Capítulo 4

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4.1 Capítulos fundamentales y relacionados

Véanse los Caps. 2 y 3 para mayor información.

4.2 Introducción

Varias condiciones patológicas ocurren dentro de la cuerda vocal y pueden ser divididas en categorías según su ubicación anatómica. El capítulo se divide entre la patología epitelial de las cuerdas vo-cales, las lesiones de la porción media membranosa benignas y las patologías misceláneas de la cuerda vocal. Está incluida una breve descripción y discusión de los puntos claves de cada una de estas lesiones de la cuerda vocal, en especial las relacionadas con el trata-miento quirúrgico. Cabe destacar que con la exclusión del carcino-ma y del papiloma respiratorio recurrente de las cuerdas vocales, la mayoría de las lesiones de las cuerdas vocales son benignas y por lo general se deben manejar con un abordaje conservador que implica mejorar todos los métodos de tratamiento no quirúrgicos primero, y solamente después proceder con el tratamiento quirúrgico si aún persisten los problemas funcionales principales (es decir, la calidad de la voz y la función vocal).

4.3 Patología epitelial de las cuerdas vocales

4.3.1 Papilomatosis respiratoria recurrente de la laringe

La papilomatosis respiratoria recurrente de la laringe es un creci-miento epitelial de la laringe vista muy comúnmente a nivel de las cuerdas vocales (Fig. 4.1). Estos crecimientos son una respuesta directa a una infección del virus del papiloma humano y tienden para ser recurrentes por naturaleza. Los tipos de virus del papiloma humano más comúnmente involucrados con la PRR de la laringe son los tipos de VPH 6 y 11. Estas lesiones benignas recurrentes crecen muy significativamente en los sitios de transición epitelial, por ejemplo, cuando el epitelio cilíndrico pseudoestratificado y el escamoso estratificado están yuxtapuestos.

En cualquier momento un nuevo sitio epitelial de transición se crea en un paciente que se infecta con el virus del papiloma huma-no, habiendo un alto riesgo de un nuevo crecimiento de la enfer-medad papilomatosa en ese sitio. Esto se demuestra con frecuencia cuando una traqueotomía se realiza en un paciente con papiloma-tosis respiratoria recurrente. La transformación maligna de estos tipos de infección de VPH es extremadamente rara, y la experien-cia histórica ha demostrado que la radioterapia de haz externo, la

exposición al tabaco, la implicación pulmonar y la exposición al alcohol aumenta el riesgo de transformación maligna de la PRR. Se debe señalar que la probabilidad de curación de los pacientes con PRR usando la escisión quirúrgica solamente es baja; asimis-mo, no hay evidencia de que una operación más agresiva aumente el control a largo plazo del paciente de su enfermedad. El aborda-je conceptual quirúrgico para la PRR debe ser para: (1) mantener una vía aérea permeable sin usar una traqueotomía, (2) optimizar los resultados funcionales con respecto a la voz y la deglución y (3) minimizar la probabilidad de complicaciones quirúrgicas y de secuelas como sinequias glóticas y formación de cicatrices en las cuerdas vocales.

4.3.2 Leucoplasia de las cuerdas vocales

La hipertrofia epitelial anormal o la displasia de las cuerdas vocales se puede manifestar como una redundancia de las capas epiteliales o queratósicas de las cuerdas vocales, lo que resulta en hiperque-ratosis, paraqueratosis y lo que clínicamente se llama leucoplasia (Fig. 4.2). Una diferenciación importante de esta patología está re-lacionada con la estructura anatómica de las células involucradas en el epitelio anormal. Estas células a menudo pueden convertirse en displásicas y se consideran como precursoras de cambios ma-lignos. Sin embargo, muchos pacientes que sufren de queratosis de las cuerdas vocales no muestran displasia en estas lesiones y están realmente agobiados por el rebrote repetitivo de una cubierta epi-

Condiciones patológicas de las cuerdas vocales

Fig. 4.1 Papilomatosis respiratoria recurrente, bilateral.

