cap_6 nomenclatura obstÉtrica trabajo de parto y parto eutÓcico

capítulo 6NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE

paRto Y paRto EutÓcIcoGuíaS DE atENcIÓN BaSaDaS EN EVIDENcIaS

Ariel Iván Ruiz Parra

Contenido

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NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓSIco, Ariel Iván Ruiz Parra

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Contenido

INtRoDuccIÓN

Este capítulo contiene la nomenclatura obstétrica, la anatomía aplicada y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atención del parto

eutócico en presentación cefálica; aunque se mencionan situaciones como el parto en presentación de pelvis y la retención de hombros, estos temas se tratarán en el apartado sobre parto distócico. El capítulo contiene re-comendaciones basadas en las evidencias para la atención del trabajo de parto, el parto y el puerperio inmediato.

NoMENclatuRa oBStÉtRIca

El parto es el proceso fisiológico mediante el cual un feto de más de 500 gramos de peso o con más de 22 semanas de gestación, vivo o muerto es expulsado del organismo materno por las vías naturales. En concordancia con esta definición, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por cesárea como partos cuando se construye la fórmula obstétrica. El parto puede ser espontáneo (o natural) u operatorio (el que requiere interven-ciones tales como la aplicación de fórceps, espátulas o vacum extractor, versión interna u otras maniobras obstétricas). La operación cesárea es la laparohisterotomía abdominal para extracción del feto vivo o muerto con más de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestación. La nomenclatura obstétrica es la siguiente:

actitud fetalEs la relación que guardan entre sí las partes fetales, es decir, la relación que guardan las pequeñas partes fetales (las extremidades) con el eje lon-gitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexión completa: la cabeza flejada sobre el tórax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de parto pero, si persisten, podrían ocasionar parto distócico. La modalidad de bregma representa un grado menor de deflexión que, espontáneamen-te, puede terminar en flexión completa, dando lugar a una modalidad de vértex. Si por el contrario, ocurre más extensión, puede terminar en una modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexión indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso fetal.

Situación fetalEs la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudi-nal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se tiene una situación longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situación transversa, y si es oblicuo, se trata de la situación oblicua. Las últimas pue-den ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales


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tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestación se consideran distócicas; en estos casos puede requerirse versión fetal externa u opera-ción cesárea, dependiendo de las circunstancias específicas y de los recur-sos disponibles para la atención materna.

presentación fetalLa presentación es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo defi-nido del parto (1-4). De acuerdo con esta definición, hay dos presentacio-nes: cefálica y de pelvis. Si otro polo fetal está en contacto con el estrecho superior de la pelvis no se puede considerar una presentación, ya que no cumple con las demás condiciones (ocuparlo completamente y tener un mecanismo definido del parto). La presentación de pelvis en el embarazo a término se considera distócica y se recomienda practicar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación pues esta conducta reduce la muerte pe-rinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A) (5). Tam-bién se puede practicar la versión cefálica externa en medios hospitalarios y bajo monitoría.

Modalidad de la presentaciónSon las variantes que ofrece la presentación de acuerdo con la conservación de la actitud fetal (grado de flexión). Se determinan clínicamente identifi-cando el punto de reparo de la presentación (que es el punto más avanzado de la presentación al examen obstétrico). Las modalidades de la presenta-ción cefálica son: vértice o vértex, bregma, frente y cara, y las modalidades de la presentación de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El punto de reparo de la modalidad de vértice es el vértex (V), localizado en la fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado en el ángulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente es el nasión (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el de la modalidad de cara es el mentón (M). El punto de reparo de la presen-tación de pelvis es el sacro (S).

posición fetalEs la relación que guarda el punto de reparo de la presentación con la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posi-bles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociación entre la locali-zación del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho de la madre) y la posición fetal. El dorso fetal puede identificarse con las maniobras de Leopold o con ultrasonido.




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Variedad de posiciónEs la relación que tiene el punto de reparo de la presentación con los ex-tremos de todos los diámetros de la pelvis materna (1-4). Esta relación se determina al practicar el examen pélvico obstétrico. En la modalidad de vértice las variedades de posición posibles son:

1. Occípito púbica u occípito anterior (OA): el vértex se encuentra detrás del pubis materno en relación con el extremo anterior del diámetro an-teroposterior de la pelvis.

2. Occípito izquierda anterior (OIA): el vértex está localizado en el extre-mo anterior del diámetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis.

3. Occípito transversa izquierda (OTI): el vértex se halla en el extremo izquierdo del diámetro transverso de la pelvis materna.

4. Occípito izquierda posterior (OIP): el vértice está en contacto con el ex-tremo del diámetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna.

5. Occípito sacra (OS) u occípito posterior: el vértex está localizado en el extremo posterior el diámetro anteroposterior de la pelvis.

6. Occípito derecha posterior (ODP): el vértice está en relación con el ex-tremo posterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.

7. Occípito transverso derecho (OTD): el vértex está en contacto con el extremo derecho del diámetro transverso de la pelvis materna, y

8. Occípito derecho anterior (ODA): el vértice está localizado en el ex-tremo anterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. La figura 1 ilustra las variedades de posición OIA, OTI y OIP. Para las demás modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el pun-to de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de posición son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la presentación de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA.

EstaciónEs la relación de distancia del punto más avanzado de la presentación (o punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios, paralelos y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estación: los planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasificación de Hodge el primer plano pasa por el diámetro promonto-suprapúbico; el segundo pasa por una línea que va entre el borde inferior del pubis y la articulación S1-S2; el tercero pasa por una línea localizada a la altura de las espinas ciáticas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano pasa por la punta del cóccix. En la clasificación de De Lee la estación es cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que pasa por las espinas ciáticas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano, la estación se expresa en centímetros, antecedida por el signo menos (-) o más (+), respectivamente. La estación -4 de De Lee corresponde al plano



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I de Hodge, la estación -2 al plano II de Hodge, la estación cero al plano III de Hodge, y la estación +4 de De Lee, al plano IV de Hodge (Figura 2). Preferimos la clasificación de De Lee.

EncajamientoTérmino que se aplica cuando el plano que pasa por el diámetro de en-cajamiento de la presentación ha sobrepasado el estrecho superior de la pelvis y el punto más bajo de la presentación (punto de reparo) se halla a nivel de las espinas ciáticas (estación 0 de De Lee o plano III de Hodge). El descenso y encajamiento de la presentación son fenómenos relativa-mente tardíos en relación con la dilatación cervical, circunstancia parti-cularmente válida en las primíparas.

Sinclitismo y asinclitismo El término sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se en-cuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante debido a flexiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital se acerca al sacro materno, se presenta más el parietal anterior y se deno-mina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta más

el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis materno. Los asinclitismos pueden causar parto distócico y requerir ins-trumentación para ser corregidos. En la figura se observan, en sentido descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo pos-terior (Figura 3).

caRactERíStIcaS DE la pRESENtacIÓN cEFÁlIca Y DE la pRESENtacIÓN DE pElVIS

Como se explicó, la presentación cefálica tiene cuatro modalidades: vér-tice, bregma, frente y cara (Figura 4).

Las modalidades de las presentaciones cefálica y de pelvis tienen las si-guientes características básicas (4, 7, 8):

Modalidad de vértice• Cabeza fetal completamente flejada.

• Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O).

