cap35 cancer y tumores quisticos del pancreas

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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

Cncer y tumores qusticos del pncreas

CAPTULO 35

Dr. Javier Targarona ModenaDr. Rafael Garatea GrauDr. Luis Barreda CevascoDr. Pedro Tapia Puente Arnao

DEFINICIN Y CLASIFICACIN

La frecuencia de las neoplasias del pncreasse ha incrementado marcadamente en losltimos 60 aos. El aumento de la incidenciase debe en parte a la mayor sobrevidareportada en la poblacin en las ltimasdcadas, ya que el cncer de pncreas es unaenfermedad de los adultos mayores, perotambin gracias a la mayor deteccin por lasnuevas tcnicas diagnsticas. Aproximada-mente el 80% de estas neoplasias sonadenocarcinoma ductales seguidas de lasneoplasias qusticas y los tumores neuroendo-crinos. En la mayora de pacientes el diagns-tico se efecta en estadios muy avanzados porlo que el cncer de pncreas representa unproblema diagnstico y teraputico. Aparte dela reseccin en los estadios tempranos lasopciones teraputicas resultan muy limitadassiendo por ello imprescindible el tratar dedetectar estas neoplasias en un estadio inicial.

Epidemiologa e incidencia

El cncer de pncreas es relativamentecomn, con 185 000 nuevos casos por ao entodo el mundo. La incidencia y la tasa demuerte anual son casi iguales.

La incidencia en pases desarrollados es de10/100 000 para los hombres y de 7/100 000para las mujeres. La incidencia mundial delcarcinoma de pncreas al parecer tiende apresentar un aumento. Es ms frecuente enlos hombres en una relacin de 1.5:1 yrepresenta el 5% de las muertes ocurridas por

cncer en hombres y mujeres, siendoresponsable por 28,000 muertes en EE.UU. y50 000 muertes en Europa anualmente. Laincidencia ms alta reportada de hasta 20casos por 100 000 habitantes se encuentra enlos hombres afroamericanos mientras que lamenor incidencia de aproximadamente 1caso por 100 000 habitantes se encuentra enla India, Singapur y Kuwait. En el Per laincidencia es de 3,1 casos por 100 000habitantes, siendo la relacin hombre/mujerde 1/1 con una media de edad de 70 aos.En un estudio realizado en nuestro hospitalde un universo de 224 pacientes el 74% sepresent con enfermedad avanzada (estadioIII/IV) y el 52% (117) debutaron conenfermedad metastsica.

Factores de riesgo

La edad adulta, es el factor independiente queexplica mejor el riesgo de cncer de pncreasen la poblacin, teniendo un pico de incidenciaentre los 60 y 80 aos. Esta enfermedad es muypoco frecuente en pacientes menores de 30aos, con una incidencia de 0,1 X 100 000 lacual aumenta a 200 X 100 000 en pacientesmayores de 80 aos.

La etiologa del cncer de pncreas no seconoce. Los factores que favorecen supresentacin incluyen el cigarrillo y dietas altasen grasas para citar algunos ejemplos. Existeuna fuerte evidencia epidemiolgica dosis-dependiente entre el uso de tabaco y el cncerde pncreas. Los fumadores aproximada-

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Cncer y tumores qusticos del pncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia

mente doblan el riesgo para padecer estaenfermedad y es la causa directamenterelacionada de aproximadamente el 25-30%de los pacientes con cncer de pncreas.Tericamente si todos los fumadores dejarande fumar instantneamente habra unareduccin de 20% en la incidencia del cncerde pncreas en hombres y de 10% en lasmujeres. En nuestro hospital 26% de lospacientes que presentaban cncer de pncreaseran fumadores. El te, caf y el alcohol puedenser excluidos como un factor de riesgo paracncer de pncreas, ya que estos son factoresde confusin en la discusin de la gnesis deesta enfermedad, dado que el alcohol es lacausa ms comn de pancreatitis crnica y juntocon el caf estn correlacionados ntimamentea pacientes fumadores. (Tabla 1). La correlacinentre el consumo de grasas (o comidaaltamente energtica) y el cncer de pncreasparece clara pero el impacto en la incidenciaes muy limitado. La obesidad y la falta deejercicios pudieran ser la causa de hasta el 12%de todos los casos de cncer de pncreasprobablemente sobre la base de la resistenciaa la insulina. La asociacin ente pancreatitiscrnica y cncer de pncreas ha sido descritapor ms de 90 aos, siendo en estos dasconsiderada uno de los factores predisponentesde esta enfermedad. El riesgo de padecercncer de pncreas en una persona conpancreatitis crnica es de unas 5 a 15 vecesmayor que el de la poblacin general.

