capítulo 6. monitoreo de pacientes

Evaluación inicial . . . . . . .146

Documentación . . . . . . . .147

Monitoreo general . . . . . .147

Monitoreo específico . . . .148

Administración de medicamentos . . . . . . 148

Absorción e interacción . . . . . . . . . . 148

Peso, nutrición . . . . . . . . . 148

Abuso de sustancias y salud mental . . . . . . . . . . 149

Síntomas respiratorios . . 150

Síntomas sistémicos . . . . 150

Fármacotoxicidad . . . . . . 151

Microbiología . . . . . . . . . . 154

Concentración de los medicamentos . . . . . . 155

Radiografía . . . . . . . . . . . . 156

Herramientas de monitoreo . . . . . . . . . .158

1. Fármacograma . . . . . . 158

2. Plan de cuidado . . . . . 159

3. Hoja de flujo de laboratorio . . . . . . . 160

4. Hoja de flujo de bacteriología . . . . . . 161

5. Hojo de flujo de exámenes auditivo, visual y vestibular . . . . 162

Referencias . . . . . . . . . . . .163

6Monitoreo de pacientes

145

El monitoreo cuidadoso de los pacientes con TB fármacorresistente es esencial tanto para su seguridad como para completar con éxito el tratamiento.

Evaluación inicialLa importante y delicada tarea de monitorear a los pacientes con tuberculosis (TB) fárma-corresistente empieza con una evaluación inicial general y organizada. Esta evaluación incluye los mismos elementos que en los pacientes con TB fármacosusceptible:

La información demográfica (nombre, dirección, fecha de nacimiento, raza, etnici-•dad, etc.)

La historia completa de TB (incluyendo los medicamentos, cirugías y complica-•ciones)

Antecedentes médicos patológicos (incluyendo medicamentos, alergias, historia •psiquiátrica, estatus de VIH, diabetes y otros estados de salud más complejos)

Antecedentes no patológicos o sociales (incluyendo uso de sustancias y vivienda)•

Información sobre el caso origen y los contactos (incluyendo historia de encarce-•lación, residencias previas y contactos en el hogar)

Interrogatorio por aparatos y sistemas•

Exploración física minuciosa•

Exámenes de laboratorio iniciales (incluyendo prueba serológica para VIH y prueba •de embarazo).

Adopte un método sistemático para el monitoreo.

146 Tuberculosis fármacorresisTenTe | una guía prácTica para la aTención médica del pacienTe

Documentación Durante el proceso de ingreso, use un formulario estandarizado para organizar la informa-ción acerca de los tratamientos anteriores, evaluaciones y otros eventos importantes.

un fármacogramaDocumente en un formato de tabla de fácil lectura, los tratamientos médicos pre-•vios y actuales, peso, resultados microbiológicos y radiológicos; así como cualquier otra información importante.

Refiérase a la • “Herramienta de Monitoreo No. 1” (las herramientas de monitoreo se localizan al final del capítulo y en http://sntc.medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.html)

Otros documentos importantes que apoyarán a todos los miembros del equipo en el monitoreo de los pacientes con la enfermedad fármacorresistente incluyen:

un plan de cuidado médicoDescribe los eventos importantes de monitoreo requeridos durante el transcurso •del tratamiento y después de que el tratamiento se ha descontinuado.

Asegura que no se descuiden ninguno de los elementos del plan de cuidado y éstos •puedan revisarse para anticipar eventos futuros.

Para ver un ejemplo de plan de cuidado que puede ser personalizado para cada •paciente, refiérase a la “Herramienta de Monitoreo No. 2”.

Las hojas de flujo para el monitoreo pueden registrar el progreso en las pruebas sanguí-neas, resultados bacteriológicos y exámenes de audición, visión y vestibulares. Para ejemplos de estas hojas de flujo refiérase a las Herramientas de monitoreo 3, 4 y 5. Herra-mientas de apoyo adicionales para el monitoreo pueden encontrarse en http://sntc. medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.html en formato PDF y Excel (pueden ser modifi-cadas y/o también escribir en ellas).

