Capitulo 13 Documentos medico1e:ales

Se denominan documentos medicolcgalcs a todas las actuaciones escritas que ut i l i~u el médico en sus relaciones profesionalcs con las autoridades. los organisnios, las institu- ciones o con cualquier persona. Son variados en su cstructura y finalidad, deben caractc- rizarse por un estilo claro, sencillo y conciso que fiicilitc su comprensión por quienes deben rccibirlos.

Dentro dc este capitulo se esludiariin los documentos de niayor interés o de uso l'rc- cuente. Resulta ohvio s e a l a r las ven ta j~s de la utilización de los modelos impresos. La naturaleza dcl ternajustifica el estilo conciso dcl contenido del capitulo, asi como la convcnicncia de la reproducción de los modclos impresos que se explican(vir Anexo)

Certificado medico de defunción. La secuencia de las causas múltiples de muerte El Certificado médido de de fun~ ibn es un documento degran importancia y dc obligado uso. En lodos los casos tiene tanlo objetivo demogrifico como epidemiolOgico. y tendrá también un objetivo medicolegal cuando la muerte implique o presuponga una respon- sabilidad.

Existen tres tipos de modelos, uno es cl Cerl~ficado mrdico dedefiinción. para usar en los fallecidos de veintiocho días 0 más de edad, otro el Cerrflrado mrdico de defuncidn neonatal, para los recién nacidos de menos dc veintiocho días de edad y el C m ~ f i c a d o mddiro de defunción perinatal para los fetos de veinte semanas o más. Los dos primeros fueron recientemente modificados por el Ministerio de Salud Publica y el tcrcero se mantiene en uso d e forma transitoria hasta tanto se oficialice el nuevo. En los certifica- dos se consignan los datos del fallecido (los dc la madre en los menores de cinco años). Los datos de fallecimiento, las causas de muerte (natural o violenta), asi como el registro de la oficina del hospital o policlinico que los recibe.

Los niodelos están constituidos de dos originales, el Certificado mbdico de defun- ción, el neonatal y el perinatal (a la derecha) y el de defunción (a la izquierda) con una separación por linea y perforación, pero solo se podrán separar por la oficina de admi- sión del hospital o policlinico. Los certificados desunidos no serán aceptados por la ofi- cina de admisión.

Certificado médico de defunción La parte más importante del certificado, desde el punto de vista mCdico, es la relacio- nada con las causas de muerte. Para evitar errores se deben seguir las orientaciones de la Dirección Nacional de Estadistica, basadas en las que aparecen en el M a n u a l d e l a clasi- ficación rsladrSIica inlernacionol de enfermcdadrs, rraumatismos y causas d> dqfunciin.

El certilicado dc la derccha lo rctiene provisionalmente la oficinadcadmisión, y está destinado al procesamiento estadistico del Ministerio de Salud Pública. El de la izquierda cslá destinado al Registro del Estado Civil. Dcbc sermanuscrito por el médico quc lo expidii. con letra legible, usando tinta negra o azul negra, sin dejar cspnciosocasi- llas en blanco y sin emplear abrcvialuras o siglas, excepto SIDA, EPOC y AVE, tigrc- gando ;I este último la patogenia tromh¿~tica,,hemorrágica, embólica, u otra si la conoce. La partc quc SE refierc al Certificndu merlirolegol debe scr firmada, siempre que sea posible, por dos médicos, que generalnientc son legislas o en función de forenses. Cuando n r ~ se liene la información requcrida, se consignará en el espacio o casilla correspondiente: Sc ignora y si hay un espacio o casilla que no sea necesario Ilcnar, no quedará en blanco, sino se trazirá una raya.

Causas de muerte En la parte correspondientc a las causas de mucrtc, se anota una sola causa en cada ren- glón, sin repetirlas. Se procurará consignar, dc scr posible, cuutro enfermedodes o condi- ciOn nrorhosa, que responden a un encadenamiento patogénico y uonológico del prn- ceso de la muerte. En el numero 1. se consignará en a) el estadp patológico que fue la causa directa de la mucrie; en b) la causa por enfermedad, cstado patológico o lesión que dio lugar o q u e preccdib a la consignada en a); en c) lacausaque antecedió a b) y en d) la quc antecedió a c). No siempre será ncccsario o posible llenar todas las líneas b), c) y d), pcro es imprescindible que la causa que inició todo el proceso o la cadena de aconteci- mientos quc llcvarjn a la mucrtc ocupe la última linea que se llena en la parte 1.