Existe una predisposicin gentica para elcncer de pncreas que se ha podidodemostrar en un 10% de los pacientes conesta enfermedad. Varias enfermedades conalteraciones genticas estn relacionadasdirectamente con la gnesis del cncer depncreas como la pancreatitis hereditaria,fibrosis qustica, sndrome de Peutz-Jeghers,sndrome familiar de melanoma mltiple,cncer colorectal hereditario no-polipoideo,sndrome Von Hippel-Lindau, o ataxiatelangiectasia familiar. Adems, existe uncarcinoma de pncreas de tipo familiar el cuales una alteracin autosmica dominante quese encuentra en el cromosoma 4q32-34. Unapersona que tenga dos familiares directos concncer de pncreas tiene unas 18 veces ms

riesgo de padecerlo y una que presente 3familiares directos el riesgo sube hasta 57 vecesms.

Tabla 1. Cncer de pncreas: Factores de riesgotxicos, nutricionales y genticos

CUADRO CLNICO

Los sntomas iniciales del cncer de pncreasson inespecficos. Los tumores de pncreasdependientes de la cabeza msfrecuentemente producen ictericia obstructiva,dolor epigstrico irradiado a espalda y bajade peso, pero todos stos generalmente sonsntomas de un tumor avanzado. La sospechade un cncer de pncreas proviene desntomas como dolor, ictericia, baja de peso,anorexia o sensacin de saciedad yrecientemente se ha descrito a la depresincomo uno de los sntomas iniciales. Otrossntomas menos frecuentes son trombosisvenosa, sndrome de Trousseau, diarrea,hiperglicemia, o pancreatitis aguda.Probablemente el sntoma inicial en el cncerde pncreas sea la dispepsia la cual se podraatribuir al retardo en el vaciamiento gstrico.La ictericia silente es el sntoma mscomnmente presentado en los pacientes enestadio I con una lesin potencialmenteresecable (52%) sin embargo el dolor tambin

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es el sntoma ms frecuente y se presenta enel 80% y 85% de los pacientes con un estadioclnico radiolgico II (lesin localmenteavanzada) y en estadios III (metastsico)respectivamente, siendo estos dos ltimos casosirresecables. En casos de enfermedadavanzada los pacientes pueden tenerevidencia de caquexia, prdida de masamuscular, ndulo sub clavicular izquierdo(ganglio de Virchow) linfadenopatia periumbilical (Sister Mary Josephs Node).

DIAGNSTICO

Hoy en da el diagnstico del cncer depncreas puede realizarse en alrededor del90% de los pacientes, sobre la base de lapresentacin clnica, los exmenes delaboratorio y los nuevos mtodos de imgenesque disponemos. Generalmente los pacientescon cncer de pncreas no presentan eleva-cin de la amilasa ni de lipasa. En pacientescon ictericia marcada se puede ver alteracinde los parmetros de coagulacin debido a laoclusin o disminucin del pasaje de bilis altracto gastrointestinal lo cual genera malaabsorcin de las vitaminas liposolubles, con ladisminucin de la produccin en el hgadode factores de coagulacin dependientes devitamina-K. La asociacin entre el cncer depncreas y una tolerancia anormal a la glucosaha sido descrita hace ms de una centuria porMarallie en 1893. Existe evidencia que un 80%de los pacientes con diagnstico de cncerde pncreas presenten una anormal toleranciaa la glucosa o diabetes franca poco tiempoantes o durante el diagnstico de estaneoplasia. La razn parece ser que estos pa-cientes presentan una resistencia a la insulinaa nivel de los receptores, sugiriendo que lapatognesis de este estado diabtico incluyeel desarrollo de clulas tumorales del tipoendocrino que difieren de la encontrada enlos islotes. La amilina tambin llamada polipp-tido amiloide de los Islotes (IAPP) reduce lasensibilidad a la insulina en vivo y la sntesisde glucagn in vitro, esta amilina es cosecre-tada con la insulina y tiene un efecto diabeto-gnico. Los niveles de amilina en pacientescon cncer de pncreas estn sustancialmente

elevados, especialmente en pacientesdiabticos con cncer de pncreas. Laconcentracin de amilina se puede normalizaral resecar el tumor y conjuntamente en estospacientes mejora el estado diabtico.

