1. Dr yovanny martinez r3 mfycHospital semma santiago

2. CANCER DE PANCREAS cncer de pncreas est en el cuarto lugar de lasprincipales causas de muerte entre los distintos tiposde cncer, despus del de pulmn, colon y mama. Laposibilidad de desarrollarlo es una en 71. Este ao,alrededor de 44.030 personas sern diagnosticadas concncer de pncreas, y la enfermedad matar a cerca de37.660 personas . ha sufrido un incremento en losltimos 60 aos a nivel mundialPancreatic Cancer Action Network, 2012 3. Cancer de pancreasEmbriologa Revestimiento endodrmicoel duodeno Esbozo pancretico dorsal Esbozo pancretico ventral Rotacin a la derecha delduodeno formando una C,resultando el esbozo ventralinmediatamente postero-inferior al dorsal. EMBRIOLOGIA MEDICA DE LANGMAN 10 EDICION 4. Cancer de pancreasEmbriologia Formaciones -conducto pancretico Fusin de parnquima y principal (de Wirsung)conductos de ambosesbozos. -conducto pancretico accesorio (de Santorini) Esbozo ventral:Pncreas menor(apfisis unciforme) Esbozo dorsal: resto delpncreas EMBRIOLOGIA MEDICA DE LANGMAN 10 EDICION 5. Cancer de pancreasEmbrioLogia Los islotes de Langerhansoriginan de tejidopancretico parenquimatosoal 3er mes. Estas clulas secretaninsulina, glucagon ysomatoestatinas. La secrecin de insulinacomienza al 5to mes. EMBRIOLOGIA MEDICA DE LANGMAN 10 EDICION 6. Cancer de pancreas ANATOMIA Glndula impar y mixta. 15 cm de largo 70-80gGraysanatomy(2005)pags288 7. Cancer de pancreas Anatomia Se localiza en el abdomen aplicado a la pared posteriora nivel de la I o II vrtebra lumbar. Se proyecta en el epigastrio y hipocondrio izquierdo,solo 1/3 se encuentra a la derecha del plano medio delcuerpo Mayormente retroperitoneal excepto su cola que esintraperitoneal. 8. CANCER DE PANCREAS ANATOMIA Tres porciones: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza es la de mayor tamao, es abarcada por el duodeno. Presentacomo detalle el borde derecho y la apfisis unciforme (esta ultima serelaciona con los vasos mesentricos superiores y a la escotadurapancretica subyacente a estos vasos) Entre la cabeza y el cuerpo esta el cuello situado a nivel de los vasosmesentricos. El cuerpo tiene forma de prisma presentando tres caras y tres bordes. 9. Estructura General yFuncional del Pncreas 10. Glandula Mixta.1. Secrecin Interna2. Secrecin ExternaGlndula Salival Abdominal 11. El pncreas est formado por dos tipos detejidos: El tejido exocrino.El tejido exocrinosecreta enzimasdigestivas. El tejido endocrino,secreta hormonas enel torrentesanguneo. 12. CANCER DE PANCREASHISTOLOGIA exocrina endocrina Formado por celulasSe agrupan en islotes le epiteliales llamados acinoslangerhans que produce pancreaticos insulina, glucagon ysomatostatina:Celulas alfa Celulas beta Celulas delta Celulas FSintetiza yProduce yProduce Producen ylibera libera insulina, somatostatina liberanglucagon. Este hormonahormona que polipepdidoaumenta el hipoglicemiant inhibe la pancreaticonivel de e que regula elcontraccion del que controla yglucosanivel de musculo lisoregula lasanguinea. glucosa en ladel aparato secresionRepresenta sangre digestivo y laexocrina delentre el 10 y vesicula biliar pancreas20% del islote 13. Fisiologia Existen 3 estimulos bsicos: 1. La acetilcolina 2. La colecistocinina 3. La secretina Las dos primeras sustancias estimulan a las clulasacinares del pncreas. .Favorecen la produccin degrandes cantidades de enzimas pancreticas digestivascon pequeas cantidades de liquido asociado. Lasecretina estimula la secresion de grandes cantidadesde solucin de bicarbonato sdico por el epiteliopancretico ductual. 14. Azul de toluina 15. 