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telial hiperqueratósica en varias ubicaciones de las cuerdas vocales. Estas lesiones pueden ser simples por naturaleza o múltiples y di-fusas a lo largo de las cuerdas vocales y de los cartílagos aritenoi-des. Dado que hay un riesgo de transformación de esta actividad biológica leucoplásica en malignidad (estadísticamente < 10%), estos pacientes requieren una vigilancia cuidadosa y una escisión quirúrgica completa de cualquier lesión leucoplásica sospechosa. Los factores de riesgo sospechosos de queratosis incluyen infección viral, RLF y fonotrauma de la cuerda vocal (primaria o secundaria a una insuficiencia glótica). Es igualmente importante recordar que la mayoría de los pacientes con queratosis de las cuerdas vocales no desarrollará malignidad y muy probablemente no tendrá lesiones recurrentes en el futuro; así, los principios de la escisión conserva-dora y la observación del paciente con documentación longitudinal con fotos son esenciales para la atención de este grupo de pacientes. No tiene utilidad la radiación de haz externo para estos pacientes.

4.3.3 Displasia-carcinoma in situ de las cuerdas vocales

La displasia o el carcinoma in situ de las cuerdas vocales represen-tan un cambio demostrable de la estructura celular epitelial normal y se piensa que es un precursor hacia el desarrollo de la malignidad de las cuerdas vocales (Fig. 4.3). Específicamente, la displasia se clasifica según la severidad de la morfología anormal de las células epiteliales. El carcinoma in situ se refiere a la transformación carci-nomatosa sin la penetración en la membrana basal. Una vez que las células epiteliales anormales han traspasado la membrana basal del epitelio, la condición entonces se define como un carcinoma o car-cinoma microinvasivo de las cuerdas vocales. La escisión completa de la displasia y/o del carcinoma in situ de las cuerdas vocales es crucial para prevenir los problemas más serios y más significativos del carcinoma de las cuerdas vocales.

4.3.4 Carcinoma de las cuerdas vocales

El carcinoma de las cuerdas vocales representa una invasión ma-ligna de las células epiteliales en la cuerda vocal, de la lámina pro-pia y más allá, dependiendo de la severidad de la invasión (Fig. 4.4). El estadiaje del cáncer de las cuerdas vocales se basa en la localización(es) de la enfermedad y también en el grado de inva-sión y la limitación subsecuente del movimiento de la cuerda vocal debido a la invasión del cáncer. El cáncer en etapa temprana de T1 y T2 de las cuerdas vocales se puede tratar exitosamente con esci-sión quirúrgica y/o radioterapia. El carcinoma de cuerdas vocales en T1 tiene una supervivencia de 5 años de 90%-98% cuando es tratado con una de estas modalidades (véase Cap. 30, «Carcinoma de las cuerdas vocales»).

Fig. 4.2 Queratosis de la cuerda vocal izquierda.

Fig. 4.3 Displasia-carcinoma in situ de la cuerda vocal derecha.

Fig. 4.4 Carcinoma de la cuerda vocal izquierda.

Capítulo 4 23

4.4 Enfermedades benignas de la lámina propia de las cuerdas vocales

4.4.1 Descripción de las lesiones de la porción media membranosa de las cuerdas vocales

Las lesiones de la porción media membranosa de las cuerdas vocales son anormalidades de la lámina propia de la cuerda vocal, con cam-bios mínimos o no del epitelio de revestimiento. Estas lesiones son causas extremadamente comunes de los trastornos de la voz y a me-nudo requieren de terapia quirúrgica. Hay confusión significativa y existen debates con respecto a la nomenclatura y a la clasificación de estas lesiones. Desafortunadamente, la visualización sola no estratifi-ca ni clasifica apropiadamente estas lesiones, por lo tanto un sistema multidimensional ha sido desarrollado y es necesario para clasificar correctamente las lesiones de la porción media membranosa de la cuerda vocal. Es importante que esta clasificación sea exacta, dado que los resultados clínicos, el pronóstico del paciente y el tratamiento quirúrgico de las diferentes lesiones de la porción media membrano-sa de las cuerdas vocales difieren significativamente. Este libro utiliza un sistema de clasificación que utiliza cuatro modalidades clínicas comúnmente usadas para diferenciar las siete lesiones benignas de la porción media membranosa de las cuerdas vocales. Estos métodos de clasificación incluyen (1) la morfología (lesión de la porción me-dia membranosa de las cuerdas vocales), (2) las características de la onda mucosa de la lesión y de las áreas adyacentes según lo visto en la estroboscopia (mínimo-normal versus la deficiencia significativa), (3) la respuesta de la lesión en cuanto a su resolución o reducción del tamaño al reposo vocal/terapia vocal y (4) los hallazgos intraopera-torios. Esos últimos incluyen la localización de la patología (sube-pitelial o cerca del ligamento vocal) y las características físicas de la lesión, presencia o ausencia de una pared capsular, las características físicas y la naturaleza de la patología.