Si en el proccso que causó la muerte se aprecian otrosestados patológicossignificati- vos que contribuyeron a esta, pero sin ~ u m d a r r d a c i ó n con la causa final o directa que la produjo, sc señalarán en cl cspacio indicado con el número 11.

No obstante loantes explicado sobre la posibilidad de consignar solamente doso tres causas, es rccomcndable procurar señalar cuatro; generalmente, si se investigan bien los datosdcl procesode la muerte, se hallaránenfermedadesocondicionespatológiwspnra completar un encadcriamiento que describa mejor el curso dc los acontecimientos, con una secuencia natural y lógica que cvitará aclaraciones o reporos y contribuirá a elevar la calidad de la información estadística de la mortalidad nacional. Se registrará de forma sistemática el intervalo aproximado o calculado que dcbib mediar entre la aparición de cada una de las cauids de mucrtc y el momento del fallecimiento.

No corresponde a los médicos señalar los númcros de los códigosque aparecen en el certificado, quc es tarea y conipetencia de los t&cnicos de estadística.

Entre los crrores quc con mayor frecuencia sc hallan en los Certificados de defun- ción se pucden señalar los siguientes:

El ordenamiento inverso de la sccuenciit. Anotar una causa m i s detuna vez. Consignar enfcrmedades como sospechadas o no precisadas. Omitir detallcs o características dc enfermedades, como las que señalamos a conti- nuación.

Si la ruusa PS

Bronconeumonia Aclare Si es hipostática o no; de sorlo decir motivo del encamamiento

Accidente vascular cnceMlico Iieinorrá- Que no cs traumático gico

Tumor

Los tumores malignos de ccrcbro, pul- món, higado, hueso Sepsis generalizada o no

Broncoaspiración

Infarto agudo del miocardio Sangramienlo digestivo alto o bajo

Escaras sépticas

Si es maligno, benigno o d e naturaleza desconocida; puede también sospecharla y asi lo consigna Si es primitivo o metastásico

La causa, si no se conoce, se consigna de causa desconocida Qué y por qué, y nunca como causa básica sola No puede ser nunca causa básica La causa aunque sea solo un diagnóstico presuntivo Causa del encamamiento prolongado

La última parte se llena en la oficina de estadistice del hospital o policlinico que recibe o admite los Certificados dr defunción, y las demás partes del Certificado médico en el Registro del Estado Civil como se señala en los modclos impresos.

Certificado médico de defunción neonatal Las causas de la mucrte se recogen, en este certificado, de modo diferente, ya que sc relacionan las de la muerte dcl feto o recién nacido con las enfermedadesoviolenciasde la madre. La sccuencia está precisada por los incisos del modelo: a), b), c) y d).

En este certificado la principal enfermedad o condición en el feto o recien nacido debeaparecer en a); y otras enfermedades o condicionesen b); en c) se señalan condicio- nes o enfermedades de la madre, y en d) circunstancias relevantes. Dicho de otra manera, en este modelo se consigna en a), lo que en el Ccrtificado médico de defunción debe aparecer en la última IInea de la parte l .

Certificado médico de defunción perinatal Las causas ?e muerte en este certificado se recogen de modo similar al neonatal, sola- niente se agrega un inciso e) Uara setialar: otras circunstancias relevantes. Este modelo deberá sustituirse por otro especifico para las muertes fetales.

Datos que deben consignarse cuidadosamente Cuando se expiden los certificados de defunción se consignarán completa y cuida- dosamente todos los datos que corresponden. Especialmente se llama la atención sobre los que omiten con frecuencia.

l . El número del carné de identidad. 2. La ocupación, que debe especificarse lo mejor posible. 3 . La residencia habitual, lugar de ocurrencia de la defunción en los que se consignan la

localidad y a veces se omite el municipio o la provincia a que esta pertenece. 4. El Area de salud en que vivía la persona fallecida o la madre del fallecido, en el neo-

natal., 5. Lo relacionado con la confirmación de las causas en' la oasilla 14 del Certificado

médico de defunción neonatal. 6. La calificación del médico y su número en el Registro de I'rofesionales de la Salud.