1% peso del organoEstructura Pncreas Endocrino 16. Epidemiologa suele aparecer entre los 65 y los 85 aosPredomina en varones y la raza negra parece mspredispuesta a padecerlo Ms del 80 % se diagnosticanen estadios avanzadosRaro encontrarlo en las primeras 3 dcadas de vidaMximo: 60-70 aos Cncer de pncreas.Rev Gastroenterol Mx, Vol. 72, Supl 2, 2007 17. Epidemiologa. Morbilidad Fuente: Globocan 2002 (2005) 18. EpidemiologaFuente: Globocan 2002 (2005) 19. Epidemiologa. Morbilidad Fuente: Globocan 2002 (2005) 20. Epidemiologa. Mortalidad Fuente: Globocan 2002 (2005) 21. Cancer de pancreasEpidemiologa Fuente: Globocan 2002 (2005) 22. Cancer de pancreasMortalidad Fuente: Globocan 2002 (2005) 23. Cancer de pancreasMorbilidad Fuente: Globocan 2002 (2005) 24. Cancer de pancreasMortalidad Fuente: Globocan 2002 (2005) 25. Cancer de pancreasMorbilidad Fuente: Globocan 2002 (2005) Elaboracin: FCAECC 26. Mortalidad Fuente: Globocan 2002 (2005) Elaboracin: FCAECC 27. 2009 Estimated US Cancer Deaths*Lung & bronchus 30% MenWomen 26%Lung & bronchus 292,540 269,800Prostate 9%15%BreastColon & rectum 9% 9%Colon & rectumPancreas 6% 6%PancreasLeukemia 4% 5%OvaryLiver & intrahepatic 4% 4%Non-Hodgkinbile duct lymphomaEsophagus4% 3%LeukemiaUrinary bladder3% 3%Uterine corpusNon-Hodgkin 3% lymphoma 2% Liver & intrahepatic bile ductKidney & renal pelvis3%2%Brain/ONSAll other sites25% 25% All other sitesONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009. 28. Cancer de pancreasEpidemiologa Fuente: Globocan 2002 (2005) 29. CANCER DE PANCREAS LOCALIZACION 60 % EN LA CABEZA 20%CUERPO 10%COLA 30. Cancer de pancreasETIOLOGIA Su origen es multifactorial con factores de riesgo que predisponen la alteracin celular que desencadena la prdida de control y retraso de la muerte celular programada ante la exposicin a carcingenos ambientales y moleculares. 31. Cancer de pancreas FACTORES DE RIESGO Tabaquismo. EL RIESGO PARA EL FUMADOR PUEDE SER DE 4 VECES MAYOR QUE EL NO FUMADOR SE PIENSA QUE LOS CARCINOGENOS APORTADOS POR EL TABACO PODRIAN ALCANZAR EL PANCREAS POR REFLUJO BILLIAR EN LOS CONDUCTOS PANCREATICOSACTUALIZACION PONDERADA DELOS FACTORES DE RIESGO DELCANCER VASSATO J.A BARRIOS,MONTEVIDEO 32. Cancer de pancreas Factores de riesgo DIETAS ALTAS EN GRASAS ,ACEITES Y AZUCARES REFINADOS YPROTEINAS DE ORIGEN ANIMAL LAS GRASAS PRODUCEN AFLATOXINA Y NITROSAMINAPOTENTES CANCERIGENOSACTUALIZACION PONDERADA DE LOSFACTORES DE RIESGO DEL CANCER VASSATO J.ABARRIOS ,MONTEVIDEO 33. Cancer de pancreas Factores de riesgo Exposicin a aminas aromticas y compuestosorganoclorados, Diabetes tipo II en pacientes mayores de 50 aos. Pacientes con pancreatitis crnica, en particularlos de etiologa alcohlica e idioptica, Pacientes con pancreatitis crnica hereditaria(grupo ms importante del 60 al 75%). Tumores Endcrinos. ACTUALIZACION PONDERADA DELOS FACTORES DE RIESGO DELCANCER VASSATO J.A BARRIOS,MONTEVIDEO 34. - Ingesta de caf: tras muchas controversias, se haadmitido una correlacin entre el cncer de pncreas yla ingesta de caf, estimndose que el riesgo de aparicin delcncer aparece a partir del consumo de cinco tazas decaf por da. - Litiasis biliar y colecistectoma: se ha valorado comofactor predisponente, aunque no es seguroestadsticamente. 35. Ciruga gstrica: existen opiniones contradictorias alrespecto, con publicaciones que estiman un incremento del riesgo de cncer de pncreas en pacientes sometidos aciruga gstrica y otras en las que no se observa relacin alguna . - Influencia familiar: parece deberse a una cuestin casual,ms que a una verdadera relacin estadsticamente significativa. - Alcohol: el alcohol es un factor coadyuvante en laaparicin del cncer de pncreas ( riesgo de bebedores habituales el doble que para los que no beben). 36. Cncer de PncreasFactores geneticos Oncogn K-ras mutado 90% Expresin de oncogn HER2/neu Genes Supresores de tumor ( p53, p16, DPC4, BRCA 2) Alteraciones expresin de Factores de Crecimiento 37. ClasificacinTumores exocrinosTumores endocrinos Adenocarcinoma de Insulinomapncreas. Gastrinoma Neoplasias qusticas. Glucagonoma Tumores de la ampolla de VipomaVter. Somatoestatinoma 38. Adenocarcinoma depncreas 39. Adenocarcinoma de pncreasEs el tumor de pncreas mas frecuente, puede serductal o acinar. Generalmente se forma en la cabezadel pancreas y se manifiesta cuando ya son inoperableso han hecho metstasis a distancia. Un 70% se desarrolla en la cabeza. Un 20% en el cuerpo. El 10% en la cola del pncreas. 