Monitoreo generalEl monitoreo general y el fortalecimiento de la relación con el paciente se efectúa a través de cada encuentro con éste.

Los pacientes hospitalizados son monitoreados al menos diariamente por los médi-•cos y otros prestadores de servicios de salud

Los pacientes externos son monitoreados: •

De 5 a 7 días por semana por personal que administra la terapia directamente •observada (DOT)

Por médicos: •

Cada semana o semana por medio al comienzo del tratamiento•

Mensualmente después de que las cosas empiezan a mejorar•

Ocasionalmente o con menos frecuencia en el segundo año del tratamiento•

Por el personal de enfermería, trabajadores sociales, audiólogos, etc., según lo •necesario.

mdR-TB caRe Plan

CXR – PA & lateral; Compare to old films

TSTReport case to LHD

Request/review old records

Create drug-o-gram

CBC, metabolic panel, 24 creatinine clearance*;

review prior abnormal labs

HIV serology with pre/post test counseling

Baseline TSH(cycloserine / ethionamide)

Review prior sputum results.Repeat sputum

Review susceptibilities; request extended

susceptibility tests

Infection control/isolation

Consider insertion ofindwelling catheter

Assess & Address

Consider CT and alternate views

Physician assessment

Update drug-o-gram

Sputum q a.m. x3 days

Follow-up pendingsusceptibilities

Continue until culturenegative x3

(see chapter 8)Aminoglycoside

and/or Capreomycin IV (IM) 5-7 days/wk

4-6 oral drugs

DOT initiated/pt educated

Pyridoxine 100-150 mg(or more)

Baseline weight

Nutritional assessment

CXR

Physician assessment q 1-2 weeks

Update drug-o-gram

If HIV+: CD4, viral load

Sputum x3 q 2 weeks until smear-negative

Consider peak/trough drug levels**

Consider peak drug levels**

Educate as needed

As long as ethionamide or

cycloserine given

Weigh 2x/week

Physician assessment q 1-2 weeks

Evaluate for treatment

Sputum x2-3 q 1 mo until culture-negative


Weigh monthly

CXR

Physician assessment monthly

TSH q 3 mo - Synthroid if elevated

TSH

Sputum x2-3 q 1 mo until culture-negative

Repeat susceptibility if sputum culture-positive


Sputum x1-2 q 1 mo

Repeat serially for persistently positive

cultures


CXR

∆ to 3x/wk after 2-6 months

Discontinue after culture-negative

6-12 months

CXR, Consider CT


CXR CXR, Consider CT

{

Baseline Initiation of Month 1 Month 2 Month 3 Month 4 Month 6 Month 9 Month 12 Month 18 Month 24

Substance abuse/psychosocial factors influencing compliance

Vision and color discrimination screens monthly while EMB, clofazimine, or rifabutin used

Audiogram/vestibular screen. Continue monthly as long as aminoglycoside/capreomycin given

Nutritional supplement as needed (Not within 2 hours of fluoroquinolone)

Treatment

* 24 hr. creatinine clearance if any elevation of creatinine or any question of renal compromise. Repeat if change in renal function.** Some experts document drug levels for all patients. Adjust dose or interval and repeat as needed.

Adapted from Tuberculosis Resource and Education Centerwww.tdh.state.tx.us/tcid/TB-Education-Ctr.htm

CBC, LFTs, K+, Ca++, Mg++, Creat Clearance serially as indicated (see chapters 6&7)

Complete contact eval (LHD)

drug-o-Gram

Date Wt. INH RMP PZA EMB SM KM AK CM PAS ETA LFX OFX CPX CS Date spec sm/cult Comments

SUMMARY DATE: NAME: DOB: HEALTH DEPARTMENT: TREATING PHYSICIAN: FILE NO:

TREATMENT REGIMEN BACTERIOLOGY

Date Spec. Lab INH RMP PZA EMB SM KM AK CM PAS ETA LFX OFX CPX CS RFB IMI Reported

SUSCEPTIBILITY RESULTS

Adaptado de: LA County TB Control Program Drug-O-Gram.