La tcnica diagnstica ms deseable sera unsimple examen de laboratorio quediagnostique la enfermedad en su fase inicial.Por esta razn en los ltimos aos ha habidouna explosin virtual de literatura concernientea varios marcadores bioqumicos paramalignidad como el CEA, CA 19-9, CA 50, CA242, CA 494, CA 125, CA 195, CA 72-4, TPA,TPS, DUPAN 2, Span-1, CAR-3, CAM 17-1.Todos estos marcadores han sido probadospara el diagnstico del cncer de pncreaspero el CA 19-9 hasta la fecha es el marcadorde referencia. El primer marcadordiagnstico usado para identificar el cncerde pncreas fue el antgeno carcino-embrionario (CEA) sin embargo, presentmuchos problemas en cuanto a suespecificidad y sensibilidad las cuales no eranmayores a 25% y 55% respectivamente. Elantgeno srico carbohidrato 19-9 (CA19-9) eshasta el momento el que mejores resultadosha tenido, sin embargo, la sensibilidad paraun valor de 40 U/ml es de 70% y laespecificidad de 98% lo que pone en duda suutilidad como mtodo diagnstico paradetectar lesiones asintomticas. En el Per deacuerdo a un estudio realizado en nuestrohospital la sensibilidad del CA 19-9 fue de 72%mientras que la especificidad fue de slo 83%.El mtodo no invasivo ms comnmente utili-zado en los pacientes ictricos con sospechade neoplasia es la ecografa, esta se puedeusar para identificar el nivel de obstruccin yexcluir la presencia de coledocolitiasis comocausa de la ictericia. La sensibilidad y la especi-ficidad de la ecografa para detectar una masaen el pncreas o para detectar metstasishepticas mayores de 1cm es de alrededorde 70% y 90% respectivamente, por lo queno es el mtodo de imgenes ms preciso,sin embargo, es un mtodo simple y de bajocosto con el cual se puede iniciar la bsquedade una neoplasia pancretica. Si bien es ciertoque el ultrasonido puede aportar informacinimportante al respecto, los mtodos preferidos

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para el diagnstico y estadiaje del cncer depncreas son la tomografa helicoidal y laresonancia magntica.

Tomografa axial computarizada (TAC)

La tomografa es probablemente el mtodoradiolgico de exploracin del pncreas msprctico y reproducible para el diagnstico yestadiaje de los tumores del pncreas. Losequipos modernos especficamente la tomo-grafa espiral multicorte (TEM) permite valorarla glndula en forma rpida y dinmica,pudiendo detectar lesiones menores a uncentmetro, como micro metstasis hepticas,implantes peritoneales o invasin vascular yaque en la actualidad se pueden realizar cortesde hasta 0,75 mm de grosor. Los tumorespancreticos pueden manifestarse con uno ovarios de los siguientes signos: cambios en laestructura y morfologa del pncreas,dilatacin ductal, obstruccin biliar, modifica-cin en la densidad del mismo sin o concontraste, teniendo en cuenta que la bajadensidad observada en las lesiones tumoralesse debe a la menor vascularizacin del tejidoneoplsico en relacin al parnquima pan-cretico normal, as como a la reaccin desmo-plstica que este ocasiona. Aunque esta hipoatenuacin pudiera representar necrosistumoral, comnmente refleja la diferencia enla captacin del contraste por el tumor encomparacin al parnquima pancreticonormal. La utilizacin de contraste endo-venoso es imprescindible al realizar una TACya que el adenocarcinoma ductal del pncreases una lesin generalmente hipo captadoracomparada con el parnquima normal, luegode la aplicacin del contraste en bolo. (Imagen1). La opacificacin con contraste E.V. permitetambin evaluar las estructuras vasculares yestablecer de esta manera el compromiso ono de las mismas. Es importante recalcar queun ptimo estudio tomogrfico del pncreasdebe incluir siempre una fase arterial y unafase venosa as como una fase sin contrastepara poder detectar tanto lesiones pan-creticas como posibles metstasis. La TAC nospuede indicar invasin perivascular parcial ocompleta incluyendo el cambio del calibre o

