los canales de sodio y acuaporinas en el pulmón. Estas alteraciones tienen efectos deletéreos en el balance de líquidos a nivel pulmonar, lo que pue-de incrementar la susceptibilidad a LPA o SIRA, o afectar notablemente la función pulmonar.28

Homeostasis y riesgo de sangradoLos episodios de sangrado constituyen una complicación grave en pa-

cientes con enfermedad renal crónica y aguda. Las manifestaciones pue-den ser sangrados leves hasta masivos del tubo digestivo o intracraneanos. Aunque la fisiopatología es multifactorial, las alteraciones de la adhesión plaquetaria son las más importantes. Por lo anterior, el mejor marcador de laboratorio para determinar el riesgo de sangrado en estos pacientes es el tiempo de sangrado. El tratamiento dialítico reduce el riesgo de estos incidentes, sin embargo, con el apoyo renal actual, no es posible eliminar el riesgo completamente.29

En pacientes con DRA, las anormalidades en el proceso de la he-mostasia pueden predisponer igualmente a estados de hipercoagulabi-lidad.29

Sistema inmunológicoExiste evidencia que los pacientes con alteraciones de la función renal

tienen mayor riesgo de infecciones comparados con los pacientes sin este problema.21 La acumulación de moléculas como leptina,30 productos fi-

nales de glucosilación avanzada y P-cresol,31,32 interfieren con la función endotelial y fagocitosis. La bio-incompatibilidad de las membranas de los dializadores también interviene en estas alteraciones.

TRATAMIENTO DEL DRA

Medidas de soporte renalEl aspecto más importante en el manejo del DRA es el tratamiento es-

pecífico de la causa y la eliminación de cualquier nefrotóxico. La identifica-ción de factores prerrenales contribuyentes debe ser tratada mediante una resucitación hemodinámica apropiada e inmediata, además acompañado por adecuada oxigenación.

Reanimación hídricaEl volumen intravascular tiene un papel muy importante en el man-

tenimiento de la perfusión tisular y la función de múltiples órganos; un volumen inadecuado constituye uno de los factores más importantes en el desarrollo de DRA. Se ha reconocido que una evaluación precisa del estado de volumen y el reemplazo apropiado de líquidos se asocian con un mejor pronóstico.33 La reanimación puede llegar a ser problemática en pacientes con edema tisular importante, sin embargo, es prioridad man-tener un adecuado volumen intravascular que permita la adecuada perfu-sión de todos los órganos para prevenir nuevas fallas orgánicas. Con este objetivo se debe realizar una reanimación vigorosa en las primeras fases del estado de choque buscando mantener los indicadores de perfusión clínicos y bioquímicos (por ejemplo, estado de conciencia, llenado capilar, lactato, saturación venosa central de oxígeno o gradiente veno-arterial de CO2) dentro del rango normal.

Existen múltiples tipos de soluciones que pueden ser utilizadas y es importante recalcar que cada una de ellas tiene un efecto diferente en la expansión del volumen sanguíneo, del líquido extracelular e intracelular, en el balance electrolítico, ácido-base y en la función renal.

La solución salina 0.9% se considera la solución de primera elección para la reanimación, dado que permite una adecuada reanimación en las fases iniciales de cualquier tipo de choque. Aunque, su permanencia en

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el espacio intravascular es ~30 minutos, se ha demostrado que es una de las soluciones más eficaces para restaurar el volumen intravascular. La utilización de grandes volúmenes puede provocar acidosis metabólica hiperclorémica y, aunque no se ha comprobado que esta alteración incre-mente el riesgo de DRA, en modelos animales no humanos se ha asociado con reducción del flujo sanguíneo renal.34

Diversos estudios y metanálisis han mostrado que los coloides como albúmina y expansores del plasma en el tratamiento de pacientes en esta-do de choque, no reducen el riesgo de muerte comparados con solucio-nes cristaloides.35-37 En contraste, en un estudio se identificó que el uso de pentastarch (200/0.5), se asoció con un incremento de la tasa de DRA y necesidad de TSR37 comparado con el uso de solución Ringer lactato mo-dificado. Se deberán esperar estudios con los nuevos coloides que existen en el mercado para determinar su eficacia y seguridad, sin embargo, con la evidencia actual se recomienda la reanimación hídrica primariamente con cristaloides en cantidad suficiente para alcanzar una adecuada perfusión tisular.