40. Adenocarcinoma de cabeza depncreas Agrandamiento de la porcin afectada con reaccinperitumoral (pancreatitis paraneoplasica). Generalmente obstruye en conducto de Wirsung. Invasin del coldoco retropncreatico. Produce ictericia. 41. Adenocarcinoma del cuerpo delpncreas Se produce una invasin precoz de los nervios esplcnicos, pudiendo invadir ms tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o metstasis ganglionares. Produce dolor. 42. Adenocarcinoma de la cola delpncreas Los tumores en esta porcin del pncreas tienden a desarrollar formaciones con invasin de rganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clnico. 43. Exploracin Fsica Ictericia Palpacin de una vescula distendida (signo deCourvoisier), Palpacin de una masa abdominal. Ascitis por carcinomatosis peritoneal o porhipertensin portal. Hepatomegalia. Esplenomegalia 44. Caractersticas del DolorAbdominal Es el sntoma ms frecuente, de localizacinepigstrica o en ambos hipocondrios, de intensidadsevera, que se irradia "en cinturn" a las regionesdorsolumbares. Suele tener un predominio nocturno, empeora con lascomidas y con el decbito supino y se alivia con laflexin ventral de la columna vertebral. Se debe a: Invasin perineural del plexo celaco y compresin deestructuras vecinas. Obstruccin parcial o total del conducto pancretico. 45. Estadificacin del carcinoma depncreas. Grupo de estadio Estatificacin TNMNeoplasia circunscrita IT1-2 N0 M0extirpableNeoplasia circunscrita II T3 N0/N1 M0extirpableNeoplasia circunscrita IIIT4 N M0avanzadaMetstasis IV T N M1 46. Carcinoma de la ampolla de Vter Aparece en un tramo de 2cm desde el extremo distaldel coldoco y en el 90% de los casos es unadenocarcinoma. En el 50% de los casos invade ganglios linfticoslocales-regionales e hgado. Histolgicamente es semejante al anterior. Manifestaciones clnicas similares. 47. Pseudoquistes pancreticos Son acumulaciones de lquido encapsulado con altasconcentraciones de la enzima que se producen en elpncreas. Por lo general se encuentran en el saco menor. Pueden ocurrir tras una pancreatitis agudacomplicada. 48. Signos y sntomas Un pseudoquiste debe sospecharse cuando unpaciente con pancreatitis aguda no se recupera trasuna semana de tratamiento. Masa dolorosa palpable en el epigastrio. Fiebre Prdida de peso Sensibilidad 49. Absceso pancretico Aparece como complicacin del 5% de lo casos depancreatitis aguda. Puede ser fatal sino se trata con ciruga. Puede causar necrosis pancretica. 50. Tumores endocrinos del pncreasINSULINOMAGLUCAGONOMA Es el ms frecuente de los tumores pancreticos Representan al 5% de los TNE pancreticos,habitualmente en la cola.funcionantes Reflejan la actividad catablica de la elevacin del 85% son nicos, igualmentenivel de glucagon. El 60-70% han dado metstasis al Sobrevida a 5 aos del 97%momento del diagnstico.GASTRINOMA (SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON)SOMATOESTATINOMA Sigue en frecuencia a los insulinomas Muy raros, ejercen un efecto inhibidor de la secrecinexcrina y endcrina y de la motilidad intestinal. Los extrapancreticos se localizan en duodeno,estmago, yeyuno, rbol biliar, hgado, mesenterio, 5 por ciento del total de los tumores pancreticos songanglios peripancreticos y periduodenales.tumores endocrinosVIPOMA (SINDROME DE WERNER-MORRISON)Cncer de pncreas Tumor secretor de polipptido intestinal vasoactivoAutor Ana Utrillas Martnez, Manuel LpezBaeres y Jos Mara del Val Gil(VIP), produce diarrea acuosa, hipocalenmia yaclorhidria. Corresponden al 3-8% de los tumoresendocrinos pancreticos. 51. Dignostico diferencialLas neoplasia periampollares, carcinoma de laampolla de vter parte distal del coldoco o duodenotambin pueden presentarse con dolor, prdida depeso, ictericia obstructiva y una vescula biliarpalpable. 52. DIAGNOSTICO DE CANCER DEPANCREAS En la mayora de los pacientes se puede hacer por lo generaldiagnstico histolgico mediante biopsia por aspiracinpercutnea en la operacin. Con lesiones pequeas en elinterior de la cabeza de la glndula puede ser difcil obteneruna muestra para diagnostico histolgico debido a quemucho de la masa palpable puede consistir de tejidopancretico inflamado. 