7. En las muertes violentas: el lugar cn quc se produjo cI hecho y la descripcibn concisa y clara de co'ino se pro<lujo este.

8. Nuiicase puede ignorar Iacdad. cl iiicdico tienequccstimarla si no t ime cl clsto.aun- que si puede ignorarse In Ieclis de iia$miento.

Ejemplos de encadenamiento de causas múltiples de muerte Certificado médico de defunción

Casos de muerte nalural

a) Bronconcumonia bacteriana b) No existe (o pasar raya) c) d) --

a) Hemoptisis h) Tubcrculosis pulmonar

a) Anemia aguda b) Rotura de várices esofágicas c) Cirrosis hepitica de Laenncc d) - a) Edema agudo pulmonar b) Infarto agudo del mio~ardio c) Cardiooalía isquémica

a) Sepsis generdlizadz b) Peritonitis C) Perforac,ión gástrica d) Úlcera gástrica

a) Fihrilacibn vcntricular b) Infarto agudo dcl miocardio C) Cardioe~clerosis d) Arterioesclcrosis generalizada

CaSos de muerte violenta

a) Shock traumático b) Fracturas de fbmur y costales múltiples C) Atropello por camión 4

a) Asfixia h) Pcnetracihn de agua por vias rcspitxtorias e) Suniersi¿x cii c1 mar (rio, presa. piscinx)

ii) Anemia aguda b) Hen1orr:igiii intr;it<irAcica e) Heridas de corarfiii y pulmún dcrcclio d ) Disparos d e iirma dc fuego

8 ) l ' ~ r i i ~ ~ n i t ~ s h) (iastrcctomia siihiolal y hepntc~rriili;i C ) Lesiones de esl611i;igo c higado d ) F1erid;is por iirnia blancii

Certificado médico de defunción neonatal y pennatal

ii) Anoxia fcial b) Macroíeto C) Diahctes mcllilui d) Capiución tardía

C I d) Realicado clandestinamentc en la casa del operador

a) Herida de corazbn por arma blanca b) C) Heridas por arma blanca en el abdomen d) La madre recibió las heridas cn una riña

a) Solilciicirin por oclusi i i i i de 111s ori f ic ios rcspir;itorios b) .. ,,,. - c) d) Ernbararo ocu l i c

Certificado de asistencia de primera intenciún a un lesionado

Mediante lii KesoliiciUn No. 139 del ;año 19x2 sc p u s ~ ~ en v f g i ~ r u n actual iradc i n i ~ d c l o de Certificado de asistencia dc primera intcncihn a u n I c s i ~ ~ n a d i ~ ajust;idi~ ii l o ~ l ispuest i i en el antes proniulgatlo Código I'enal. 1.8 R c s ~ ~ l u c i ó i i iipcluyli LamhiCii u n nuevo niodelo, el Certificado de reconocimici i to por ii igcslirin de hehidas alci ihi i l icas Ambos, con10 totlos los certif ic~idos, constan dc u n prcánihulo, u n cuerpo o cxposici¿~n y una fóri i iula final. El prc in ihu lo incluye Ius d; i l i~s sobre la inst i luc i6n y e l niédico que lo expide, y los de identidad de le persona asistida II rcconocidii.

E n c l cucrpo « cxposicii)n se expresa e l cr i ter io rnkrl icu que resulta del exenieri pr;ictic;ido. y l a I'Orniula I i i i a l r c c i ~ g e en estos docunic i i tos la firiii:~ del facul tat ivo que l o expide y las i i c l a rac i~~nes que se pueden hiicer en e l espiicio noni in i i t lo : Observa- ciones.

