cancer de tiroides imp
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
ÁREA DE RADIOLOGÍAQuinto SEMESTRE
Radioterapia
TEMA: cáncer de tiroides
Integrantes: Huaca Pamela Moreno jonathan
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OBJETIVOS.....................................................................................................................................6
OBJETIVO GENERAL................................................................................................................6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................................................................6
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................7
CANCER DE TIROIDES................................................................................................................9
GENERALIDADES......................................................................................................................9
ONCOANATOMIA.....................................................................................................................10
Tiroides accesorias.-.............................................................................................................12
IRRIGACIÓN..........................................................................................................................12
INERVACIÓN.........................................................................................................................13
LINFÁTICOS..........................................................................................................................14
FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES.........................................................................14
Acción de las Hormonas Tiroideas.....................................................................................15
Regulación..............................................................................................................................17
EPIDEMIOLOGIA......................................................................................................................17
FACTORES DE RIESGO.........................................................................................................18
Edad.-......................................................................................................................................18
Sexo.-......................................................................................................................................19
Raza.-......................................................................................................................................19
Factores genéticos.-..............................................................................................................19
Dieta.-......................................................................................................................................19
Patología tiroidea.-................................................................................................................19
ETIOLOGÍA................................................................................................................................20
Radiación................................................................................................................................20
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TSH y yodo.............................................................................................................................21
Factores hereditarios, oncogenes y genes supresores tumorales.................................22
MANIFESTACIONES CLÍNICAS............................................................................................23
DIAGNÓSTICO..........................................................................................................................24
Historia clínica completa.......................................................................................................24
Aspiración con aguja fina (FNA)..........................................................................................24
Estudios por Imágenes y Laboratorio.................................................................................25
Rx Tórax,................................................................................................................................26
Ultrasonido tiroideo,..............................................................................................................26
Gammagrafía Tiroidea,.........................................................................................................27
Tomografía Computarizada,................................................................................................29
Resonancia Magnética.-.......................................................................................................30
Análisis de sangre.................................................................................................................31
PATOLOGÍA...............................................................................................................................32
Cáncer papilar de la tiroides................................................................................................33
Cáncer Folicular de tiroides.................................................................................................33
Cáncer medular de tiroides..................................................................................................34
Cáncer anaplásico de la tiroides.........................................................................................34
El sistema de TNM de clasificación por etapas.................................................................35
Categorías T del cáncer de tiroides:...................................................................................36
Categorías T de los cánceres de tiroides anaplásicos.....................................................37
Categorías T de los cánceres de tiroides anaplásicos:....................................................37
Categorías N del cáncer de tiroides:...................................................................................37
Categorías M del cáncer de tiroides:..................................................................................38
Recurrente (Recaída)............................................................................................................38
3
Supervivencia del Cáncer de Tiroides por tipo y etapa....................................................39
TRATAMIENTO.............................................................................................................................41
CIRUGÍA.....................................................................................................................................41
1. Lobectomía:....................................................................................................................41
2. I-131:...............................................................................................................................43
3. Tiroidectomía total:........................................................................................................44
QUIMIOTERAPIA......................................................................................................................45
Posibles efectos secundarios..............................................................................................46
RADIOTERAPIA........................................................................................................................47
Concepto de radioterapia.........................................................................................................48
Tipos de radioterapia................................................................................................................48
Según la distancia de la fuente............................................................................................48
Braquiterapia..................................................................................................................48
Teleterapia o radioterapia externa,.............................................................................48
Según la secuencia temporal...............................................................................................49
Radioterapia exclusiva:.................................................................................................49
Radioterapia adyuvante................................................................................................49
Radioterapia concomitante, concurrente o sincrónica..............................................49
Según la finalidad de la radioterapia...................................................................................49
Radioterapia radical o curativa....................................................................................50
Radioterapia paliativa:...................................................................................................50
DOSIS:........................................................................................................................................50
CAMPOS DE RADIOTERAPIA...............................................................................................50
PROTECCIÓN.......................................................................................................................51
COMPLICACIONES..............................................................................................................52
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Posibles efectos secundarios..............................................................................................52
TRATAMIENTO SEGÚN LA ETAPA..........................................................................................53
Carcinoma papilar y variantes del carcinoma papilar...........................................................53
Etapa I:....................................................................................................................................53
Etapas de la I a la IV:............................................................................................................54
Carcinoma medular tiroideo.....................................................................................................54
Etapas III y IV:........................................................................................................................55
Pruebas genéticas en el cáncer de tiroides medular:.......................................................55
Carcinoma anaplásico..............................................................................................................56
Etapa IV (nota: todos los cánceres tiroideos anaplásicos se clasifican en etapa IV):. 56
NORMAS DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES TIROIDES EN EL HOSPITAL DE ONCOLOGÍA IMSS........................................................................................57
CONCLUSIONES..........................................................................................................................70
RECOMENDACIONES.................................................................................................................71
BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................72
ANEXOS.........................................................................................................................................74
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Conocer los aspectos generales y incidencia del cáncer tiroideo en el
Ecuador
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Adquirir conocimientos básicos de la anatomía y fisiología de la glnadula
tiroides
Analizar la Epidemiologia, Factores de riesgo y Etiología del Cáncer de
Tiroides en el Ecuador.
Especificar la clasificación del Ca de Tiroides y cuales son los que mas
afectan a la sociedad.
Investigar cuales son los tratamientos mas utilizados para este tipo de cáncer.
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INTRODUCCIÓN
El carcinoma de tiroides es la malignidad endocrina más frecuente y representa un
espectro de comportamiento clínico desde la relativa indolencia del carcinoma
papilar hasta la agresividad extrema del carcinoma anaplásico. La variabilidad
geográfica de incidencia estandarizada es notable con extremos de 37 por 100 mil
en mujeres en la Polinesia Francesa a 2 por 100 mil en Bahía Blanca, Argentina y
de 6,3 por 100 mil en hombres en Ferrara, Italia a 0,8 por 100 mil en Bahía Blanca
Argentina.
La incidencia, basada en los datos de certificados de defunción, indica que el
índice de mortalidad de esta enfermedad es aproximadamente de uno por cien mil
(5). Por supuesto, estas cifras no muestran la prevalencia de la enfermedad en
casos desconocidos, pues las estadísticas que se publican tienen muchas
variaciones.
Generalmente, el carcinoma del tiroides se manifiesta primero por un nódulo en el
cuello, ya sea en la glándula tiroides o en un ganglio cervical.
En los adultos el nódulo está casi siempre en la glándula tiroides, mientras que un
ganglio cervical afectado es el primer signo de la enfermedad en el 75 por ciento
de los niños.
Es difícil encontrar una razón biológica del fenómeno y, más bien, parecería que la
explicación tiene que ver con la mayor detección de carcinomas de tiroides, los
tumores malignos se encuentran en aproximadamente dos y medio por ciento de
los bocios tóxicos, sean ondulares o difusos en su morfología que antes pasaban
desapercibidos así como del progreso de los sistemas de registros.
7
En lo relativo a la detección, cabe especular que el difundido uso del ultrasonido
tiroideo ha fomentado la detección de nódulos tiroideos que, al investigarse,
contribuyen a aumentar la incidencia detectada del carcinoma de tiroides. Quizá
este argumento podría fortalecerse bajo la consideración parece que la incidencia
es mayor en grupos con mayor nivel de instrucción que son las más favorecidos
en cuanto a las posibilidades de acceso a servicios de salud y de registro.
También resulta difícil encontrar una razón biológica sustentable para el mayor
incremento de la incidencia de cáncer de tiroides en mujeres en relación con los
hombres aproximadamente el 65%, de los pacientes con carcinoma del tiroides
son mujeres y, nuevamente, la especulación epidemiológica nos permitiría
suponer que, dada la mayor incidencia de patología tiroidea en mujeres y la mejor
adaptabilidad de los sistemas de salud para atención a mujeres, habría una mejor
detección del cáncer de tiroides de este grupo.
En todo caso, resulta indudable de que el cáncer de tiroides tiene gran importancia
epidemiológicamente en el Ecuador, particularmente en mujeres en quienes
representa el quinto cáncer en términos de incidencia.
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CANCER DE TIROIDES
GENERALIDADES
El carcinoma de la glándula tiroides es un cáncer prevalente en nuestro medio, y
es la neoplasia maligna más común del sistema endocrino. Los tumores
diferenciados (papilar o folicular) son sumamente tratables y generalmente
curables. Los canceres pobremente diferenciados (medular o anaplásico) son
mucho menos comunes, son agresivos, tienen metástasis temprana y un
pronóstico mucho mas precario. El cáncer de la tiroides afecta a más mujeres
comúnmente que a hombres y la mayoría de los casos ocurres a pacientes de
edades de 25 y 65 años y su incidencia ha ido en aumento durante el último
decenio a nivel mundial.
El conocimiento de su forma inicial de presentación, es decir el nódulo tiroideo es
esencial para lograr un oportuno diagnostico y tratamiento.
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ONCOANATOMIA
La glándula tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello a la
altura de las vértebras C5 y T1, junto al cartílago tiroides, yace sobre la tráquea
que rodea hasta alcanzar posteriormente al esófago y está cubierta por la
musculatura pretiroidea, el músculo platisma (antiguamente llamado músculo
cutáneo) del cuello, el tejido subcutáneo y la piel. Tiene la forma de una mariposa,
de color gris rosada y está compuesta por dos lóbulos que asemejan las alas de
una mariposa. Éstos dos lóbulos son simétricos adosados a los lados de la
tráquea y la laringe, que están unidos entre si por una parte de la estructura
glandular situada sobre la tráquea y denominada istmo. A veces, sobre el istmo,
hay una prolongación superior que constituye el lóbulo piramidal.
La tiroides está recubierta por una vaina aponeurótica denominada cápsula de la
glándula tiroides que ayuda a mantener la glándula en su posición. La porción más
externa de la cápsula de la tiroides se continúa con la aponeurosis cervical y hacia
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atrás con la vaina carotídea. La glándula tiroides es recubierta en su cara anterior
por los músculos infrahioideos y lateralmente por el músculo
esternocleidomastoideo. Por su cara posterior, la glándula está fijada a los
cartílagos tiroides y traqueal y el músculo cricofaríngeo por medio de un
engrosamiento de la aponeurosis que forma el ligamento suspensorio de Berry.
La glándula constituye una de las estructuras endocrinas de mayor tamaño; pesa
unos 20g. en el adulto sano.
Habitualmente su peso, no interesa, lo que si interesa es saber su tamaño porque
podemos medirlo por ecografía. Los lóbulos miden en ecografía aproximadamente
55 mm de diámetro longitudinal y unos 15 mm de grosor. Se puede calcular el
volumen de los lóbulos midiendo en ecografía las tres dimensiones de cada lóbulo
y aplicando una formula. El conocer las dimensiones, e insistimos ahora es fácil
por ecografía, es importante, ya que esto es lo que nos va a decir si realmente
está aumentado o no y sobre todo como evoluciona en su tamaño con el tiempo
cuando creemos que aumenta o cuando se está poniendo un tratamiento para que
su tamaño se estabilice o para que se reduzca, en los casos en que ello es
posible.
La simetría no es rigurosa, a veces el lóbulo derecho puede ser ligeramente mayor
que el izquierdo (hasta 60 mm) y en algunas ocasiones más raras ocurre a la
inversa.
El tiroides suele ser tener una cierta relación con la talla. En personas altas, en
chicas de 1.70 a 1.80, y ya empiezan a verse bastantes, puede tener 60 mm de
diámetro longitudinal. El tiroides generalmente no se palpa, salvo en personas que
tengan el cuello muy delgado.
El tiroides surge, desde el punto de vista embriológico, de una proliferación del
suelo de la faringe que empieza a observarse en la tercera semana.
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La glándula tiroides se desarrolla en el feto entre la semana 3 y 4 del embarazo y
aparece como una proliferación de epitelio proveniente del endodermo sobre el
piso faríngeo en la base de la lengua. Éste divertículo se vuelve bilobular y
desciende después de la cuarta semana de gestación adherido a la faringe por
medio del conducto tirogloso. En el transcurso de las semanas subsiguientes,
continúa migrando hasta la base del cuello, siempre conectado a la lengua por el
conducto tirogloso, hasta la séptima semana cuando llega a su ubicación
anatómica entre el tercer y sexto anillo traqueal. Los folículos de la tiroides
comienzan a desarrollarse a partir de células epiteliales y logran captar yodo y
producir coloide aproximadamente a la semana 11 y producen tiroxina
aproximadamente en la 18ª semana.