4.4.2 Abordaje para las lesiones de la porción media membranosa de las cuerdas vocales

En la mayoría de los casos, los pacientes con lesiones de la por-ción media membranosa de las cuerdas vocales tienen un epite-lio relativamente normal que cubre su proceso patológico, y así, la preocupación por el cáncer es extremadamente baja. Estas lesiones responden a menudo muy bien a los métodos de tratamiento no quirúrgicos tales como la terapia vocal y el tratamiento de los pro-blemas médicos de la comorbilidad. Este abordaje se debe tomar para la mayoría de los pacientes con lesiones de la porción me-dia membranosa que causan disfonía significativa (véase Cap. 7, «Tratamiento médico de los trastornos de la voz»). Después de la implementación y del tiempo adecuado de tratamiento con estos métodos de tratamiento no quirúrgico, el paciente debe tener una nueva evaluación general de la voz para comprobar la cantidad de mejoría y determinar si hay algunas limitaciones funcionales re-siduales para el uso y la demanda de la voz. Si estas limitaciones funcionales son significativas para el paciente y se puede proyectar de manera razonable su mejoría mediante la escisión quirúrgica de la(s) lesión(s) de la cuerda vocal, se indica entonces la fonomicro-cirugía. La toma de decisión en el(los) tratamiento(s) inicial(es), la duración y el momento para la cirugía son complejas y no se

prestan para abordajes con fórmulas fijas. En general, los pacientes deben ser tratados con terapia no quirúrgica en lugar que cirugía. Las excepciones incluyen las lesiones que claramente tienen poca probabilidad de mejorar sin cirugía (es decir, un pólipo grande pe-dunculado). En estos casos, se implementa un período corto de re-ducción del uso de la voz y de terapia vocal (2-3 semanas), seguido por una nueva evaluación de la(s) lesión(es) y de las capacidades funcionales vocales de los pacientes (véase Cap. 8, «Momento, pla-nificación y toma de decisión para la cirugía laríngea»).

4.4.3 Nódulos de las cuerdas vocales

Los nódulos de las cuerdas vocales son lesiones benignas de la porción media membranosa de las cuerdas vocales que involucran muy probablemente la parte más superficial de la lámina propia así como la zona de la membrana basal del epitelio de la cuerda vocal (Fig. 4.5). Se piensan que son «callos» de las cuerdas voca-les y siempre son bilaterales y bastante simétricos. Los nódulos de las cuerdas vocales se ven casi exclusivamente en las mujeres adul-tas y en ambos géneros en los niños. Estas lesiones por definición responden a una combinación del reposo vocal y de terapia vocal, cuando el paciente es obediente y la terapia vocal se hace de una manera apropiada. El comportamiento estroboscópico de los nó-dulos de las cuerdas vocales muestra por lo general un patrón de cierre en reloj de arena y una actividad vibratoria de la onda mu-cosa normal o reducida mínimamente (véase Cap. 16, «Nódulos de las cuerdas vocales»).

4.4.4 Quiste de la cuerda vocal (subepitelial)

Un quiste subepitelial de la cuerda vocal representa una lesión en-capsulada dentro de la parte superficial de la lámina propia, típica-mente encontrado en la porción media membranosa de la cuerda vocal (Fig. 4.6). El patrón estroboscópico de un quiste subepitelial de

Fig. 4.5 Nódulos de las cuerdas vocales (bilateral).

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la cuerda vocal es un patrón de cierre en reloj de arena, con normal o mínima interrupción de la actividad vibratoria de la onda mucosa (dependiendo del volumen). Los quistes subepiteliales de la cuerda vocal no responden ni cambian por lo general de ninguna manera apreciable con el reposo vocal o a la terapia vocal. Cuando está in-dicada la escisión quirúrgica de un quiste subepitelial de la cuerda vocal, ésta se hace a través de un microcolgajo de la cuerda vocal (véanse Caps. 10, «Principios de fonomicrocirugía» y 17, «Quiste de cuerda vocal y masa fibrosas»).

