cáncer hipofaringe
TRANSCRIPT
Cáncer Hipofaringe
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Medica
Julio 2017
Caso Clínico
Caso Clínico
• Iniciales: J.A.L.M
• Sexo: Masculino
• Edad: 72 años
• Procedencia: Santiago
• Actividad: Ingeniero
• Casado, 3 hijos
• Antecedentes personales:o Médicos: Psoriasis Inactiva, Parkinson, ACxFA, Enfisema Pulmonar,
Hipoacusia Bilateral
o Quirúgicos: No Refiere
o Fármacos: Prolopa, Digoxina, TACO
o Tabaco: IPA 30 Activo OH: 3 copas vino/día Alergia: ( - )
• Antecedentes Familiares:o Ca. Gastrico Hermano
Caso Clínico
Julio 2015 se dg Carcinoma CavidadOral.
En Tto Alternativo.
.
En Tratamiento Farmacologico parasuspensión Tabaco:
Refiere Nauseas, Dolor, Disfagia
Dado antec. Se realiza NFC
Caso Clínico UC
Caso Clínico UC
Agosto 2015: NFC
Lesión Sospechosa en Hipofaringe
Biopsia: Carcinoma de Hipofaringe Derecha tipo Escamoso Bien diferenciado, Queratinizante
TAC Cervical: (-)
Caso Clínico
Endoscopía Digestiva alta (08/08/2015)
Paciente en ECOG 1
Se Solicita:
- PET para Etapificacion
- Evaluacion RDT
Caso Clínico
Diagnósticos
Cáncer Cavidad Oral Localizado sincrónico Ca. Hipofaringeo cT2N0Mx
Caso Clínico
Revisión
Generalidades
Anatomía
Epidemiología
• Representan aprox. 6% de todos CCC.
• Incidencia Mundial: 0,8 a 5 /100.000 personas.
• Más Frecuentes en países desarrollados y en hombres.
• Edad: 65ª hombres y de 68ª mujeres.
Factores de Riesgo
• Tabaquismo.
• Alcohol.
• Deficiencias de Hierro y Vitamina C
• Asbesto.
• Contaminación Ambiental e Intradomicilio
• Sd Plummer-Vinson, Enf. Celiaca, Esclerodermia
• RGE
FIVE- YEAR RELATIVE SUVIVAL RATE
Sobrevida
Evaluación Previo a Tratamiento
• Importante: Tamaño e Invasión.
• Tendencia a Invasión:
– Mucosa,
– Influenciada por sitio del Tumor
1.- PARED POSTERIOR FARINGEA
2.- SENOS PIRIFORMES
3.- ZONA POSTCRICOIDEA
Estudio Clínico:
• Ex. Fisico:
– Visualización Directa:
• Endoscopia Flexible.
• Laringoscopia Directa
TAC
• ¿Cuándo?
– Antes de la Biopsia, para evitar Edema PostBp
VENTAJAS LIMITACIONES
Invasión Laringe Pequeños Tu. Y Cartilago Laringeo
Extensión Extra-Laringe/Faringe Lesiones Ulcerativas
Espacio Paraglótico Edema Estructuras Adyacentes
Espacio Retrofaringeo
LN Mx ocultas
RM
• Si se compara con TAC : Evalúa Mejor Tejido Blandos y hay Menos Artefacto producto de Rellenos dentales.
VENTAJAS LIMITACIONES
Cartilago (T2) Artefactos por Movimiento
Extension Extra-Laringeo/Paraglótico Sobreestima Extensión por Edema
Esofago (T2)
PET FDG
VENTAJAS
Detección Tu. Oculto y/o Pequeño
LN Ocultos
Seguimiento
TENER EN CUENTA:
No Reemplaza a otros Procedimientos Dg
Estudio Complementario
PET vs Tratamiento Convencional: - Estadificación TNM discordante en (43%).- PET se consideró más preciso y mejoró la estadificación en un 20%- PET afectó Manejo en el (13,7%) de los Pacientes.