Fármacograma

Fecha Peso INH RIF PZA EMB SM KM AK CM PAS ETA LFX CS Fecha Muestra BK/cultivo Comentarios

FECHA: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: DEPARTAMENTO DE SALUD: MÉDICO TRATANTE: No. DE ARCHIVO:

ESQUEMA DE TRATAMIENTO BACTERIOLOGÍA

Fecha Muestra Lab INH RIF PZA EMB SM KM AK CM PAS ETA LFX CS RFB Reporte

RESULTADOS DE SUSCEPTIBILIDAD

Clave de Tratamiento:

Plan de cuidado médico

documenTación MoniToreo De PacienTeS 147

http://sntc.medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.html




El monitoreo directo y activo incluye la recolección de cultivos, exámenes de sangre, imágenes radiográficas, pruebas audiológicas y exámenes físicos. El monitoreo indirecto incluye la observación del estado emocional y mental del paciente, etc.

Monitoreo específico administración de medicamentos Idealmente, todos los tratamientos para la TB deben darse por medio de DOT, lo cual incluye observar al paciente tomarse los medicamentos. El tratamiento para la tuberculo-sis MDR debe administrarse obligatoriamente por medio de DOT (incluyendo el suple-mento de piridoxina). Las dosis de los fines de semana, los medicamentos administrados más de una vez al día y los tolerados solamente a la hora de acostarse serán un desafío para la programación. Deben hacerse todos los esfuerzos por observar la ingesta de cada dosis de los medicamentos. Esto puede requerir de la hospitalización del paciente durante la primera fase de ajuste.

Pregunte a los pacientes de manera rutinaria:

¿cómo se tomó el medicamento?•

¿Se tomó usted el medicamento alrededor de la misma hora en que •ingirió productos lácteos, antiácidos o vitaminas? (Esto inhibe la absorción de las fluoroquinolonas)

¿Vomitó usted después de haberse tomado el medicamento?•

Los niveles séricos del medicamento y otros exámenes de laboratorio (elevación de ácido úrico en pacientes que reciben pirazinamida [PZA]) pueden ser claves para la exactitud de la dosificación.

absorción e interacción de los medicamentosEl VIH y otros síndromes diarréicos y de mala absorción afectan la absorción del medica-mento y perjudican el tratamiento. Monitoree pacientes con riesgo de baja absorción por síntomas de diarrea y otros cambios.

Muchos medicamentos interfieren y/o contribuyen a que exista toxicidad con el trata-miento para la TB. Monitoree los pacientes en la medida en que empiezan nuevos medi-camentos. Esto debe incluir medicamentos disponibles en el mercado sin prescripción médica, como la difenhidramina, los suplementos vitamínicos, los antiácidos y los suple-mentos alternativos o herbales.

Peso y nutrición Muchos pacientes con TB sufren de desnutrición. Esto se nota aún más en pacientes que han desarrollado una enfermedad fármacorresistente a través de años de tratamien-tos fallidos. El peso y el estado nutricional son marcadores importantes para el estado de la enfermedad. Atender estos factores es un aspecto importante del tratamiento.

Ningún detalle

respecto de la

administración

de los medica-

mentos debe

suponerse

o dejarse a

la suerte.


Monitoree el peso de los pacientes en el transcurso de la terapia•

Optimice la nutrición de los pacientes desnutridos•

Ofrezca a los pacientes hospitalizados comidas flexibles de su preferencia, tenga la •asesoría de un nutricionista y ofrezca suplementos para la dieta

Algunos pacientes se sienten mejor y se benefician nutricionalmente mediante por-•ciones más pequeñas pero más frecuentes en el transcurso del día (mini-por-ciones)

Ocasionalmente, se requiere de la alimentación por tubo para dar suplementos y •rara vez se usa la nutrición parenteral (en especial antes de una cirugía con el fin de tener un mejor post-operatorio)

Cuando el paciente no está hospitalizado, manéjelo con una atención personalizada •a su estado nutricional. Algunos pacientes sólo necesitarán que se monitoree su peso, mientras que otros requerirán alguna clase de apoyo como por ejemplo, re-gistro de alimentación, pruebas nutricionales de laboratorio y consultas nutriciona-les permanentes