• Diámetro de encajamiento suboccípito-bregmático (longitud aproxi-mada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).




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• En las variedades de posición anteriores puede ocurrir el nacimiento por vía vaginal. Las variedades posteriores son francamente distócicas y se debe practicar operación cesárea.

presentación de pelvis• Punto de reparo: el sacro (“S”).

• Diámetro de encajamiento: bitrocantéreo (longitud aproximada: 9,5 cm).

• Modalidades (identificables con examen clínico o ecografía):

Completa: se conserva la actitud fetal. Al examen pélvico obstétrico se pal-pa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto.

Incompleta: hay pérdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades:

— Nalgas o pelvis franca: flexión de los muslos sobre las caderas con exten-sión de las piernas. Sólo se palpan las nalgas (cóccix-sacro) al examen pélvico obstétrico.

— Pies o podálica: extensión de los muslos y de las piernas. Al examen pélvico se palpan sólo los dos pies.

— Combinaciones de las anteriores: al examen pélvico pueden palparse las nalgas (cóccix-sacro) y un pie.

Modalidad de bregma• Cabeza parcialmente deflejada.

• Punto de reparo: bregma, “B” (ángulo anterior de la fontanela mayor).

• Generalmente transitoria.

• Diámetro de encajamiento: occípito-frontal (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 4) y (Figura 5).

Modalidad de frente• Mayor deflexión de la cabeza.

• Punto de reparo: nasión (punto medio de la sutura frontonasal [“N”]).

• Diámetro de encajamiento: occípito-mentoniano (longitud aproxima-da: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5).

Modalidad de cara• Cabeza completamente deflejada (extendida).

• Punto de reparo: mentón (“M”).

• Diámetro de encajamiento: submento-bregmático (longitud aproxima-da: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).



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tRaBaJo DE paRto

Definición, periodos y fases del trabajo de partoSe considera que una gestante está en “franco trabajo de parto” cuando tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duración, con intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino (dilatación y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser es-pontáneo o inducido, según si las contracciones uterinas y las modifi-caciones del cérvix comenzaron en forma natural o si se administraron prostaglandinas, análogos de las prostaglandinas, oxitocina o análogos de la oxitocina, para comenzarlo.

El trabajo de parto se divide en tres períodos: I. Dilatación y borramien-to, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del ori-ficio cervical (dilatación) (Figura 6). Este periodo tiene 2 fases: la latente y la activa. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto hasta cuando el cérvix tiene una dilatación entre 4 y 5 cm; la fase activa se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatación de 10 cm. Los trabajos clásicos de Freedman consideraron otras dos fases interme-dias, la de aceleración (entre la latente y la activa) y la de desaceleración (al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo, los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase de desaceleración (11-13). También es difícil establecer la existencia de

una fase de aceleración dadas las propias características y variabilidad de la latente. De hecho el diagnóstico de fase latente prolongada se es-tablece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto, mientras que si las contracciones continúan y la dilatación progresa más allá de 4 cm, se determina que la mujer ha estado en fase latente (14). Y si una mujer ha estado en fase latente durante más de 8 horas y hay pocos signos de progreso, se debe reevaluar la situación practicando tacto vaginal; si no ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatación ha de considerarse la posibilidad de que la mujer no esté en trabajo de parto; si ha habido un cambio en el borramiento o la dilatación hay que establecer medidas terapéuticas específicas para cada paciente (14).

El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia cuando el cérvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilata-ción de 10 cm (borramiento y dilatación completos) y termina con la expulsión del feto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende desde la expulsión del feto hasta la expulsión de la placenta y las mem-branas ovulares.

La duración de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la pa-ridad, la posición de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP identificaron estas variables en partos eutócicos de fetos únicos y cons-truyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de




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duración de la dilatación durante la fase activa y del expulsivo. Los da-tos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan más del tiempo contenido en la tabla y ameritan atención especial realizando una revaloración completa y considerando las causas de prolongación de la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1).

Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la colum-na que corresponde a mujeres multíparas en posición horizontal con membranas íntegras y a la fila que corresponde a dilatación de 8 a 9 cm, lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las características señaladas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 mi-nutos o menos. La tabla permite observar que la progresión es más lenta en los primeros centímetros de dilatación y que cuando se comparan los grupos de mujeres con membranas íntegras frente a membranas rotas, en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatación, mientras que en otras oportunidades la dilatación puede ser más rápida o más lenta.

El partograma es una representación gráfica de la evolución de la dilata-ción cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiem-po en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar visualmente y de una manera rápida la evolución de la fase activa y del periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la evolución de éste (15). La figura 7 representa las curvas de alerta para

la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13).

Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en el partograma los datos de dilatación y estación. No hay experimentos para evaluar la frecuencia de los exámenes cervicales durante el trabajo de parto. En la mayoría de los estudios se practican exámenes cervicales cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el número de exámenes (16). Si la evolución de la paciente cruza la curva de alerta que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se deberá reevaluar el estado de hidratación, el bienestar materno y fetal, el tamaño fetal, la presentación y variedad de posición, las características de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran en la figura 8.

En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnóstico de pro-longación del periodo expulsivo, esperándose que las mujeres primípa-ras tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multíparas dentro de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es común que muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso de la presentación y que se tengan duraciones en el segundo periodo del parto de 2 a 3 horas (17).



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Factores que determinan el trabajo de partoLos factores que determinan el curso del trabajo de parto son:

— El canal pélvico.

— La dinámica uterina.

— El feto.

— La prensa abdominal.

El canal pélvicoEl canal pélvico está conformado por la pelvis ósea y los tejidos blandos. La pelvis ósea de las personas maduras está conformada por cuatro huesos: los coxales, el sacro y el cóccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir de la fusión en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis (18). El sacro es conformado por la fusión de cinco vértebras sacras, originalmente independientes. El cóccix es formado por la fusión de cuatro vértebras coccígeas rudimentarias. La cintura pélvica es constituida por los huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18).

La pelvis masculina es más pesada y gruesa que la femenina y las marcas óseas son más prominentes. La pelvis femenina es más ancha y fina y tiene más grandes los estrechos superior e inferior. Las diferencias sexuales se

deben principalmente a la constitución más pesada y a la mayor masa mus-cular de la mayoría de los hombres, y a la adaptación de la pelvis femenina para el parto, en particular en el área correspondiente a la pelvis menor (18). Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense para la identificación del sexo; incluso fragmentos aislados de la pelvis pue-den contribuir a identificar el sexo (18).

Hay cinco tipos de pelvis ósea: ginecoide, androide, antropoide, platipe-loide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las más frecuentes en mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las carac-terísticas de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres, posee una característica forma ovalada con un diámetro transversal mayor y el diámetro transverso más amplio del estrecho superior, se localiza en la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del diámetro anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el diá-metro transverso más amplio del estrecho superior está más cerca del pro-montorio del sacro y las espinas ciáticas son prominentes; esta pelvis puede representar un factor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el diámetro anteroposterior es mayor que el diámetro transverso de la pelvis; este tipo de pelvis es la más distócica. Finalmente, la pelvis platipeloide es aplanada, teniendo el mayor diámetro transverso y el menor diámetro an-teroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).




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Las características de la pelvis ósea se pueden analizar con una radiogra-fía o con la exploración ginecológica. No hay suficiente evidencia para usar la pelvimetría ósea radiológica en mujeres con fetos en presentación cefálica o no cefálica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetría readiológica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesárea y no se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales (19).