Ambos cer1ilic;idos se deben l lenar con letra cliir;i y legible. u t i l i z i indo t in ta CI

bolígrafo de co la r negro, azul o azul negro. N o se debe borrar o hacer tach;idur;is y

c u m d o esto suceda y n o se tiene o t ro modelo lissi1 repetir lii cert i l ic i ic i¿~i i , se dcbc enmendar y legal izar con la f i rr i ia. N o se dcbc cniplear abrcviat i i ras o siglas. 1.w datos d e l i i persona i i tendidi i dehcti verificarse con e l c;irné de idci i l idad. sicniprc quc este pueda obtencrse.

E n la parte expositivii del ccrt i l icodo n ibdico de Iesioncs, c l niédico debe dcscrihir mini iciosamentc las que prcsciitc I;i vict i i i ia y dar su cri ter io cn rclacióii con el p ron i~s- t ico medicolegal de las tiiismas. IJ;irx el lo ilehc utiliz;ir 111s c ~ ~ i i ~ ~ c i i n i c n t i ~ s qi ic nparcccn recogidos eri c l c;ipítulo corrcspondicntc ;i "Tr;iiiniiiti~logí;i". Sohrc cslc asunlo se insis- t i r i i solamente en 10 c ~ ~ t i c i r n i c i i t c al proi iósl ico g ruw co11 peligro ir tut inmrepnra In vidu, en que sc dchc rccogcr con clarid:id la hase rncdica p a i !al prr~nrisi ico.

Rccordcnios c i ~ i i i u l a l i s los casos con grandes hcrnorragias, las ;isfixias, los cuadros dc shock, así cornri 111s truum;itismos criineoencel'ilicos con p i r i l i de del conocini iento prolongada y todo caso cn el ~ u z i l s i la vict ini i i n o rccibc atcrición médica prontnnici i tc puede morir. i iunqi ic ;il recibirla si~breviv:~. l n el resto de los Icsion;idi~s que se ~proi i r~s l i - quen como graves porotr;is causas. se debe consigiiarclai.airiciitc c l porqué :;e considera , como tal; si se cree que le va ii quedar deformidiid, inciipiicidad o cualquier otra sccuclu anatómica, fisiológica o ~ i s í q ~ i i c ; ~ .

Debe corisigniirse iidcniiis. si c l cxiiniiri;tdii es1;i en es1;itlo tle shoi~k. ohiii ihilado. con ariiiiesia, estado de crnbri;i);iicz r i cuelquicr otra condición que sc;i dc interés recoger.

Por 1;) frecuente rcl;icióii de 10s delitos de Ic i i i incs con Iii i i i g c s t i h d i hcbidas alco- hólicas. y de csta ii igcstii in con los ;iccidciitcs del t r i i i s i t r~ . se h;i cr~nlUccioniitlo e l n iodelc 53-13-1, 1 0 que licrrii itc scpiirar las dos c i r l i l icac ionis.

Certificado de reconocimiento por ingestión de bebidas alcohólicas Para la c6iifección de eslc modelo se tlehc Icncr en ciientii lo expresiido cii la parte gciie- ral del certificado médico de Iesioncs, lo cual es viilido para estc.

En la parte expositiva sc expresar8n cl resultado del examen clínico practicado iil

individyo que sc reconoce. para lo cual dche seguirsc la guía que aparece al dorso dcl modelo. Sc debe rccordar quc el ulirnto ctílico cs solo uii elemento quc nos debe poncr en guardi;~ para realizar un cxameii profundo, pero quc aisladamcntc cs insuficiente para precisar la ingestión o no de hebidas dcohólicas. Esto sol;imente podrá establecerse a través de la observación y la exploración de los multiplcs síntomas y signos prcsciites en las difercntes fases de la intoxicación alcohólica; la guia para el exanieii clínico que aparece en cl modclo constituye un siniplc rccordatorio. pudiendo rcalizm el nicdico cualquier otra muniohra que entienda de utilidad para Ilogar ii un diagndstica. en cllii se plantea lo siguiente:

Guía para cl examen clinico:

l . Aliento etílico. 2. Euforia. 3. Locuacidad. 4. Dissrtria. 5. Incoordinación de miembros superiores:

5.1 I'rueha índice-índice. 5.2 I'rueba índice-nariz.

6 . Incoordinacióii de miemhros inferiores: 6.1 I'rueha talbn-rodilla. 6.2 Signo de Romherg.