la deformidad del contorno del vaso cuandoexiste infiltracin de la grasa perivascular. Lainfiltracin vascular puede reflejar una realextensin neoplsica o slo una infiltracin alos linfticos perivasculares por el tumor. Elgrado de la infiltracin vascular por el tumorque muestra la TAC puede ser til paradeterminar la probabilidad de irresecabilidad.La TAC es la tcnica radiolgica ms utilizadapara la deteccin y estadiaje del cncer depncreas, con una sensibilidad mayor al 90%para el diagnstico y un valor predictivopositivo en un rango del 96% a100% paradetectar irresecabilidad. Un signo patogno-mnico de cncer de pncreas es la tpicaimagen del doble conducto donde se evi-dencia dilatacin del Wirsung y del conductobiliar, la cual se puede apreciar en lasreconstrucciones de la tomografa o en la PCRE.(Figura 2).

Resonancia magntica nuclear (RMN)

En el pasado el pncreas ha sido uno de losrganos ms difciles de evaluar por RMN,estas limitaciones han sido superadas graciasa las innovaciones echas en el hardware y enel software permitiendo tcnicas de evaluacinespeciales como secuencias ultrarrpidas quepermiten una adquisicin en respiracinsostenida, pudiendo realizar estudiosdinmicos con contraste, as como tcnicas desupresin grasa. La RMN en un slo tiemponos puede proveer de una evaluacin integraldel tracto pancreato biliar y es comparable auna combinacin de TAC, ecografa y

Figura 1. Tumor (hipo captador)concompromiso de cabeza de pancreas

Figura 2. Signo del doble conducto del troncoespleno portal, arteria mesentrica superior libre

de infiltracin tumoral

1 2

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pancreatocolangiografa retrgrada endosc-pica (PCRE). La RMN tiene ventajas compa-rada con la TAC por la versatilidad de sutcnica, su capacidad multiplanar, superiorcontraste entre tejidos blandos y ausencia deradiacin ionizante. (Figura 3)

evaluar el conducto pancretico y las vasbiliares de una manera no invasiva.

Pancreatocolangiografa retrgrada endosc-pica (PCRE)

La PCRE es un excelente mtodo para detectarun cncer de pncreas. Existen reportes de95% en la sensibilidad y 85% de especificidad,pero este mtodo no da informacin sobreposibilidad de invasin ganglionar o infiltracinvascular siendo un mtodo poco til para elestadiaje. Algunas veces resulta tcnicamenteimposible poder canular la va biliar y poderrealizar el examen en algunos pacientes y seasocia con un 2% de complicaciones mayoresque podran diferir la ciruga. Por lo antesexpuesto en estos das la PCRE se utiliza en lamayora de casos como un procedimientoteraputico (colocacin de endoprotesis) ocomo una herramienta diagnstica slocuando la tomografa o la endoscopa no nospueden dar un diagnstico de neoplasiaperiampular. (Figura 4).

Figura 3. Resonancia donde se aprecia tumorhipocaptador de 2cm en proceso uncinado

Las indicaciones para una resonanciamagntica en patologa pancretica son lassiguientes:

Una tomografa computarizada sin una ima-gen evidente de neoplasia en un pacientecon alta sospecha clnica de patologa pan-cretica o biliar (cabeza de pncreas aumen-tada, sin masa evidente en la TC.)

Situaciones que contraindiquen el uso decontrastes yodados como alergias o falla renal.

Contraindicacin a la exposicin de radiacionesionizantes (embarazo, poblacin peditrica)

Deteccin de coldoco litiasis, clculo en elconducto de Wirsung o evaluacin de uncolangiocarcinoma.