A la pelvis ósea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inferior, cuyos límites y diámetros se describen a continuación (18, 20):

Estrecho superior de la pelvislímites: bordes superiores de las ramas horizontales de la sínfisis púbica, líneas iliopectíneas o innominadas, borde superior de los alerones y del promontorio sacros (Figura 9).

Diámetros

• Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico: distancia en-tre el borde inferior de la sínfisis púbica y el promontorio (longitud aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el único diámetro anteroposterior del estrecho superior que se puede obtener con el examen clínico: en el tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se señala con el índice de la mano contralateral el punto donde se sitúa

el borde inferior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal como se ilustra en la figura 10.

• Diámetro conjugado anatómico o promonto-suprapúbico: va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica (20) (longi-tud aproximada: 11 cm) (Figura 11).

• Diámetro conjugado verdadero obstétrico o promonto-retropúbico mínimo: desde el promontorio hasta el punto más próximo, más sa-liente de la cara posterior de la sínfisis (20) (longitud aproximada: 10.5 cm). Se obtiene clínicamente restando 1,5 cm al diámetro conjugado diagonal obtenido en el examen pélvico (Figura 11).

• Diámetro transverso: es la mayor distancia entre las líneas innomina-das (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide y platipeloide está más cerca del promontorio que de la sínfisis púbica (Figura 12).

• Diámetro transverso útil (o medio): es el diámetro transverso locali-zado equidistantemente entre la sínfisis púbica y el promontorio del sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presen-tación fetal para su descenso (Figura 12).

• Diámetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectínea de un lado hasta la articulación sacroilíaca del lado opuesto (longitud aproxima-da: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo según la línea ileopectínea donde terminen (20).



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Estrecho medio de la pelvislímites: borde inferior de la sínfisis púbica, espinas ciáticas y sacro a nivel de la tercera-cuarta vértebras.

Diámetros

• Diámetro transverso: va de la espina ciática de un lado a la espina con-tralateral (diámetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm).

• Diámetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la sínfisis pú-bica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vértebra sacras (longitud aproximada: 11,5 cm).

El diámetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el más impor-tante desde el punto de vista obstétrico por ser el de menor longitud.

Estrecho inferior de la pelvisLímites: arco subpúbico, tuberosidades isquiáticas, bordes inferiores de los ligamentos sacrociáticos y punta del sacro (no del coxis).

Diámetros

• Diámetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13).

• Diámetro transverso o biisquiático: une las caras internas de las tubero-sidades isquiáticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13).

• amplitud del ángulo o arco subpúbico: el ángulo subpúbico es casi recto (90°) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60°) y tiende a ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La figura 14 muestra cómo se realiza la medición clínica del ángulo subpúbico.

Se debe sospechar estrechez pélvica desde el punto de vista clínico cuando se encuentren algunas de las siguientes características:

— Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico < 12 cm.

— Diámetro interespinoso < 9 cm o espinas ciáticas muy prominentes.

— Diámetro biisquiático < 8 cm.

— Paredes laterales de la pelvis convergentes.

— Inclinación del sacro hacia adelante.

— Ángulo subpúbico < 90°.

Dinámica uterinaDurante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60 se-gundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por




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el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de los cuernos uterinos), son más intensas y duraderas en el fondo uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino. La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de monitores electrónicos.

Las alteraciones de la dinámica uterina son (21): bradisistolia (dismi-nución de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos), taquisistolia (aumento de la frecuencia: más de 6 contracciones en 10 mi-nutos), hiposistolia (disminución de la intensidad de las contracciones), hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertonía (tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinación (alteración del triple gradiente descendente). Los factores que pueden afectar la dinámi-ca uterina incluyen: mal control del dolor, estrés, deshidratación o agota-miento maternos, hiperdistensión uterina (polihidramnios, macrosomía fetal, embarazo múltiple), infección amniótica, uso de medicamentos que afectan la contracción uterina (oxitócicos, agonistas beta-adrenérgicos), analgesia obstétrica, abruptio placentae, distocia mecánica, entre otros.

El fetoEn la modalidad de vértice de la presentación cefálica el mecanismo del parto normal es el siguiente: acomodación, flexión, descenso y encaja-

miento; rotación interna; extensión y desprendimiento; rotación externa y desprendimiento de los hombros y expulsión (4, 7, 8).

acomodación: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis (Figura 15).

Flexión: la cabeza fetal se fleja sobre el tórax orientando el diámetro de encajamiento (suboccípito-bregmático) por uno de los diámetros obli-cuos o por el diámetro transverso del estrecho superior de la pelvis para que ocurran el descenso y el encajamiento. La flexión generalmente ocu-rre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la resistencia del cérvix y de las paredes pélvicas y tiene por objeto dismi-nuir el diámetro del polo que se presenta (Figura 16).

Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna, conservando su orientación. La presentación cefálica en modalidad de vértice está encajada cuando la circunferencia suboccípito-bregmática (localizada sobre el plano que pasa por el diámetro de encajamiento de esta modalidad de presentación y por las eminencias parietales), alcanza la parte más espaciosa de la excavación pélvica; en este momento el punto de reparo de la presentación (vértex) se encuentra en estación 0 de De Lee o plano III de Hodge (Figura 17).



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Rotación interna: durante el descenso de la presentación la cabeza rota para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vértice queda por detrás de la sínfisis púbica (OP), la sutura sagital se orienta en sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). La rotación puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occípito-púbica (OA), de 90o si de OTI o de OTD a occípito-púbica, de 135o si de OIP o de ODP a occípito-púbica y de 180o si de OS a occípito-púbica. La rotación puede ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con frecuencia, requie-ren instrumentación o rotación manual, aunque también puede ocurrir el parto espontáneo. La rotación interna se valora y determina con el exa-men pélvico obstétrico.

Extensión y desprendimiento: por un movimiento de extensión la ca-beza fetal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de la sínfisis púbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de la sínfisis, que actúa como pivote, y se efectúa el desprendimiento por deflexión de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la cabeza los hombros descienden y encajan por su diámetro bisacromial. Si se va a practicar succión se debe hacer en este momento y utilizando un bulbo plástico suave para succionar sólo superficialmente fosas nasales y boca; la aspiración profunda rutinaria en ausencia de meconio no se recomienda.

La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto.

Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la expulsión cefálica presionando la coronilla de la cabeza fetal, con la mano derecha se soporta el periné ejerciendo presión para evitar laceraciones (Figura 21). No obstante, en una comparación de este método con otro en el que la cabeza fetal y el periné no se tocan o soportan (hands-poised), ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoció con una incidencia mayor de episiotomías. Otro cuasi experimento mostró que el método sin soporte presentó menos desgarros de tercer grado en comparación con la maniobra de Ritgen (16).

Rotación externa o restitución: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta efectúa una rotación externa visible de 90o, con lo cual el punto de repa-ro retorna a la posición transversa-derecha o transversa-izquierda original (Figura 22). Esta rotación permite que el diámetro bisacromial efectúe la rotación interna por la cual los hombros se orientan en el diámetro antero-posterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momen-to también puede practicarse succión suave de la nariz y la boca.