53. Tratamiento Tratamiento la recesin del pncreas solo se justifica si es posible extirpar todo el tumor visible con una recesin estndar. La lesin solo se considera rececable si las siguientes zonas estn libres de tumor1. la arteria heptica cerca del origen de la gastroduodenal.2. La arteria mesentrica superior donde pasa bajo el cuerpo del pncreas.3. El hgado y los ganglios linfticos regionales. 54. Para las lesiones curables de la cabeza del pncreas sepractican la pancreatoduodenectoma (operacin deWhipple) esto es la recesin del coldoco, vescula,duodeno, y del pncreas hasta la mitad del cuerpo. 55. Diagnostico Tomografa computarizada: permite evaluar la localizaciny tamao del tumor, la extensin local y a distancia delmismo. Ecografa abdominal. CPRE (la colangiopancreatografa endoscpica)yEcoendoscopa: permiten obtener muestra para estudiocitolgico y gentico El marcador tumoral CA 19.9, que es sintetizado por elepitelio del rbol biliar y pncreas exocrino, suele ser unbuen indicador de enfermedad diseminada cuando seencuentra cifras muy elevadas. 56. DIAGNOSTICO DE CANCER DEPANCREAS En la mayora de los pacientes se puede hacer por lo generaldiagnstico histolgico mediante biopsia por aspiracinpercutnea en la operacin. Con lesiones pequeas en elinterior de la cabeza de la glndula puede ser difcil obteneruna muestra para diagnostico histolgico debido a quemucho de la masa palpable puede consistir de tejidopancretico inflamado. 57. Dignostico diferencialLas neoplasia periampollares, carcinoma de laampolla de vter parte distal del coldoco o duodenotambin pueden presentarse con dolor, prdida depeso, ictericia obstructiva y una vescula biliarpalpable. 58. Tratamiento Tratamiento la recesin del pncreas solo se justifica si es posible extirpar todo el tumor visible con una recesin estndar. La lesin solo se considera rececable si las siguientes zonas estn libres de tumor1. la arteria heptica cerca del origen de la gastroduodenal.2. La arteria mesentrica superior donde pasa bajo el cuerpo del pncreas.3. El hgado y los ganglios linfticos regionales. 59. Para las lesiones curables de la cabeza del pncreas sepractican la pancreatoduodenectoma (cirugia deWhipple) esto es la recesin del coldoco, vescula,duodeno, y del pncreas hasta la mitad del cuerpo. 60. Complicaciones postoperatorias dela pancreatoduodenectoma Fstula pancretica. Sepsis intraabdominal. Retardo del vaciamiento gstrico. Hemorragia digestiva alta. Dehiscencia de la anastomosis. Falla respiratoria. Infeccin de la herida. 61. Adenocarcinoma de pncreasresecable Adenocarcinomas menores de 6 cm de dimetro, confinados al pncreas, sin metstasis, ni invasin de estructuras vasculares. Aparte del tratamiento quirrgico, se aade un tratamiento adyuvante, en forma de quimioterapia o quimioradioterapia. 62. Ictericia obstructiva Si existe una ictericia obstructiva por compresin de la vabiliar se puede recurrir a diversas tcnicas de drenaje de lava biliar: Conservadoras: drenaje biliar interno o externo mediantela colocacin de stent y tubos de drenaje, mediante CPRE otcnicas de radiologa intervensionista. Quirrgicas: colecistoyeyunostoma ocoledocoyeyunostoma. 63. Tratamiento paliativo Control del dolor mediante analgsicos. Evitar los cuadros malabsortivos mediante la administracin de suplementos enzimticos. Si el dolor es medicamente intratable se puede recurrir al bloqueo neuroltico celaco o esplcnico. 64. Frmacos adyuvantes altratamiento Gemcitabina:Adenocarcinoma localmente avanzado o metastticodel pncreas: 1.000 mg/m 2 /sem, 7 sem y 1 sem de descanso, Oxaliplatino:. dosis recomendada 85 mg/m 2 en perfus. IV de 2-6 h, en250-500 ml de glucosa 5%, cada 2 sem durante 6 meses. Cetuximab: dosis semanales de 5 a 500 mg/m2 de superficiecorporal. Gefitinib: Oral. 250 mg/da, a la misma hora del da con o sinalimentos. Bevacizumab: 5 mg/kg (p.c.) 10 mg/kg (p.c.) en perfus. IV unavez cada 2 sem. de 7,5 mg/kg (p.c.) 15 mg/kg (p.c.) administradosuna vez cada 3 sem.http://www.vademecum.es 65. Muchas gracias