CAPÍTULO 27

 

PSICOTERAPIA DE APOYO

Alberto PERALES

 

INTRODUCCIÓN

La psicoterapia, en general, puede ser definida como la modificación de la conducta anormal y la promoción de conductas normales por medios psicológicos y actitudinales además de la utilización de experiencias correctivas. Toda psicoterapia es siempre transaccional*, en el sentido que los procesos psicológicos van produciéndose circularmente, de terapeuta a paciente y viceversa, en virtud de innumerables transacciones. Por ello, expertos en el área señalan que, cuando el tratamiento psicoterapéutico tiene éxito, tanto el paciente cuanto el terapeuta se enriquecen madurativamente al calor de la intensa y singular relación que entre ellos se establece.

Wolberg LR, clasifica las psicoterapias en tres grandes grupos: de Apoyo, Reeducativas y Reconstructivas. Sorprende, sin embargo, que en la vasta literatura existente sobre el tema, el concepto de Psicoterapia de Apoyo no haya sido aún definido con claridad. La investigación en este específico campo es prácticamente inexistente.

Tesis fundamental del presente capítulo es que la Psicoterapia de Apoyo, como técnica de relación humana, está inmersa en todo acto médico. Su valor instrumental y terapéutico es aplicable a pacientes de cualquier especialidad. Constituye, además, una técnica específica, sirviendo de sustento básico para todas las otras técnicas psicoterapéuticas más especializadas.

 CONCEPTO

Es una técnica terapéutica psicológica, basada en una relación emocional médico-paciente positiva, en la que el terapeuta despliega una actitud receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar o eliminar emociones psicotóxicas ** (angustia, cólera, vergüenza, culpa) conducente, fundamentalmente, al alivio sintomático y a la resolución de problemas (estresores) actuales. Estimula inespecíficamente, además, la actualización de las potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo, que se realiza cara a cara.

* El término transaccional no tiene, en este contexto, ninguna relación con el enfoque del Análisis Transaccional que utiliza consideraciones de otro encuadre.

** El término "psicotóxico"se usa figuradamente en el sentido de aquella emoción, normal en su calidad pero anormal en su duración, frecuencia o intensidad, además de inadecuada descarga, con efectos nocivos para el organismo o la conducta adaptativa.

 SINONIMIA

De soporte, de apoyo emocional, catártica, de sostén, paliativa.

 CONCEPTOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD ÚTILES A LA PSICOTERAPIA.

A. Perales, R. León y J. E. Mezzich (1989) han señalado que en el campo de la Salud Mental se asume que todos los seres humanos tienen áreas normales y anormales en su personalidad, o, si se prefiere otra terminología, áreas no conflictivas y conflictivas o maduras e inmaduras. La normalidad y la anormalidad absolutas en psiquiatría son utopías clínicas. La normalidad y anormalidad reales dependen, más bien, del balance resultante, positivo o negativo, de la interacción entre las partes sanas y enfermas del sujeto. La Psicoterapia de Apoyo, al alentar al paciente y ayudarle a enfrentar las situaciones de conflicto, trabaja fundamentalmente con las áreas sanas del Yo. Al sostenerlo, inevitablemente promueve su maduración, tanto por medio del modelo ejemplar y afectivo del terapeuta cuanto por la guía adecuada de enfrentamiento a sus problemas.

 PROCEDIMIENTOS

1. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Se logra, fundamentalmente, en base al genuino deseo de acercamiento emocional de parte del terapeuta y de su capacidad de empatía, lo que significa vivenciar los sufrimientos del paciente manteniendo la necesaria distancia y objetividad. Constituye, en realidad, la piedra angular de todo tratamiento psicoterapéutico. La relación emocional debe establecerse desde la primera entrevista, catalizando su desarrollo durante la toma de la historia clínica con simples procedimientos, tales como:

a) Escuchar atentamente, evitando interrupciones innecesarias.

b) Ejecutar movimientos de vaivén ántero-posterior de la cabeza en señal de asentimiento comprensivo, en los momentos pertinentes del diálogo.

c) Establecer contacto visual, acogedor y afectuoso.

d) Desarrollar una actitud de profundo respeto humano por el paciente, sin diferencias de raza, credo, condición socio-económica, cultural o filiación política.