La rotación externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para rea-lizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la va-riedad de posición original para asistir la rotación externa en el sentido




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apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata de una variedad de posición izquierda, o en sentido antihorario si se trata de una variedad de posición derecha). La figura 23 muestra una rotación externa asistida para una variedad previa OIA.

Desprendimiento de los hombros y expulsión: el hombro anterior pasa por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior so-brepasando la cuña perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento de los hombros ocurre espontáneamente, pero puede ser asistido haciendo tracción posterior suave de la cabeza después de que se haya completado la rotación externa. En ambos casos se debe continuar la protección del periné materno haciendo compresión con una compresa. Finalmente, el resto del cuerpo se exterioriza. El polo pélvico, cuyo diámetro mayor es el bitrocantéreo, desciende en general por los mismos diámetros que ha seguido el bisacromial.

Cuando el feto es macrosómico, en algunos casos de parto instrumentado, e incluso en partos sin factores de riesgo, puede ocurrir distocia de hom-bros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicial-mente la maniobra de McRoberts, que consiste en forzar la flexión de las piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace trac-ción posterior (inferior) suave de la cabeza fetal; un tercer ayudante puede ejercer presión suprabúbica suave (Figura 25).

Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por delante del feto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior des-cienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer una rotación de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis.

El trauma de los tejidos blandos y la episiotomía durante el partoAdemás de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir le-siones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que pueden asociarse con prolapso, disfunción intestinal e incontinencia urina-ria de esfuerzo (22). El perineo, el músculo elevador del ano y la fascia de la pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo perineal contribuye al apoyo último de las vísceras pélvicas. El estiramiento o el desgarro de esta inserción de los músculos perineales que puede ocurrir durante el parto hacen desaparecer el soporte de la porción distal de la pared posterior de la vagina, lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. Ade-más, durante el parto frecuentemente se desgarra el músculo puboccígeo



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(porción principal del elevador del ano. Este músculo rodea y fija la uretra, la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador del ano y de la fascia pélvica por estiramiento o desgarro también son un factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja, no está asociada con el parto de bajo grado y, cuando ocurre, frecuentemente es de tipo esporádico (23).

Además del trauma directo por distensión o desgarro, se considera que la isquemia por compresión prolongada y la lesión de terminales nerviosas son otros mecanismos de lesión del piso pélvico que pueden ocurrir duran-te el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La cesárea electiva parece tener un efecto protector limitado, el cual parece debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso pélvico justifique los riesgos, costos y esfuerzo de una cesárea electiva (22).

La episiotomía consiste en una sección quirúrgica (con tijera) a nivel del cuerpo perineal y de la porción distal de la pared vaginal posterior, que se practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotomía: la mediana y la mediola-teral. Cuando se hace episiotomía mediana se secciona fundamentalmente el cuerpo perineal (18). La episiotomía mediolateral se inicia en la línea media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B).

En la actualidad no se recomienda practicar episiotomía rutinaria debido a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuían en cuanto a reducción de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a nivel de la episiotomía, dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dis-pareunia. Por lo tanto, se recomienda una política restrictiva de la práctica de la episiotomía. La episiotomía se debe considerar sólo en casos de parto vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumen-tado, extracción con vacío), cicatrización por desgarros de tercero o cuarto grado mal tratados o por mutilación genital y sufrimiento fetal (14). La episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintéticos (ácido poliglicólico o poliglactin) (Figura 28, C a E).

la prensa abdominalEste factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza como respuesta al reflejo de compresión de la ampolla rectal por la cabeza fetal. También puede ser incentivado por quien atiende el parto, siempre y cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatación completos del cuello uterino. En gestantes a término con feto único en presentación cefálica y analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espon-táneo en comparación con el pujo temprano (inmediatamente comienza




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el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis cerrada) se asocia con una duración similar del trabajo de parto y con un pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16).

El pujo antes de alcanzarse la dilatación completa puede conducir a edema e isquemia por compresión del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis ósea materna. La sensación espontánea de pujo debe alertar al personal de salud sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con el feto descendido y amerita que se practique examen pélvico inmediato aunque se haya practicado otro recientemente.

Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratación y condiciones adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de ex-pulsión precipitada del feto.

pinzamiento del cordón umbilicalEl pinzamiento del cordón umbilical no debe ser un acto automático sino re-flexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pin-zamiento de cordón es un acto médico y al practicarlo se han de tener en cuenta las condiciones maternas, la evolución del trabajo de parto (incluyendo

el alumbramiento), las condiciones de adaptación neonatal y la comunicación interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinza-miento del cordón puede ser habitual, inmediato, precoz y diferido (Tabla 3) (24-26). El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del comparti-miento fetal disminuido por secuestro placentario o compresión del cordón.

La práctica razonada del pinzamiento del cordón mejora el pronóstico pe-rinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones fisiológicas del neo-nato y tiene bajos riesgos. En una revisión Cochrane (27) en la que se com-pararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en los primeros 60”) ante el tardío (> 1 min o cuando no había pulsación del cordón) en partos a término, no se encontraron diferencias en cuanto a he-morragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o más) (RR: 1,22; IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardío (diferencia promedio ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la ferritina permaneció alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardío y no hubo diferencias en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0,59; IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisión Cochrane en la que se com-paró el pinzamiento precoz frente al tardío en partos de niños prematuros (28) el pinzamiento tardío disminuyó la necesidad de transfusión neonatal por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior, el nivel máximo de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo di-ferencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).



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Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordón umbilical son los siguientes (29):

En recién nacidos pretérmino/bajo peso al nacer:

— Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio tardío.

— Disminuye la necesidad de transfusión sanguínea por anemia o baja presión sanguínea, de surfactante y de ventilación mecánica.

— Incrementa hematocrito, hemoglobina, presión sanguínea, oxigenación cerebral y flujo de glóbulos rojos.

En recién nacidos a término:

Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al naci-miento.

En las madres:

A partir de los estudios sobre “drenaje placentario”, una placenta con me-nos sangre acorta el tercer período del parto y disminuye la incidencia de retención de placenta.

Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordón umbi-lical son los siguientes (29):

En niños pretérmino/bajo peso al nacer:

Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.

En niños a término:

Mejora el estado hematológico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4 meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad.

Una guía basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordón (30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordón debe conside-rarse en cada niño nacido en un escenario de bajos recursos, independien-temente de la edad gestacional (recomendación fuerte); 2. El pinzamiento retardado del cordón debe combinarse con la administración de oxitocina inmediatamente después del parto del niño para reducir la pérdida sanguí-nea materna en el tercer periodo del parto (recomendación fuerte); 3. El pinzamiento del cordón debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin de lograr el volumen óptimo de la transfusión placentaria, independiente-mente del peso fetal (recomendación débil; probablemente hacerlo); y 4. Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minu-tos, propóngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el niño colo-cado entre las piernas de la madre (recomendación débil; probablemente hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como útiles también en países desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a las enseñanzas basadas en observación sistemática, principios fisiopatoló-gicos de adaptación neonatal y experiencias clínicas de la Unidad de Neo-




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natología, hemos practicado el pinzamiento del cordón basado en criterios clínicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones preci-sas, desde muchos años antes de contar con estas revisiones sistemáticas y opiniones (24-26).

período del alumbramientoDurante este período ocurre le expulsión de la placenta y de las membra-nas. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguri-dad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cor-dón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el despren-dimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento).