Tiroides accesorias.- no es raro encontrar, entre el istmo del cuerpo tiroides y la
base de la lengua, pequeños lóbulos erráticos llamados tiroides accesorias.
Estas glándulas accesorias son diferentes de la pirámide de Lalouette. Su
significado se explica con el estudio del desarrollo. El cuerpo tiroides se desarrolla
a partir de un brote o botón medial. Sobre el trayecto y a expensas del conducto
tireogloso que en el embrión conecta éste brote medial con el foramen ciego de la
base de la lengua, se pueden desarrollar las tiroides accesorias
IRRIGACIÓN
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La glándula tiroides dispone de una rica vascularización, a partir de las dos
arterias tiroideas superiores que nacen de las carótidas externas, y de las dos
arterias tiroideas inferiores procedentes de la subclavia.
Arteria tiroidea superior. Es la primera ramificación de la arteria carótida
externa, e irriga principalmente la parte superior de la glándula.
Arteria tiroidea inferior. Es la rama principal del tronco tirocervical, que se
deriva de la arteria subclavia
El flujo sanguíneo de la glándula es muy alto en relación a su tamaño (4 a 6
ml/min/g). En el 10% de las personas existe una tercera arteria denominada
Arteria Tiroidea media o de Neubauer, proveniente del cayado aórtico o del tronco
braquiocefálico.
INERVACIÓN
Hay tres venas principales que drenan la tiroides. Las venas tiroideas superior,
media e inferior que desembocan en la venas yugulares internas. Forman un rico
plexo alrededor de la glándula.
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El tiroides es inervado por los sistemas adrenérgico y colinérgico, con ramas
procedentes, respectivamente, de los ganglios cervicales y del nervio vago. Esta
inervación regula el sistema vasomotor y, a través de éste, la irrigación de la
glándula. Una fina red de fibras adrenérgicas finaliza junto a las células tiroideas,
con las que conecta a través de receptores específicos, demostrando una función
directa de este sistema en la regulación de la función tiroidea.
El nervio recurrente izquierdo nace del vago cuando este nervio cruza el cayado
aórtico, pasa detrás del cayado y asciende asimismo junto al tiroides a 1-2cm de la
tráquea hasta que alcanza los músculos laríngeos. Los dos pares de glándulas
paratiroides, a su vez, están normalmente situados en la superficie posterior de los
lóbulos tiroideos, aunque presentan frecuentes variaciones de localización.
La inervación es de dos tipos:
Simpática. Proviene del simpático cervical.
Parasimpática. Proviene del nervio laríngeo superior y laríngeo recurrente,
ambos procedentes del nervio vago.
LINFÁTICOS
El drenaje linfático del tiroides se realiza en la misma dirección de los vasos
sanguíneos. La porción superior de ambos lóbulos, del istmo tiroideo y el lóbulo
piramidal drenan hacia los ganglios superiores y medios del cuello, así como a los
prelaríngeos, subdigástricos y de la yugular interna. Las porciones superiores de la
tiroides drenan a la cadena yugular interna anterior y superior, así como
pretraqueales, paratraqueales y mediastínicos anterosuperiores.
Los vasos linfáticos superiores y laterales van a los ganglios de la cadena yugular
interna; sin embargo algunos vasos de la extremidad superior del lóbulo lateral
alcanzan los ganglios retrofaríngeos laterales.
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Los linfáticos inferiores y laterales se vierten en los ganglios de las cadenas
recurrencial y yugular interna, directamente o después de efectuar un relevo en los
ganglios prelaríngeos y pretraqueales.
FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La tiroides participa en la producción de hormonas, especialmente tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3). Estas hormonas regulan el metabolismo basal y afectan el
crecimiento y grado de funcionalidad de otros sistemas del organismo. El yodo es
un componente esencial tanto para T3 como para T4. La tiroides también sintetiza
la hormona calcitonina que juega un papel importante en la homeostasis del
calcio. La tiroides es controlada por el hipotálamo y pituitaria.
La unidad básica de la tiroides es el folículo, que esta constituido por células
cuboidales que producen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es la
tiroglobulina, la molécula precursora de las hormonas. La síntesis hormonal esta
regulada enzimáticamente y precisa de un oligoelemento esencial, el yodo, que se
obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se
une con fragmentos de tiroglobulina para formar T3 o T4. Cuando la concentración
de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formación tanto T4 como de
T3, un fenómeno llamado el efecto Wolff Chaikoff. La liberación de hormonas está
dada por la concentración de T4 en sangre; cuando es baja en sangre se libera
TSH, que promueve la endocitosis del coloide, su digestión por enzimas
lisosómicas y la liberación de T4 y T3 a la circulación. Las hormonas circulan por la
sangre unidas a proteínas, de la cual la más importante es la globulina
transportadora de tiroxina.
Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo.
Aumentan la termogénesis y el consumo de oxigeno, y son necesarias para la
síntesis de muchas proteínas; de ahí que sean esenciales en los periodos de
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crecimiento y para la organogénesis del sistema nervioso central. También
influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos. La T4 se
convierte en T3 en los tejidos periféricos. La T4 constituye el 93% de las hormonas
metabólicamente activas, y la T3 el 7%.
La secreción de TSH esta regulada básicamente por la retroalimentación negativa
que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis, aunque también por factores
hipotalámicos como la TRH.
Acción de las Hormonas Tiroideas
Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto
sobre el desarrollo y el metabolismo. Algunos de los más destacados efectos del
déficit de la hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros
meses que siguen al nacimiento. En el niño las alteraciones más destacadas son
el déficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. El déficit
intelectual, que es proporcional al tiempo que persista la falta de hormonas, es
irreversible; el retraso en el crecimiento parece ser de origen puramente
metabólico, ya que el crecimiento se adapta rápidamente a su ritmo normal
después de la instauración del tratamiento.
En el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta
por alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios en el consumo de
oxígeno y en el metabolismo de las proteínas, hidratos de carbono, grasas y
vitaminas.
Considerando sólo las más importantes podemos citar las siguientes acciones.
Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.
Tienen acción calorígena y termorreguladora.
Aumentan el consumo de oxigeno.
Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas.
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Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular.
Actúan en la síntesis y degradación de las grasas.
Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la glucosa
(azúcar).
Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los
carotenos.
Estimulan el crecimiento y la diferenciación.
Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y periférico.
Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad
intestinal.
Participan en el desarrollo y erupción dental.
En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prácticamente en la totalidad de
las funciones orgánicas activándolas y manteniendo el ritmo vital
Regulación
El control primario de la función tiroidea está mediado por la hormona estimulante
de la tiroides (TSH) secretada por la adenohipófisis en respuesta a la hormona
liberadora de tirotropina (TRH), secretada por el hipotálamo.
La capacidad de respuesta de la hipófisis a la TRH está bajo un control de
retroalimentación negativa (feed back) de la T4 y T3: un exceso de hormonas
tiroideas circulantes disminuye la respuesta de las células tirotropas a la TRH y un
déficit de esas hormonas, aumenta su respuesta
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EPIDEMIOLOGIA
El cáncer de tiroides es una neoplasia relativamente frecuente, que ocupa el
segundo lugar en las neoplasias del cuello, después del carcinoma laríngeo.
Corresponde al 1.3% de todas las neoplasias pero con una baja tasa de
mortalidad (0.4%). La sobrevida a 10 años es del 90% en el sexo masculino o
incluso más alta en el sexo femenino.
En el Ecuador de acuerdo al Registro Nacional del Cancer, es una de las
principales 10 neoplasias de frecuencia.
De la casuística del Servicio de radioterapia del Hospital Militar, los tumores del
área de cabeza y cuello, solo le corresponde el 3%.
En la literatura universal para zonas con adecuado aporte de yodo y no
contaminados son bociógenos, la prevalencia reportada de nódulos tiroideos
palpables en la población general en de 5 a 10%, siendo mas frecuente en sexo
femenino y los grupos de mayor edad, con un ritmo de aparición de un 0.1% año
en la población general. De las lesiones nodulares únicas y dominantes se señala
que solo un 5% son carcinomas, con series que varían entre el 4 y 17%. Para
diversas zonas geográficas del mundo la incidencia anual del cáncer de tiroides
varia entre 0.5 a 10 por mil. En el Ecuador de acuerdo al Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos, la tasa de mortalidad, por cáncer de tiroides es de 0.47 por
cien mil.
PORCENTAJE DE DISTRIBUCIÓN POR HISTOLOGÍA DE CANCER DE TIROIDES EN EL MUNDO
LUGAR FOLICULAR %
PAPILAR % OTROS
GAMBIA 50 50 0
ARGENTINA 16.5 58.8 23.7
ECUADOR 10.7 77.4 11.9
18
URUGUAY 22.5 58.9 18.6
ONTARIO 10.9 82.2 6.9
LOS ÁNGELES
10.1 83.7 6.2
JAPÓN 6 92.3 1.7
Según el registro Regional del Cáncer en Quito, el cáncer de tiroides tiene una
tasa de incidencia promedio anual en el periodo 1985-1989 en hombre de 2.2 por
100.000 habitantes y de 5.2 por 100.000 habitantes en mujeres.
FACTORES DE RIESGO
Edad.- La incidencia de cáncer de tiroides aumenta de un 3% antes de los 20
años a un 8% hacia los 80. Debemos conocer que los Ca. De células de Hürtle
afectan a personas de más de 50 años y la incidencia de lesiones anaplásicas se
incrementa después de los 60. En los niños un nódulo tiroideo solitario puede ser
maligno hasta en un 50%, aunque ventajosamente estos son raros.
Sexo.- El riesgo de las mujeres es 3 veces mayor que los hombres,
Aproximadamente el 65%, de los pacientes con carcinoma del tiroides son
mujeres. Se estima que este fenómeno está asociado a la influencia de las
hormonas estrogénicas pero se hace difícil su comprobación. Se ha demostrado,
sin embargo que el embarazo no acelera el crecimiento del cáncer del tiroides.
Aunque un nódulo tiroideo solitario en un hombre tiene el triple de probabilidades
de ser maligno que en una mujer.
Raza.- No existe un predominio determinado de razas para el Ca. De tiroides. No
existe un predominio determinado de razas para el Ca. De tiroides.
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Factores genéticos.- Se ha determinado la existencia de Carcinomas de tiroides
papilar y folicular en pares padre-hijo y grupos familiares, asociado a menudo con
un halotipo HLA B-7, DR-1.
Dos síndromes familiares también se asocian a Cáncer medular de tiroides, la
neoplasia endocrina múltiple tipo IIa ó síndrome de Sipple que tiene Ca. Medular
de tiroides, feocromocitoma y adenomas o hiperplasia paratiroidea; y la neoplasia
endocrina múltiple tipo Iib, parecido al anterior y que tiene Ca. Medular,
feocromocitoma, neuromas mucosos múltiples, hábito marfanoide y manchas café
con leche.
Dieta.- Las áreas geográficas como nuestra región interandina, donde se
consume mucha sal sin yodo, son zonas de bocio endémico y por lo tanto la
incidencia de Ca. De tiroides es alta. No olvidemos que en los bocios
multinodulares hasta en un 25% de ellos pueden aparecer Cánceres de tiroides.
La prevención es simple; basta la ingesta de 100mcg./día de yodo para reducir
este riesgo significativamente.
Patología tiroidea.- Las patologías tiroideas previas que predisponen al Ca. De
tiroides son: El bocio multinodular ya mencionado previamente en cuya base
nacen el 80% de los Ca. Anaplásicos y el 25% de los Cánceres de tiroides. Se
piensa que se debe esto a la prolongada exposición a la TSH u hormona
tirotrófica. Igualmente quienes reciben tratamientos prolongados con drogas
antiriroideas como el propiltiouracilo tienen un mayor riesgo de adquirir un Ca. De
tiroides. Las patologías tiroideas previas que predisponen al Ca. De tiroides son:
El bocio multinodular ya mencionado previamente en cuya base nacen el 80% de
los Ca. Anaplásicos y el 25% de los Cánceres de tiroides. Se piensa que se debe
esto a la prolongada exposición a la TSH u hormona tirotrófica. Igualmente
quienes reciben tratamientos prolongados con drogas antiriroideas como el
propiltiouracilo tienen un mayor riesgo de adquirir un Ca. De tiroides.