 2. ESTIMULAR LA VERBALIZACIÓN DE LOS SENTIMIENTOS.

La función catártica de la psicoterapia de apoyo por medio de la verbalización de las emociones es, en sí misma, altamente terapéutica; mejor aun, si el paciente encuentra aceptación comprensiva que contrasta con la que viene sintiendo derivada de sus autoreproches. El terapeuta utiliza toda oportunidad para reforzar la sensación de comprensión empática, lo que incrementa la intensidad de la relación emocional. En este clima de confianza puede, además, clarificar la vigencia de los verdaderos sentimientos en juego, ayudando al paciente a reconocerlos y asimilarlos y, consecuentemente, facilitar su descarga a través de las vías normales de expresión. Un ejemplo es el siguiente:

Una mujer de 35 años, casada, viene a la consulta por un cuadro depresivo luego de haberse sometido a un aborto provocado, interrumpiendo la gestación del que, de haber nacido, hubiera sido su quinto hijo. Describe sus sentimientos de tristeza al mismo tiempo que intercala lo que parecen ser razones no muy convincentes para ella; dice:

Paciente: "Ya tenemos cuatro niños, el dinero no alcanza y mi esposo no puede lograr un trabajo mejor... No sé que siento por mí misma."

Terapeuta: (Dando apoyo con su silencio y actitud comprensiva, permite que verbalice sus emociones sin interrumpirla, establece contacto visual empático al mismo tiempo que ejecuta movimientos de vaivén anteroposterior de la cabeza cuando nota que la paciente está por detener su discurso para evitar el llanto). "Comprendo cuán culpable se siente...", dice (focalizando en el verdadero sentimiento y estimulando su verbalización). La paciente no puede contener las lágrimas y, desde ese momento, dirige el examen de sí misma a la culpa que subyace a las autoacusaciones y críticas que viene haciéndose desde que ocurrió el aborto; descarga, así, catárticamente (verbalización y llanto) sus emociones psicotóxicas.

 3. SEÑALAMIENTO CONTINUO DE LA REALIDAD.

Cuando un paciente está agobiado por sus conflictos, con frecuencia su sentido de crítica y percepción de la realidad se afectan, generando así, más angustia y, como consecuencia, un gradual desconcierto frente a las decisiones. El terapeuta debe, por consiguiente, reforzar continuamente el principio de realidad, pues, al hacerlo, refuerza los límites reales del Yo ayudándolo, con señalamientos pertinentes y en algunas ocasiones con consejo directo, a la discriminación de estímulos y toma de decisiones.

Veamos un ejemplo: paciente de 55 años, casado en segundas nupcias con una mujer 25 años menor; viene padeciendo de episodios depresivos-paranoides y celos patológicos. En una de las sesiones, luego de narrar una serie de observaciones sobre la posible infidelidad de su esposa, finaliza con este comentario:

Paciente:"Mi mujer lo miraba a los ojos (refiriéndose a un tercero) y al parpadear dos veces le indicó que lo vería a las dos. Me hice el que no me dí cuenta, pero a las dos en punto, sin que ella lo notara, me paré en la esquina de mi casa para seguirla cuando saliera para la cita. Estuve una hora esperando y mi mujer no apareció".

Terapeuta: (Sonriendo afablemente) "Comprendo su temor de comprobar tal sospecha, pero ¿no le parece que su imaginación llegó esta vez demasiado lejos? (El terapeuta acepta el sentimiento del paciente, pero al hablarle de su "imaginación " le está claramente señalando que su deducción sólo puede aceptarse en el terreno de la fantasía).

La respuesta inmediata del paciente fue una expresión de sorpresa, luego, una mirada reflexiva, y el comentario. "¿Por qué se me vendrán esas ideas que son como obsesiones y no las puedo sacar de mi cabeza?" (Buen indicio que el Yo ha vuelto a tomar distancia objetiva frente a lo verbalizado y a restablecer su sentido de realidad, con el alivio consiguiente).