Algunos suplementos alimenticios (como • Ensure) interfieren con la absorción de las fluoroquinolonas y por lo tanto debe ofrecerse 2 horas antes o después del medi-camento.

abuso de sustancias y salud mentalAlgunos pacientes con TB están en mayor riesgo de abusar de sustancias y de tener problemas mentales. Los programas de tratamiento de abuso de sustancias son un alia-do importante para las clínicas de TB y sus prestadores de servicios de salud. A su vez, el tratamiento de enfermedades de salud mental es de suma importancia para mantener alineados a los pacientes que están bajo terapia antituberculosa.

Monitoree de cerca el éxito y/o recaída de los pacientes con problemas de abuso •de sustancias durante el tratamiento contra la TB, con el fin de anticiparse a la toxicidad (alcohol con isoniacida [INH] y cicloserina, metadona con rifamicinas, etc.) y para evitar complicaciones en la adherencia.

Monitoree de cerca los síntomas de salud mental, en especial en pacientes que •reciben cicloserina. Las toxicidades más comunes de la cicloserina son la depresión, la psicosis e ideas suicidas. El uso de herramientas estandarizadas para la eva-luación y documentación de síntomas de salud mental son de mucha ayuda. Dos de estas herramientas son El Inventario de Depresión de Beck/Beck Depression Inventory, disponible en inglés y español en Harcourt Assessment, San Antonio, TX; http://harcourtassessment.com); y las herramientas del Instituto de la Familia Latina (Latino Family Institute en Oak Park, IL. Teléfono: (708) 445-0480).

Incluso pacientes que no tengan problemas de salud mental subyacentes necesi-•tarán soporte en este aspecto y monitoreo durante el prolongado y arduo tratamien-to contra la TB fármacorresistente. La depresión situacional afectará a muchos y puede ser muy debilitante. Monitoree a los pacientes en busca de estos síntomas y proporcione el apoyo necesario.

la educación continua sobre la Tb es esencial…La mayoría de las personas podrán procesar poca información cuando son diagnosticadas, o durante el período de tratamiento. La constante educación y el apoyo ayudarán a los pacientes y a sus familias a anticipar la toxicidad y a tolerar los inconvenientes durante el largo tratamiento.

moniToreo específico MoniToreo De PacienTeS 149

http://harcourtassessment.com

Síntomas respiratorios Establezca una rutina para monitorear la tos de los pacientes, su estado respiratorio •y producción de esputo. La mayoría de los síntomas respiratorios de los pacientes mejoran en las primeras semanas del tratamiento efectivo. Incluso la mayoría de los pacientes que siguen un tratamiento apropiado contra la tuberculosis MDR, mejo-rarán sintomáticamente entre las 3 y 6 semanas de haberlo iniciado.

estudie la falta de mejoría o el retorno de síntomas respiratorios después de una mejoría inicial . considere todas estas posibilidades:

algunos pacientes tendrán alguna otra infección respiratoria o •proceso (malignos entre otros).

algunos pacientes no se adhieren al tratamiento o no alcanzan los •niveles terapéuticos necesarios.

algunos pacientes experimentarán fracaso durante el tratamiento •contra la TB:

Repita cultivos y pruebas de susceptibilidad•

Considere un cambio en el esquema (nunca añada un sólo •medicamento a un esquema ineficaz)

Interprete los síntomas respiratorios en el contexto de todo el cuadro •clínico: Curva febril, ganancia de peso, otros síntomas sistémicos, enfermedades intercurrentes, respuesta microbiológica al tratamiento, etc.

Síntomas sistémicosMonitoree los siguientes síntomas básicos que afectan comúnmente a los pacientes •con TB:

fiebre•

apetito•

energía•

Otros síntomas pueden relacionarse con el lugar específico de la enfermedad tuber-culosa y deben monitorearse basándose en los hallazgos de base. Por ejemplo, dolor de cabeza, vómito y cambios neurológicos que se advierten cuando está afectado el sistema nervioso central (SNC).

Examine en busca de síntomas de condiciones comórbidas, especialmente de •VIH.