Los procesos inflamatorios como la Tiroiditis per se. No se asocian a Ca. De
tiroides. Pero el hipotiroidismo que puede sobrevenir al tratamiento o a la
20
evolución de la enfermedad pueden aumentar el riesgo por la vía del mecanismo
ya mencionado de los altos niveles de TSH.
La exposición a radiaciones ionizantes de la región cervical se considera un factor
de riesgo para el Ca. De tiroides lo que se demostró ampliamente en la población
sometida a las radiaciones atómicas en Japón, cuyos sobrevivientes presentaron
un 18% de esta neoplasia. Este factor en la actualidad lo presentan quienes se
someten a RT. Por acné, hipertrofia tímica o amigdalina, la adenitis cervical y la
tinea capitis durante la infancia o a tratamientos por otras neoplasias. Su riesgo es
hasta del 25% de presentar anomalías en el screening de tiroides y de estos hasta
el 33% de desarrollar un Ca.
ETIOLOGÍA
Radiación
Recientes estudios apuntan a la radiación externa como una causa importante en
la génesis del cáncer tiroideo. La exposición de la tiroides a la radiación puede
causar cáncer de tiroides en pacientes susceptibles, especialmente si la
exposición ocurrió durante la infancia. Hace muchos años, (en los años 1940s y
1950s), la exposición a la radiación incluía tratamientos con rayos X para el acné,
inflamación de las amígdalas, adenoides, nódulos linfáticos o agradamiento de la
glándula timo.
Esta radiación externa aplicada antes de los 15 o 20 años aumenta el riesgo de
desarrollar carcinoma papilar. El período de latencia entre la irradiación y la
aparición clínica de la neoplasia es de al menos 5 años, el riesgo es máximo a los
20-30 años para permanecer alto otros 20 y luego, finalmente, disminuir
gradualmente. La incidencia del cáncer aumenta de forma lineal con la dosis de
radiación recibida por la glándula, pero, cuando se superan los 150-200cGy, la
carcinogénesis disminuye seguramente por el efecto destructivo de las dosis altas
de irradiación. El riesgo de carcinoma no aumenta en los pacientes que han
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recibido yodo 131 para el diagnóstico o el tratamiento de otras enfermedades
tiroideas.
El cáncer de tiroides también puede ser causado al absorber yodo radiactivo
liberado durante una emergencia en una planta de energía nuclear, como sucedió
durante el accidente en la planta nuclear de Chernobyl en Rusia. Los niños
expuestos fueron los más afectados, y los cánceres comenzaron a verse a los
pocos años del desastre. Usted se puede proteger de desarrollar cáncer de
tiroides debido a una emergencia en una planta nuclear tomando yoduro de
potasio, el cual impide que la glándula tiroides absorba el yodo radiactivo. El
gobierno de los Estados Unidos esta actualmente desarrollando unas
recomendaciones para distribuir yoduro de potasio a la gente que vive cerca de las
plantas de energía nuclear.
TSH y yodo
Las concentraciones elevadas de TSH influyen en el desarrollo de algunos
carcinomas hallados en bocios dishormogénicos. Además, cuando la ingesta de
yodo es baja, existe un aumento relativo del porcentaje de carcinomas foliculares y
anaplásicos y una disminución del papilar.
Factores hereditarios, oncogenes y genes supresores tumorales
El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un
componente hereditario. En el síndrome de Gardner (Poliposis Adenomatosa
Familiar) existe un riesgo 160 veces mayor que en la población en general de
desarrollar carcinomas tiroideos papilares especialmente en las mujeres menores
de 35 años de edad. También existen con frecuencia tumores tiroideos (benignos
y malignos) en la enfermedad de Cowden (harmatomas múltiples), en el síndrome
de Peutz-Jeghers y en la ataxia-telangiectasia, y se han descrito familias con
carcinomas papilares aislados.
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Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo 67 a 80 veces
superior que la población en general para el desarrollo de éste tipo de neoplasia,
sin embargo, los factores que conducen a ésta aún se desconocen.
El 20-25% de los carcinomas medulares tiene un mecanismo de transmisión
hereditaria de tipo autosómico dominante que puede originar la aparición de
carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de una neoplasia endócrina
múltiple. En éstos carcinomas familiares se hallan mutaciones que se localizan en
diferentes exones del protooncogén RET del cromosoma 10 y que lo convierten en
un gen con actividad oncogénica. Éstas mutaciones del protooncogén RET se han
identificado en el 90-95% de los carcinomas medulares familiares y en 5-10% de
los esporádicos.
Entre 3 y 33% de los carcinomas papilares sin antecedentes de irradiación y entre
el 60 y 80% de los irradiados presentan reordenamientos en el oncogén RET/PTC
y, con menor frecuencia en los NTRK, RAS y GSP. Mutaciones puntuales
inactivadoras de al menos dos oncogenes supresores (p53 y gen del
retinoblastoma, Rb) se han hallado con mucha frecuencia en los carcinomas
anaplásicos y, en cambio, son raras en las células de los carcinomas
diferenciados, incluso en los que coexisten con los indiferenciados en la misma
glándula.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas se han descrito brevemente en la historia natural de la enfermedad,
pero se puede resumir en el siguiente cuadro.
MANIFESTACIONES DEL CANCER DE TIROIDES
NÓDULO TIROIDEO ASINTOMÁTICO
MÚLTIPLES NÓDULOS TIROIDEOS
FIJACIÓN A ESTRUCTURAS ADYACENTES
23
CRECIMIENTO GANGLIONAR DEL CUELLO
BOCIO O PARÁLISIS VOCAL
DISFONIA, DISFAGIA, ODINOFAGIA, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
EN SÍNDROMES ASOCIADOS: DIARREA, CUSHING, BOCHORNOS
En los casos de cáncer de la glándula tiroides se pueden presentar signos y
síntomas tanto locales como sistémicos de la enfermedad. El que más llama la
atención es la presencia de Masa tumoral en el cuello, que la mayoría de las
veces es INDOLORA, de consistencia dura, leñosa y que ocasiona que el paciente
difiera por tiempo variable su búsqueda de atención médica porque "no le duele".
No pocas ocasiones esto se presenta con un nódulo en la cara lateral del cuello,
que corresponde a ganglio linfático afectado por el Cáncer.
Tos, ronquera, disfagia, atragantamiento, disnea y dolor son raros en la mayoría
de los pacientes, pero muy frecuentes en los casos de carcinomas anaplásicos.
Entre las manifestaciones sistémicas de los Ca. De tiroides pueden estar las
mismas del hipotiroidismo como astenia, intolerancia al frío, obesidad,
constipación, ronquera, sequedad de la piel y del cabello, disfunción miocárdica y
mixedema. Esto entre lo diferenciados. La pérdida de peso, generalmente se
asocia a los anaplásicos y medulares. Estos últimos también pueden presentar
diarrea acuosa y enrojecimiento cutáneo y ser portadores de un síndrome
paraneoplásico por hipocalcemia y ACTH (adrenocorticotrofina) inadecuada.
Los síntomas de hipertiroidismo ó tirotoxicosis son muy raros en estos pacientes
porque los tumores malignos rara vez son funcionantes.
DIAGNÓSTICO
24
Historia clínica completa.
Examen físico minucioso del área de cabeza y cuello que deberá incluir
Laringoscopía indirecta, ganglios linfáticos, faringe, mucosa oral. Se tomará en
cuenta la voz del paciente y si hay disfonía deberá realizarse laringoscopia directa.
El corazón: su frecuencia, ritmo, presencia de soplos, etc. será de utilidad
investigarlo. Puede haber alteraciones en hipo o hipertiroidismo, o en nódulos
funcionantes.
Aspiración con aguja fina (FNA)
El diagnostico real de cáncer de tiroides se hace según los resultados de una
biopsia, en la que se obtienen células del área sospechosa y se observan en un
microscopio. La manera más simple de encontrar si un nódulo (o protuberancia)
tiroideo es canceroso o no es con una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA,
por sus siglas en inglés) del nódulo tiroideo.
Generalmente este tipo de biopsia se puede realizar en la oficina o clínica de su
médico. Su médico colocará una aguja fina y hueca directamente en el nódulo
para obtener células y unas pocas gotas de líquido en una jeringuilla.
Generalmente, el médico repite el procedimiento dos o tres veces durante la
misma cita para tomar muestras de varias áreas del nódulo. Posteriormente, se
pueden observar las células con un microscopio para determinar si parecen
cancerosas o benignas.
Antes de realizar la biopsia, se podría inyectar una anestesia local (medicamento
para adormecer) en la piel encima del nódulo, pero en algunos casos quizá no se
necesite un anestésico en lo absoluto. Una complicación potencial de la biopsia es
el sangrado prolongado, aunque éste ocurre pocas veces excepto en las personas
que tienen padecimientos hemorrágicos. Asegúrese de informarle con su médico
si usted padece de estos trastornos.
25
Por lo general, se debe realizar esta prueba en todos los nódulos tiroideos que
están lo suficientemente grandes como para ser palpados. Esto significa que son
más grandes de un centímetro (alrededor de media pulgada) de ancho. Si un
nódulo es demasiado pequeño como para ser palpado por el médico, algunas
veces se pueden hacer biopsias FNA usando una máquina de ecografía para
ayudar al médico a encontrar el lugar correcto donde colocar la aguja.
Puede que sea necesario repetir alrededor de dos de cada 10 pruebas, ya que la
muestra no contenía suficientes células. Alrededor de siete de cada 10 biopsias
FNA indicarán que el nódulo es benigno. El cáncer es diagnosticado claramente
en sólo una de cada 20 aspiraciones con aguja fina.
Algunas veces los resultados de la prueba son sospechosos o atípicos. Esto
ocurre cuando los hallazgos de la FNA no pueden indicar por seguro si el nódulo
es benigno o maligno. En estos casos, es posible que se necesite una biopsia más
compleja para obtener una mejor muestra, particularmente si el médico tiene
razones para pensar que el nódulo puede ser canceroso. Este pudiera incluir una
biopsia usando una aguja más grande, una biopsia “abierta” quirúrgica o una
lobectomía (extirpación de la glándula en un lado de la tráquea). Las biopsias
quirúrgicas se realizan en el quirófano (sala de operaciones) mientras usted está
bajo anestesia general (dormido profundamente).
Estudios por Imágenes y Laboratorio
Rx Tórax, tendiente a evaluar infiltración a mediastino superior. O metástasis a
pulmones y huesos, incidentalmente las calcificaciones en cuello sugieren cuerpos
de psamoma. Un desplazamiento de la tráquea o esófago es frecuente. La
presencia de metástasis pulmonares puede evidenciarse con una placa estándar
de tórax, y una cardiomegalia puede ser signo indirecto de hipertiroidismo, o
derrama pericárdico mixedematoso.
26
Ultrasonido tiroideo, tendiente a evaluar si es lesión nodular o quística, los
adenomas foliculares se presentan como nódulos hipoecoicos en el 81% de
casos, al igual que los carcinomas, en el 91% de casos. Un quiste simple también
es hipoecoico, de paredes lisas, sin ecos internos y hay esfuerzo posterior. El
ECO puede ser útil, como seguía para un PAAF.
Este estudio es útil para determinar si un nódulo tiroideo es sólido o está lleno de
líquido. También se puede usar para examinar la cantidad y tamaño de los
nódulos tiroideos. Algunas veces, una ecografía de un nódulo puede mostrar
características que sugieran que probablemente sea canceroso, pero no se puede
predecir con seguridad si es maligno. Para los nódulos tiroideos que son muy
pequeños como ser palpados, esta prueba se puede usar para guiar una aguja de
biopsia hacia el nódulo para obtener una muestra. Aun cuando el nódulo es lo
suficientemente grande como para palparlo, algunos médicos prefieren usar una
ecografía para guiar la aguja.