 4. ALENTAR EL SENTIMIENTO DE ESPERANZA REAL.

Por medio de la actitud del terapeuta, y que refleje genuina confianza en sus métodos y en la capacidad adaptativa del paciente. Ello no significa derrochar palabras de falsa bienaventuranza, sino el optimismo sensato de quien analiza una situación, por complicada que sea, poniendo énfasis en lo positivo y buscando mejores opciones.

 5. SATISFACER LA NECESIDAD DE DEPENDENCIA Y COMBATIR EL SENTIMIENTO DE SOLEDAD.

Sobre todo al comienzo del tratamiento es necesario tener en cuenta que todo paciente, afectado psicológicamente, está necesitado de un punto de apoyo que le ofrezca seguridad consistente. Suele ser muy útil para ello fijar un esquema regular de citas que le permita sentir la seguridad de que, en la fecha indicada, contará con un tiempo y espacio propios en los cuales el terapeuta podrá escucharlo y cotejar con él las vicisitudes más importantes de su existencia. Hay situaciones críticas en las que suele ser conveniente extender el ofrecimiento de apoyo más allá del recinto formal del consultorio, verbigracia, en los pacientes que presentan ideación suicida sin haber llegado al intento (que es criterio de hospitalización). En tales casos, resulta muy útil, sobre todo al final de la consulta, un comentario como el siguiente: "Nos veremos la próxima semana (se precisan día y hora), pero si fuera necesario que nos veamos antes, hágamelo saber, que haré todo lo posible para darle una cita más próxima. Si ocurriese algo que Ud. considere urgente, puede llamarme por teléfono a cualquier hora." (El terapeuta expresa, así, un mensaje de disposición continua, brindando su ayuda real como un Ego auxiliar permanente). Contra lo que pudiera pensarse, que tal procedimiento exponga al terapeuta al riesgo de recibir continuas llamadas que perturben sus labores, en la experiencia del autor, tal eventualidad ha sido la excepción. Las ventajas son, por el contrario importantes. Veamos: A un paciente de 38 años, profesional, que en su primera consulta había manifestado ideación suicida, aunque no intentos, le hice el comentario final que he señalado más arriba. En la madrugada del día siguiente me despertó el timbre del teléfono, era él. Habló durante varios minutos de quejas imprecisas que aparentemente no justificaban la llamada, especialmente a dicha hora. Posteriormente, en el día de su cita, me relató que ella obedeció a que las ideas suicidas se le repetían insistentemente (lo que no comentó en su llamada). Sintió necesidad de escuchar mi voz, y, al mismo tiempo, probar "si realmente era cierto que podía contar conmigo en cualquier momento". Lo que le dije en la breve conversación telefónica, pero, ante todo, el tono afable de mi voz, sin visos de rechazo o impaciencia, lo habían calmado y convencido de que aún tenía esperanzas si iniciaba el tratamiento".

Una actitud como la descrita disipa mucho la ansiedad del paciente, haciéndolo sentirse realmente acompañado y terapéuticamente dependiente. Más adelante, en el curso del tratamiento, cuando ya se ha logrado el equilibrio emocional necesario, tal dependencia puede ser administrada con límites más firmes. El único secreto para lograrlo es que el ofrecimiento de disposición terapéutica sea genuino, pues no hay nada más destructivo en psicoterapia que ofrecer ayuda de palabra y desmentirla grotescamente con los actos.

 6. COMBATIR EL SENTIMIENTO DE "NO PUEDO" Y ALENTAR LA

AUTOAFIRMACIÓN.

La intensidad de la reacción emocional depende no tanto de los elementos reales que la causan sino de la manera cómo el paciente percibe la situación y, particularmente, de su sentimiento de impotencia para alterarla en su beneficio.