En tanto que la reconstitución inmune inicial puede exacerbar la enfermedad tuber-culosa, a largo plazo la salud del paciente y la posibilidad de curar la TB depen-de del exitoso tratamiento del VIH. Evitar o al menos identificar los problemas aso-ciados, así como las infecciones oportunistas, contribuirá al éxito del tratamiento antituberculoso; particularmente, problemas gastrointestinales (GI) relacionados con VIH que contribuyen notoriamente a la limitada absorción de los medicamen-tos, al fracaso terapéutico y a la ampliación de la resistencia.


fármacotoxicidad (Ver Tabla 1)

Advierta • a cada paciente al inicio de cualquier tratamiento antituberculoso que la toxicidad es una reacción esperada.

Incluso los pacientes tomando la monoterapia de INH con frecuencia sienten •malestar en las primeras semanas del tratamiento. Si los pacientes no prevén esta reacción y no se les insiste en que esto mejorará, con frecuencia interrum-pirán el tratamiento.

Examine los pacientes en busca de toxicidades generales y específicas en cada •visita médica (incluyendo durante los encuentros para la DOT).

Los pacientes con TB fármacorresistente experimentarán muchas más toxici-•dades que los pacientes tratados por TB fármacosusceptible. La mayoría de las terapias antituberculosas de segunda línea producen toxicidades significativas.

ayude al paciente a entender:

Que se sentirá peor antes de empezar a sentirse mejor•

Que los síntomas de la toxicidad mejorarán•

Que hay algunas cosas que pueden hacerse para minimizar los síntomas •de la toxicidad

a largo plazo, el tratamiento curará la enfermedad, salvará la vida del •paciente y prevendrá su transmisión a sus seres queridos.

Antes de retirar un medicamento de un esquema tome las medidas necesarias para •minimizar la toxicidad y ayudar a los pacientes a tolerarla. En muchos casos, no existen medicamentos alternativos para reemplazarlos.

cambie los horarios de la dosis para minimizar la toxicidad.•

administre el medicamento a la hora de acostarse.•

Dosifique algunos medicamentos con las comidas.•

Los niveles séricos de los medicamentos son, en muchas ocasiones, de •gran ayuda. Esto está mejor documentado en la cicloserina. Mantener el nivel por debajo de 35 mcg/ml evita efectos secundarios del SNC.

Refiérase al Capítulo 7, • “Reacciones Adversas”, para tratamientos específicos de los eventos adversos.

aDVerTencia: Aunque algunos medicamentos pueden continuarse de manera segura, un paciente que sufre de toxicidad vestibular por causa de un aminoglucósido o capreomicina, no debe recibir este tipo de medicamentos en el futuro.


El monitoreo rutinario de toxicidad en pacientes con tuberculosis MDR, con frecuencia incluye lo siguiente (refiérase al Capítulo 4, “Fichas Técnicas de los Medicamentos”):

Obtenga biometría hemática completa al inicio y de manera intermitente, como se •indica clínicamente.

Obtenga el valor de la creatinina dos veces por mes al menos al inicio, y mensual-•mente en pacientes que reciben aminoglucósidos o capreomicina. Interprete los valores de creatinina cuidadosamente en pacientes con poco peso, mayores de 50 años de edad y en diabéticos (la creatinina por encima de 1.0 mg/dl es elevada en esos pacientes). La eliminación de la creatinina basal debe documentarse en perso-nas con un nivel sérico mayor del esperado, o si surgen motivos de preocupación.

Realice pruebas de función hepática mensualmente (AST, ALT, Bilirrubina total).•

Monitoree mensualmente el potasio, calcio y magnesio en pacientes que reciben •capreomicina y aminoglucósidos.

Realice una prueba de la función tiroidea (TSH) inicial y cada 3 meses para pacientes •que reciben etionamida o PAS. Monitoree la TSH con mayor frecuencia si se pre-sentan síntomas de hipotiroidismo o si el valor de referencia muestra anormalidades. Administre terapia de hormona tiroidea de reemplazo si se comprueba el hipotiroi-dismo.