La ecografía también puede ayudar a determinar si hay algún ganglio
linfático adyacente agrandado debido a la propagación del cáncer de
tiroides. Muchos especialistas de la tiroides recomiendan ecografía para
todos los pacientes con nódulos tiroideos que son lo suficientemente
grandes como para palparlos.
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HALLAZGOS DEL ULTRASONIDO TIROIDEO
DATO BENIGNO MALIGNO
BORDES BIEN DEFINIDOS MAL DEFINIDOS
DISTR. DE ECOS REGULARES IRREGULARES
TIPO ECOS FINOS GRUESOS
TIPO NÓDULO QUÍSTICO SOLIDO MIXTO
Gammagrafía Tiroidea, demuestra posición, tamaño, y forma de la glándula, la
presencia de nódulos calientes o fríos. Este último se presenta en 35% de los
adenomas, 10-20% de los carcinomas.
GAMMAGRAFÍA TIROIDEA NORMAL HIPERPLASIA DIFUSA
Para esta prueba, se administra por la boca (usualmente en forma de pastilla) o se
inyecta por vena una pequeña cantidad de yodo radioactivo. El yodo radioactivo
también se usa para tratar el cáncer de tiroides diferenciado (papilar, folicular y
células de Hürthle), pero en dosis mucho más elevadas. La glándula tiroidea (o las
células tiroideas en cualquier parte del cuerpo) absorbe el yodo con el tiempo, y se
28
usa una cámara especial varias horas después para ver a dónde se ha dirigido la
radioactividad.
Para una gammagrafía tiroidea, la cámara se coloca frente a su cuello para medir
la cantidad de radiación en la glándula. Las áreas anormales de la glándula
tiroides que contienen menos radioactividad que el tejido circundante se llaman
nódulos fríos, y áreas que atraen más radiación se llaman nódulos calientes. Por
lo general, los nódulos calientes no son cancerosos, pero los nódulos fríos pueden
ser benignos o cancerosos. Debido a que tanto los nódulos benignos como los
cancerosos pueden aparecer fríos, esta prueba no puede diagnosticar por sí sola
el cáncer de tiroides.
Las gammagrafías con yodo radioactivo se usan frecuentemente en el cuidado y
manejo de los pacientes con cáncer tiroideo diferenciado. Debido a que las células
del cáncer medular de tiroides no captan el yodo, no se usan las gammagrafías
con yodo radioactivo en este cáncer. Si una biopsia determina la presencia de un
cáncer de tiroides, las gammagrafías con yodo radioactivo a todo el cuerpo son
muy útiles para detectar una propagación potencial por todo el cuerpo de los
cánceres de tiroides diferenciados. Las gammagrafías que se hacen después de la
cirugía también pueden ayudar a determinar qué tan lejos se ha propagado el
cáncer de tiroides, si es que se ha propagado.
Si se extirpa toda la glándula tiroides debido a cáncer, se pueden realizar
gammagrafías con yodo radioactivo frecuentemente. La gammagrafía será más
sensible en este caso ya que una mayor cantidad del yodo radioactivo es recogido
por las células del cáncer tiroideo que se ha propagado en algún otro lugar.
Las gammagrafías con yodo radioactivo funcionan mejor si los pacientes tienen
niveles altos de la hormona estimulante de tiroides (TSH, por sus siglas en inglés,
o tirotropina). Estos niveles pueden ser aumentados al suspender las pastillas de
hormona tiroidea por varios días a varias semanas antes del estudio. Esto produce
29
niveles bajos de hormona tiroidea, haciendo que la glándula pituitaria segregue
más TSH, lo que estimula las células cancerosas a absorber el yodo radioactivo.
Aunque este hipotiroidismo intencional es temporal, puede causar síntomas como
cansancio, depresión, aumento de peso, somnolencia, estreñimiento, dolores
musculares y dificultad para concentrase. Actualmente se encuentra disponible
una forma inyectable de tirotropina que puede aumentar los niveles de TSH en el
paciente antes de la gammagrafía con yodo radioactivo, por lo que es posible que
no sea necesario suspender el reemplazo de hormona tiroidea por un período de
tiempo prolongado.
Debido a que el yodo que ya se encuentra en el cuerpo puede interferir con este
estudio, a las personas usualmente se les pide que no consuman alimentos o
medicinas que contengan yodo días antes de la gammagrafía.
Tomografía Computarizada, es de utilidad en la sospecha de metástasis a otros
órganos: pulmón, cerebro, hígado. Además permite hacer la adecuada planeación
del tratamiento.
La CT puede ayudar a determinar la localización y el tamaño de los cánceres de
tiroides y si ellos se han propagado a áreas cercanas, aunque la ecografía es el
estudio que usualmente se hace. Además, una CT se puede usar para determinar
si hay propagación a órganos distantes, tal como a los pulmones.
En algunos casos, una tomografía computarizada puede también ser usadas para
guiar con precisión la aguja de una biopsia hacia un área donde se sospecha
propagación del cáncer. Para la biopsia con aguja guiada por tomografía
computarizada, usted permanece en la mesa de CT, mientras un radiólogo hace
avanzar una aguja de biopsia hacia la ubicación de la masa. La exploración por
CT continúa hasta que los médicos puedan ver que la aguja se encuentra dentro
30
de la masa. Entonces, una muestra de biopsia se extirpa y examina con el
microscopio.
TC de la parte superior del tórax que muestra un tumor maligno (cáncer) tiroideo
Una desventaja de la CT para el cáncer de tiroides diferenciado es que el tinte de
contraste de la CT contiene yodo, lo que interfiere con las gammagrafías con yodo
radiactivo. Por esta razón, muchos médicos prefieren las imágenes por
resonancia magnética (MRI) en lugar de una CT.
Resonancia Magnética.- Al igual que la CT, las imágenes por resonancia
magnética (MRI, por sus siglas en inglés) se pueden usar para saber si hay cáncer
en la tiroides o cáncer que se ha propagado a partes cercanas o distantes del
cuerpo, aunque la ecografía usualmente es el estudio de la tiroides que se hace
primero. El MRI puede proveer imágenes muy detalladas de los tejidos blandos, tal
como la glándula tiroidea. Las imágenes por resonancia magnética son también
muy útiles para examinar el cerebro y la médula espinal.
Los exámenes con imágenes por resonancia magnética utilizan ondas de radio e
imanes muy potentes en lugar de rayos X. Se absorbe la energía de las ondas
radiales y luego se libera en un patrón formado por el tipo de tejido corporal y por
31
ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen muy
detallada de las partes del cuerpo. Un material de contraste, llamado gadolinium, a
menudo se inyecta en una vena antes de realizar el estudio para mostrar mejor los
detalles.
El procedimiento para obtener el MRI es un poco más incómodo que las pruebas
de CT. En primer lugar, toman más tiempo, con frecuencia hasta una hora.
Segundo, usted debe permanecer acostada dentro de un tubo estrecho, que
podría ser confinante y puede molestar a las personas que sufren de claustrofobia.
Algunas veces, las máquinas más nuevas “MRI abiertas” pueden ayudar a las
personas que enfrentan este temor, si es necesario. La máquina también produce
un zumbido y ruidos de chasquido que puede resultar incómodo.
Análisis de sangre
Ningún análisis de sangre puede indicar si un nódulo tiroideo es canceroso o no.
Sin embargo, las pruebas de los niveles sanguíneos de la hormona estimulante de
tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) se podrían utilizar para estudiar la actividad
general de su glándula tiroides. Esta información se puede usar para ayudar a
escoger los estudios por imágenes (ecografía o gammagrafías nucleares) para la
evaluación inicial de un nódulo tiroideo. Los niveles de las hormonas tiroideas (T3
y T4) también se pueden medir para obtener una idea de la función de la glándula
tiroidea.
La tiroglobulina es una proteína producida por la glándula tiroides. La medida del
nivel de esta proteína en la sangre no se puede utilizar para diagnosticar cáncer
de tiroides. Sin embargo, después de la extirpación de la mayor parte de la tiroides
mediante cirugía y la destrucción de las células normales restantes mediante yodo
radioactivo (usando altas dosis de tratamiento), los niveles de tiroglobulina en la
sangre deben ser muy bajos. Si los niveles no son bajos, esto pudiese significar
32
que el cáncer de tiroides sigue presente. Un aumento en el nivel es un signo de
que el cáncer puede estar regresando.
Si se sospecha la presencia de un carcinoma medular de tiroides (MTC), o si
usted tiene un antecedente familiar de la enfermedad, los análisis de sangre para
los niveles de calcitonina pueden ayudar a indicar si el MTC pudiera estar
presente. Esta prueba también es útil para determinar la presencia de una posible
recurrencia después del tratamiento del MTC. Debido a que la calcitonina puede
afectar los niveles de calcio en la sangre, es posible que estos niveles también
sean analizados. Las personas con MTC a menudo tienen altos niveles
sanguíneos de una proteína llamada antígeno carcinoembrionario (CEA). Algunas
veces, las pruebas de CEA pueden ayudar a determinar se hay cáncer.
PATOLOGÍA
El cáncer de tiroides puede aparecer en cualquier parte de la glándula, en tejido
ectópico, en el istmo; los medulares son más frecuentes en los tercios laterales y
superiores del tiroides, el papilar es multicéntrico igual que el folicular y el
anaplásico ocupa toda la glándula, invade tejidos vecinos crece con gran rapidez y
a menudo es mortal.
La clasificación histopatológica es muy importante, porque ayuda a determinar en
gran medida los tratamientos a realizarse, el pronóstico del paciente y, a conocer
anticipadamente las posibilidades de diseminación de la neoplasia.
Las variantes histológicas son:
Carcinomas diferenciados:
o Carcinoma papilar
o Carcinoma folicular
o Carcinoma de Células de Hurtle
Carcinoma medular
33
Carcinoma indiferenciado
Linfoma
Estas son las más frecuentes, pero pueden existir como rarezas Linfomas,
tumores metastásicos como por ejemplo del Ca. Renal, broncogénico, mamario ó
melanomas; carcinoma epidermoide y sarcomas.
Cáncer papilar de la tiroides.
El cáncer papilar de tiroides es el tipo más común, constituyendo
aproximadamente el 70% al 80% de todos los cánceres de tiroides y ocurre
frecuentemente en mujeres en edad reproductiva, presentándose entre los 30 y 40
años. El cáncer papilar de la tiroides puede ocurrir a cualquier edad en niños, y
pacientes que han sufrido de radiación a la cabeza y cuello previamente (en este
grupo el cáncer tiende a ser multifocal con metástasis linfática temprana, con peor
pronóstico). El cáncer papilar tiende a crecer lentamente y a extenderse
primeramente a los ganglios linfáticos del cuello. A diferencia de otros tumores, el
excelente pronóstico del cáncer papilar no se ve afectado por la extensión de este
cáncer a los ganglios linfáticos. El cáncer papilar lo caracteriza en un 50% de los
casos con la aparición de cuerpos de psammoma en las revisiones microscópica.
Cáncer Folicular de tiroides.
Ocurre comúnmente en mujeres mayores de 50 años del 10% al 15% de todos los
cánceres de tiroides en los Estados Unidos, y es frecuente en sociedades donde
la ingesta de yodo es pobre.
Como en el cáncer papilar, el cáncer folicular puede crecer primero en los ganglios
linfáticos del cuello. La tiroglobulina puede usarse como marcador tumoral en
canceres foliculares bien diferenciados. No es posible distinguir entre el adenoma
34
folicular o el carcinoma mediante citología. Si los exámenes sugieren adenoma
folicular, se debe practicar la lobectomía. El carcinoma folicular tiende a metastizar
al pulmón y al tejido óseo por vía sanguínea.
Cáncer medular de tiroides.
El cáncer medular de tiroides, responsable por el 5% al 10% de todos los cánceres
de tiroides, se origina en las células parafoliculares (células C), las cuales
producen calcitonina. La calcitonina es una hormona que puede producir
hipocalcemia.
Suele ocurrir en familias y estar asociado con otros problemas endocrinológicos.