En terapia de apoyo hay que enfatizarle al paciente, cuantas veces sea posible, que el problema no radica en que no puede, sino en que no sabe como resolver la situación. El terapeuta ayudará a tomar iniciativas de nuevas rutas de salida y apoyará que el paciente las ensaye. Todo éxito logrado en tal tarea debe ser recompensado verbal y afectivamente. En tal sentido, el terapeuta es guía y, a veces, modelo de acción. Puede, incluso permitirse la flexibilidad de descubrir un poco su persona comentando como resuelve él ciertas situaciones similares y enseñar, con el ejemplo, modelos más asertivos. Veamos: Un paciente ulceroso de 43 años de edad, es padre de 3 hijos adolescentes y esposo de una mujer dominante y posesiva. Una de sus continuas quejas es que en su casa nadie le hace caso, esto lo resiente profundamente y agrava sus síntomas digestivos. Al promediar una sesión añade:

Paciente: "Y los malcriados de mis hijos no me dejaron ver mi programa favorito de T.V., pues trajeron a la habitación el tocadiscos y se pusieron a bailar. Mi mujer estaba sentada y parecía gozar con la situación. Como no me hacían caso, ni se callaban, tuve que salirme". (Por supuesto, lleno de ira y, poco después, con mayores molestias gástricas).

Terapeuta: "Cuando eso ocurre en mi casa suelo levantarme y en voz firme digo, este es el cuarto de la T.V., si desean bailar tienen que hacerlo en la otra habitación. Por lo tanto, escojan, o ven la una o hacen lo otro, y apago las dos cosas esperando la respuesta".

 7. COMBATIR LOS FALSOS CONCEPTOS, REASEGURANDO Y CORTANDO EL CIRCUITO VICIOSO DE SÍNTOMA-IDEA-TEMOR.

Un paciente puede consultar por diversas quejas somáticas que, a su criterio, pueden ser evidencia de grave dolencia física (todo paciente que consulta lo hace con su propio y fabricado diagnóstico). Psicoterapia de Apoyo significa tomar el tiempo necesario para explicar y corregir los conceptos erróneos respecto al probable mal, otorgándole bases lógicas para romper la ligazón ya establecida entre el síntoma físico-idea de grave enfermedad orgánica-temor, rompiendo, así, su reverberación. Si los médicos se tomaran el tiempo necesario para cumplir con tal tarea en las primeras entrevistas, aliviarían de mucho sufrimiento a sus pacientes, brindando el apoyo y la tranquilidad que da el conocimiento real de la situación.

 8. ALENTAR LA SOCIALIZACIÓN Y LA EXTERIORIZACIÓN DE INTERESES.

Toda psicoterapia es un proceso educativo de socialización. Esta, de por sí, es terapéutica. Debe, por ello, alentarse al paciente a reasumir actividades placenteras que antes de la enfermedad le eran caras y, si tal eventualidad no fuera posible, animarlo a iniciarse en nuevas áreas de recreación.

 9. UTILIZACIÓN ADECUADA DEL AMBIENTE.

Persigue remover o neutralizar los estímulos externos que funcionan como fuentes de estrés, utilizando, creativamente, los potenciales del entorno y la colaboración de los "otros significativos" con el propósito de reforzar los sistemas de soporte social del paciente.

A diferencia de algunas décadas atrás, no existe ningún impedimento para combinar la psicoterapia de apoyo con otras técnicas de tratamiento, siendo frecuente que, en la práctica clínica, se la complemente con medicación coadyuvante.

INDICACIONES

La terapia de apoyo está indicada en toda enfermedad, aunque con diversos grados de urgencia o prioridad. Es, además, básica en enfermedades somáticas crónicas con el propósito de adaptar al paciente a su dolencia, al pronóstico de la misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. Ella se torna imprescindible y preferente en las enfermedades terminales, muchas veces como verdadera preparación para enfrentar la muerte.