En Conclusión:PET-FDG pretratamiento mejoró la Estadificación de la enfermedad y también cambió el manejoEstos hallazgos apoyan la implementación de PET-FDG de rutina en el CCC
Tratamiento Multimodal
Quimioterapia
Radioterapia
Cirugía
Target
Estadios Tempranos
Patient Factor
• Pretreatment condition
• Chronic diseases, malnutirtion, poor oral health
• Patient priorities
• Cure, live long , Pain free, Disability free
Disease Factor
• TNM Stage
• Early / LA / Metastatic
• Specific Risk factors for LR /DM
Treatment Factor
• Morbidity of treatment offered
• Surgery
• RT + Chemo
HOW TO MAKE ATREATMENT DECISION?
En general, el estándar es la Radioterapia y/o Cirugía.
Estadios T1-2 N0M0Etapas I y II
NO requiere Laringectomia Total
Cirugia con Preservación Voz
• Laringectomia Supraglótica
• Hemilaringectomia
• Laringofaringectomia Parcial
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• Priorizar Enfoque Conservación Voz • Fijación pliegue vocal
• Rechazo de RDT • Invasión del cartílago
• Invasión postcricoide
• Invasión profunda del seno piriforme
• Extensión más allá de la Laringe
CIRUGÍA
- De Eleccion Laringectomia Horizontal supraglotica.- Tumor y areas ganglionares II-III-IV-VI bilaterales.
- Riesgo de Metastasis ocultas mayor del 30%.
Para Tener en Cuenta con la Cirugía:- Las metástasis a distancia son más comunes- Recurrencia en Cuello es Igual tanto con Qx o RDT
CIRUGÍA:
- Indicaciones:- Tu. Pequeños- Preservación Funcional Laríngea- Negarse a Cirugía
RADIOTERAPIA:
VENTAJAS SOBRE CIRUGIA
Mejor Resultados Funcionales y Cosmeticos
Se evitan complicaciones Post Qx Importantes
Cx de Rescate Mejores Resultados que RDT Rescate post Qx
NO hay Estudios Randomizados que comparen la Cirugia vs RDT
Pero Las Recurrencias Locales son Más Frecuentes
- Estudio Retrospectivo, Ontario Cánada- N: 595- Entre 1990-1999- Se comparó Cirugía vs RDT
SG
Stephen et al, ACS 2009
RESUMEN
Estadios Avanzados
T1N1 + T1-4 N0-3 M0 Etapas III, IV
Se requeriria una laringectomia total
Etapas III y IV
QMT Inducción (TPF)
QMT_RDT CONCURRENTE
Cx + RDT
Platino
Cetuximab
Modalidades
Laringetomia Radical:
• Laringectomia Total
• Laringofaringectomia Total
INDICACIONES
• Laringe disfuncional
• Tumores destructivos voluminosos que comprometen
gravemente las vías respiratorias o destruyen el cartílago, los
huesos y los tejidos blandos, deben ir a
Laringofaringectomía inmediata y RDT post Cx
CIRUGÍA
QUIMIOTERAPIA
INDUCCION
CONCURRENTE
ADYUVANTE
INDUCCION
® COMPLETA
⏏
RADIOTERAPIA
® PARCIAL⏏
CIRUGIA PARCIAL+RDT ó
QMT-RDT
® NO RESPUESTA
⏏
CIRUGIA TOTAL+RDT ó
QMT-RDT
EORTC trial 24891 compared PF (cisplatin and 5-FU) induction
chemotherapy followed by radiation therapy (RT) versus total
laryngectomy, radical neck dissection, and postoperative RT in
patients with hypopharyngeal cancer
EORTC 24891
EORTC 24891
EORTC 24891
EORTC 24891
HR 0.88 (0.65–1.19)
SG PFS
HR 0.81 (0.60–1.09)
RESUMEN: EORTC 24891
La QMT Inducción comparado con Cirugía NO mejoró Sobrevida Global ni Libre de Progresión.
Pero permitió que más de la mitad de los Sobrevivientes Conserven su laringe.
QMT Inducción = Preservación Laringea = Ca. Hipofaringeo
IDEA FINAL:
RTOG 91-11
Este enfoque puede no ser tan eficaz como la quimiorradioterapia concurrente en el control inicial de la enfermedad locorregional sin laringectomía de rescate.La terapia de inducción puede disminuir la incidencia de metástasis a distancia en
comparación con la RT sola y en este estudio tuvo un resultado de sobrevida mejor, aunque no estadísticamente significativo.
2011
PF
¿TPF?