De hecho, el cáncer medular de tiroides es el único cáncer de tiroides que puede
ser diagnosticado por pruebas genéticas de las células sanguíneas. En los
familiares de una persona afectada, una prueba positiva del Protooncogen RET
puede conducir al diagnóstico temprano de cáncer medular de tiroides y en
consecuencia a cirugía que resultará en su curación.
El pronóstico de este tipo de tumor es malo cuando se presenta en fase avanzada.
Puede producir metástasis en diversos órganos como hígado, hueso, pulmón y
ganglios linfáticos.
Cáncer anaplásico de la tiroides.
El carcinoma anaplásico de tiroides crece muy rápidamente y es un tipo invasivo
de cáncer de tiroides que ataca más frecuentemente a personas mayores de 60
años. La causa se desconoce, y que tienen menores probabilidades de responder
al tratamiento.
Las pruebas de la función tiroidea suelen ser normales. El carcinoma anaplásico
representa sólo el 1% de todos los cánceres tiroideos y es una enfermedad muy
poco frecuente.
35
La diseminación metastásica de los cánceres papilares se hace
predominantemente por vía de los ganglios linfáticos cervicales, al igual que los
carcinomas medulares, con porcentajes tan altos como el 40 -50%; este
porcentaje es menor en los foliculares con sólo un 10%, pero éstos prefieren la
diseminación por vía hematógena y con frecuencia bastante alta de hasta un 75%
pueden presentar metástasis a distancia en sitios tan alejados como pulmones,
hueso, hígado y cerebro.
La diseminación por crecimiento local invasivo extenso le corresponde
primordialmente a los cánceres anaplásicos, los cuales invaden esófago, tráquea,
ganglios, músculos, vasos sanguíneos y a menudo son mortales, siendo su
sobrevida a largo plazo tan corta como de máximo un 5% al año posterior al
tratamiento. Responden poco a radioterapia y casi nada a quimioterapia, siendo su
única posibilidad de tratarlos prácticamente la cirugía sola. Por suerte son escasos
y su frecuencia no pasa del 10% de los tumores malignos del tiroides.
El sistema de TNM de clasificación por etapas
Un sistema de clasificación por etapas es una forma convencional para el equipo
de profesionales que atiende el cáncer de resumir cuán grande es el cáncer y qué
tan lejos se ha propagado. Pídale a su médico que le explique la clasificación por
etapas del cáncer de tiroides de una forma en la que usted entienda para que
pueda desempeñar una función más activa en la toma de decisiones, basadas en
la información, sobre su tratamiento.
El sistema que se usa con más frecuencia para describir las etapas de los
cánceres es el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC). El
sistema TNM describe tres piezas clave de información:
La letra T indica el tamaño del tumor primario y si éste ha crecido hacia el
interior de las áreas cercanas.
36
La N describe la extensión de la propagación a los ganglios linfáticos
regionales (nódulos). Los ganglios linfáticos son pequeños grupos, en forma
de fríjol, de células del sistema inmunitario que son importantes en la lucha
contra las infecciones. Las células de la cavidad oral o cánceres
orofaringeales pueden pasar a los ganglios linfáticos en el área del cuello.
La M indica si el cáncer se propagó (ha hecho metástasis) a otros órganos
del cuerpo. (El lugar más común a donde se propaga el cáncer de tiroides
es el pulmón. Los próximos lugares más comunes son el hígado y los
huesos).
Los números o las letras que aparecen después de la T, N y M proveen más
detalles acerca de cada uno de estos factores. Los números del 0 al 4 indican
gravedad en orden ascendente. La letra X significa "no puede ser evaluado porque
la información no está disponible".
Categorías T del cáncer de tiroides:
TX: no se puede evaluar el tumor primario.
T0: no existe evidencia de tumor primario.
T1: el tumor es de 2 cm (ligeramente menor de una pulgada) de ancho o más
pequeño, y no ha crecido fuera de la tiroides.
T1a: el tumor es de 1 cm (menos de media pulgada) de ancho o más pequeño, y
no ha crecido fuera de la tiroides.
T1b: el tumor mide más de 1 cm, pero no mide más de 2 cm de ancho y no ha
crecido fuera de la tiroides.
T2: el tumor es de entre 2 cm y 4 cm (ligeramente menor de dos pulgadas) de
ancho y no ha crecido fuera de la tiroides.
37
T3: el tumor es más grande de 4 cm o ha comenzado a crecer una pequeña
cantidad hacia los tejidos adyacentes que se encuentran fuera de la tiroides.
T4a: un tumor de cualquier tamaño que ha crecido extensamente más allá de la
glándula tiroidea hacia los tejidos adyuvantes del cuello, tal como la laringe, la
tráquea, el esófago (el tubo que conecta la garganta con el estómago) o al nervio
de la laringe. A esto se le llama enfermedad local moderadamente avanzada.
T4b: un tumor de cualquier tamaño que ha crecido de nuevo hacia la columna
vertebral o hacia los vasos sanguíneos grandes adyacentes. A esto se le llama
enfermedad muy avanzada.
Categorías T de los cánceres de tiroides anaplásicos
T4a: el tumor aún se encuentra confinado en la tiroides.
T4b: el tumor creció fuera de la tiroides.
Categorías T de los cánceres de tiroides anaplásicos:
T4a: el tumor aún se encuentra confinado en la tiroides.
T4b: el tumor creció fuera de la tiroides.
Categorías N del cáncer de tiroides:
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (cercanos).
N0: no se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes.38
N1: el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos.
N1a: propagación a los ganglios linfáticos alrededor de la tiroides en el cuello
(llamados ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeos).
N1b: propagación a otros ganglios linfáticos en el cuello (cervical) o a ganglios
linfáticos ubicados detrás de la garganta (retrofaringeales) o en la parte superior
del tórax (mediastino superior).
Categorías M del cáncer de tiroides:
MX: no se puede evaluar la presencia de metástasis (propagación) a distancia
M0: no hay metástasis distante.
M1: presencia de metástasis a distancia que afecta los ganglios linfáticos
distantes, órganos internos, huesos, etc.
Recurrente (Recaída)
Ésta no es una etapa real en el sistema TNM. La enfermedad recurrente (recaída)
significa que el cáncer ha regresado (recurrido) después del tratamiento. El cáncer
tiroideo generalmente regresa en el cuello, pero pudiera aparecer nuevamente en
otra parte del cuerpo (por ejemplo, los ganglios linfáticos, los pulmones o los
huesos). Los médicos pueden asignar una nueva etapa basándose en qué lejos se
ha propagado el cáncer, pero esto no es usualmente un proceso tan formal como
la clasificación por etapas original. La presencia de enfermedad recurrente no
cambia la clasificación formal original.
Supervivencia del Cáncer de Tiroides por tipo y etapa
39
A menudo, los médicos utilizan las tasas de supervivencia como una manera
convencional de discutir el pronóstico de una persona. Algunos pacientes con
cáncer tal vez quieran saber las estadísticas de supervivencia para las personas
que están en su situación similar, mientras que es posible que haya otras que no
encuentren estos números útiles, o tal vez ni siquiera deseen conocerlas.
Depende de usted, si desea enterarse de las estadísticas de supervivencia que se
presentan a continuación para el cáncer de tiroides.
La tasa de supervivencia a cinco años se refiere al porcentaje de pacientes que
vive al menos cinco años después de su diagnóstico de cáncer. Por supuesto,
muchas personas viven mucho más de cinco años (y muchos son curados).
Las tasas de supervivencia relativa a cinco años asumen que algunas personas
morirán de otras causas y compara la supervivencia observada con la esperada
para las personas sin cáncer. Ésta es una manera más precisa de describir el
pronóstico para los pacientes con un tipo y etapa particular de cáncer.
Para obtener las tasas de supervivencia a cinco años, los médicos tienen que
analizar a las personas que fueron tratadas por lo menos hace cinco años. Los
avances en el tratamiento desde entonces pueden producir un pronóstico más
favorable para personas que hoy día son diagnosticadas con cáncer de tiroides.
Las tasas de supervivencia a menudo están basadas en los resultados anteriores
de un gran número de personas que padecieron la enfermedad, pero no pueden
predecir qué ocurrirá en el caso particular de una persona. Muchos otros factores
pueden afectar el pronóstico de una persona, tal como cuán bien el cáncer
responde al tratamiento, etc. Su médico puede indicarle cómo estos números que
se presentan más adelante aplican en su caso, ya que él o ella está familiarizado
con los aspectos de su situación particular.
Las siguientes estadísticas de supervivencia provienen del manual de clasificación
de etapas de la AJCC (7th ed.).
40
Cáncer papilar de tiroides
EtapaTasa de supervivencia relativa a cinco
años
I 100%
II 100%
III 93%
IV 51%
Cáncer folicular de tiroides
EtapaTasa de supervivencia relativa a cinco
años
I 100%
II 100%
III 71%
IV 50%
Nota: todos los pacientes en etapas III y IV con cáncer papilar o folicular de
tiroides tienen, por definición, más de 45 años de edad.
Cáncer medular tiroideo
EtapaTasa de supervivencia relativa a cinco
años
I 100%
II 98%
III 81%
IV 28%
Anaplásico
La tasa de supervivencia relativa a cinco años para los carcinomas anaplásicos
(indiferenciados), los cuales se consideran todos como etapa IV, es de
aproximadamente 7%.
41
TRATAMIENTO
CIRUGÍA
La cirugía tiene un rol muy importante en el tratamiento del cáncer de tiroides. La
experiencia del cirujano sin embargo es importante, por las complicaciones
derivadas de un inadecuado manejo de ésta. La cirugía es el tratamiento principal
contra los tipos de cáncer de tiroides y se usa en casi todos los casos, excepto
quizás, en caso de algunos cánceres de tiroides anaplásicos. Si los resultados de
la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) indican un cáncer de tiroides,
usualmente se recomienda practicar una cirugía para extirpar el tumor y toda o
parte de la glándula tiroides remanente.
De otro lado el grado funcional de la glándula debe determinarse con anterioridad
para prevenir complicaciones trans operatorias, o post operatorias. En el caso del
cáncer de tiroides, las posibilidades de tratamiento se definen en relación a la
etapa de la enfermedad. La cirugía es la terapia preferida para todas las lesiones
primarias. La opción quirúrgica es la tiroidectomía total. La elección del
procedimiento a seguir esta influenciada principalmente por la edad del paciente y
por el tamaño del nódulo. Los resultados de supervivencia pueden ser similares; la
diferencia reside en las tasas de complicaciones quirúrgicas y de recurrencias
locales.
1. Lobectomía:
Este procedimiento (no recomendado y no practicado en el hospital general de las
fuerzas armadas) se asocia con una menor incidencia de complicaciones, pero
aproximadamente 5% - 10% de los pacientes tendrán una recurrencia del cáncer
en la tiroides después de la lobectomía. Los pacientes menores de 45 años de
edad tendrán un periodo de seguimiento más largo y con mayor incidencia de
42
recurrencias. Deberá de llevarse a cabo una biopsia de los ganglios linfáticos
regionales anormales al momento de la cirugía.
Se puede realizar una remoción ganglionar selectiva y no se requiere la disección
del cuello. Esto se aplica especialmente para el tratamiento contra el cáncer
medular de tiroides y el cáncer anaplásico.
Para el cáncer papilar o folicular, en el que se cree que sólo uno o dos ganglios
linfáticos agrandados contienen cáncer, estos ganglios pueden extirparse y
cualquier depósito pequeño de células cancerosas restante se trata con yodo
radioactivo (vea información más adelante). Con mayor frecuencia, se extirpan
varios ganglios linfáticos cercanos a la glándula tiroides mediante una operación
llamada disección del compartimiento central del cuello. La extirpación de más
ganglios linfáticos, incluidos aquellos en el lado del cuello, se llama disección
radical modificada del cuello.
Después del procedimiento quirúrgico, los pacientes deberán de recibir tratamiento
postoperatorio con hormona exógena de la tiroides en dosis suficientes para
suprimir la tirotropina (TSH, siglas en ingles) ya que estudios han demostrado una
reducción de incidencias de recurrencias. La lobectomía dificulta el seguimiento
con tiroglobulina y no se puede realizar un adecuado pesquizaje con gammagrafía
con IBI para metástasis corporales.