CONTRAINDICACIONES

Aunque Wolberg señala que no conviene en pacientes que presentan problemas con la autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de la dependencia, en mi experiencia sólo he encontrado una contraindicación válida: que el terapeuta no tenga tiempo o deseos de hacerla. Estos sentimientos de rechazo que, a veces, consciente o inconscientemente puede experimentar el terapeuta frente a determinados enfermos, es lo que se denomina contra-transferencia. Si ésta resulta de tal intensidad que impide un adecuado trabajo psicoterapéutico, por el bien del paciente, debe referírsele a otro colega que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de éxito.

 MECANISMOS DE ACCIÓN

Como habíamos mencionado anteriormente la investigación en este campo es muy escasa. A la falta de datos conviene avanzar ciertas hipótesis que pudieran servir de posibles rutas de indagación. Señalaremos las más pertinentes:

1. LA TEORÍA DE LA DESMORALIZACIÓN

El síndrome de desmoralización planteado por Jerome Frank y operacionalizado por Dohrenwend Dohrenwend, constituye un cortejo sintomático muy similar al depresivo aunque, según su autor, sin base biológica. Frank plantea que todo paciente que requiere psicoterapia lo hace siempre en un estado desmoralización. La psicoterapia de apoyo, al combatir este sentimiento, produciría la mejoría sintomática.

 2. LA TEORÍA DEL ESTRÉS

Selye propuso su Teoría General de Adaptación como elemento básico de la lucha por la vida y el mantenimiento de la armonía del ser humano con

sus ambientes, interno y externo. El grado de tensión (estrés) que de ello resulta puede convertirse en distrés (generador de malestar inespecífico) y preámbulo de diveras patologías. La psicoterapia de apoyo actuaría también en forma inespecífica disminuyendo el estrés por medio de la asesoría al yo para identificar y manejar los estresores respectivos.

3. LA TEORÍA DEL SOPORTE SOCIAL

En el marco de la Teoría de Sistemas se vincula y engarza con las dos anteriores a un nivel subyacente:

El soporte social es elemento indispensable en el desarrollo madurativo del ser humano. Se sabe que éste, para mantener su nivel normal de funcionamiento debe tener, por lo menos, una relación dual significativa.

La gran mayoría de pacientes que requieren psicoterapia lo hacen, como ya hemos advertido, en un estado de desmoralización y de estrés que vienen superando sus mecanismos de resistencia. En este desbalance negativo, vinculado al mayor estrés que soporta el Yo y a una menor efectividad de los mecanismos de soporte, la relación dual significativa que, como hemos dicho, constituye la mayor fuente de soporte emocional en el ser humano, muestra en estos casos signos de fracaso.

De este modo, la relación emocional que el terapeuta establece con el paciente formando la ALIANZA TERAPÉUTICA, debe constituir para este último, su relación dual más significativa ejerciendo su acción inhibidora de ansiedad y permitiendo su remoralización. Para lograr tales efectos el terapeuta debe ingresar al sistema dual del paciente -vía la relación emocional- o como Seguín plantea, a través de su amor incondicional terapéutico. Sólo después de lograda tal posición de privilegio lo que él diga en el suprasistema dual tendrá influencia terapéutica en el subsistema Persona (Paciente). El Yo del paciente, aliviado en tales dimensiones, tendrá así, mayores posibilidades de enfrentar las situaciones de estrés que contribuyen a su dolencia mejorando la afectividad de su conducta.

RESULTADOS

Existe el erróneo concepto, desgraciadamente muy extendido por la influencia psicoanalítica, que hablar de Psicoterapia de Apoyo es hablar de terapia superficial, de lo que se deduce que es hablar de terapia de poca calidad o de resultados precarios y transitorios. Esto es inexacto. Hay estadísticas que indican que la sola relación emocional, base esencial de la Psicoterapia de Apoyo, sustenta alrededor del 50% de éxitos en cualquier tipo de modalidad psicoterapéutica que se intente. Nuestra experiencia en el uso de diversos modelos de psicoterapia nos ha demostrado, una y otra vez, que la relación emocional y otros factores terapéuticos inespecíficos -como Frank ha señalado- se encuentran inmersos en el quehacer de todo psicoterapeuta, independientemente de la escuela terapéutica a la que se adscriba.