Diferenciar entre una neoplasia de pncreasy una pancreatitis crnica.

En conclusin la RMN puede ser utilizada comouna herramienta adicional a la tomografacomputarizada para completar el estudio enpacientes con patologa pancretica quepresentan un difcil diagnstico, as como para

Estadiaje clnico radiolgico

El estadiaje radiolgico preoperatorio proveevaliosa informacin concerniente al pronsticoy tambin ayuda a seleccionar los pacientesque se beneficiaran ya sea de una reseccin

Figura 4. Stent biliar

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quirrgica o de un tratamiento adyuvante.(Tablas 3-4). Slo el 15 a 20% de los pacientescon cncer de pncreas son candidatos parauna reseccin pancretica, siendo potencialescandidatos para una ciruga curativa. Estediagnstico tardo se debe a una combinacinde falta de signos y sntomas en los estadiosiniciales combinado con un retraso en labsqueda de un profesional medico, as comode diagnsticos errados. Un factor adicionales la desfavorable historia natural de laenfermedad en la cual la diseminacin declulas malignas usualmente ocurre en la fasepreclnica. Los candidatos a una cirugacurativa (resectiva) no deben de tenerevidencia de metstasis a distancia y el cirujanotiene que estar seguro de poder resecarcompletamente el tumor con o sin reseccinde estructuras vasculares importantes. Adicio-nalmente es esencial que el estadiaje preo-peratorio sea suficientemente preciso parapoder evitar un estadiaje inapropiadocatalogando a pacientes resecables comoirresecables y viceversa. La prediccin de unalesin irresecable por una extensin local(localmente avanzada) es altamente precisa,de por lo menos 90% cuando se comparancon los hallazgos intra operatorios. Estosignifica que la sensibilidad y especificidad dela prueba es importante siendo en estemomento el examen de imgenes msefectivo la tomografa espiral multicorte (TEM)el cual tiene una sensibilidad de 95%. Elobjetivo del estadiaje pre e intraoperatorio espoder individualizar la terapia que presentemenos riesgo y sea la ms apropiada paracada paciente teniendo en cuenta el costo-beneficio. En esencia una buena evaluacinpreoperatoria debe ser capaz de poderdiferenciar el pequeo grupo de pacientes(15%-20%) en los cuales la reseccin esposible, de aquellos que presenten lesioneslocalmente avanzadas o lesiones metastsicaslas cuales son irresecables, eliminando ascirugas innecesarias. La presencia demetstasis heptica o en otros rganos es unsigno absoluto de irresecabilidad. Otroscriterios de irresecabilidad varan segn cadainstitucin, por ejemplo no todos los centrosconsideran algn grado de infiltracin en la

vena porta o mesentrica superior como unsigno absoluto de irresecabilidad. Adems hayque resaltar que el tamao de un tumor en elpncreas por si slo no indica irresecabilidadsi no mal pronstico en cuanto a la sobrevida.

Por lo tanto los criterios de resecabilidad segnla tomografa son:

Ausencia de enfermedad extra pancretica. No infiltracin del tronco celiaco, de la arteria

mesentrica superior y/o de la arteriaheptica. (Figura 3)

La infiltracin a la vena porta o la confluenciaentre la vena porta y la vena mesentricasuperior no es una contraindicacin absoluta.(Figura 1)

El estadiaje brinda informacin muy valiosa yprctica permitiendo tomar decisiones acercadel tratamiento del paciente. En la Tabla 2 sedetalla los 3 tipos de estadios clnicosradiolgicos que se pueden presentar en elcncer de pncreas. Este estadiaje es muy tiltanto para el clnico como para el cirujano yaque de acuerdo a cada caso es posible tomaruna decisin y as protocololizar el tratamiento.

Los pacientes que presenten un estadioclnico radiolgico I deben ser sometidos a

Tabla 2. Estadiaje clnico radiolgicopreoperatorio del cncer de pncreas

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una laparotoma exploradora para evaluarresecabilidad. La sobrevida en estos casoses de aproximadamente 20% a 5 aos.