43
2. I-131:
Varios estudios han revelado que la administración postoperatoria de (terapia
ablativa) dosis terapéuticas de I-131 resulta en una tasa reducida de recurrencias
de carcinomas papilares y foliculares. Es necesario administrar hormona tiroides
exógena. Los pacientes que se presentan con micro carcinomas papilares
tiroideos (tumores de < 10mm) tienen un pronóstico excelente cuando se tratan
quirúrgicamente, y no se esperaría que la terapia adicional con I-131 mejore el
pronóstico.
Formas de Eliminación del I-131
La mayor parte del yodo radioactivo que no ha sido absorbido abandona el cuerpo
durante los dos primeros días posteriores al tratamiento, principalmente a través
de la orina pero también se pueden excretar pequeñas cantidades a través de la
saliva, el sudor, las lágrimas, las secreciones vaginales, y las heces.
Pero ya que este es un material radiactivo se debe evitar el contacto prolongado y
cercano con otras personas por varios días, en especial con mujeres
embarazadas y niños pequeños; hasta tener la seguridad de que el radiofármaco
ha sido eliminado.
Efectos secundarios permanentes
Es muy probable que se destruya una parte o casi toda la glándula tiroides con
este procedimiento. Pero como las hormonas producidas por la tiroides son
esenciales para el metabolismo, la mayor parte de los pacientes necesitarán tomar
píldoras para la tiroides por el resto de sus vidas a fin de reemplazar la carga
hormonal.
3. Tiroidectomía total:
44
Este procedimiento (recomendado) se aconseja debido a la alta incidencia de
complicaciones multicéntrica de ambos lóbulos glandulares y debido a la no
diferenciación del tumor residual al tipo de células anaplásicas. El procedimiento
se asocia con una incidencia mayor de hipo paratiroidismo y lesión del nervio
recurrente seguido de disfonía, pero esta complicación puede reducirse cuando
una pequeña cantidad de tejido queda en el lado contra lateral. Esto facilita la
gammagrafía de la tiroides para seguimiento. Posteriormente a la tiroidectomía
debe administrarse 100 mCi de IBI y hacer seguimientos posteriores con
tiroglobulina y gammagrafía corporal total con IBI para descartar metástasis óseas.
Riesgos y efectos secundarios de la cirugía
Por lo general, el paciente que se somete a cirugía de tiroides está listo para dejar
el hospital varios días después de la operación. Las complicaciones potenciales de
la cirugía de tiroides incluyen:
Ronquera o pérdida de la voz temporal o permanente (esto puede ocurrir si
la laringe o la tráquea está irritada debido al tubo de respiración que se usó
durante la cirugía o si los nervios de la laringe fueron dañados durante la
cirugía).
Daño a las glándulas paratiroides (glándulas pequeñas cercanas a la
glándula tiroides que ayudan a regular los niveles de calcio en la sangre).
Esto puede causar bajos niveles de calcio en la sangre, lo que conduce a
espasmos musculares y a sensaciones de entumecimiento y hormigueo.
Sangrado excesivo o formación de un coágulo sanguíneo mayor en el
cuello ("hematoma").
Infección de la herida.
45
Las complicaciones son menos probables si el cirujano tiene experiencia en la
cirugía de la glándula tiroides, especialmente si cuenta con entrenamiento
especializado. La mayoría de los médicos recomiendan que esta operación la
haga un cirujano tenga experiencia en el tratamiento del cáncer de tiroides.
Si se extirpa toda o la mayor parte de la glándula tiroides, usted necesitará tomar
diariamente pastillas de reemplazo de hormona tiroidea. Esto será necesario para
todos los pacientes que se han sometido a una tiroidectomía total o casi total.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia usa medicamentos contra el cáncer que se inyectan por una
vena, en un músculo o que se administran por la boca. La quimioterapia es una
terapia sistémica, es decir que el medicamento entra al torrente sanguíneo y
circula por el cuerpo (a través de todo el sistema) para alcanzar y destruir las
células cancerosas.
La quimioterapia tiene beneficio marginal en el tratamiento del cáncer de tiroides,
se la ha utilizado en casos avanzados y en forma paliativa. Las tasas de respuesta
son del 20 al 30%, la droga mas utilizada es la adriamicina como monodroga
75mg/m2, o combinaciones de cisplatino con bleomicina como agentes útiles,
46
otras drogas utilizadas son etopósido (VP16) y carboplatino con tasas de
respuesta que oscilan entre 22-30%.
Las indicaciones de quimioterapia serían:
1.- Progresión de la enfermedad
2.- Metástasis o recidivas refractarias al I-131
En pocas ocasiones, la quimioterapia resulta útil para la mayoría de los cánceres
de tiroides. La quimioterapia es combinada con radioterapia externa para el cáncer
de tiroides anaplásico, y algunas veces se usa para otros cánceres avanzados que
ya no responden a otros tratamientos.
Posibles efectos secundarios
Los medicamentos de quimioterapia funcionan al atacar las células que se están
dividiendo rápidamente, razón por la cual funcionan contra las células cancerosas.
Sin embargo, otras células en el cuerpo, tales como aquellas en la médula ósea, el
revestimiento de la boca y los intestinos, así como los folículos pilosos, también se
dividen rápidamente. También estas células son probablemente afectadas por la
quimioterapia, lo que ocasiona efectos secundarios.
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y dosis de los
medicamentos administrados, así como de la duración del tiempo que se
administran. Puede que agentes específicos de quimioterapia causen otros
efectos secundarios específicos que requieran estar en observación. Por ejemplo,
la doxorrubicina, el medicamento de quimioterapia que se usa con más frecuencia
para el cáncer de tiroides, puede disminuir la función cardiaca. Por lo tanto, un
paciente que tome doxorrubicina será sometido a exámenes de seguimiento que
incluyan pruebas para supervisar la función cardiaca, tal como ecocardiogramas.
Algunos efectos secundarios pueden incluir:
Caída de pelo.
47
Llagas en la boca.
Pérdida de apetito.
Náusea y vómito.
Aumento de la probabilidad de infecciones (debido a los bajos niveles de
glóbulos blancos).
Tendencia a desarrollar moretones o presentar sangrados fácilmente (a
causa de bajos niveles de plaquetas).
Cansancio (debido a bajos niveles de glóbulos rojos).
Estos efectos secundarios son usualmente temporales y desaparecen después de
finalizar el tratamiento. Muchas veces hay métodos para aminorar los efectos
secundarios. Por ejemplo, se pueden administrar medicamentos para ayudar a
prevenir o reducir las náuseas y los vómitos.
RADIOTERAPIA
La radioterapia es una forma de tratamiento basado en el empleo de radiaciones
ionizantes (rayos X o radiactividad, la que incluye los rayos gamma y las partículas
alfa).
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Concepto de radioterapia
La Radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones
para eliminar las células tumorales, (generalmente cancerígenas), en la parte del
organismo donde se apliquen (tratamiento local) en este caso la tiroides. La
radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide
que crezcan y se reproduzcan
La radioterapia sigue siendo en el 2007 junto con la cirugía y la quimioterapia, uno
de los tres pilares del tratamiento del cáncer. Se estima que más del 50% de los
pacientes con cáncer precisarán tratamiento con radioterapia para el control
tumoral o como terapia paliativa en algún momento de su evolución.
Tipos de radioterapia
Según la distancia de la fuente
Según la distancia en que esté la fuente de irradiación, se pueden distinguir dos
tipos de tratamientos:
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Braquiterapia. La palabra braquiterapia procede del griego brachys que
significa "corto". Por tanto la braquiterapia es el tratamiento radioterápico, que
consiste en la colocación de fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la
proximidad de un tumor (distancia "corta" entre el volumen a tratar y la fuente
radiactiva).
Teleterapia o radioterapia externa, en que la fuente de irradiación está a
cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones, como son la
unidad de Cobalto y el acelerador lineal de electrones. En este tipo de
tratamiento, que es el más común, los pacientes acuden diariamente de forma
ambulatoria por un período variable. La radiación puede ser de rayos gamma,
rayos X, electrones, protones o núcleos atómicos. Más tarde se incorporó la
bomba de Cobalto 60 cuya radiación de rayos gamma con una energía de 1,6
MeV (megaelectrón-voltios) penetraban más en profundidad. A partir de los
años 70 surgieron los aceleradores lineales de electrones (ALE, ó LINAC, del
inglés LINear ACcelerator) que producen tanto rayos X de alta energía,
pudiendo elegir la energía desde 1,5 hasta 25 MV, como electrones que sirven
para tratar tumores superficiales.
La radioterapia externa convencional es la radioterapia conformada en tres
dimensiones (RT3D).
Según la secuencia temporal
Según la secuencia temporal con respecto a otros tratamientos oncológicos, la
radioterapia puede ser:
Radioterapia exclusiva: El único tipo de tratamiento oncológico que recibe el
paciente es la radioterapia.
50
Radioterapia adyuvante: Como complemento de un tratamiento primario o
principal, generalmente la cirugía. Puede ser neoadyuvante si se realiza antes
de la cirugía, pero sobre todo la adyuvancia es la que se realiza después de la
cirugía (postoperatoria).
Radioterapia concomitante, concurrente o sincrónica: Es la radioterapia que
se realiza simultáneamente con otro tratamiento, generalmente la quimioterapia,
que mutuamente se potencian.
Según la finalidad de la radioterapia
Según la finalidad de la radioterapia, ésta puede ser:
Radioterapia radical o curativa: Es la que emplea dosis de radiación altas,
próximas al límite de tolerancia de los tejidos normales, con el objetivo de
eliminar el tumor. El beneficio de la posible curación, supera la toxicidad
ocasionada sobre los tejidos normales.
Radioterapia paliativa: En este tipo se emplean dosis menores de radiación,
suficientes para calmar o aliviar los síntomas del paciente con cáncer, con una
planificación sencilla y duración del tratamiento corto y con escasos efectos
secundarios.
DOSIS:
Se utilizan esquemas con dosis de 40 Gy en 15 fracciones por 3 semanas, si hay
enfermedad microscópica, o dosis de 50 Gy en 25 fracciones en 4-5 semanas, en
casos de enfermedad microscópica.
51
Algunos estudios recientes demuestran el beneficio de la utilización de Yodo
radioterapia intra operatoria o trans operatoria en el tratamiento del carcinoma de
tiroides, con una morbilidad aceptable.
CAMPOS DE RADIOTERAPIA
La RT local continúa siendo el tratamiento de elección convencional para la
mayoría de los pacientes en todos los estadios de la enfermedad. La dosis de
radioterapia y márgenes del campo se ajustan individualmente a la ubicación y
tamaño del tumor primario y ganglios linfáticos. Aunque la mayoría de los tumores
se tratan exclusivamente con radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en
inglés).
Los campos deben de incluir:
nasofaringe y tejidos blandos circundantes,
base de cráneo adyacente,
ganglios retrofaríngeos,
cadenas cervicales anterior y posterior y habitualmente también
las fosas supraclaviculares.
Si hay afectación de la base del cráneo o de los pares craneales se debe
de elevar el límite superior para incluir
toda la hipófisis,
la región supraselar,
la fosa craneal media adyacente y
la porción posterior de la fosa craneal anterior.
Cuando hay invasión de las fosas nasales, órbitas, etmoides, senos
maxilares u orofaringe, se debe de realizar una planificación individualizada
que incluya adecuadamente el volumen tumoral con un margen de
seguridad.
52
DOSIS
Las dosis iniciales suelen ser 50 Gy con sobreimpresión hasta 65-75 Gy sobre
tumor primario y ganglios. En esta práctica habitual se realiza la irradiación
profiláctica de las cadenas cervicales N0, aunque no se ha demostrado beneficio
en la supervivencia.
PROTECCIÓN
Se protege órbita,
troncoencéfalo y
columna cervical.
Con un tratamiento correctamente administrado se pueden obtener tasas de
control local de un 80-90% para lesiones T1-T2 y de aproximadamente en un 50-
60% para lesiones avanzadas T4, con afectación de base de cráneo o nervios
craneales.
La supervivencia global a los 5 años con RT se sitúa alrededor del 40%, aunque
depende del estadio clínico.