El empleo de albúmina diluida en solución salina en comparación con el uso de solución salina para el tratamiento de pacientes internados en la UTI no ha demostrado reducir la mortalidad, los marcadores de disfunción orgánica, ni mejorar los indicadores de la función renal.36 Por lo anterior, no existe evidencia para recomendar el uso de albúmina en el manejo del DRA o en la reanimación de pacientes con choque.

Uso de vasopresores e incremento del aporte de oxígenoEn pacientes en los que, a pesar de una adecuada reposición del volu-

men intravascular, permanezcan con hipotensión arterial (presión arterial media (PAM) < 70 mmHg) será necesaria la adición de vasopresores para mantener una PAM > 75 mmHg y así evitar el daño renal isquémico, ya que por debajo de esta cifra de PAM se pierde la autorregulación del flujo sanguíneo renal. Conviene aclarar que incluso una cifra de PAM de 70 mmHg puede ser inadecuadamente baja para pacientes con anteceden-te de hipertensión arterial o enfermedades renovasculares. Por lo que se debe alcanzar la PAM que permita mejorar los indicadores de perfusión.

El agente vasopresor inicial debe seleccionarse de acuerdo con la etiología preexistente del choque. Los vasopresores disponibles tienen acciones farmacológicas diferentes y, por tanto, diferentes efectos co-laterales. La norepinefrina y la dopamina son agentes de elección en el choque distributivo38 y, aunque los estudios que comparan estos agen-tes han mostrado resultados diversos, se acepta que es más importante restablecer la perfusión tisular y mejorar el aporte de oxígeno, que un determinado vasopresor.39,40

La utilidad de la dopamina en pacientes con choque radica en restablecer la PAM y el flujo sanguíneo;38 su uso a dosis dopa con el fin de mejorar la perfusión y función renal ha sido refutado y no puede recomendarse.41-42

La vasopresina es un agente de segunda elección en el choque sép-tico refractario38 y aunque no ha demostrado reducir la mortalidad,43 los estudios en modelos animales no humanos, indican que puede mejorar los indicadores de perfusión así como la mortalidad.44 Este agente debe evitarse en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca dados sus efectos deletéreos en la perfusión del miocardio.

La epinefrina no es agente terapéutico de primera elección en las pri-meras fases del choque ya que, a pesar de su potente efecto vasopresor, induce hipoperfusión esplácnica importante.44

En pacientes en quienes el daño renal y/o los datos de hipoperfusión continúen o progresen a pesar de las medidas anteriores, se podrá conside-rar administrar transfusiones de concentrados eritrocitarios, inotrópicos o colocar algún dispositivo de asistencia ventricular a fin de mejorar el contenido arterial de oxígeno y/o el gasto cardiaco.33

Uso de diuréticosLa utilización de diuréticos es frecuente en el DRA porque facilita el

manejo de líquidos. Se ha reportado que entre 59 y 70% de los pacien-tes con DRA recibían diuréticos al momento de la interconsulta con el nefrólogo, los diuréticos de asa son los utilizados con más frecuencia. Esta conducta no resulta extraña debido a los múltiples efectos renales benéficos que confieren en el DRA. Su utilización en el curso del daño re-

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nal (especialmente en la NTA), facilita el manejo de líquidos, hipercalemia e hipercalcemia; sin embargo, no reducen la mortalidad, la necesidad de diálisis, el número de sesiones de diálisis, permanencia intrahospitalaria ni aumentan la frecuencia de recuperación de la función renal.45