En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alum-bramiento activo. Una revisión sistemática mostró que en instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alum-bramiento espontáneo) se asoció con reducción de los riesgos de pérdi-da sanguínea materna (diferencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95 por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR: 0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (diferen-

cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas mater-nas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vómito y presión arterial au-mentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido. Se concluyó que el manejo activo es superior al expectante en términos de pérdida sanguínea, hemo-rragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoció con aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y vómito e hipertensión, cuando se usó ergome-trina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios, incluyendo la práctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).

El alumbramiento activo consiste en:

1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descar-tar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotó-nico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensión, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina profiláctica es el uterotónico de elección porque reduce las pérdidas sanguíneas y tiene menos efectos colaterales en comparación con los alcaloides del ergot y las prostaglandinas.

2. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón para realizar el resto del protocolo. El cordón se pinza cerca del periné.



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Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordón ya que el pinzamiento temprano no parece ser el paso crítico de la reducción de la hemorragia puerperal.

3. Esperar una contracción uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos después del parto) para aplicar tracción controlada del cordón con el fin de obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contra-tracción con una mano colocada por encima del pubis, para prevenir la inversión uterina. La oxitocina y la tracción del cordón en el alumbramiento son las intervenciones principales del manejo activo (33).

4. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente contracción para aplicar nuevamente tracción controlada del cordón.

5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino hasta que esté bien contraído.

La oxitocina se puede administrar antes de la separación de la placenta con el parto del hombro anterior o del niño, o después del desprendimiento de la placenta; la pérdida sanguínea y la incidencia de retención de placenta son similares con la admnistración antes o después de la expulsión de la placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusión VIV continua de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solución salina normal o lactato de Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca eviden-cia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la

dosis es de 0,2 mg vía intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina 5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis única (33).

Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movi-miento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (dos arterias y una vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. Si la pla-centa y las membranas están completas se procederá a examinar el canal vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores.

Se debe practicar sutura hemostática y reconstrucción anatómica por pla-nos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mu-cosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se practicó episotomía. Se deben usar materiales sintéticos absorbibles para reparar todos los planos. En comparación con el catgut simple o cromado, las suturas sintéticas absorbibles como el ácido poliglicólico (Dexon) y el poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto dis-minuyen el dolor de corto término (3 días), se asocian con menor necesi-dad de analgésicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el día 10º y menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). No hay diferencia




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en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las suturas sintéticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuti-culares de calibre 3-0 o más finas la necesidad de remoción es menor del 5 por ciento. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33).

No debe practicarse revisión uterina rutinariamente. La revisión uterina y del canal del parto están indicadas cuando se sospecha retención de cotile-dones o membranas, retención de placenta, si se practicó instrumentación del parto, se observe sangrado excesivo o formación de hematomas que aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinámica de la paciente, o en pacientes con corioamnionitis.

Después del alumbramiento se continúa durante 6 a 8 horas con una in-fusión VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se considera normal una pérdida sanguínea de 500 mL depués del parto va-ginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el período del alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor número de com-plicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente.

El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Du-rante éste se producen la mayoría de hemorragias, por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas

vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formación de hema-tomas. Si no se presentan alteraciones en este período la madre debe tras-ladarse al sector de alojamiento conjunto con formulación de analgésicos. Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por vía rectal (indo-metacina y diclofenaco) y los anestésicos locales reducen el dolor perineal. No hay comparaciones adecuadas con analgésicos orales (33).

REcoMENDacIoNES paRa la atENcIÓN DEl paRto BaSaDaS EN la EVIDENcIaEl autor de este capítulo realizó una revisión basada en la evidencia de las guías y normas contenidas en la Resolución 412 del Ministerio de Salud de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el Ministerio de la Protección Social. Se investigó en las bases de datos de la librería Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en las bases de datos Medline (acceso a través de PubMed y Gateway), la Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoame-ricano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guide-line Clearinghouse, y se hizo búsqueda manual de referencias de artícu-los y textos. Las palabras de búsqueda incluyeron: delivery, delivery and guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-



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naciones de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving, policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics (MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics) and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utilizó además el texto “formas de cuidado”. A esta revisión se le han agregado actualizacio-nes más recientes.

Las recomendaciones más importantes se resumen a continuación, si-guiendo el proceso desde la admisión hasta el egreso de la paciente.

admisiónEn la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la aten-ción en casa o en escenarios similares a ésta. Estos últimos escenarios se asocian con beneficios modestos, incluyendo disminución de las interven-ciones médicas y aumento de la satisfacción materna, pero a expensas de un incremento en la mortalidad perinatal (19).

Si la gestante asistió a control prenatal se deben analizar los datos del car-né materno y el formato de remisión, así como practicar historia clínica y examen físico completos, incluyendo el obstétrico, y analizar los resulta-

dos de los exámenes de laboratorio y las ecografías. Si se identifican fac-tores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no los hay, se debe confirmar que la gestante está en trabajo de parto antes de admitirla al hospital. La paciente está en trabajo activo si manifiesta al menos 2 contracciones espontáneas en 10 minutos y tiene 2 o más de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a 3 cm o ruptura espontánea de membranas (34) (nivel del evidencia 2++, grado de recomendación C). La educación antenatal para el autodiagnóstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al ser-vicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto (19).

Dado que la decisión sobre la admisión de una paciente es crítica, el exa-men clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede indicar deambulación y un nuevo examen, en un período no superior a dos horas o según el criterio médico. Si Las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar.

Las gestantes con cesárea anterior o cirugía uterina previa, han de ser con-sideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesárea o para ofrecer una prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios útiles para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de




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cesárea transversa baja, pelvis clínicamente adecuada, ausencia de otras cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal médico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de mé-dico, anestesiólogo y personal para practicar una cesárea de emergencia (35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente de cesárea clásica o en T o de cirugía fúndica extensa, ruptura uterina previa, complicaciones médicas u obstétricas que eviten un parto vaginal, dos cicatrices uterinas previas y ningún parto vaginal e incapacidad para realizar una cesárea de urgencia (35).

Las gestantes que no estén en trabajo de parto deben recibir información sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cuándo regre-sar a la institución (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fe-tales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Estas pacientes también pueden quedarse en observación; requieren un nuevo examen médico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia 2++, grado de recomendación C).

Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al ingreso expulsión de meconio espeso hay que realizar monitoreo electró-nico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que conviene realizar monitoría electrónica fetal (14) (nivel de evidencia 2++, grado de recomendación C).

Toda mujer con gestación de 41 semanas o más, debe ser admitida para inducción de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la edad gestacional por medio de una fecha de última menstruación confia-ble o una ecografía de primer trimestre. Una revisión sistemática mostró que la ecografía rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo pos-término, que la estimulación de los pezones no modificó la incidencia de embarazo de postérmino y que la inducción rutinaria del parto en gestan-tes con 41 semanas o más podría reducir la mortalidad perinatal en un 62 por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La inducción rutinaria del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesáreas (36) (nivel de eviden-cia 1++, grado de recomendación A).

Es necesario realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la presentación de pelvis. Una revisión sistemática concluyó que en estas circunstancias la cesárea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) así como la morbilidad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).

El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado a las 35-37 semanas y el tratamiento antibiótico intraparto (penicilina de primera línea) es la estrategia más eficaz para prevenir la enfermedad tem-prana por estreptococo del grupo B (19).