En cuanto a las complicaciones posibles se ha de tener en cuenta el daño sobre
los tejidos blandos hasta en un 30%, aunque la mayoría son leves, daño
neurológico 10%, defectos funcionales en el 7% y muertes tóxicas sólo en el 1%.
COMPLICACIONES
Enfermedad crónica de los senos paranasales: las altas dosis producen síntomas
de obstrucción y secreciones nasales. El 50% de los casos se producen
alteraciones en la mucosa sinusal siendo el que con más frecuencia se afecta el
seno maxilar. Estas alteraciones pueden persistir durante muchos años. Al evaluar
estas complicaciones mediante TAC hay que tener sumo cuidado para
diferenciarlas con tumor residual.
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Posibles efectos secundarios
La desventaja principal de este tratamiento es que la radiación puede destruir los
tejidos sanos cercanos junto con las células cancerosas. Algunos pacientes
presentan cambios en la piel similares a una quemadura solar, pero éstos se van
desapareciendo lentamente. La dificultad para tragar, la ronquera y el cansancio
son efectos secundarios potenciales de la radioterapia externa.
Para reducir el riesgo de efectos secundarios, los médicos calculan
cuidadosamente la dosis exacta que se necesita y enfocan el rayo con la mayor
precisión posible para llegar al blanco.
TRATAMIENTO SEGÚN LA ETAPA
Carcinoma papilar y variantes del carcinoma papilar
Etapa I: la lobectomía (extirpación del área afectada de la glándula tiroides) y la
tiroidectomía son dos tipos de cirugía para tratar estos cánceres. De los dos tipos,
la tiroidectomía total es la que se usa con más frecuencia. El tratamiento con yodo
radioactivo se usa algunas veces después de la tiroidectomía, aunque la tasa de
curación con cirugía sola es excelente. En el caso poco probable de que ocurra
una recurrencia, se puede seguir ofreciendo el tratamiento con yodo radioactivo.
Si se planea el tratamiento con yodo radioactivo, se debe retrasar el comienzo de
la terapia con hormona tiroidea hasta que el tratamiento es completado
(usualmente seis semanas después de la cirugía).
Algunos médicos recomiendan la disección del compartimiento central del cuello
(extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos próximos a la glándula tiroides).
Aunque no se ha demostrado que esta operación mejore la supervivencia del
cáncer, disminuye el riesgo de que el cáncer regrese en el área del cuello
(recurrencia local). También hace más fácil precisar la etapa del cáncer.
54
Etapas de la II a la IV: la mayoría de los pacientes se somete a una tiroidectomía
casi total o una tiroidectomía total con extirpación y examen microscópico de los
ganglios linfáticos adyacentes. Algunos médicos recomiendan la disección del
compartimiento central del cuello (extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos
próximos a la glándula tiroides). Aunque no se ha demostrado que mejore la
supervivencia, disminuye el riesgo de recurrencia local (que el cáncer regrese en
el área del cuello). También hace más fácil precisar la etapa del cáncer. Si el
cáncer se ha propagado a otros ganglios linfáticos del cuello, a menudo se hace
una disección cervical radical modificada (una cirugía más extensa para extirpar
los ganglios linfáticos del cuello).
La terapia con yodo radioactivo se usa a menudo para destruir el tejido de la
glándula tiroides remanente después de la cirugía y para tratar cualquier cáncer
que no se puede detectar y que quedó en el cuello o en otra parte del cuerpo que
absorbe yodo. La radiación externa se puede usar para los cánceres que no
absorben yodo. También se usa la terapia de hormona tiroidea.
Carcinoma folicular y de células de Hürthle
Etapas de la I a la IV: la mayoría de los médicos recomienda la tiroidectomía casi
total o la tiroidectomía total para estos tipos de cáncer de tiroides. Esta cirugía
hace que el tratamiento con yodo radioactivo sea más eficaz posteriormente. Al
igual que en el cáncer papilar, algunos ganglios linfáticos usualmente son
extirpados y examinados. Si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos, se
podría realizar una disección del compartimiento central o una disección radical
modificada del cuello (extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos del cuello).
Debido a que se extirpa la glándula tiroides, los pacientes necesitarán terapia con
hormona tiroidea.
55
Por lo general, la gammagrafía con yodo radioactivo se hace después de la cirugía
para identificar áreas que siguen absorbiendo yodo. La metástasis a los ganglios
linfáticos adyacentes y a los lugares distantes puede ser tratada con yodo
radioactivo. Para los cánceres que no absorben yodo, la radioterapia externa
puede ayudar a tratar el tumor o prevenir que crezca nuevamente en el cuello.
Se podría necesitar radiación externa o quimioterapia para tratar las metástasis a
distancia, si no responden al yodo radioactivo.
Carcinoma medular tiroideo
La mayoría de los médicos recomiendan que los pacientes diagnosticados con
carcinoma medular de tiroides (MTC) se hagan pruebas para otros tumores que
son típicamente vistos en pacientes con los síndromes (como feocromocitoma y
adenoma paratiroide. Las pruebas de detección para el feocromocitoma son
particularmente importantes, ya que la presencia desconocida de este tumor
puede hacer que la anestesia y la cirugía sean extremadamente peligrosas. Si se
conoce que este tumor está presente, los cirujanos y los anestesiólogos pueden
pre-tratar médicamente al paciente para hacer segura la cirugía.
Etapas I y II: la tiroidectomía total es el tratamiento principal contra el MTC y a
menudo cura los pacientes con MTC en etapa I o II. Por lo general, también se
deben extirpar los ganglios linfáticos regionales (una disección del compartimiento
central o una disección radical modificada del cuello). Se administra siempre la
terapia de hormona tiroidea ya que, después de la tiroidectomía total, el paciente
no podrá producir suficiente hormona tiroidea para estar saludable. Aunque la
terapia de hormona tiroidea reduce el riesgo de recurrencia del cáncer papilar y
folicular, no reduce la probabilidad de recurrencia del MTC.
Debido a que las células del MTC no absorben el yodo radioactivo, la terapia con
yodo radioactivo no tiene ninguna función en el tratamiento contra el MTC. Aun
así, algunos médicos recomiendan administrar una dosis de yodo radioactivo para
56
destruir cualquier tejido normal de tiroides remanente. Si las células del MTC están
en o cerca de la tiroides, esto las puede afectar también.
Etapas III y IV: la cirugía es la misma que para las etapas I y II (usualmente
después de las pruebas para detectar el síndrome MEN 2 y la feocromocitoma).
La terapia de hormona tiroidea se administra después. Cuando el tumor es muy
extenso e invade a muchos tejidos adyacentes o podría no ser extirpado por
completo, la radioterapia externa puede reducir la probabilidad de la recurrencia
en el cuello.
Pruebas genéticas en el cáncer de tiroides medular: Las pruebas genéticas
pueden encontrar mutaciones en el gen RET, el cual ha sido visto en casos de
MTC familiar y síndromes MEN 2. Si usted presenta una de estas mutaciones, es
importante que los miembros de la familia (hijos, hermanos y hermanas) también
se hagan las pruebas. Debido a que casi todos los niños y adultos con resultados
positivos de las pruebas genéticas padecerán de MTC en algún momento, los
médicos generalmente están de acuerdo que para prevenir el MTC se debe
realizar una tiroidectomía lo más temprano posible después de la prueba positiva,
incluso en niños. Algunos dirían que esto debe hacerse especialmente en niños ya
que algunas formas hereditarias de MTC afectan a niños y a pre-adolescentes. La
tiroidectomía total puede prevenir este cáncer en portadores que todavía no lo han
contraído. Por supuesto, esto significa que será necesario el reemplazo de
hormona tiroidea por toda la vida.
Carcinoma anaplásico
Etapa IV (nota: todos los cánceres tiroideos anaplásicos se clasifican en
etapa IV): la cirugía se puede o no emplear para tratar este cáncer, debido a que
frecuentemente se ha propagado ampliamente al momento del diagnóstico. Si el
cáncer está confinado a un área local alrededor de la tiroides, lo que es poco
común, se puede hacer la tiroidectomía total. El objetivo de la cirugía es extirpar
tanto cáncer como sea posible en el área del cuello (lo ideal es no dejar ningún
57
tejido de cáncer). Debido a la manera en que el carcinoma anaplásico se propaga,
esto a menudo es difícil o imposible de realizar. La propagación local a las
estructuras esenciales dentro del cuello (la tráquea, las arterias, etc.) es
responsable de la mayoría de las muertes causadas por este tipo de cáncer
tiroideo.
Se puede administrar radioterapia externa, sola o combinada con quimioterapia:
Para tratar la enfermedad antes de la cirugía con el fin de aumentar la
probabilidad de extirpar el tumor totalmente.
Después de la cirugía para tratar de controlar cualquier enfermedad
remanente en el cuello.
En casos donde el tumor es demasiado grande o se ha propagado
ampliamente como para ser tratado con cirugía.
Si el cáncer está causando (o puede causar a la larga) dificultad para respirar, se
puede hacer un orificio (traqueotomía) mediante cirugía frente al cuello para
derivar el tumor y permitir que el paciente puede respirar con más facilidad.
Para los cánceres que se han propagado a lugares distantes, se puede usar
quimioterapia, algunas veces con radioterapia si el cáncer no se ha propagado
ampliamente.
NORMAS DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES TIROIDES EN EL HOSPITAL DE ONCOLOGÍA IMSS
Previo a la evaluación de un nódulo se debe registrar si es único o múltiple, el
tamaño, consistencia, ganglios (grupo ganglionar, tamaño consistencia y
58
movilidad). Se les efectuara una laringoscopia indirecta se les realizara una paaf
del nódulo y de los ganglios tiroideos, hormonas tiroideas y marcadores tumorales,
us y gamagrama tiroideo, rx tórax ap y lateral. Si hubieran síntomas compresivos a
esófago y traquea, una TAC de cuello y mediastino.
MANEJO QUIRÚRGICO
1. Si el US o BAAF son sospechosos o positivos para malignidad o células de
Hurtle, se someterá a exploración quirúrgica (tiroides y ganglios
paratraqueales).
2. Si existe enfermedad en un solo lóbulo tiroideo se realizara hemitiroidectomia
con istmectomía, y estudio histológico transoperatorio mas definición del riesgo
según los Scores de AGES o AMES.
3. Si es de bajo riesgo y no hay límites comprometidos del istmo no se hace mas.
4. Si el riesgo es alto o hay bordes comprometidos en istmo se realizará
tiroidectomía total.
5. Si en la exploración inicial hay múltiples nódulos o son bilaterales, se realizará
tiroidectomía total.
6. Si el reporte del eco informa tumor folicular siendo imposible determinar
adenoma o carcinoma y el tumor es de más de 4cm. Se realizará tiroidectomía
total.
7. Si el reporte del eco es carcinoma medular se realizará tiroidectomía total.
8. Si el reporte es de una tiroiditis más carcinoma, o adenoma oxofílico (hurtle), o
carcinoma de células oxofílicas (de hurtle), carcinoma indiferenciado o poco
diferenciado se realizara tiroidectomía total.
9. En todos los casos la tiroidectomía total debe incluir estructuras sospechosas
de infiltración, tratando de realizar una cirugía completa.
10. En caso de cirugía incompleta y enfermedad residuales marcara con grapas
metálicas para considerar RT adyuvante.59
11. En caso de irresecabilidad siempre se tomara una muestra del tumor y se
hará una descripción minuciosa de las estructuras infiltradas.
12. Las indicaciones de reintervención en pacientes tratados inicialmente fuera
de la institución son:
a) Sospecha clínica de persistencia o recurrencia tumoral en el tumor o los
ganglios cervicales.
b) Pacientes clasificados como de alto riesgo, sometidos a nodulectomía o
tiroidectomía subtotal.
c) Histología diferente a la reportada inicialmente o en revisión.
d) Carencia total de información de la cirugía y estudio histológico limitado
en pacientes mayores de 45 años.
e) Metástasis a distancia.
MANEJO DE ÁREAS GANGLIONARES
13. En todos los casos de carcinoma diferenciado o medular de tiroides se
efectuara rutinariamente excisión de ganglio cricotiroideo (delfiano) y los de la
cadena recurrencial (paratraqueal) uni o bilateral acorde al tumor en la glándula
(disección del nivel VI).