Tratamiento dialíticoEl DRA constituye una complicación frecuente en la UTI y casi 50%

de los pacientes que la presentan requerirán algún tipo de TSR tempo-ral o permanente. Por otro lado, el DRA en pacientes internados en la UTI se relaciona con situaciones clínicas como: la LPA/SIRA, inestabilidad hemodinámica, sepsis, alteraciones ácido-base y electrolíticas, sobrecarga hídrica, estado catabólico aumentado, además de tratarse de pacientes con altos requerimientos de líquidos, fármacos intravenosos y con apoyo nutricional. Estas condiciones hacen que la selección de la modalidad de sustitución renal y la prescripción dialítica sean diferentes a las de pacien-tes con hemodiálisis crónica.46

Indicaciones de diálisisLas indicaciones y la decisión de iniciar TSR en pacientes en UTI se han

basado de manera histórica ante complicaciones secundarias a la disfun-ción renal potencialmente mortales, refractarias al tratamiento médico. Sin embargo, con el reconocimiento de las complicaciones multisistémicas del DRA y en el contexto de pacientes críticamente enfermos, las indicaciones de diálisis se han expandido en dos direcciones: como una terapia de sustitución renal, refiriéndose a las indicaciones clásicas de diálisis y como terapia de apoyo renal. Esto último se refiere a la indicación de diálisis con la intención de disminuir o minimizar los efectos de las complicaciones de otros órganos diferentes a los riñones en los pacientes con falla orgáni-ca múltiple (por ejemplo, tratamiento de sobrecarga hídrica en pacientes sin oliguria/anuria, eliminación de mediadores inflamatorios, etc.) (Cuadro 22.6).47

Inicio de diálisis

En la actualidad no existe controversia en que la sobrecarga hídrica que no responde a diuréticos, la hipercalemia grave y la acidosis que no responden a tratamiento médico o la presencia de manifestaciones clíni-cas de uremia, representan indicaciones absolutas para iniciar la TSR. Sin

embargo, la controversia existe en comprobar el efecto benéfico del inicio temprano contra tardío de la TSR de acuerdo con los niveles séricos de azoados.

Algunos estudios sugieren que el inicio de diálisis previo a la presencia de uremia en pacientes con DRA podría estar asociada con reducción del riesgo de muerte.48-51 Por otro lado, un ensayo clínico controlado que trató de comparar el inicio anticipado contra tardío de hemodiálisis veno-veno-sa continua, mostró una supervivencia similar entre los grupos en estudio, por desgracia, esta investigación no contó con suficiente poder estadístico para determinar el beneficio de las maniobras en estudio.52

Por lo anterior, con los estudios realizados, no se ha demostrado de manera contundente que el inicio temprano de la TSR (BUN < 60 mg/dL) se relacione con mejor pronóstico en comparación con el inicio tardío de la misma (BUN >60 mg/dL). Las explicaciones más aceptadas para este com-portamiento se basan en que el BUN es un marcador inespecífico de la función renal y su concentración sérica puede modificarse por situaciones extra renales (tasa catabólica, fármacos, nutrición, estado de hidratación, etc.), y porque es un mal subrogado del tiempo de evolución del episodio de DRA.53 A pesar de esta información, algunos expertos recomiendan iniciar la TSR antes del desarrollo de los síntomas y signos de falla renal, no obstante, no existe consenso respecto al momento específico de su inicio o duración.

cuaDRo 22.6 inDicaciones De DiáLisis

Indicaciones de sustitución renalManifestaciones clínicas de uremiaNitrógeno ureico > 80 mg/dLHipercalemia > 6.5 mEq/L o >5.5 mEq/L con cambios electrocardiográficos que no ha respon-

dido a manejo médicoSobrecarga hídrica (sobre todo edema agudo de pulmón) que no responde a tratamiento con

diuréticosPH < 7.2 a pesar de tratamiento con bicarbonato o imposibilidad para utilizar este

Indicaciones de soporte renalSobredosis de toxinas dializablesSepsisSobrecarga hídrica en insuficiencia cardiacaTermorregulaciónRabdomiólisis

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Los sistemas de definición y clasificación de la IRA publicados (RIFLE y AKIN), incluyen la necesidad de terapia de sustitución renal. Sin embargo, no pueden utilizarse para predecir qué pacientes requerirán TSR y cuáles presentarán recuperación de la función renal de manera espontánea con tratamiento conservador. Por tanto, la decisión para iniciar la TSR no debe tomarse sólo cuando el paciente haya alcanzado el estadio F de la clasifi-cación de RIFLE o el estadio 3 de AKIN.