Realice mensualmente pruebas de audiología y de la función vestibular en pacientes •que reciben aminoglucósidos o capreomicina (la cicloserina/fluoroquinolonas pueden producir mareo o zumbidos en los oídos).

Realice mensualmente exámenes de agudeza visual y discriminación del color y •esté atento a cualquier signo de uveítis en pacientes recibiendo EMB, rifabutina y clofazimina.


TABLA 1. efectos colaterales comunes de los medicamentos antituberculosos.

efecto secundario Medicamento

efecto secundario gi

etionamida■■

fluoroquinolonas■■

Para-aminosalicilato■■ (pas)

clofazimina■■

rifabutina■■

aminoglucósidos■■

cefalea


inH■■

cicloserina■■

etambutol (emb)■■

etionamida■■

problemas dermatológicos

clofazimina■■

cicloserina■■

inH■■

rifabutina■■

pas■■

etionamida■■

emb■■

fotosensibilidadclofazimina■■ fluoroquinolonas■■

Hepatotoxicidad (los síntomas más tempranos son anorexia y malestar, después dolor abdominal, vómito e ictericia)

inH■■

rifabutina■■

etionamida■■

pZa■■

pas■■


rifampicina (rif)■■

cambios de comportamientoinH■■

cicloserina■■

etionamida■■


músculo esqueléticos, articulares y tendones


PZa■■

rifabutina■■

rif■■

inH (anticuerpo antinuclear positivo ■■

[ana])

cambios visuales, dolor en los ojos, cambio en la visión del color

eMB■■

rifabutina■■

clofazimina■■

dosis alta de inH■■

linezolida■■

pérdida de la audición, zumbidos en los oídos, toxicidad vestibular

aminoglucósidos■■ capreomicina■■

mareo

cicloserina■■


aminoglucósidos■■ /capreomicina

(como manifestación de toxicidad

vestibular)

neuropatía periféricainH■■

etionamida■■

cicloserina■■

Linezolida■■

Hipotiroidismo etionamida■■ pas■■

Hipopotasemia/hipomagnesemia aminoglucósidos■■ capreomicina■■

los medicamentos escritos en negrita causan este efecto más comúnmente .

Para ver toxicidades específicas del medicamento, refiérase al Capítulo 4, “Fichas Técnicas de los Medicamentos”.


Microbiología

Algunos expertos basan la duración de la terapia y el uso de medicamentos inyectables en el tiempo de esterilización.

Monitoree de manera serial durante las fases tempranas del tratamiento hasta que •el paciente tenga 3 baciloscopías negativas.

Los lineamientos nacionales sugieren (después de la conversión baciloscópica) el •monitoreo mensual, por baciloscopía y cultivo, durante todo el transcurso del tratamiento de la tuberculosis MDR y al finalizar la terapia; así como el monitoreo varias veces en los dos años siguientes al tratamiento. Recolectando 2 muestras de esputo con intervalos de 8 y 24 horas, reducirá ostensiblemente el riesgo de resul-tados falsos-negativos en el cultivo del esputo. En el segundo año del tratamiento algunos programas se sienten tranquilos con recolecciones de muestra menos fre-cuentes.

En la mayoría de los pacientes con tuberculosis MDR que eventualmente se curarán •de la enfermedad, sus cultivos se tornan negativos entre el tercero y cuarto mes de tratamiento. Los pacientes cuyo esputo continúa dando resultados positivos en cultivo después de 2 a 3 meses de tratamiento, deben ser reevaluados completa-mente, incluyendo las pruebas de susceptibilidad para descartar la posibilidad de futuras resistencias.

Cuando el esputo está siendo recolectado, se requiere de atención apropiada para el control de la infección. El esputo debe recolectarse en un área aislada y segura o en un lugar descubierto. Si el paciente no puede expectorar espontáneamente, indúzca-lo con suero salino hipertónico en un ambiente debidamente adaptado.