Vermorken et al, NEJM 2007
Vermorken et al, NEJM 2007
QuimioRadioterapiaConcurrente
5yr OS RFSDist. Mets-
free survival
OS with primary
site preserve
Local control
without resection
RT 48% 51% 75% 34% 45%
CCRT 50% 62% 84% 42% 77%
p value 0.55 0.04 0.09 0.004 <0.001
Hypopharynx 16%
Aldelstein DJ et al
Cancer 2000; 88: 876-883
RTOG 91-11 5yr DFS OS Intact larynx LR controlDistant
mets
A: RT 27% ✗ 56% 70% 56% 22%✗
B: CCRT 36% 54% 88%✓ 78%✓ 12%
C: C/TRT 38% 55% 75% 61% 15%
p0.02(C v A)
0.006(B v A)NS
0.005(B v C)
0.001(B v A)
0.004(B v
C)
0.001(B v
A)
0.03(B v
A)
NEJM 2003; 349: 2091-2098
Laringe
Muertes por Cáncer Muertes no causadas por Cáncer
2000Lancet. 2000 Mar 18;355(9208):949-552007Radiother Oncol. 2007 Oct;85(1):156-70. Epub 2007 May 4.2009Radiother Oncol. 2009 Jul;92(1):4-14. doi: 10.1016/j.radonc.2009.04.014. Epub 2009 May 142011Radiother Oncol. 2011 Jul;100(1):33-40. doi: 10.1016/j.radonc.2011.05.036. Epub 2011 Jun 16
2011
Regimenes basados en Platino son más Efectivos, sin
Diferencia Significativa entre Mono o Multi
• Nivel 1 Evidencia : Adición de QMT tiene BENEFICIOS:
• En términos de Sobrevida
• Absolutos de Sobrevida: 4% HIPOFARINGE
• Inducción/Adyuvancia -2% Beneficio Sobrevida
• Concurrente 8% 5a Beneficio Sobrevida
• EL Beneficio es Mayor en Concurrente
• Beneficio Disminuye a medida que aumenta la Edad
CONCLUSIONES MACH NC
QuimioRadioterapiaRDT: Acelerada
Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):145-53. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70346-
1. Epub 2012 Jan 18
2012
aimed to assess the efficacy and safety of a
combination of approaches.
STAGE III/IV, M0 HNSCC
n=840
RANDOMIZED
Arm A
Conventional
chemo radiotherapy
RT – 70Gy/6w
1st 40Gy 2Gy/#/d, 5#/wNext 30Gy (off the spinal
cord) 1.5Gy/#/BD
CT – 2 cycles of 5days each, 4w apart.
Carboplatin 70mg/sqm/d + 5FU 600mg/sqm/d
RT – 70Gy/35#/7w at 2Gy/#, 5#/w
CT – 3 cycles of 4days each, 3w apart.
Carboplatin 70mg/sqm/d + 5FU 600mg/sqm/d
RT –64.8Gy/3.5w
at 1.8Gy/#/BD, 5#/w
Arm AConventional
chemoradiotherapy
Arm BAccelerated RT
with concomitant CT
Arm CVery
Accelerated RT
Median follow-up was 5·2 years
RDT Acelerada no es Beneficiosa en Pacientes con Esquemas de QMT-RDT Concomitante. RDT Acelerada SIN Beneficio en SLP y SG si se compara a Convencional o
Muy Acelerada
QMT-RDT Convencional Aumenta SLP en comparación al Resto.