Los pacientes que presenten un estadioclnico radiolgico II no deben ser sometidosa una laparotoma exploradora, estospacientes en caso de tener ictericia obstruc-tiva deben de ser sometidos a PCRE para lacolocacin de un stent autoexpandible demetal y solo en los casos en los cuales no sepuede colocar una endoprotesis o en aque-llos que presenten obstruccin duodenaldeben de ser sometidos a una ciruga deriva-tiva. El paciente debe de recibir quimiotera-

pia y evaluar la posibilidad de radioterapia.Teniendo un tiempo de sobrevida promediode 8-12 meses.

Los pacientes con un estadio clnico radiol-gico III que presenten ictericia se les debede colocar un stent plstico. La cirugapaliativa se indica slo cuando no se puedecolocar la endoprtesis biliar o cuando hayobstruccin duodenal. Estos pacientes no sebenefician al recibir quimioterapia o radiote-rapia teniendo un tiempo de sobrevida enpromedio de 3 meses.

Aproximadamente el 80% de los pacientes conadenocarcinoma de pncreas son tratados conmtodos paliativos como endoprtesis biliarescolocadas por endoscopa, endoprtesisduodenales en caso de estenosis duodenal,radio o quimioterapia. Por estas razones elestadiaje preoperatorio es necesario para evitaras que los pacientes con cncer de pncreascon estadios localmente avanzados o metas-tsicos sean operados de forma innecesaria.En el Per no existe hoy en da el uso deendoprtesis duodenales por lo que laobstruccin duodenal es la indicacin para unaciruga paliativa. En nuestro hospital de 224pacientes con cncer de pncreas el 52% deellos debuto con enfermedad metastsica yslo el 11,6% pudo ser resecado.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

El cncer de pncreas representa una de lasneoplasias malignas ms agresivas teniendo unpronstico muy pobre. La reseccin quirrgicarepresenta el nico tratamiento potencialmentecurativo para tratar esta patologa, sin embargodebido a la agresividad de este tumor, muchosde los pacientes se presentan con una enfer-medad muy avanzada la cual contraindica lareseccin, por lo tanto, ms del 80% de lospacientes slo son candidatos para paliacin yno para la reseccin quirrgica del tumor. Eltratamiento quirrgico del cncer de cabezade pncreas involucra la reseccin de variasestructuras (duodenopancreatectoma) tam-bin llamada ciruga de Whipple. El cncer delcuerpo y cola de pncreas generalmente es

Tabla 3. Estadiaje TNM (UICC)

Tabla 4. Sobrevida segn estadiaje TNM (UICC)

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paliacin quirrgica siempre se debe derealizar en el mismo acto una doble derivacin(biliodigestiva + gastroenteroanastomosis) yaque realizar solamente una de ellas terminarasiendo una terapia paliativa incompleta.Definitivamente el dolor es el sntoma msdiscapacitante por ello la etanolizacin o laesplaniectoma qumica es efectiva en reducirel dolor (ayudando hasta por seis meses) yhasta retardar la aparicin de ste en aquellospacientes en que an no lo presentan. En casode refractariedad o falla del mismo, el bloqueopercutneo es una buena alternativa as comola radioterapia externa. Para ello toda terapiao planteamiento teraputico paliativo o no,debe de realizarse en forma multidisciplinariasiendo recomendable ser integrado porcirujanos, gastroenterlogos, radilogo,radioterapeuta y onclogo clnico.

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Luego de ms de 20 aos de investigacionesclnicas an no se ha logrado obtener unesquema de terapia complementaria quetenga impacto dramtico en la sobrevida deestos pacientes. Slo el 5-FU y la gemcitabinahan demostrado actividad antitumoral. Hastael momento no hay estudios randomizadosque evidencien impacto en la sobrevida comonico agente al 5-FU pero an ste encombinacin con radioterapia es el esquemautilizado como adyuvancia ms frecuente. Losresultados del Grupo de Estudio de TumoresGastrointestinales (GISTG), la experiencia delHospital Johns Hopkins y de la OrganizacinEuropea para el Estudio y Tratamiento delCncer (EORTC) han concluido que esfundamental el tratamiento complementarioposquirrgico (adyuvancia) para mejorar lasobrevida. Los resultados de RTOG 97-04podrn proporcionarnos informacin acercadel uso de gemcitabina en comparacin con5-FU para la adyuvancia pues se estevidenciando que gemcitabina tiene msimpacto en la sobrevida que 5-FU ESPAC-1 quees un largo y complejo estudio randomizadoque trata de medir la eficacia real de laradioterapia como rol de adyuvancia. Hastaahora no hay evidencia de mayores avances

irresecable al momento de su presentacindebido a que no presenta sintomatologa sinohasta estadios muy avanzados. En casosaislados se puede hacer una pancreatectomiacorporo caudal con esplenectoma (< del 10%de los casos).