Cuando la basiloscopía o el cultivo positivo persisten o recurren, revise y considere:

Adherencia a la terapia •

Administración y dosificación apropiada •

Absorción de los medicamentos•

Validez del esquema de medicamentos •

Desarrollo de nuevas resistencias•

Síntomas respiratorios y constitucionales •

Hallazgos radiográficos•

Una posible penetración deficiente de los medicamentos en áreas localiza-•das (Ej.: Empiema, cavitación con pared engrosada en un pulmón con mala circulación).

la respuesta microbiológica al tratamiento contra la Tb es esencial en pacientes adultos con enfermedad pulmonar . incluso en pacientes con tuberculosis fármacosusceptible, la pronta conversión del cultivo a negativo es una corroboración y permite el uso de un tratamiento antituberculoso menos prolongado. Para pacientes con TB fármacorresistente, es mucho más importante monitorear el esputo para determinar baciloscopía y cultivos positivos.


El monitoreo microbiológico de la enfermedad extrapulmonar es más difícil.

La orina, la sangre e incluso el líquido cefalorraquídeo son fáciles y seguros de •obtener.

Las series de biopsias o aspiraciones son inconvenientes, costosas y riesgosas. Sin •embargo, si los pacientes no responden a la terapia, o si existe alguna razón para sospechar que el tratamiento no está surtiendo efecto; considere la posibilidad de repetir la recolección de muestras.

La recolección de cultivos en serie en niños también es muy difícil.

Las aspiraciones gástricas son la fuente principal de cultivo en niños con enferme-•dad pulmonar. Estos son solamente positivos en un 40% de los niños antes de ini-ciar el tratamiento.

Considere la repetición del cultivo en el contexto de la respuesta clínica del paciente •a la terapia contra el rendimiento de la muestra.

Si el niño está sedado por alguna otra razón, recolecte la muestra de aspirado •gástrico. Si existe alguna duda de la amplificación de la fármacorresistencia o fra-caso terapéutico, los resultados pueden ser beneficiosos.

concentración de los medicamentosEl papel exacto del monitoreo terapéutico de los medicamentos (MTM) en el manejo de TB fármacorresistente no ha sido estudiado extensamente. Un estudio reciente que esta-ba evaluando la eficacia de la isoniacida/rifapentina una vez a la semana en la fase de continuación del tratamiento, encontró una relación entre las bajas concentraciones de INH y el fracaso/recaída. Muchos expertos creen firmemente en el uso rutinario del MTM. Los expertos que rutinariamente usan niveles de medicamentos para manejar a sus pacientes citan lo siguiente:

Los tratamientos antituberculosos de segunda y tercera línea tienen un margen •terapéutico mucho más limitado. La concentración sérica terapéutica sobre la con-centración mínima inhibitoria (MIC) es muy cercana al nivel que causa la toxicidad.

Una dosis de un medicamento puede algunas veces incrementarse si usted ad-•vierte que el nivel sérico está muy por debajo del que causa la toxicidad.

Concentraciones elevadas del medicamento puede, algunas veces, distinguirse •antes de que el paciente sufra una toxicidad clínica substancial o discernible, per-mitiendo de esta manera modificar la dosis y evitar toxicidades peligrosas.

En los casos en que hay muy pocos medicamentos disponibles, el monitoreo de •medicamentos puede permitir maximizar la dosificación, evitando la ampliación de la resistencia y optimizando la posibilidad de cura.

Las situaciones en las cuales se usa rutinariamente el monitoreo de las concentraciones de los medicamentos son:

La concentración de los aminoglucósidos, especialmente en pacientes con disfun-•ción renal. Los pacientes deben tener concentraciones mínimas por debajo de la concentración nefrotóxica. La administración de una dosis única diaria usada para el tratamiento de la TB, es rara vez un asunto de preocupación para los pacientes con una función renal normal. Algunos expertos monitorean rutinariamente la con-centración de los aminoglucósidos en todos los pacientes.

El monitoreo de la concentración de cicloserina puede ayudar a predecir y minimizar •las reacciones adversas del SNC y a prevenir actividad convulsiva.


La concentración del EMB puede ayudar a los pacientes con una insuficiencia •renal.