Toxicidad Mayor G3-4: - Mucositis 84%: Muy Acelerada, 76% Acelerada, 69% Convencional
Nutrición Enteral :- Convencional 60%, Acelerada 64%, Muy Acelerada 70%
Resultados GORTEC 99-02
MARCH META-ANALYSIS
2006The Lancet, Volume 368, Issue 9538, Pages 843 - 854, 2 September
2006
15 Randomized Trials of Varied Fractionation (1970-1998)
PATIENT CHARACTERISTICS6515 patientsTumours sites: mostly oropharynx and larynx 74% patients had stage III—IV disease
hyper fractionated
accelerated
accelerated with total dose
reduction
Overall survival was the main
endpoint
median follow up:6 yr
Lancet 2006
Lancet 2006
Beneficio Convencionalvs
Acelerada
Hiperfraccionadavs
Fraccionada Acelerada
ControlLocoregional
6.4 % Mayor Beneficio fue mayor con Hiperfraccionada
( SG 8% a 5 a)que con la acelerada
(2% sin reducción de dosis y 1.7% con reduccion dosis total a 5a,
p=0·02)
Sobrevida Beneficio Absoluto 3.4% a 5a con RDT Alterada ,
Lancet 2006
El Beneficio en General fue Mayor en Pacientes Jovenes
INTERPRETACION:
Radioterapia Fraccionada Alterada mejora Sobrevida en pacientes con CCC Escamoso. Dentro de estas, la hiperfraccionada tiene el Mayor Beneficio
Terapia Target
Bonner et al, 2006
Drawback: in control arm RT alone given (not a standard treatment for stage III and IV HNSCC)
15% Hypopharynx
• LOCOREGIONAL CONTROL
• OVERALL SURVIVAL
HR: 0.68 (95% CI 0.52- 0.89P=0.005
HR 0.74 (95% CI, 0.57 -0.97P=0.03
Bonner et al 2010 update: 5 years follow up
Subgroups analysis demonstrated effect of cetuximab was pronounced in patients with
oropharyngeal carcinoma,
T1-T3 disease,concomitant boost
radiation, N1-N3,KPS 90-100 ,male patients, EGFR expression ≤
50%, ≤65 years.
QuimioRadioterapia Secuencial
QMT inducción + QuimioRDT Concurrente
Posner et al, NEJM 2007
Posner et al, NEJM 2007
Posner et al, NEJM 2007
TREMPLIN
P: cisplatin; F: 5-fluorouracil; T: docetaxel; TL: total laryngectomy; PR: partial response ; RT: radiotherapy; CT: computed tomography; Tx: treatment
TPF (153 patients)
3 cycles, 1 cycle q3w
T = 75 mg/m² on day 1
P = 75 mg/m² on day 1
F = 750 mg/m² on day 1 to 5
60 patients: RT 70 Gy
Cisplatin 100 mg/m² on days 1, 22 and 43
56 patients: RT 70 Gy
Cetuximab 400 mg/m² 1 wk prior to RT
then 250 mg/m² weekly on wks 1 to 7
R
Total laryngectomy
+ post-op RT
< PR
23
≥ PR
116
•Phase II
•Previously untreated SCC larynx/hypopharynx suitable for TL
•Primary Endpoint: larynx preservation 3 months after treatment
•Secondary Endpoints: larynx function preservation and survival
•18 months after treatment
Lefebvre et al: JCO 2013Mar;31(7):853-9
Endpoints (ITT)
Primary endpoint
(3 months after end of Tx)Cisplatin
n = 60
ERBITUXn = 56
p-value
Larynx preservation, n (%)
(larynx in place without tumor)
57 (95%) 52 (93%) 0.63
Secondary endpoints
(18 months after end of Tx)Cisplatin
n = 60
ERBITUXn = 56
p-value
Larynx function preservation, n (%)
(larynx in place without
tumor/trach/feeding tube)
NB: at 18 months or at death
52 (87%) 46 (82%) 0.68
Overall survival
NB: since randomization92 % 89 % Log-rank: 0.44
NB: 1 pt lost to FU in the Cisplatin arm is considered as failure
Lefebvre et al: JCO 2013Mar;31(7):853-9
Acute toxicity during RT
Cisplatinn = 58
ERBITUXn = 56
p-value
Grade 3 mucositis
Grade 4 mucositis
25 (43%)
2
24 (43%)
1NS
Grade 3 in field skin toxicity
Grade 4 in field skin toxicity
14 (24%)
1
29 (52%)
3
< 0.001
Other toxicities, any grade,
justifying a protocol
modification
Renal toxicity
Hematological toxicity
Poor general condition
Infusion-related reaction
9 (15.5%)
8 (14.0%)
7 (12.0%)
0
0
0
1 (1.7%)
3 (5.0%)
Protocol modification due to
acute toxicity33 (57%) 19 (29%) 0.02
* 2 patients did not start the treatment in the cisplatin arm
Lefebvre et al: JCO 2013Mar;31(7):853-9
RESUMEN
T1N1 + T1-4 N0-3 M0
Paciente en ECOG 1
Se Solicita:
- PET para Etapificacion
- Evaluacion RDT
Comité Oncologia:
Cetuximab + RDT
Pcte aun vivo, pero no tiene controles en UC, nunca se realizo estudio?
Caso Clínico
Cáncer Hipofaringe
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Medica
Julio 2017