4.4.5 Quiste de la cuerda vocal (ligamento)

Un quiste de la cuerda vocal encontrado en el área cerca del liga-mento vocal es un proceso patológico benigno encapsulado, que implica por lo general la reducción significativa de la actividad de la onda vibratoria de la onda mucosa según lo visto en la estrobos-copia y también un patrón de cierre en reloj de arena (Fig. 4.7). Está situado en la parte profunda de la lámina propia y a menudo se visualiza mejor dentro de la cuerda vocal en abducción compa-rada con la aducción. Esta lesión no responde al reposo vocal ni a

la terapia vocal, y el pronóstico para la pronta recuperación de la voz después de la escisión quirúrgica es menor en comparación con un pólipo o un quiste subepitelial de la cuerda vocal. El abordaje quirúrgico para esta lesión implica un microcolgajo (véanse Caps. 10 y 17).

4.4.6 Pólipo de la cuerda vocal

Un pólipo de la cuerda vocal es un proceso patológico de la lámina propia que implica por lo general una lesión exofítica o pedunculada de la porción media membranosa de la cuerda vocal que puede ser unilateral o bilateral (Fig. 4.8). El patrón estroboscópico de un pólipo de la cuerda vocal muestra un patrón de cierre en reloj de arena con una actividad vibratoria de la mucosa normal o con reducción míni-ma. Un pólipo de la cuerda vocal no responde a la terapia vocal ni al reposo (por definición), y la exploración intraoperatoria revela una acumulación focal de un material gelatinoso, a menudo debajo de un epitelio seriamente adelgazado y atrófico. La escisión quirúrgica de la lesión de la cuerda vocal se puede hacer con un abordaje de micro-colgajo o la escisión de la lesión de la cuerda vocal (véanse Caps. 10, «Principios de fonomicrocirugía» y 15, «Pólipo de cuerda vocal»).

4.4.7 Masa fibrosa (subepitelial)

Una masa fibrosa subepitelial representa una acumulación del tejido fibroso dentro de la región subepitelial de la porción media membra-nosa de la cuerda vocal (Fig. 4.9). Este material es por lo general de naturaleza amorfa y a menudo tiene finas extensiones anteriores y posteriores dentro de la cuerda vocal, dándole una forma fusiforme. El patrón estroboscópico de la masa fibrosa en el subepitelio muestra un patrón de cierre en reloj de arena y la reducción importante de la actividad vibratoria de la onda mucosa. Esta patología no responde a los métodos de tratamiento no quirúrgicos, y el abordaje quirúrgico para esta lesión es a través de un microcolgajo. El abordaje quirúr-gico para estas lesiones es similar a la de un quiste subepitelial de la cuerda vocal, pero la recuperación vocal es más tardía y el pronóstico total es comparativamente reducido (véanse Caps. 10, «Principios de fonomicrocirugía» y 17, «Quiste de la cuerda vocal y masa fibrosa»).

4.4.8 Masa fibrosa (ligamento)

Una masa fibrosa ligamentosa representa la acumulación de tejido fibroso en la porción media membranosa de la cuerda vocal cerca del ligamento vocal (Fig. 4.10). Este tejido es amorfo y tiene a me-nudo extensiones anteriores y posteriores en la cuerda vocal. Esta lesión no responde a los métodos de tratamiento no quirúrgico. El patrón estroboscópico de la masa y del ligamento fibroso revela un patrón de cierre en reloj de arena y la reducción significativa de la actividad vibratoria de la onda mucosa. El abordaje quirúrgico es similar a un quiste ligamentoso de la cuerda vocal, a través de un microcolgajo. La velocidad de la recuperación vocal se reduce en comparación con un quiste de la cuerda vocal, y el pronóstico de la función vocal total es peor que otras lesiones de la porción media membranosa de las cuerdas vocales (véanse Caps. 10, «Prin-cipios de fonomicrocirugía» y 17, «Quiste de la cuerda vocal y masa fibrosa»).

Fig. 4.6 Quiste (subepitelial) de la cuerda vocal izquierda.

Fig. 4.7 Quiste (ligamento) de la cuerda vocal izquierda.