Modalidad dialíticaHoy en día se encuentra disponible amplia variedad de modalidades

de terapias de sustitución renal para el tratamiento de pacientes con DRA. Éstas incluyen: diálisis peritoneal, hemodiálisis intermitente (HDI) y mo-dalidades de sustitución renal continuas (TRRC) como la hemofiltración veno-venosa continua (HVVC), hemodiálisis veno-venosa continua (HD-VVC) y la hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC).

La diferencia principal entre la HDI y las modalidades continuas radica, por un lado, en el aspecto intermitente contra continuo del tratamiento, en la capacidad de depuración de solutos y en el principio utilizado para la depuración de los mismos. Ésta se realiza mediante difusión en la he-modiálisis; a través de la convección en la hemofiltración o con una com-binación de difusión-convección en la hemodiafiltración (cuadro 22.7). La selección de la terapia de sustitución renal se realizará con base en la modalidad dialítica disponible, las necesidades del paciente y la experien-cia del personal médico.

La HDI ha sido la principal modalidad de tratamiento sustitutivo de la función renal durante los últimos 30 años. Por lo general, los pacientes se someten a diálisis de 3 o 4 h diarias o en días alternos, a diferencia de las modalidades continuas.

Las principales complicaciones de la HDI aguda se relacionan con los cambios rápidos de solutos y del volumen plasmático que condiciona inestabilidad hemodinámica; otras complicaciones son las relacionadas con la colocación del acceso vascular y la necesidad de anticoagulación sistémica.

Entre las ventajas de las modalidades continuas sobre la HDI se en-cuentran: mayor estabilidad hemodinámica, eliminación de líquidos y electrolitos menos abrupta (de suma importancia en pacientes con ede-ma cerebral), mejor depuración de solutos, mejor corrección del estado ácido-base y alteraciones electrolíticas, así como mayor capacidad para la eliminación de líquidos sin causar descompensación hemodinámica. Sin embargo, a pesar de estas ventajas, los estudios que han comparado la HDI contra las modalidades continuas, han mostrado que la supervivencia y la tasa de recuperación de la función renal son similares.54

Las principales desventajas de las modalidades continuas son la nece-sidad de anticoagulación continua, inmovilización del paciente, excesivo personal y equipo de monitorización, su alto costo y poca disponibilidad. En los casos en que se use alguna modalidad continua se prefiere el uso de las modalidades veno-venosas que las arterio-venosas dado que este tipo de procedimiento elimina las complicaciones asociadas a la cateteri-zación arterial.55

Con el advenimiento de la HDI y más recientemente de las terapias de diálisis lentas y continuas, ha habido un descenso en el uso de diálisis peritoneal en pacientes con DRA. Esta modalidad se aplica en situaciones en donde no es posible realizar HDI u otras modalidades de diálisis conti-nua. La diálisis peritoneal tiene la ventaja de su simplicidad técnica, lo que

cuaDRo 22.7 pRincipaLes DifeRencias entRe Las moDaLiDaDes De sustitución RenaL

Parámetros dialíticosUltrafiltración (mL/h)Ultrafiltración (L/día)Flujo sanguíneo (mL/min)Flujo de dializado (mL/min)Líquido de sustitución (L/día)Aclaramiento de urea (mL/min)Duración (h)Anticoagulación

HVVC100024-96

200-3000

21.6-9017-67>24

Larga

HDVVC3000-4

100-30016-35

022

>24Larga

HDFVVC800

24-48200-300

16-3523-4430-60>24

Larga

HDI5000-4

250-400500-800

0180-240

3-4Corta

DP1002.40

0.40

8.5>24No

HVVC= Hemofiltración veno-venosa continua; HDVVC= Hemodiálisis veno-venosa continua; HDFVVC= He-modiafiltración veno-venosa continua; HDI= Hemodiálisis intermitente; DP= Diálisis peritoneal. Modificado de Metha RL. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int. 2005; 67:781-95.