Para obtener detalles sobre los horarios de extracción de sangre, procesamiento y envío de muestras, refiérase al Capítulo 4, “Fichas Técnicas de los Medicamentos”; y al Apén-dice 12, “Monitoreo Terapéutico de los Medicamentos”.

radiografías Las respuestas radiográficas son más lentas que las respuestas clínicas y microbiológi-cas.

obtenga radiografías de tórax rutinariamente: cada 3 a 6 meses•

al final del tratamiento•

a los 6, 12 y 24 meses después de haberse completado el tratamiento. •

Algunas veces se requieren radiografías adicionales cuando el paciente tiene una des-compensación clínica o una enfermedad intercurrente. Para casos individuales pueden ser útiles las tomografías computarizadas y vistas especiales (lordótica).

Las tomografías computarizadas pueden ser particularmente útiles para los seguimientos de nódulos linfáticos y para la enfermedad del mediastino; así como también para los cambios importantes en la pleura y parénquima. Una tomografía computarizada al finali-zar el tratamiento es útil en casos muy complejos con el fin de obtener una referencia para futuros seguimientos. Las radiografías (placa simple, tomografía computarizada o imagen por resonancia magnética [MRI]) son particularmente muy útiles en el monitoreo de la respuesta de los pacientes en los cuales la enfermedad no puede seguirse microbiológi-camente:

Lesiones intracraneales •

abscesos •

enfermedad ósea•

enfermedad pleural •

nódulos linfáticos internos. •

en particular, las tomografías computarizadas deben hacerse cuando se necesita una evaluación más exacta debido a cirugía, duración de la tera-pia o cuando se advierten cambios inexplicables en la radiografía de tórax.


Resumen

el monitoreo de los pacientes con TB fármacorresistente requiere •abordarse de una manera organizada y sistemática. algunas herramientas útiles son el fármacograma y el plan de cuidados médicos, los cuales deben desarrollarse y personalizarse para cada paciente.

Los elementos que requieren monitoreo incluyen:•

Administración de medicamentos •

Peso y nutrición •

Absorción e interacción de los medicamentos•

Abuso de sustancias y salud mental•

Síntomas respiratorios y constitucionales •

Síntomas de fármacotoxicidad•

Pruebas de sangre, exámenes visuales, audiológico y pruebas •vestibulares

Bacteriología •

Monitoreo terapéutico de los medicamentos •

Radiología.•

resumen MoniToreo De PacienTeS 157

Herramienta de Monitoreo No . 1:

fármacograma (Drug-o-Gram)

Adap

tado

de:

LA

Coun

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B Co

ntro

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gram

Dru

g-O-

Gram

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Fá

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Herramienta de Monitoreo No. 2:

Plan de cuidado médico

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herramientas de monitoreo MONITOREO DE PACIENTES 159

http://www.heartlandntbc.org/click_counter.asp?u_link=mdr_tb_care_plan_sp.pdf&p=46

http://www.heartlandntbc.org/products/mdr_tb_care_plan_sp.pdf


Hoja de flujo de laboratoriofecha

He

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Adaptado de: LA County TB Control Program Lab Flow Sheet.


Herramienta de Monitoreo No . 4: Hoja de flujo de bacteriología

Bacteriología archivo no.

fecha de recolección

fecha de reporte

espec. no.

fuente BK cultivo LaboratorioSusceptibilidad y

comentarios

Una ficha de flujo bacteriológico más detallada se encuentra disponible en http://www.nationaltbcenter.edu

HerramienTas de moniToreo MoniToreo De PacienTeS 161

http://www.nationaltbcenter.edu


Hoja de flujo de exámenes auditivo, visual y vestibular

examen óptico exámenes neurológicos

fecha

Snellen color (ishihara) examen vestibular audiograma

ojo izquierdo

ojo derecho

ojo izquierdo

ojo derecho rhomberg

Heel-to-toe/Talón dedos

post-to-point

oído izquierdo

oído derecho

Adaptado de: Los Angeles County TB Program Eye/Ear Exam Flow Sheet.


ReferenciasAmerican Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Soci-•ety of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52(RR-11):1-77.

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referencias MoniToreo De PacienTeS 163

capítulo 6. monitoreo de pacientes

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