Conviene que el estudiante de medicina y el médico no especialista en psiquiatría, reflexionen sobre la enorme importancia práctica de esta arma terapéutica, aunque es indudable que la gran mayoría de ellos la practica casi intuitivamente. Lo ideal sería que se capaciten para ejercitarla con pleno conocimiento de sus potencialidades y limitaciones.

LECTURAS RECOMENDADAS

 

1. PERALES, A. Psicoterapia de Apoyo y Salud Mental: Urgencia de adiestramiento del médico no-psiquiatra. Diagnóstico, 1986; 17 (1): 19-24.

2. SEGUÍN, C., A. Amor y Psicoterapia. Bs. As.: Editorial Paidos, 1986.

3. WERMAN, M., D. The Practice of Supportive Psychotherapy. New York: Brunner/Mazel Publishers, 1984.

4. WINSTON, A., PINSKER, H., Mc CULLOUGH, L. A. Review of Supportive Psychotherapy. Hospital and Community Psychiatry. 1986; 37 (11): 1105-1114.

5. PERALES, A., LEON, R., MEZZICH, J. E. Un Modelo de Normalidad en Salud Mental y Clasificación Multiaxial. Anales de Salud Mental. 1989; V. Nos. 1y 2: 11 - 28.

 

CAPÍTULO 27: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

PSICOTERAPIA DE APOYO

 

1. La psicoterapia modifica conductas anormales y promueve conductas normales a través de:

( ) Medios psicológicos.

( ) Medios actitudinales.

( ) Experiencia correctivas.

( ) Son válidas las dos primeras.

( ) Todas son válidas.

2. Wolberg clasifica las psicoterapias en tres tipos:

( ) De apoyo, reeducativa y reconstructivas.

( ) De apoyo, conductuales y reconstructivas.

( ) De apoyo, psicodinámicas, reeducativas.

( ) De apoyo, cognitivas y reeducativas.

( ) De apoyo, psicoanalíticas y reconstructivas.

3. La investigación en psicoterapia de apoyo es:

( ) Imposible.

( ) Medianamente adecuada.

( ) Muy adecuada.

( ) Casi inexistente.

( ) Inexistente.

4. No facilita la relación emocional:

( ) Escuchar atentamente.

( ) Ejecutar movimientos de vaivén de la cabeza.

( ) Establecer contacto visual.

( ) Desarrollar una actitud de profundo respeto.

( ) Comentar lo sucedido con otro paciente como muestra de confianza.

5. No es procedimiento de la Psicoterapia de Apoyo:

( ) Estimular la verbalización de sentimientos.

( ) Señalamiento continuo de la realidad.

( ) Precisión diagnóstica.

( ) Alentar el sentimiento de esperanza real.

( ) Satisfacer la necesidad de dependencia y combatir el sentimiento de soledad.

6. No es procedimiento de la Psicoterapia de Apoyo:

( ) Combatir el sentimiento de "no puedo" y alentar la autoformación.

( ) Combatir los falsos conceptos.

( ) Alentar la socialización.

( ) Adiestrar en relajación.

( ) Utilizar adecuadamente el ambiente.

 

7. La Psicoterapia de Apoyo está indicada en:

( ) Las enfermedades de origen psicológico.

( ) En enfermedades somáticas crónicas.

( ) En pacientes terminales.

( ) Son válidas las dos primeras.

( ) En todo acto médico asistencial.

8. Son contraindicaciones de la Psicoterapia de Apoyo:

( ) Pacientes ancianos.

( ) Pacientes psicóticos.

( ) Pacientes muy debilitados físicamente.

( ) Paciente agudos.

( ) No hay contraindicaciones.

9. Entre las teorías sobre la acción de la Psicoterapia de apoyo destaca:

( ) La de desmoralización.

( ) La del estrés.

( ) La del soporte social a través de la relación dual.

( ) La conductual.

( ) Ninguna es válida.

10. La sola relación médico-paciente positiva sustenta el éxito terapéutico en:

( ) 20%

( ) 30%

( ) 40%

( ) 50%

( ) 60%