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facilita notablemente su uso. Con su empleo se suele evitar la hipotensión arterial sistémica lo cual es ventajoso en pacientes con inestabilidad he-modinámica. En pacientes con DRA es una modalidad poco útil, debido a que no permite grandes balances negativos y a que la depuración solutos y la corrección de las alteraciones metabólicas son menores y más lentas que las alcanzadas con la hemodiálisis (cuadro 22.8).46,56

Dosis de diálisisDefinir la dosis apropiada y óptima de diálisis y si ésta debe ser pro-

porcionada de manera intermitente o continua, no ha sido determinada para pacientes con DRA y continúa siendo motivo de debate.57 Sin em-bargo, en un estudio se pudo detectar que los pacientes en los que se administró menor dosis de diálisis semanal tuvieron mayor tasa de morta-lidad comparados con los que recibieron una dosis mayor de diálisis (Kt/V: 3.0±.6 vs. 5.8±.4).58 Por otro lado, aunque un estudio mostró una menor tasa de mortalidad en pacientes que recibieron mayores dosis de diálisis

utilizando HDI,47 un ensayo clínico controlado no mostró algún beneficio con esta estrategia.59 Por lo anterior, se espera que los resultados de los ensayos clínicos controlados subsecuentes puedan resolver esta contro-versia.57

PREVENCIÓN DEL DRA

Múltiples medidas dirigidas a prevenir el desarrollo de DRA han mos-trado resultados prometedores en estudios realizados en modelos de DRA en animales no en humanos. Sin embargo, una menor cantidad de ellas han sido evaluadas de manera apropiada en humanos. Ensayos clínicos controlados y metanálisis han mostrado que fármacos como los diuréticos,60 dopamina,61-63 fenoldopan,64 N-acetilcisteína,65 teofilina, nicar-dipina, captopril, péptido natriurético auricular, estatinas, ácido ascórbico, trimetazina o terapia intensiva con insulina66 podrían tener un efecto pro-tector en el desarrollo de DRA. Sin embargo, muchos de estos estudios no han sido reproducidos y algunos de estos fármacos se han asociado al desarrollo de complicaciones como arritmias,67 hipoglucemia37 o inclu-so podrían deteriorar la función renal en alguna medida (furosemide,68 dopamina,69 manitol70). Por lo anterior, y basados en la evidencia actual, se puede considerar que no se deben utilizar como medidas de prevención de DRA.

La acción más eficaz para prevenir el desarrollo de DRA es la preven-ción y el primer paso radica en identificar a enfermos con factores de ries-go para desarrollarlo. Sin embargo, existen pocas escalas de evaluación de riesgo ampliamente validadas que permitan identificar sistemáticamente a este grupo de pacientes. Aunque las escalas RIFLE y AKIN incluyen una etapa de riesgo, los pacientes que padecen diabetes, hipertensión o que ingieren antiinflamatorios no esteroideos también pueden considerarse como enfermos de alto riesgo.

No obstante, múltiples estudios han mostrado que la expansión del volumen intravascular previene el desarrollo de DRA en pacientes con ex-posición a fármacos (anfotericina B, cisplatino), hemoglobinuria, mioglo-binuria y agentes con iodo (medios de contraste); no existen estudios que demuestren la utilidad de esta maniobra en otros grupos de enfermos en

cuaDRo 22.8 Ventajas, DesVentajas y compLicaciones De La Dp en pacientes con DRa

Ventajas- Fácilmente disponible- Es posible eliminar grandes cantidades de volumen en forma gradual- Eliminación gradual de solutos- Corrección gradual de los trastornos ácido base- No se requiere anticoagulación - Es una técnica biocompatible en comparación con la HDI o diálisis continuas

Desventajas- No es útil en pacientes con cirugías abdominales o torácicas recientes- En los pacientes con LPA o SIRA el incremento de la presión intrabdominal puede limitar los

movimientos torácicos- Es poco eficaz para corregir hipercalemia o sobrecarga hídrica graves