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atención del periodo de dilatación y borramientoDebe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esfuerzos para que se brin-de apoyo emocional a las mujeres, no sólo por alguien cercano a ella sino también por personal entrenado para tal fin. Este apoyo requiere incluir presencia continua, brindando bienestar y estímulo positivo. Una revisión sistemática evidenció que la presencia continua de una persona sin relación social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la nece-sidad de analgésicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesárea en un 23 por ciento, y la depresión neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37) (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A). Otra revisión sistemáti-ca mostró que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio, o de informar insatisfacción con la experiencia. Los beneficios fueron ma-yores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando comenzó tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se disponía rutinariamente de analgesia epidural (38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).

Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la fase activa del trabajo de parto. El uso del partograma con manejo apropia-do de la oxitocina se asocia con una reducción de la incidencia de cesáreas de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma ante no uso en ningún experimento (19).

Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la de progresión (prolongación anormal de la dilatación), es necesario hacer un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista.

Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcon-tracción. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, gra-do de recomendación C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y estado de hidratación.

No se recomienda practicar monitoría electrónica fetal de rutina en emba-razos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisión siste-mática concluyó que el único beneficio del uso de monitoreo intraparto de rutina fue la reducción de convulsiones neonatales, cuando se acompañaba de la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el impacto que esto tendría a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la de-terminación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal. El uso de monitoreo intraparto de rutina sin la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).




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No es prudente realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de par-to para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo. Una revisión sistemática que investigó los efectos de la amniotomía sobre la tasa de ce-sáreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la amniotomía se asoció con una reducción en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesárea (OR: 1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5 minutos menor de 7 se redujo en asociación con la amniotomía temprana (OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordón y admi-siones a la unidad de cuidados intensivos. También se halló una asociación estadísticamente significativa entre la amniotomía y la disminución en el uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores con-cluyeron que la amniotomía se asocia con riesgos y beneficios. Los benefi-cios incluyen la reducción de la duración del trabajo de parto y una posible reducción en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin em-bargo, el metaanálisis no soporta la hipótesis de que la amniotomía tem-prana reduce el riesgo de cesárea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido en esta revisión sistemática se apreció una asociación entre amniotomía temprana y parto por cesárea, por sufri-miento fetal. Los datos sugieren que la amniotomía se ha de reserva para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).

No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la aceleración del trabajo de parto, la confinación a la cama y la administra-ción de líquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda man-tener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos para su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia es insuficiente para la necesidad o la velocidad de líquidos intravenosos o recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto. Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o perma-necer en la cama, dado que caminar no parece tener efectos benéficos o adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19).

Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor según necesidad. Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros y analgesia re-gional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C).

Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la combinada espinal-peridural. Una revisión analizó los efectos relativos de la analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural duran-te el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostró un tiempo menor desde la primera inyección hasta la obtención de una analge-sia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC: 95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisfacción ma-terna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron



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diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea pospunción o parche sanguíneo, hipotensión, retención urinaria, incidencia de parto con fórceps, tasa de cesáreas, ni admisión del recién nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales como lesión nerviosa y meningitis (42) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).

No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una revisión sistemática señaló que el único efecto demostrado por esta práctica consistió en que las mujeres que recibían enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aquéllas que no lo recibieron. La in-cidencia de infección tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es conclu-yente debido a que ambos estudios son de escaso tamaño muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervención implica que la administración rutinaria de esta práctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente podría ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+, grado de recomendación A).

Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no exis-te beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta práctica (44) (nivel de evidencia 1+, grado de recomendación A).

No se recomienda la irrigación vaginal con clorhexidina. La incidencia de infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endome-tritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando se practica irrigación con agua estéril en comparación con la irrigación con clorhexidina (19).

atención del periodo expulsivoDurante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha de la fetocardia. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se halla meconiado y no hay progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un parto intervenido.No se recomienda el uso profiláctico intraparto de oxígeno en el periodo expulsivo, ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH < 7,2) en sangre del cordón umbilical que en el grupo control. Hay tendencia hacia la reducción del contenido de oxígeno en sangre arterial del cordón y de la saturación de oxígeno en madres tratadas con oxígeno en comparación con controles. La oxigenación de corto plazo puede ser benéfica, mientras que la de largo plazo, peligrosa (16).




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Contenido

No se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el ex-pulsivo (maniobra de Kristeller). En mujeres nulíparas el masaje perineal antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad significativamen-te mayor de periné intacto en comparación con no practicar el masaje. El masaje perineal y el estiramiento del periné con un lubricante hidrosoluble en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de periné intacto en comparación con el grupo control, con una disminución de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16).

Ha de suspenderse la episiotomía rutinaria durante el parto y hacer uso restrictivo (por indicaciones) de ella. Las indicaciones de episiotomía son: parto instrumentado, parto pretérmino, parto en pelvis, sospecha de ma-crosomía fetal y desgarro perineal inminente. Una revisión sistemática que analizó los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotomía comparado con el uso rutinario, concluyó que este último no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3º y 4º grado y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicacio-nes en la cicatrización a los 7 días. No hay diferencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La única desventaja del uso restrictivo de la episiotomía es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45, 46) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).

No hay beneficios evidentes de la posición decúbito dorsal para el parto, de la separación de madres y recién nacidos después del nacimiento, ni de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41).

Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró efectos po-sitivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno a tres meses después del parto y sobre la duración de la lactancia. También se hallaron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++, grado de recomen-dación A).

atención del alumbramientoEn la actualidad, en los medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).

Se recomienda el uso de suturas de sintéticas absorbibles en lugar de catgut para reparar las lesiones perineales. Una revisión sistemática que comparó la utilización de materiales sintéticos ante el catgut mostró que el uso de ácido poliglicólico para la reparación del periné luego del nacimiento está asociado con menor dolor y dispareunia. Así mismo el uso de ácido poli-glicólico está asociado con aumento en la necesidad de remoción del mate-



114


115

Contenido

rial. Los materiales sintéticos absorbibles deben ser usados para reparar el periné aunque exista un aumento de la necesidad de remoción de la sutura en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. grado de recomendación A).

No se recomienda la revisión uterina de rutina. Se aconseja la revisión ute-rina restrictiva (sospecha de alumbramiento incompleto, hemorragia pos-parto, corioamnionitis, parto pretérmino).

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118

Contenido

aNExo 1A continuación se transcriben, con pequeñas modificaciones, acciones y procedimientos que se consideran beneficiosos, y otros inefectivos o perju-diciales, durante el trabajo de parto y el parto (49-51) con base en evidencia proveniente de estudios clínicos aleatorizados.

Formas de cuidado beneficiosas cuidados generales• Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el

sentimiento de que están siendo controladas. (El carné de control pre-natal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles, de igual forma que a los exámenes paraclínicos cuando no se dispone de una historia digital que permita acceder a ellos en red).

tamizaje y diagnóstico• Ecografía doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.

problemas durante el embarazo• Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el trata-

miento de la eclampsia.

• Administración de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo recién nacido no es Rh(-).

• Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con el fin de prevenir la transmisión al feto.

• Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto para mujeres colo-nizadas con estreptococo grupo B.

• Inducción del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestación para reducir la mortalidad perinatal.

parto

• Apoyo físico, emocional y psicológico durante el trabajo de parto y el parto.

• Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto.

• Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general.

• Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto con la evaluación del estado ácido-base fetal.

• Ocitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto.

• Ocitócicos profilácticos en el alumbramiento.

• Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.



118


119

Contenido

problemas durante el parto• Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar

la piel en traumas perineales. Uso de suturas con ácido poliglicólico en vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal.

técnicas de inducción y parto operatorio• Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la inducción del

parto.• Amniotomía más ocitocina para la inducción del parto a cambio de am-

niotomía sola u ocitocina sola.• Administración de antibióticos profilácticos (de curso corto o lavado

intraperitoneal) en la cesárea.

cuidados luego del parto

• Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo.

• Apoyo para las madres durante la lactancia.

• Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas.

• Lactancia sin restricciones.

• Uso de anestésicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal pos-parto.

• Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en mujeres que no amamantan.

Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudicialestamizaje y diagnóstico

• Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados pe-rinatales.

• Monitoreo electrónico con estimulación de los pezones para mejorar los resultados perinatales.

• Uso no selectivo de monitoreo sin estrés para mejorar los resultados perinatales.

parto• Enema de rutina en el trabajo de parto.• Rasurado púbico de rutina en la preparación del parto.• Monitoreo electrónico fetal sin evaluación de pH fetal de cuero cabellu-

do durante el trabajo de parto.




120

Contenido

• Amnioinfusión profiláctica intraparto para el oligoamnios.• Posición decúbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto.• Uso rutinario de la posición de litotomía en el segundo periodo del parto.• Episiotomía rutinaria.• Ergometrina en lugar de ocitocina profiláctica en el tercer periodo del

parto.

problemas durante el parto• Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.

técnicas de inducción y parto operatorio• Prostaglandinas orales para la maduración del cuello uterino.• Estrógenos para maduración del cuello uterino o para inducción del

trabajo de parto.• Ocitocina para maduración del cuello uterino antes de la inducción del

trabajo de parto.

cuidados luego del nacimiento• Restricción rutinaria del contacto madre-hijo.

• Limitación del tiempo de succión durante la lactancia.

• Cremas o ungüentos para los pezones durante la lactancia.

• Suplementos rutinarios de agua o fórmula láctea para los niños que amamantan.

• Dar muestras de fórmulas lácteas a las mujeres durante la lactancia.

• Promover la ingesta de líquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar.

• Contraceptivos orales combinados de estrógenos y progesterona para las madres que dan de mamar.

• Baños de agua con sal para aliviar el dolor perineal.

• Soluciones antisépticas en el agua del baño para aliviar el dolor peri-neal.

• Hormonas para aliviar la congestión mamaria en madres con supresión de la lactancia.

• Bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en madres con su-presión de la lactancia.



120

NoMENclatuRa oBStÉtRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutÓcIco, Ariel Iván Ruiz Parra

121

Contenido

aNExo 2

otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14)

— Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su elección durante el trabajo de parto. Proporcionar al acompañante un asiento al lado de la mujer.

— Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, ani-marla a aplicar las técnicas aprendidas.

— Explicar a la paciente todos los procedimientos, solicitar la autorización correspondiente y explicar los hallazgos.

— Crear una atmósfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los deseos de la mujer.

— Alentar a la mujer para que se bañe o duche al inicio del trabajo de par-to; y lave las áreas vulvar y perineal antes de cada examen. El personal de salud también debe lavarse las manos con jabón antes y después de cada examen. Se debe asegurar la limpieza de las áreas destinadas al trabajo de parto y el parto.

— Animar a la mujer para que se mueva libremente. Manifestarle apoyo por la posición que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambu-lación, sentada, cuclillas, etc.).

— La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.— Enseñarle a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el

parto. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiración.

— Si la mujer está muy afectada por el dolor, ofrecerle soporte físico, su-gerirle cambios de posición o movilización, fomentarle uso de técnicas respiratorias y, si fuere necesario, administrarle analgesia.




Capítulo

6

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Figura 1

Ejemplos de variedades de posición de la modalidad de vértice. OIA: occípito izquierda anterior. OIT: occípito izquierda transversa. OIP: occípito izquierda posterior


Capítulo

6


Capítulo

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Figura 2

Planos de Hodge para describir la estación



Capítulo

6

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Figura 3

Sinclitismo y asinclitismo. En sentido descendente: sinclitismo, asinclitismo anterior y asinclitismo posterior


Capítulo

6


Capítulo

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9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm

V é rtice Bregma Frente Cara

Subocc í pito - bregm á tico

Occ í pito - frontal

Occ í pito - mentoniano

Submento - bregm á tico

9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm






Figura 4

Diámetros de encajamiento y grados de flexión en cada una de las modalidades de la presentación cefálica



Capítulo

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Occípito-frontal (12 cm, Bregma)

Suboccípito-bregmático (9,5 cm, Vértice)

Occípito-mentoniano (13,5 cm, Frente)

Subm

ento

-bre

gmát

ico

(9,5

cm

, Car

a)




Subm

ento

-bre

gmát

ico

(9,5

cm

, Car

a)

Figura 5

Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación cefálica


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 6

Borramiento y dilatación del cuello uterino



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456789

1011

1 2 3 4 5 6 7 8Horas

Dila

taci

òn c

ervi

cal (

cm)

Vertical - Multíparas - Rotas

Vertical - Todas - Íntegras

Horizontal - Multíparas - Íntegras

Horizontal - Multíparas - Rotas

Horizontal - Nulíparas - Íntegras

Parto

456789

1011

1 2 3 4 5 6 7 8Horas

Dila

taci

òn c

ervi

cal (

cm)

Vertical - Multíparas - Rotas

Vertical - Todas - Íntegras

Horizontal - Multíparas - Íntegras

Horizontal - Multíparas - Rotas

Horizontal - Nulíparas - Íntegras

Parto

Figura 7

Las cinco curvas de alerta según el CLAP. Permiten comparar la evolución clínica de la paciente con un patrón para determinar al-teraciones del curso del trabajo de parto. 1. Mujeres multíparas en posición horizontal con membranas rotas. 2. Todas las mujeres en posición vertical con membranas íntegras. 3. Mujeres multíparas en posición horizontal con membranas íntegras. 4. Mujeres

nulíparas en posición horizontal con membranas rotas. 5. Mujeres nulíparas en posición horizontal con membranas íntegras.


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 8.

Alteraciones de la evolución del trabajo de parto (basado en Friedman)



Capítulo

6

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Figura 9.

Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilíaco. B: alerón del sacro. C: acetábulo. D: rama horizontal del pubis. E: sínfisis púbica. F: hueso isquion (tuberosidad).


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 10

Examen clínico para determinar el diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico del estrecho superior de la pelvis



Capítulo

6

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1

3

2

1. Promonto-suprapúbico(Conjugado anatómico)

2. Promonto-retropúbico(Conjugado verdadero obstétrico)

3. Promonto-subpúbico(Conjugado diagnonal)

1

3

2




Figura 11

Diámetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)


Capítulo

6


Capítulo

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A

BC

DE

A : Anteroposterior ………... 11cmB: Oblicuo izquierdo ……….12 cmC: Oblicuo derecho ……….12 cm D: Transverso máximo ... 13,5 cmE: Transverso útil . 12,5 a 13 cm

AA

BBCC

DDEE


Figura 12

Diámetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.



Capítulo

6

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13

2456

1. Promonto-suprapúbico2. Promonto-retropúbico3. Promonto-subpúbico4. AP de la máxima excavación

pélvica5. AP del estrecho medio6. AP del estrecho inferior

13

2456



Figura 13

Diámetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 14.

Medición clínica del ángulo subpúbico



Capítulo

6

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Figura 15

Acomodación


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 16

Flexión



Capítulo

6

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Figura 17

Descenso y encajamiento


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 18

Variedad de posición después de la rotación interna



Capítulo

6

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Figura 19

Extensión e inicio del desprendimiento de la cabeza


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 20

Resumen de los movimientos cefálicos. Desde la flexión hasta la extensión y desprendimiento de la cabeza en variedad de posición OIA.



Capítulo

6

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Figura 21

Maniobra de Ritgen (hands-on) para protección de los tejidos blandos del periné


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 22

Aspecto de la posición al final de la rotación externa



Capítulo

6

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Figura 23

Rotación externa asistida


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 24

Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha)



Capítulo

6

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Figura 25

Maniobra de McRoberts para distocia de hombros


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 26

Extracción del hombro posterior para la distocia de hombros.



Capítulo

6

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M. pubococcígeo

M. Transverso superficialdel periné

Cuerpoperineal

M. pubococcígeo

M. Transverso superficialdel periné

Cuerpoperineal

Figura 27

Piso de la pelvis


Capítulo

6


Capítulo

6

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Figura 28

Episiorrafia y episiotomía. A. Infiltración de la mucosa vaginal, piel del perineo y músculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocaína al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia

peridural o combinada. B. Incisión con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centímetro por encima del ángulo de la episiotomía hasta el introito. D. Sutura del músculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.

(Basado en referencia 14).



Capítulo

6

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tabla 1

Valores para la construcción de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 según el clap (11-13)

posición Vertical Horizontalparidad todas Multíparas NulíparasMembranas íntegras íntegras Rotas íntegras RotasDilatación

10 cm al parto 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20

9 a 10 cm 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35

8 a 9 cm 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50

7 a 8 cm 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05

6 a 7 cm 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25

4-5 a 6 cm 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30


Capítulo

6


Capítulo

6

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tabla 2

características de los diferentes tipos de pelvis según Benson (6)

MediaMediaSólidaMediaEstructura ósea

10 cm10 cm< 10 cm10 cm Diámetro transverso del estrecho inferior

AmplioMedio EstrechoAmplioArco subpúbico

No prominentesNo prominentesProminentesNo prominentesEspinas ciáticas

EstrechaAmpliaAdelanteMediaInclinación del sacro

Hacia adelanteHacia atrásEstrechaMediaEscotadura sacrociática

RectaDivergenteEstrechaAmpliaPelvis anterior

AmpliasEstrechasConvergentesRectasParedes laterales

10 cm> 12 cm11 cm11 cmDiámetro anteroposteriordel estrecho superior

13 cm< 12 cm12 cm12 cmDiámetro transverso más amplio del estrecho superior

PLATIPELOIDEANTROPOIDEANDROIDEGINECOIDE

MediaMediaSólidaMediaEstructura ósea

10 cm10 cm< 10 cm10 cm Diámetro transverso del estrecho inferior

AmplioMedio EstrechoAmplioArco subpúbico

No prominentesNo prominentesProminentesNo prominentesEspinas ciáticas

EstrechaAmpliaAdelanteMediaInclinación del sacro

Hacia adelanteHacia atrásEstrechaMediaEscotadura sacrociática

RectaDivergenteEstrechaAmpliaPelvis anterior

AmpliasEstrechasConvergentesRectasParedes laterales

10 cm> 12 cm11 cm11 cmDiámetro anteroposteriordel estrecho superior

13 cm< 12 cm12 cm12 cmDiámetro transverso más amplio del estrecho superior

PLATIPELOIDEANTROPOIDEANDROIDEGINECOIDE



Capítulo

6

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tabla 3

tipos y criterios de pinzamiento del cordón umbilical

Habitual Inmediato precoz Diferidolas condiciones clínicas que indican el pinzamiento habitual del cordón son:• Interrupción de la palpitación

de las arterias umbilicales• Disminución de la ingurgitación

de la vena umbilical• Satisfactoria perfusión de la piel

Realizar entre 1 y 2 minutosdespués del nacimiento

las condiciones clínicas que indican el pinzamiento inmediato del cordón son:• Placenta previa o abrupcio, para

interrumpir la pérdida de sangre del recién nacido

• Ruptura uterina• Paro o choque maternos Realizar inmediatamente

las condiciones clínicas que indican el pinzamiento precoz del cordón son:• Recién nacidos hijos de madres

toxémicas o diabéticas, para reducir el riesgo de poliglobulia

• Isoinmunización materno-fetal • Miastenia gravis para disminuir

el paso de anticuerpos maternos• Madre HIV positiva

Realizar entre 30 segundos y 1 minuto después del nacimiento

las condiciones clínicas que indican el pinzamiento diferido del cordón son:• Prolapso y procidencia del

cordón • Parto en presentación de

pelvis• Ruptura prolongada de

membranas• Nudo del cordón

Realizar con posterioridad a los tres minutos después del nacimiento

Nota: los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones (24-26).


Capítulo

6


Capítulo

6

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9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm






9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm






Figura 4




Capítulo

6

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9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm






9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm






Figura 4



Capítulo

6


Capítulo

6

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Subm

ento

-bre

gmát

ico

(9,5

cm

, Car

a)




Subm

ento

-bre

gmát

ico

(9,5

cm

, Car

a)

Figura 5




Capítulo

6

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9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm






9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm






Figura 4



Capítulo

6


Capítulo

6

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Subm

ento

-bre

gmát

ico

(9,5

cm

, Car

a)




Subm

ento

-bre

gmát

ico

(9,5

cm

, Car

a)

Figura 5




Capítulo

6

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9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm






9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm






Figura 4



Capítulo

6


Capítulo

6

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Subm

ento

-bre

gmát

ico

(9,5

cm

, Car

a)




Subm

ento

-bre

gmát

ico

(9,5

cm

, Car

a)

Figura 5




Capítulo

6

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1

3

2




1

3

2




Figura 11

Diámetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)


Capítulo

6


Capítulo

6

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A

BC

DE


AA

BBCC

DDEE


Figura 12




Capítulo

6

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A

BC

DE


AA

BBCC

DDEE


Figura 12



Capítulo

6


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6

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13

2456



13

2456



Figura 13

Diámetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis



Capítulo

6

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Figura 28

Episiorrafia y episiotomía. A. Infiltración de la mucosa vaginal, piel del perineo y músculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocaína al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia

peridural o combinada. B. Incisión con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centímetro por encima del ángulo de la episiotomía hasta el introito. D. Sutura del músculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.

(Basado en referencia 14).


Capítulo

6


Capítulo

6

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tabla 1

Valores para la construcción de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 según el clap (11-13)

posición Vertical Horizontalparidad todas Multíparas NulíparasMembranas íntegras íntegras Rotas íntegras RotasDilatación

10 cm al parto 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20

9 a 10 cm 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35

8 a 9 cm 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50

7 a 8 cm 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05

6 a 7 cm 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25

4-5 a 6 cm 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30


cap_6 nomenclatura obstÉtrica trabajo de parto y parto eutÓcico

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