En nuestra casustica menos del 7% de lascirugas resectivas son pancreatectomasdistales por adenocarcinoma de pncreas porlo que se puede decir que la tcnica resectivapara tratar esta neoplasia es por lo general laciruga de Whipple. En centros que cuentencon una apropiada experiencia operatoria laciruga pancretica (resectiva) puede sersugerida con gran seguridad. Una calidadasegurada puede ofrecerse cuando lamorbilidad es de menos del 40% y lamortalidad menor al 5%. La ciruga estndarpara la reseccin del cncer de pncreas olas neoplasias periampulares son lapancreatoduodenectoma parcial o Whippleclsica y la duodenopanceatectoma conpreservacin de ploro siendo el objetivo deltratamiento la remocin radical de la neoplasiade acuerdo a los principios oncolgicos juntocon la diseccin de los ganglios linfticos dela regin peri pancretica. Existen diversascontroversias sobre la ciruga resectiva delcncer de pncreas. En nuestro serviciotenemos una morbilidad operatoria dealrededor del 29% con una mortalidad de 3%.

PALIACIN

La indicacin ms frecuente para paliacin esla ictericia obstructiva por compresinextrnseca del conducto biliar siendo lasegunda causa la obstruccin intestinal alta(duodenal). En los casos de ictericia obstruc-tiva en tumores no resecables siempre se debede ofrecer primero la va endoscpica (colo-cacin de endoprtesis) dejando la paliacinquirrgica como ultimo recurso en lospacientes a los cuales no se les pueda colocaruna prtesis biliar.

La obstruccin duodenal es la indicacin pararealizar una paliacin quirrgica ya que en elPer no existen hasta la fecha prtesisduodenales. En los casos que requieran una

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al respecto y por lo tanto no existe consenso.Los estudios radiacin dosis-intensificacin porel momento no tendrn mayor peso o valorhasta que la enfermedad a distancia puedacontrolarse mejor. An la terapia neoadyuvanteno ha demostrado ser superior a la adyuvante,solo siendo esto demostrada en una solainstitucin y/o en casos individuales. Nodebemos de concluir dejando de nombrar ala terapia con radiacin intraoperatoria quees utilizada tanto en los pacientes resecablescomo en los localmente avanzados y se vienerealizando en varias instituciones en la cual sevienen reportando resultados algo favorablespero an cuestionados.

TUMORES QUSTICOS EL PNCREAS

Los tumores qusticos del pncreas son unaentidad poco comn que renen a distintasvariedades de quistes, que presentan dife-rentes grados de malignidad. Estos tumoresgeneralmente son diagnosticados comopseudo quistes o quistes simples y son tratadosinadecuadamente. Las neoplasias qusticas delpncreas son poco comunes, representan el1% de todos los tumores primarios delpncreas y representan el 15% de todas laslesiones quisticas del pncreas.

Los cuatro tipos de tumores quisticos son: Cistoadenoma seroso del pncreas (SCA) Tumores mucinosos qusticos del pncreas

(MCN)

Neoplasia intraductal papilar mucinosa delpncreas.(IPMT)

Neoplasia slida pseudo papilar. Otros

CISTOADENOMA SEROSO

El cistoadenoma seroso generalmente sepresenta en el sexo femenino (65%) con unaedad promedio de 62 aos. Es una neoplasiaqustica de tipo benigno en el 99% de los casos(se han reportado casos de SCA condegeneracin maligna). Existe el cistoadeno-

carcinoma seroso una entidad muy rara quehasta la actualidad existen 9 casos reportadosen la literatura. (SCAC). El SCA esta compues-to por mltiples quistes generalmente < de 2cm. (microqustico) que da el aspecto de panalde abeja en las imgenes. Puede presentaruna calcificacin central (fibrosis del estroma)lo que es patognomnico pero solo se presentaen el 30% de los casos.