Complicaciones- Complicaciones mecánicas: dolor o molestias abdominales y hemorragia intra-abdominal,

fuga de líquido, drenaje inadecuado y perforación intestinal- Complicaciones infecciosas: peritonitis- Complicaciones pulmonares: neumonía, atelactasias pulmonares, derrame pleural y aspiración- Complicaciones cardiovasculares: hipovolemia o arritmias cardiacas- Complicaciones metabólicas: hiperglucemia, hipoglucemia, hipernatremia, hipocalemia o pérdi-

da de proteínas

DP: diálisis peritoneal, HDI: Hemodiálisis intermitente, LPA: lesión pulmonar aguda, SIRA: síndrome de insufi-ciencia respiratoria aguda.

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estado crítico.66 Sin embargo, pese a la falta de estudios controlados, es razonable optimizar el volumen intravascular para asegurar una adecuada perfusión renal. Las soluciones más apropiadas para alcanzar este fin son las soluciones cristaloides isotónicas por vía intravenosa.66,71

Otra medida eficaz en la prevención de DRA es el control de la expo-sición a nefrotóxicos. Por lo anterior, se recomienda administrar amino-glucósidos de manera diaria (en vez de su administración en varias dosis al día), agentes de contraste no iónicos (sobre los iónicos) y anfotericina B liposomal (sobre la anfotericina B convencional) en los lugares en donde esté disponible.66 En un estudio72 la hemofiltración ha mostrado resulta-dos prometedores como medida para prevenir el desarrollo de nefropatía con medio de contraste, sin embargo, se requiere más evidencia que de-muestre su beneficio para poder hacer alguna recomendación.

PRONÓSTICO

El DRA se asocia con una significativa morbilidad y mortalidad, por lo que guarda un efecto significativo en el pronóstico de pacientes en la UTI. En la actualidad se ha demostrado que aun incrementos tan pequeños de 0.3-0.5 mg/dL en la cifra de creatinina se asocian con un riesgo de muerte de 36 a 70%. La necesidad de TSR durante el cuadro de DRA constituye un factor importante en el pronóstico de estos pacientes. En el estudio PICARD en pacientes internados en la UTI, la mortalidad de los pacientes con DRA con necesidad de TSR fue mayor que la de aquéllos con DRA que no requirieron TSR (45 vs. 25%). En presencia de cirrosis hepática o malignidades hematológicas, la ocurrencia de DRA con necesidad de TSR, se asocia con un pronóstico extremadamente malo con mortalidad de 89 y 88%, respectivamente.73

Por lo general, en relación al pronóstico a largo plazo, los pacien-tes que sobreviven a un episodio de necrosis tubular aguda recuperan suficiente función renal para tener una vida normal. Sin embargo, 50% tienen defectos funcionales subclínicos en la filtración glomerular, trans-porte tubular, secreción de hidrogeniones, concentración urinaria y datos de cicatrización en glomérulos y túbulos en la biopsia renal. El DRA es irreversible en 5% de los casos y en pacientes de edad avanzada puede

ser de 16%. Un 5% adicional de pacientes recuperan la función renal, sin embargo, presentarán deterioro progresivo de la misma, probablemente como consecuencia de la hipertensión glomerular compensatoria y glo-meruloesclerosis focal y segmentaria. Éstos pueden ser identificados de manera inicial por la falta de normalización en la cifra de creatinina sérica e hipertensión arterial persistente.22

CONCLUSIONES

El termino de DRA refleja todo el espectro de alteraciones renales que se observan en enfermos en estado crítico. El DRA es una complicación frecuente en pacientes en la UTI y se relaciona con tasas de morbilidad y mortalidad altas aun en sus formas más leves. El desarrollo de criterios para su diagnóstico y clasificación a través de la escala RIFLE y AKIN per-mite establecer diagnóstico y pronóstico en pacientes con este problema y tal vez facilitará una mejor descripción del problema y la estandarización de los estudios en este campo, lo anterior podrá redundar en un mejor pronóstico para estos pacientes.

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capitulo de aki del manual de terapia intensiva

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