7. Marcha atixica. 8. Otros.

Certificado médico (modelo 53-63). Este certificado cs el modelo unico para certificar estados de salud, enfermedad o acci- dente. Tiene su base legal en la Resolución No. 176 de 4 de septiembre de 1989. del Ministro de Salud Pública, la cual, ademiis, rcglameiita su utilización.

El modelo de Certificado mkdico es de uso ol>li&udí~ y documento único que sirve para acreditar la invalidez temporal de los trabajadores, los estudiantes y las mujeres gravi- das; se puede utilizar tainhién para acreditar el estado de salud de cualquier persona. La acreditacibn de la invalidez permanente es función especi~ka de [os cumisiones de peritaje médico, las qite utilizan para cllo un modelo denominado Dictamen médico (modelo 8'7-!O).

Los certifiiados mCdicos solamenle pueden ser expedidos por médicos o estonktó- logos en el ejercicio legal de susfuncionesasistenciales en el Sistenia Nacional de Salud. Los modelos impresos responden a la estructura general de las certificaciones; constan dc un preámbulo. una parte central denominada cuerpo o exposicidn y una fhrmula final, elementos estos ya explicados en el Certificado de asistencia de primera intención de un lesioiiado.

Al expedir el Certificado médico el facultativo debe ser cuidadoso al llenar los espa- cios en blanco con letra clara y legible, sin enmiendas ni tachaduras. cunipliendo las

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recomeridacioncs ya señaladas para otros docuincntos medicolegales. Se expedir6 un solo ejemplar, exccptuándosc las remisiones a la Comisión de Peritaje Médico cn quc se emitirá original y copia.

La certificación médica comienza con los dalos dc identidad del médico que la expidc, el centro en que presta asistencia y la hora y la fecha en que lo hace. El diagnós- tico y el tratamiento deben ser expuestos dc forma concisa, pero detallada. De no alcan- zar el espacio, puede extendcrse al dorso.

En cuanto a los dias de invulidrziernporal, la certificación se expide a los trabajado- res que presenten impedimento para el tr;ihajo por más dr rrrs dius; no ohstante, si cl m6dico de asistencia no lo expidc inicialmente porquc consideró quc la invalideí ser iamenorde cuatrodias y estase prolonga, lecertificará todoel pcríodocontandoa partir de la fecha. en que se inició cl tratamiento, 10 cual deberá hacer constar en la historia c h i c a y no podrá exceder de tres dias anteriores a la fecha dc cxpedición del certificado. Se cxceptúan los casos cn que el trabajador sea hospitalizado y los de invalidez originada por accidente dcl trabajo o enfermedad profesional debidamente acreditados, en cuyas situaciones sc expedirá el certilicado aunque la invalidez sea inferior a cuatro dias.

El facultativo que presta asistencia cii un cuerpo de guardia, cuiindo atienda a un paciente que no requicra hospitalización ni reposo por cuatro dias o más, le prrscri- hirá el tratamiento de urgencia que proceda, indicándole quc de continuar con el males- tar debe acudir al mddico de su área de atención.

Al prescribir los dias dc reposo el fncultalivo tcndrá en cucnta no solamcnte la enfer- medad o traumatismo del trabajador, sino además, la actividad que dcsciiipefia, las caracteristicas personales y cualquier otro aspecto que se considere de interhs. También el facultativo viene obligado a otorgar como límite máximo dc dias en cada ccrtilicado, los que aparezcan señalados cn el lisrudo (le carcgori~~s de mJermudadcs.

El limite miximo de invalidez para el trabajo no deberá acreditarse por más de 30 dias cn cada certificado y de 180 dias la suma de varios de ellos, momento en que deberá remitirse el caso a la Comisión de Perilaje Médico para su valoración. N o obs- tante, el médico puede tomar con anterioridad tal dccisión. de acuerdo con 121 evolución de la enfermedad o traumatismo.

En la parte correspondiente a Obsmacionrs, puedc señalarse el tiempo trans- currido entre el accidente o el comienzo dc la enfermedad y la asistencia mCdica; la fecha y la hora para reconsulta; la remisión a otra especialidad o a la Comisión Médica d e Pcritajc, asi como cualquier otra información dc indole que pucda ser de interés consignar.