CISTOADENOMA MUCINOSO

EL MCN se presentan tambin generalmenteen el sexo femenino (84%) a una edadpromedio de 53 aos, 10 a 20% ha tenido unepisodio de pancreatitis y generalmente sonconfundidos con pseudo quistes. General-mente esto quistes contienen mltiples quistesmayores de 2cm (macroqusticos) pero puedepresentarse como una lesin macroqusticanica. La presencia de lesiones papilares oseptos en la estructura del quiste o la presenciade un componente slido en la pared espatognomnico. (Imgenes 5-6). El MCN sepresenta en el 77% de los casos en el cuerpoo cola y en 23% en la cabeza, el tamaopromedio de presentacin es de 5 cm. El

Figura 5. TAC con imagen tpica de un tumor

Figura 6. Vista de los macro quistes en la piezaMucinosos del pncreas operatoria.

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reconocimiento de este grupo de tumoresqusticos es crucial por su alto potencialpremaligno y maligno. Existen 2 tipos detumores mucinosos de acuerdo a sucomportamiento: El cistoadenoma mucinosoque puede ser benigno o border line y el

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cistoadenocarcinoma que son lesionesmalignas. En las imgenes la presencia decalcificacin perifrica (en la pared) que dala impresin de una cscara de huevo nosdebe de hacer pensar tambin en unaneoplasia de tipo mucinoso.

INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSO

Representa una nueva entidad reconocida solodesde 1980, llamada tambin ectasia ductalmucinosa. Existe cierta controversia si esta esuna nueva enfermedad o es una variacin delMCN que involucra el conducto pancreticoprincipal. No hay reportes de sta antes de 1980y se cree que ha sido inducida por factoresambientales o es una nueva mutacin, no sesabe si ha existido y no ha sido diagnosticada,o mal diagnosticada como adenocarcinomaductal con diferenciacin mucinosa, peromuchas de las imgenes son tan nicas que esdifcil creer esta teora. Los IPMT generalmentese presenta a los 68 aos de edad y a diferenciade los anteriores es ms frecuente en hombrescon una relacin de 2/1. Su caractersticaprincipal es la dilatacin qustica del conductopancretico con secrecin de mucina. (Figuras7-8).

Se presenta mas en fumadores y la mitad puedetener insuficiencia pancretica con hiperglice-mia o en menor proporcin estreatorrea. Lamayora ocurren en la cabeza del pncreas(60%) y al igual que los MCN pueden ser premalignos o malignos. Los IPMT generalmenteson sintomticos y muchos se presentaninicialmente como episodios de pancreatitis.

SLIDO PSEUDOPAPILAR

Esta neoplasia qustica ocurre generalmenteen mujeres (90%) pero a diferencia de los

otros tipos se presenta en mujeres jvenes (23aos) pero curiosamente tienen uncomportamiento algo bizarro pues el tamaoes inversamente proporcional a la edad esdecir a edades tempranas mayor tamao depresentacin. Es una entidad generalmentebenigna o de bajo grado de malignidad.

MANEJO Y TRATAMIENTO

El manejo de estos tipos de tumores varamucho de acuerdo a la sintomatologa,tamao, y tipo histolgico de cada uno, siendode vital importancia poder diferenciar a untumor qustico de pncreas de un pseudoquis-te ya que el manejo de estos son totalmentediferentes, por lo que en casos difciles sepuede plantear una puncin para toma demuestras y as poder diferenciar tanto unalesin benigna de una potencialmentemaligna o maligna. (Figura 9)

Figura 7. Variaciones del IPMT

Figura 8. IPMT de cabeza de pncreas

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Figura 9. Manejo de los tumores qusticos delpncreas asintomticos

EUS: Ultrasonido endoscpicoTAC: Tomografa axial computarizadaRMN: Resonancia Magntica Nuclear

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BIBLIOGRAFA SELECCIONADA1. Ronnie Tung-Ping Poon, Sheung-Tat Fan. The

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cap35 cancer y tumores quisticos del pancreas

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