14. En caso de encontrar ganglios cervicales durante la cirugía pero no
detectados clínicamente en la región yugular, cervical transversa o espinal, se
efectuara excisión de los mismos, para esto, y de corroborarse positivo para
malignidad se hará disección selectiva de cuello de los niveles II, III, IV, y V (el
nivel VI se hace rutinariamente con la tiroidectomía).
15. En caso de carcinoma medular esporádico con nódulo mayor de 2cm: o
multicentrico, o carcinoma medular familiar o hereditario sin adenopatías
sospechosas, se hará una disección electiva, selectiva de los niveles II a VI uni
o bilateral.60
16. En caso de metástasis cervicales de carcinoma diferenciado clínicamente
palpables, menores de 6 cm. y que no invaden a estructuras extra ganglionares
(n1-n2), se efectuara disección selectiva de cuello de los niveles II al VI.
17. En caso de metástasis cervicales de carcinoma medular. Diagnosticadas
clínicamente o de un carcinoma diferenciado mayor a 6 cm. (N3) o con invasión
extra ganglionar se efectuara disección radical de cuello clásica o modificada.
18. Los pacientes de bajo riesgo con cirugía completa no necesitan adyuvancia,
solo seguimiento con examen clínico, Rx tórax AP y Lateral, cada 3 meses por
un año y cada 6 meses por 5 años, y una vez al año y después de ese tiempo.
19. los pacientes de alto riesgo recibirán tratamiento adyuvante de acuerdo a:
a) Cirugía completa: dosis ablativa de I 131y posteriormente terapia supresita
de por vida.
b) Cirugía incompleta o infiltración ganglionar masiva recibirán RT externa al
cuello y mediastino superior (50 gy), con un boost al tumor residual
(opcional).
A los 9-12 meses se hará un gamagrama tiroideo y si hay tejido residual se
administrará I-131, y mantenimiento de dosis supresita de levotiroxina.
20. Pacientes con invasión mínima a la capsula, tumor menor de 3 cm. Y
cirugía completa de menos de 40 años, no recibirán I-131, pero se someterán a
terapia supresita de por vida.
21. los pacientes con invasión masiva a la capsula o extensión extratiroideo de
mas de 3 cm. Con cirugía completa recibirán dosis terapéutica de Yodo I-131y
posteriormente terapia supresita de por vida.
22. Los pacientes con cirugía incompleta recibirán RT externa al cuello y
mediastino superior a dosis de 50 Gy y luego I-131, mas terapia supresita de
por vida.61
23. Los pacientes con cirugía completa no recibirán I-131, solo dosis supresita
de hormonas tiroideas.
24. Los pacientes con cirugía incompleta o múltiples metástasis ganglionares, o
metástasis a diferentes grupos ganglionares, o con invasión extratiroidea
recibirán RT externa a cuello y mediastino superior, y boost a un campo residual
(lecho tumoral residual) como opcional.
ESTADÍSTICA
La incidencia del carcinoma de tiroides en el Ecuador, comparada con los registros
mundiales disponibles, nos revela una mayor incidencia relativa que el promedio
mundial, ubicándonos en el primer cuartil en mujeres y en el segundo cuartil en
hombres.
La incidencia estandarizada del carcinoma de tiroides en el Ecuador ha
experimentado un notable aumento en el quinquenio 20012005 en relación con el
quinquenio 19962000, tanto en hombres como en mujeres.
En el caso de las mujeres, el incremento de 9,2 por 100 mil a 13,4 por 100 mil
constituye un incremento del 45,65%, más aún, en 20 años, la incidencia
registrada casi se ha duplicado. En relación con los hombres, la incidencia, en el
curso de 20 años ha aumentado en un 28%, es decir incremento menos
apreciable. En cualquier caso, es obvio que los registros detectan un incremento
en el número de casos de este cáncer y esto tiene concordancia con lo que ocurre
en el mundo.
N° de casos de cáncer de Tiroides en 62
Hombres
REGISTRON° de casos
Ciudad de Quito (2003-2005) 69
Cantón Cuenca (2001-2004) 14
Ciudad de Guayaquil (2001-2002) 19
Ciudad de Loja (2001-2003) 5
Provincia de El Oro (2002-2004) 8
Provincia de Manabí (1999-2002) 12
Total 127
N° de casos de cáncer de Tiroides en Mujeres
REGISTRO N° de casosCiudad de Quito (2003-2005) 328Cantón Cuenca (2001-2004) 78Ciudad de Guayaquil (2001-2002) 67Ciudad de Loja (2001-2003) 23Provincia de El Oro (2002-2004) 33Provincia de Manabí (1999-2002) 39Total 568
63
Egresos Hospitalarios por grupo de Edad y sexo del Ca de Tiroides según el
INEC
Grupos de Edad Hombre Mujer Total10-14 años 5 2 715-19 años 1 17 1820-24 años 8 49 5725-34 años 14 126 14035-44 años 32 184 21645-54 años 58 258 31665 y mas 34 148 182Edad ignorada 43 141 184Total 195 925 1120
Defunciones Totales de acuerdo a la edad y sexo según el INEC64
Tumor Maligno de la Glándula Tiroides
Edad Hombre Mujer Total
15-49 años 5 5 10
50-64 años 2 16 18
65-79 años y más 29 55 79
107
Glandula Tiroides. Morfologia 2003-2005
Carcinoma Papilar 83,2%
Carcinoma Folicular 5,1%
Neoplasias Epiteliales 3,5%
Carcinoma de Hurtle 3,5%
Carcinoma Anaplasico 1,5%
Carcinoma Medular 1,5%
Adenocarcinoma 0,7%
Otras neoplasias 0,5%
65
66
CANCER DE TIROIDES - NUMERO DE CASOS POR EDAD Y AÑO DE DIAGNOSTICO (HOMBRES) CIEO-3
Edad 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total
De 0-4 0
De 5 a 9 2 1 3De 10 a 14 1 1 1 3De 15 a 19 3 1 1 1 6De 20 a 24 1 3 2 3 1 2 1 1 1 15De 25 a 29 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 15De 30 a 34 1 2 1 1 3 3 1 1 1 1 4 4 23De 35 a 39 1 1 4 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 22De 40 a 44 1 2 1 1 1 1 1 1 5 2 16De 45 a 49 1 1 1 2 2 1 2 5 1 16De 50 a 54 1 2 2 1 1 2 3 1 4 2 4 23De 55 a 59 2 1 2 1 1 1 3 1 1 1 2 16De 60 a 64 1 1 2 4 1 3 1 3 3 1 2 22De 65 a 69 1 2 1 1 1 3 2 1 4 3 5 24De 70 a 74 3 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 3 20De 75 en adelante 1 3 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 2 21Edad Desc. 1 Total 8 9 12 17 2 7 13 6 10 17 4 15 7 12 9 16 13 22 18 29 246
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CANCER DE TIROIDES - NUMERO DE CASOS POR EDAD Y AÑO DE DIAGNOSTICO (MUJERES) CIEO 3
Edad 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total
De 0-4 0De 5 a 9 0De 10 a 14 2 1 1 4De 15 a 19 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 18De 20 a 24 1 1 1 4 2 2 1 4 2 3 1 4 3 2 7 4 6 4 6 58De 25 a 29 3 3 4 4 4 7 6 8 4 4 4 5 10 2 4 6 4 6 10 3 101De 30 a 34 3 4 3 7 5 5 10 8 10 2 10 4 8 9 7 11 7 12 14 139De 35 a 39 1 2 2 3 5 4 1 6 9 3 6 8 10 12 6 7 9 4 13 23 134De 40 a 44 2 3 3 4 1 4 3 2 2 7 5 8 4 6 7 8 10 9 18 12 118De 45 a 49 3 3 3 4 2 4 3 8 3 6 3 3 8 6 6 3 11 12 8 17 116De 50 a 54 5 2 3 3 2 5 2 2 7 3 2 7 2 6 10 6 8 9 14 15 113De 55 a 59 3 3 3 1 3 5 3 3 3 3 2 2 4 2 5 11 5 6 9 76De 60 a 64 2 3 4 1 1 1 1 6 3 4 3 4 3 10 4 11 7 68De 65 a 69 3 1 1 1 3 3 5 2 3 4 5 4 5 5 7 2 8 2 64De 70 a 74 3 2 1 4 2 2 2 3 4 2 1 3 1 2 2 5 6 5 10 60De 75 en adelante 6 2 5 3 5 6 7 3 4 7 3 4 9 2 4 10 7 5 6 10 108Edad Desc. 1 1 2 1 1 5 11Total 34 29 34 31 37 48 40 49 51 50 42 56 67 57 65 72 98 76 117 135 1188
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CONCLUSIONES
Con la presente monografia podemos concluir que el cáncer tiroideo es una
enfermedad en la que se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos
de la glándula tiroides. La glándula tiroides está situada en la base de la garganta.
Tiene dos lóbulos, uno en el lado derecho y otro en el lado izquierdo. La glándula
tiroides produce hormonas importantes que ayudan al cuerpo a funcionar
normalmente.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cáncer de la tiroides, se utilizan pruebas
para examinar la tiroides, el cuello y la sangre. Exámenes por Imágenes como
Radiografía de Tórax, Ultrasonido Tiroideo, Tomografía Computarizada,
Resonancia Magnética y Gammagrafía Tiroidea.
El cáncer de la tiroides puede no causar síntomas tempranos. A veces se
encuentra durante un examen físico de rutina. Los síntomas se pueden presentar
cuando el tumor aumenta de tamaño. Tos, ronquera, disfagia, atragantamiento,
disnea y dolor son raros en la mayoría de los pacientes, pero muy frecuentes en
los casos de carcinomas anaplásicos.
Entre las manifestaciones sistémicas de los Ca. De tiroides pueden estar las
mismas del hipotiroidismo como astenia, intolerancia al frío, obesidad,
constipación, ronquera.
Los métodos de tratamiento contra el cáncer de tiroides incluyen la cirugía, el
tratamiento con yodo radioactivo, la terapia con hormona tiroidea, la radiación
externa y la quimioterapia. El mejor enfoque a menudo usa dos o más de estos
métodos, y, de esta forma, la mayoría de los pacientes se curan de su cáncer de
tiroides. Si no es posible conseguir una cura, la meta podría ser extirpar o destruir
tanto cáncer como sea posible y evitar que el tumor crezca, se propague o regrese
por el mayor tiempo que sea posible. Algunas veces el tratamiento es paliativo
(dirigido a aliviar los síntomas, como el dolor o los problemas para respirar y
70
tragar).
RECOMENDACIONES
Algunos médicos recomiendan que las personas se examinen su propio
cuello dos veces al año para buscar cualquier crecimiento o bulto.
Las personas con antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides
(MTC) con o sin neoplasia endocrina múltiple tipo 2 pudieran estar en alto
riesgo de padecer este cáncer por lo cual se deben realizar pruebas
genéticas cuando son jóvenes para ver si ellos tienen los cambios
genéticos.
Incluir en la dieta diaria la ingesta de yodo necesario para formar una
cantidad normal de tiroxina, se precisan al año de 50 mg al año. Se deben
ingeriri en forma de yoduros que se encuentran en la sal de mesa común.
Evitar la exposición a la radiación durante la lactancia o niñez ya que
tienen mayor posibilidad de padecer de cáncer tiroideo. Esto se debe ya
que han recibido un tratamiento con radiación a la cabeza o cuello durante
edades tempranas.
En caso de padecer de cáncer tiroideo es importante tomarse el tiempo
para escoger un plan de tratamiento, los factores a considerar incluyen el
tipo y la etapa del cáncer y su salud general.
71
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Pág.128,185, 240
Registro Nacional Tumores SOLCA Quito. Glándula Tiroides CIEO-3
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ANEXOS
74
Cáncer medular de tiroides.
Glándula Tiroides
Extirpación de lóbulo
TC de la parte superior de tórax
Gammagrafía de Tiroides
Imagen microscópica de
la apariencia celular
75
Gammacámara
76
Acelerador Lineal
Metástasis pulmonar Cancer tiroideo
77