El modelo de Ccrtificado medico se utilizar6 Lambién para acreditar la hospitaliza- ción y el egreso hospitalario; en este último se podrá por excepción, consignar cl total de dias que el paciente cstuvo hospitalirado.

El facultativo que cxpida un Ccrtificado médico debe indicar al paciente cl lugar habilitado para registrar y acuñar el modelo, sin lo cual carece de valor legal alguno.

De la nulidad de los certificados médicos La Resolución Ministerial 176189 dispoiic aue son nulos los cerlilicados que:

a) Prescriben rcducción de la jornada Iiiboral, régimen dc dcscanso especial, cambio de puesto dc trabajo o centro lahoral. o cualquier otroiispecto que sea de competen- cia de la Comisión de Peritaje Médico. Se exceptúan de lo antes expuesto, aquellos certificados médicos que se emitnn a favor de las mujeres cnibarazadas que se vean impedidas de descmpcñar el puesto

de trabajo que ocupan y dehen ser trasladadas temporalmente a otro adecuado8 sus posibilidades.

b) Se expidan con fecha distinta a la que es examinado el paciente. c) Se expidan sin haber examinado al paciente.

ch) Se expidan con fines de obtener o facilitar la adquisición deartículos electrodomés- ticos o dc uso personal o casero, o para la prestación de servicios deficitarios.

d) Se emitan con efecto retroactivo, salvo el caso ya señalado enqueel facultativo con- sideró que la invalidez sería menor de cuatro días y esta se haprolongado.

e) Se expidan para justificar invalidez a estudiantes quc deban asistir a la Escuela al Campo.

r) Se expidan por estudiantes de medicina o estomatología. g) Contengan enmiendas o tachaduras. h) No sean debidamente registrados o acuñados.

Dictamen mkdico (modelo 87-10) Este modelo estádestinado a la acreditación, por las comisiones de peritaje mcdico, de los distintos estados de invalidez para el trabajo, a los efectos de la seguridad social.

Por su estructura tipográfica este modelo responde a la metodología acordada para examinar y dictaminar sobre la invalidez permanente, total o parcial, de los trabajado- res; es15 impreso por sus dos caras (anverso y reverso). El anverso para recogeila solici- tud de peritaje mbdico; el reverso constituye propiamente el Dictamen midico. Los señalamientos o incisos del modelo informan claramente sobre la forma de llenarlo.

Cuba. MINSAP. Resoluci6n Ministerial No. 139. 20 de febrero dé 1982. Cuba. MINSAP. Resolución,Ministerial No. 176. 4 de septiembre de 1989. Código Penal. Ley 62. Gaceta Oflcialde la República de Cuba, Edición Especial de 30 de

diciembre de 1987. Manual de /a clasiflcacidn estadistica internacional de enfermedades, traumatismos y cau-

sas de defuncidn;9na. ed., revisión 1975, Washington, D.C., OMS, 1978, vol. l .

REPÚBLICA DE CVüA

COMITÉ ESTATAL DE TRABAJO I SOLICITUD DE PERITAJE MEDICO PARA EXPEDIENTE

Y SEGURIDAD SOCIAL DE SEGURIDAD SOCIAL

1

L/\ ADMINISTRACI~N DEL CENTRO DE TRAüAJO U ORGdNlSMO FACULTADO POR LA LEY DE SEGURIDAD SOCIAL

MUNICIPIO 1 CODlFlCaCl6N [Para u;

del N. Central)

PROVINCIA I n INTERESA DEL CENTRO ASISTENCIAL

PRIMER APELLIDO: Zdo. APELLIDO: NOMBREISI:

NATURAL DE: ESTADO CIVIL: SEXO: EDAD: TIEMPO QUE LLEVA TRABAJANDO:

MAS.^ F E M . ~

DIRECC16N:

CARGO QUE OCUPA:

DESCRlPCl6N DETALLADA DE LA LABOR QUE REALIZA:

EXPTE. LABORAL No.

CODIFICACI~N: